引用本文： 趙增輝, 朱勇, 羅偉, 杜興, 李劍簫, 歐云生, 權正學. 一期后路經單側入路病灶清除植骨內固定治療多節段胸腰椎結核. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(9): 1073-1079. doi: 10.7507/1002-1892.201703104 復制
脊柱結核是常見的肺外結核，胸腰椎最常受累，發病率較高。目前臨床上多節段脊柱結核越來越多見，以多個椎體、椎間盤的破壞為主要表現，常伴有大量椎旁膿腫及流注膿腫。若得不到有效治療，將導致嚴重的脊柱畸形及脊髓神經壓迫，致殘率高[1]。目前脊柱結核的外科治療方法眾多，前路、后路或前后路聯合手術均有報道[2-4]。因后路手術較前路手術創傷及風險小，越來越多醫生選擇后路手術治療脊柱結核[5]。2012 年 1 月—2015 年 7 月，我們采取一期后路經單側入路病灶清除植骨內固定治療多節段胸腰椎結核，取得了良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 成人胸腰椎結核，破壞椎體≥3 個，伴或不伴椎旁或腰大肌膿腫；② 存在明顯椎體骨質破壞且局部不穩定，伴或不伴有神經壓迫癥狀；③ 隨訪時間≥18 個月。排除標準：① 高齡患者以及因心肺功能差或合并其他基礎疾病不能耐受手術者；② 臨床資料不完整者；③ 既往行胸腰椎手術；④ 嚴重局部后凸畸形需截骨矯形者；⑤ 開放性肺結核。
2012 年 1 月—2015 年 7 月，共收治 151 例胸腰椎結核患者，其中 29 例符合選擇標準納入研究，均采用一期后路經單側入路病灶清除植骨內固定術治療。
1.2 一般資料
本組男 17 例，女 12 例；年齡 21～62 歲，平均 37.4 歲。病變節段 3～8 個，其中 3 個節段 6 例，4～6 個節段 17 例，7～8 個節段 6 例。中心病灶位于胸椎 8 例，腰椎 10 例，胸腰段 6 例，胸、腰椎跳躍性病灶 5 例。合并椎旁膿腫 7 例，腰大肌膿腫 6 例，骶棘肌膿腫 7 例，髂窩及臀部膿腫 1 例，椎管內膿腫 2 例；無明顯膿腫 6 例。均無皮膚竇道形成。神經功能按美國脊柱損傷協會（ASIA）分級：B 級 1 例，C 級 3 例，D 級 8 例，E 級 17 例。所有患者以慢性腰痛為首發癥狀；病程 6～48 個月，平均 19.3 個月。
1.3 術前處理
患者入院后檢測三大常規、肝腎功、電解質、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、心電圖；年齡≥60 歲者完善心臟彩超、肺功能或血氣分析等檢查；所有患者術前常規行 X 線片、CT、MRI 檢查。術前采用四聯標準抗結核治療（異煙肼 300 mg、利福平 450 mg、吡嗪酰胺 1 500 mg、乙胺丁醇 750 mg），持續時間至少 2 周，待臨床癥狀控制，ESR、CRP 持續下降并分別低于 60 mm/1 h、30 mg/L 后實施手術。
1.4 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，腹部懸空，以病椎為中心作后正中切口。以癥狀重、椎體破壞明顯一側作為病灶清除側，剝離骶棘肌，顯露病椎及相鄰椎體的椎板及關節突關節，于病椎上下相鄰 1～2 個椎體植入椎弓根螺釘；對側經 Wiltse 入路，暴露關節突乳突、副突，植入椎弓根螺釘，安置鈦棒，臨時固定以維持減壓時脊柱的穩定性。切除減壓側關節突關節和/或椎弓根后進入椎體（保留后方韌帶復合體完整），清除炎性肉芽組織、壞死椎間盤、死骨和干酪樣組織等。于病灶內放置鏈霉素 1.0 g（過敏者不用）、異煙肼 450 mg，行局部抗結核治療。若植骨不充分，則從一側髂后嵴取適量自體松質骨粒進行植骨。然后，選擇合適長度的鈦棒固定，撐開目標節段，自減壓側植入填充自體碎骨的鈦網或自體碎骨，并嵌壓緊密，適當加壓后鎖緊；再次透視確定鈦網、椎弓根螺釘位置及脊柱曲度滿意后，將剩余自體骨粒于減壓側后外方植入。10 例未安置鈦網者將自體骨粒植入病變間隙嵌壓緊密即可。病灶清除側及對側各安置引流管 1 根，其中病灶清除側引流管置于減壓區或膿腔。術畢，逐層關閉切口。
1.5 術后處理
術后常規給予抗生素預防感染；保留引流管通暢，每 24 小時經引流管由病灶清除側注入異煙肼 450 mg 及鏈霉素 1.0 g（過敏者不用）進行局部抗結核治療，保留 1 周后拔出引流管；對側引流管 48 h 內拔出。術后繼續標準四聯抗結核治療 12～18 個月，定期復查血常規、ESR、CRP、肝腎功能，同時加強營養支持。所有患者術后第 1 天即開始床上下肢功能鍛煉，術后第 3 天在支具保護下下床活動。
1.6 療效評價指標
手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，Oswestry 功能障礙指數（ODI）評估患者功能狀態及生活質量。術后即刻及 1、3、6、12 個月行脊柱 X 線片檢查，以后每 6～12 個月復查 X 線片，必要時行 CT、MRI 檢查。手術前后測量矢狀位 Cobb 角（病變椎體上位椎體的上終板延長線與下位椎體的下終板延長線相交所成的角，跳躍性病灶者取最大 Cobb 角）。采用 Bridwell 等[6]的分級標準評價植骨融合情況。根據病變節段數目及中心病灶部位分析鈦網安置情況。
1.7 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗及秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后病理檢查結果均提示結核性肉芽組織。本組患者均獲隨訪，隨訪時間 18～30 個月，平均 24 個月。術后出現腦脊液漏 3 例，夾閉引流管后自愈；術后第 2 天發生肋間神經痛 2 例，經對癥處理后 3 個月左右疼痛癥狀消失；切口不愈合并竇道形成 1 例，反復換藥后 6 個月左右愈合；髂窩膿腫復發 1 例，再次行 CT 引導穿刺后治愈。其余患者切口Ⅰ期愈合，未出現結核病灶復發。隨訪期間未發現內固定物斷裂、松動等，所有病灶均治愈。按 Bridwell 等的分級標準，病灶區植骨于術后 4～9 個月達骨性融合。見圖 1。術后即刻及末次隨訪時 VAS 評分、ODI 及 Cobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后即刻與末次隨訪間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時所有患者神經功能均得到明顯改善，ASIA 分級術前 B 級 1 例恢復至 D 級，C 級 3 例恢復至 D 級 1 例、E 級 2 例，D 級 8 例均恢復至 E 級，E 級 17 例無變化；與術前比較差異有統計學意義（Z=–3.101，P=0.002）。
將本組患者進一步按照病變節段進行分析， 23 例 6 個節段以下病變者中 4 例（17.4%）未安置鈦網， 6 例 6 個節段以上病變者均未安置鈦網（100%），兩組比較差異有統計學意義（χ2=14.374，P=0.000）。按中心病灶部位分析，胸椎 13 例患者中 6 例（46.2%）未安置鈦網，腰椎 15 例患者中 6 例（40.0%）未安置鈦網，胸腰段 6 例患者中 2 例（33.3%）未安置鈦網（5 例跳躍性病灶者中有 4 例未安置鈦網，因有兩個中心病灶，均同時歸類于胸椎和腰椎計算），3 組間比較差異無統計學意義（χ2=0.294，P=0.863）。
表1
患者手術前后 VAS 評分、ODI 及 Cobb 角比較（n=29，
）
Table1.
Comparison of VAS score, ODI, and Cobb angle between pre- and post-operation (n=29,
)
圖1
患者，女，24 歲，T6～L2 椎體結核并冷膿腫形成（ASIA 分級 E 級）
a～c. 術前胸腰椎矢狀位 CT 及 MRI；d、e. 術后 1 個月 X 線片示多節段固定（T6～L3），T9、10 間隙病灶清除顆粒狀植骨融合，未使用鈦網支撐；f、g. 術后 2 年三維 CT 示內固定位置良好，病灶愈合及融合良好；h、i. 術后 2 年取出內固定物后 X 線片示脊柱生理曲度良好
Figure1. A 24-year-old female patient with thoracolumbar tuberculosis (T6-L2) complicated with cold abscess (ASIA grade E)a-c. Preoperative sagittal CT and MRI of thoracolumbar vertebrae; d, e. X-ray films at 1 month after operation, showing posterior internal fixation (T6-L3), debridement and bone granules implantation at T9, 10 interval without titanium mesh cage reconstruction; f, g. Three dimensional CT at 2 years after operation, showing good placement of internal fixator, the lesion healed well and achieved fusion; h, i. X-ray films at 2 years after operation (after internal fixator removal), showing good alignment of the spine
3 討論
3.1 結核病灶清除的再思考
脊柱結核的治療除了手術治療，還包括抗結核藥物及營養支持治療。對于有手術指征的脊柱結核患者，成功的手術是脊柱結核治愈的關鍵。目前主流觀點認為，手術關鍵環節是徹底清除結核肉芽組織、膿液、干酪樣壞死組織、死骨、壞死椎間盤及硬化骨等[7]。脊柱結核是全身結核病的局部體現，徹底病灶清除是為了促進結核病灶的靜止和愈合，無法達到無菌狀態，因此也只能是相對的“徹底病灶清除”，有效的抗結核藥物治療和良好的穩定性重建仍然是脊柱結核治療的主要方面[8]。但是在實際手術操作中，也只能盡可能清除病灶，且廣泛的硬化骨切除必然伴隨著更大的脊柱穩定性丟失。
研究表明[9]，脊柱結核早期病變主要為結核肉芽組織、骨水腫、膿腫等，經藥物治療后這些病變可以消退，隨著病灶的控制，椎體間可發生自發融合；而且脊柱結核由于椎間盤的破壞，其自然發展最終也會導致椎間融合[10]。基于以上理論，有學者對部分脊柱結核患者單純使用內固定而不進行病灶清除治療，取得了成功。Güven 等[11]報道單純后路固定治療脊柱結核，并取得了成功；Kumar 等[12]報道了單純后路固定而不行病灶清除及任何植骨，亦成功治愈胸腰椎結核。Qian 等[13]將 74 例胸腰椎結核患者隨機分為 A、B 組，A 組行常規病灶清除、植骨融合內固定，B 組行單純內固定而不行病灶清除及任何形式植骨，經對比分析發現后者在手術時間、出血量、術后疼痛及 ESR 恢復方面明顯優于前者，在后凸矯正率、骨融合率及神經功能恢復方面兩組無明顯差異，且后者術后并發癥發生率明顯低于前者。由此我們認為，如果患者臨床癥狀輕，在有效抗結核藥物治療基礎上，維持病灶節段局部穩定，病灶可自發愈合，并達到良好的骨融合，并不一定需要進行結核病灶清除，選擇行單純內固定也可達到良好治療效果。
3.2 多節段脊柱結核的特點及外科治療
多節段脊柱結核指波及 3 個及以上椎體節段的脊柱結核，多為單中心起源，常包括 1 個椎體與椎間盤破壞嚴重的中心病灶和多個破壞程度較輕的椎體衛星病灶。衛星病灶常為邊緣性結核，多為結核膿液浸泡所致，其病變表淺，僅有椎體表面的少量空洞及肉芽組織[14]。多節段脊柱結核椎體破壞多且嚴重，使得病灶清除與穩定性重建的矛盾突出[15]。目前對于脊柱結核的外科治療尚無統一標準，微創或開放手術，前路、后路或前后路聯合手術均有文獻報道[16-19]。單純置管沖洗引流術的適應證局限；前路手術創傷大、長節段病灶固定困難；前后路聯合手術具有創傷大、治療周期長等缺點。經后路病灶清除前柱重建結合長節段椎弓根釘固定，可減少手術創傷并簡化手術操作。近年來我們采用一期后路經單側椎弓根病灶清除植骨內固定治療胸腰椎結核，取得了良好臨床療效。與傳統后路手術相比，該術式不需剝離對側椎旁肌，手術創傷更小；且保留了大部分后方棘突韌帶復合體及一側關節突關節，脊柱穩定性更好，術后功能恢復更快[20]。
多節段脊柱結核往往發病時間長、骨破壞重、局部冷膿腫量多、椎管壓迫或后凸畸形嚴重，不適合單純內固定，必須結合有效的病灶清除才能達到理想治療效果[21]。根據多節段脊柱結核中心病灶及衛星病灶的特點，并基于對結核病灶清除的新認識，我們采取一期后路單側入路病灶清除椎弓根釘固定治療此類患者。術中對病變節段骨破壞重、局部冷膿腫量多、椎管壓迫或后凸畸形嚴重的中央病灶，采取病灶清除加植骨；對于骨破壞輕、局部冷膿腫量少、椎管壓迫不明顯或后凸畸形較輕的衛星病灶則不行病灶清除。并且不過分強調病灶徹底清除，而是盡可能多的保留椎體骨質，如硬化骨及已形成的椎體間骨橋，以利于前柱的穩定。
前方結核病灶清除后是否需要前方支撐重建，目前尚無統一標準。基于脊柱骨折 load-sharing 原則[22]及治療經驗，我們對于前方骨缺損大、后凸角度大的節段植入填充自體骨粒的鈦網；對于病灶椎體骨量保存多，特別是病變偏于一側、對側椎體側壁完整或椎間骨橋形成，前柱可一定程度承擔壓應力者，僅行顆粒狀植骨。多節段脊柱結核手術通常時間長、創傷大，因此簡化手術操作、減少手術創傷、縮短手術時間具有重要意義。我們采取的單側入路病灶清除、避免植入鈦網均可簡化手術操作；對側肌間隙入路植釘可減少背部肌肉剝離、保留后方韌帶復合體的完整性，明顯減少手術創傷，減輕對脊柱穩定性的破壞。
本組病變節段在 6 個及以上的患者均未安置鈦網，其比例遠高于病變節段少于 6 個的患者。比較其影像學資料發現，有 4 例患者盡管病變節段多，但中心病灶破壞相對較輕，可按照前述原則不進行鈦網支撐；但另 2 例患者中心病灶骨質破壞較重卻未行鈦網植入，病變仍較好愈合，可能是后路固定節段多而分擔前柱應力，同時因后方棘突韌帶復合體的保留，減少了前方缺乏支撐而融合失敗的風險。因此對于多節段脊柱結核，究竟什么情況下需要前方支撐或什么因素決定前方支撐重建，需要在積累更多病例資料基礎上進一步研究分析。
3.3 病灶局部化療的作用
Zhou 等[23]報道了一項病例對照研究，所有患者均采用一期后路病灶清除植骨內固定治療腰椎結核，其中化療組（57 例）行抗結核藥物持續傷口沖洗（每天 500 mL 生理鹽水+1 g 異煙肼，沖洗 20～30 d），對照組（52 例）常規放置引流不行傷口藥物沖洗。隨訪 18～36 個月，所有患者結核均治愈并達到良好骨融合，化療組膿腫消失及病變融合更快，ESR 及 CRP 下降更快，兩組在神經功能恢復、傷口疼痛及 ODI 評分方面無明顯統計學差異。作者認為局部沖洗及化療可持續清除病灶局部血液、滲出物及膿液，同時可防止液體潴留，降低病灶區壓力，增加局部血供，從而促進局部組織修復及病灶愈合。此外還能增加病灶局部抗結核藥物濃度，阻止病變進展，使病變局限而促進病變愈合。
本組患者均采取病灶區局部化療藥物注射而不是持續藥物沖洗，在有效病灶清除的基礎上結合局部化療，增加了結核治愈的可能性。隨訪結果顯示，結核病灶控制及愈合率均滿意。我們認為該方法能使病灶局部藥物濃度達到更大化，且持續時間短，患者攜帶引流管也可下床活動。但本研究未行病例對照，短期內局部化療是否能明顯增加病變控制率，延長局部化療時間是否能達到更佳的病變控制，還需要進一步研究。
我們分析 Zhou 等[23]的報道發現，該組患者經后路行椎間病灶清除后均采取顆粒骨植骨，而未行鈦網支撐重建。作者未對此進行討論及分析，但最終病灶愈合良好且未出現內固定失敗，也說明了胸腰椎結核病灶清除后可選擇性進行前方支撐重建。
綜上述，對于胸腰椎多節段結核，采取一期后路單側椎弓根或關節突入路病灶清除植骨內固定進行治療，效果良好。術中經一側椎弓根或關節突行病灶清除時，對側采取肌間隙入路植釘，盡量保留對側椎板、關節突、后方棘突韌帶復合體等后柱結構，以維持脊柱穩定性。術中無需為追求徹底清除病灶而過多破壞椎體骨性結構；在全身有效抗結核治療的基礎上結合病灶短期局部化療，可有效避免結核復發。術中不植入鈦網，不僅簡化了手術操作，縮短手術時間，而且對手術療效無明顯影響。本研究不足在于病例數少，隨訪時間短，缺乏病例對照，對于前方鈦網支撐重建的必要性及不需使用鈦網的條件，還需要進一步對比分析總結。
脊柱結核是常見的肺外結核，胸腰椎最常受累，發病率較高。目前臨床上多節段脊柱結核越來越多見，以多個椎體、椎間盤的破壞為主要表現，常伴有大量椎旁膿腫及流注膿腫。若得不到有效治療，將導致嚴重的脊柱畸形及脊髓神經壓迫，致殘率高[1]。目前脊柱結核的外科治療方法眾多，前路、后路或前后路聯合手術均有報道[2-4]。因后路手術較前路手術創傷及風險小，越來越多醫生選擇后路手術治療脊柱結核[5]。2012 年 1 月—2015 年 7 月，我們采取一期后路經單側入路病灶清除植骨內固定治療多節段胸腰椎結核，取得了良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 成人胸腰椎結核，破壞椎體≥3 個，伴或不伴椎旁或腰大肌膿腫；② 存在明顯椎體骨質破壞且局部不穩定，伴或不伴有神經壓迫癥狀；③ 隨訪時間≥18 個月。排除標準：① 高齡患者以及因心肺功能差或合并其他基礎疾病不能耐受手術者；② 臨床資料不完整者；③ 既往行胸腰椎手術；④ 嚴重局部后凸畸形需截骨矯形者；⑤ 開放性肺結核。
2012 年 1 月—2015 年 7 月，共收治 151 例胸腰椎結核患者，其中 29 例符合選擇標準納入研究，均采用一期后路經單側入路病灶清除植骨內固定術治療。
1.2 一般資料
本組男 17 例，女 12 例；年齡 21～62 歲，平均 37.4 歲。病變節段 3～8 個，其中 3 個節段 6 例，4～6 個節段 17 例，7～8 個節段 6 例。中心病灶位于胸椎 8 例，腰椎 10 例，胸腰段 6 例，胸、腰椎跳躍性病灶 5 例。合并椎旁膿腫 7 例，腰大肌膿腫 6 例，骶棘肌膿腫 7 例，髂窩及臀部膿腫 1 例，椎管內膿腫 2 例；無明顯膿腫 6 例。均無皮膚竇道形成。神經功能按美國脊柱損傷協會（ASIA）分級：B 級 1 例，C 級 3 例，D 級 8 例，E 級 17 例。所有患者以慢性腰痛為首發癥狀；病程 6～48 個月，平均 19.3 個月。
1.3 術前處理
患者入院后檢測三大常規、肝腎功、電解質、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、心電圖；年齡≥60 歲者完善心臟彩超、肺功能或血氣分析等檢查；所有患者術前常規行 X 線片、CT、MRI 檢查。術前采用四聯標準抗結核治療（異煙肼 300 mg、利福平 450 mg、吡嗪酰胺 1 500 mg、乙胺丁醇 750 mg），持續時間至少 2 周，待臨床癥狀控制，ESR、CRP 持續下降并分別低于 60 mm/1 h、30 mg/L 后實施手術。
1.4 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，腹部懸空，以病椎為中心作后正中切口。以癥狀重、椎體破壞明顯一側作為病灶清除側，剝離骶棘肌，顯露病椎及相鄰椎體的椎板及關節突關節，于病椎上下相鄰 1～2 個椎體植入椎弓根螺釘；對側經 Wiltse 入路，暴露關節突乳突、副突，植入椎弓根螺釘，安置鈦棒，臨時固定以維持減壓時脊柱的穩定性。切除減壓側關節突關節和/或椎弓根后進入椎體（保留后方韌帶復合體完整），清除炎性肉芽組織、壞死椎間盤、死骨和干酪樣組織等。于病灶內放置鏈霉素 1.0 g（過敏者不用）、異煙肼 450 mg，行局部抗結核治療。若植骨不充分，則從一側髂后嵴取適量自體松質骨粒進行植骨。然后，選擇合適長度的鈦棒固定，撐開目標節段，自減壓側植入填充自體碎骨的鈦網或自體碎骨，并嵌壓緊密，適當加壓后鎖緊；再次透視確定鈦網、椎弓根螺釘位置及脊柱曲度滿意后，將剩余自體骨粒于減壓側后外方植入。10 例未安置鈦網者將自體骨粒植入病變間隙嵌壓緊密即可。病灶清除側及對側各安置引流管 1 根，其中病灶清除側引流管置于減壓區或膿腔。術畢，逐層關閉切口。
1.5 術后處理
術后常規給予抗生素預防感染；保留引流管通暢，每 24 小時經引流管由病灶清除側注入異煙肼 450 mg 及鏈霉素 1.0 g（過敏者不用）進行局部抗結核治療，保留 1 周后拔出引流管；對側引流管 48 h 內拔出。術后繼續標準四聯抗結核治療 12～18 個月，定期復查血常規、ESR、CRP、肝腎功能，同時加強營養支持。所有患者術后第 1 天即開始床上下肢功能鍛煉，術后第 3 天在支具保護下下床活動。
1.6 療效評價指標
手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，Oswestry 功能障礙指數（ODI）評估患者功能狀態及生活質量。術后即刻及 1、3、6、12 個月行脊柱 X 線片檢查，以后每 6～12 個月復查 X 線片，必要時行 CT、MRI 檢查。手術前后測量矢狀位 Cobb 角（病變椎體上位椎體的上終板延長線與下位椎體的下終板延長線相交所成的角，跳躍性病灶者取最大 Cobb 角）。采用 Bridwell 等[6]的分級標準評價植骨融合情況。根據病變節段數目及中心病灶部位分析鈦網安置情況。
1.7 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗及秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后病理檢查結果均提示結核性肉芽組織。本組患者均獲隨訪，隨訪時間 18～30 個月，平均 24 個月。術后出現腦脊液漏 3 例，夾閉引流管后自愈；術后第 2 天發生肋間神經痛 2 例，經對癥處理后 3 個月左右疼痛癥狀消失；切口不愈合并竇道形成 1 例，反復換藥后 6 個月左右愈合；髂窩膿腫復發 1 例，再次行 CT 引導穿刺后治愈。其余患者切口Ⅰ期愈合，未出現結核病灶復發。隨訪期間未發現內固定物斷裂、松動等，所有病灶均治愈。按 Bridwell 等的分級標準，病灶區植骨于術后 4～9 個月達骨性融合。見圖 1。術后即刻及末次隨訪時 VAS 評分、ODI 及 Cobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后即刻與末次隨訪間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時所有患者神經功能均得到明顯改善，ASIA 分級術前 B 級 1 例恢復至 D 級，C 級 3 例恢復至 D 級 1 例、E 級 2 例，D 級 8 例均恢復至 E 級，E 級 17 例無變化；與術前比較差異有統計學意義（Z=–3.101，P=0.002）。
將本組患者進一步按照病變節段進行分析， 23 例 6 個節段以下病變者中 4 例（17.4%）未安置鈦網， 6 例 6 個節段以上病變者均未安置鈦網（100%），兩組比較差異有統計學意義（χ2=14.374，P=0.000）。按中心病灶部位分析，胸椎 13 例患者中 6 例（46.2%）未安置鈦網，腰椎 15 例患者中 6 例（40.0%）未安置鈦網，胸腰段 6 例患者中 2 例（33.3%）未安置鈦網（5 例跳躍性病灶者中有 4 例未安置鈦網，因有兩個中心病灶，均同時歸類于胸椎和腰椎計算），3 組間比較差異無統計學意義（χ2=0.294，P=0.863）。
表1
患者手術前后 VAS 評分、ODI 及 Cobb 角比較（n=29，
）
Table1.
Comparison of VAS score, ODI, and Cobb angle between pre- and post-operation (n=29,
)
圖1
患者，女，24 歲，T6～L2 椎體結核并冷膿腫形成（ASIA 分級 E 級）
a～c. 術前胸腰椎矢狀位 CT 及 MRI；d、e. 術后 1 個月 X 線片示多節段固定（T6～L3），T9、10 間隙病灶清除顆粒狀植骨融合，未使用鈦網支撐；f、g. 術后 2 年三維 CT 示內固定位置良好，病灶愈合及融合良好；h、i. 術后 2 年取出內固定物后 X 線片示脊柱生理曲度良好
Figure1. A 24-year-old female patient with thoracolumbar tuberculosis (T6-L2) complicated with cold abscess (ASIA grade E)a-c. Preoperative sagittal CT and MRI of thoracolumbar vertebrae; d, e. X-ray films at 1 month after operation, showing posterior internal fixation (T6-L3), debridement and bone granules implantation at T9, 10 interval without titanium mesh cage reconstruction; f, g. Three dimensional CT at 2 years after operation, showing good placement of internal fixator, the lesion healed well and achieved fusion; h, i. X-ray films at 2 years after operation (after internal fixator removal), showing good alignment of the spine
3 討論
3.1 結核病灶清除的再思考
脊柱結核的治療除了手術治療，還包括抗結核藥物及營養支持治療。對于有手術指征的脊柱結核患者，成功的手術是脊柱結核治愈的關鍵。目前主流觀點認為，手術關鍵環節是徹底清除結核肉芽組織、膿液、干酪樣壞死組織、死骨、壞死椎間盤及硬化骨等[7]。脊柱結核是全身結核病的局部體現，徹底病灶清除是為了促進結核病灶的靜止和愈合，無法達到無菌狀態，因此也只能是相對的“徹底病灶清除”，有效的抗結核藥物治療和良好的穩定性重建仍然是脊柱結核治療的主要方面[8]。但是在實際手術操作中，也只能盡可能清除病灶，且廣泛的硬化骨切除必然伴隨著更大的脊柱穩定性丟失。
研究表明[9]，脊柱結核早期病變主要為結核肉芽組織、骨水腫、膿腫等，經藥物治療后這些病變可以消退，隨著病灶的控制，椎體間可發生自發融合；而且脊柱結核由于椎間盤的破壞，其自然發展最終也會導致椎間融合[10]。基于以上理論，有學者對部分脊柱結核患者單純使用內固定而不進行病灶清除治療，取得了成功。Güven 等[11]報道單純后路固定治療脊柱結核，并取得了成功；Kumar 等[12]報道了單純后路固定而不行病灶清除及任何植骨，亦成功治愈胸腰椎結核。Qian 等[13]將 74 例胸腰椎結核患者隨機分為 A、B 組，A 組行常規病灶清除、植骨融合內固定，B 組行單純內固定而不行病灶清除及任何形式植骨，經對比分析發現后者在手術時間、出血量、術后疼痛及 ESR 恢復方面明顯優于前者，在后凸矯正率、骨融合率及神經功能恢復方面兩組無明顯差異，且后者術后并發癥發生率明顯低于前者。由此我們認為，如果患者臨床癥狀輕，在有效抗結核藥物治療基礎上，維持病灶節段局部穩定，病灶可自發愈合，并達到良好的骨融合，并不一定需要進行結核病灶清除，選擇行單純內固定也可達到良好治療效果。
3.2 多節段脊柱結核的特點及外科治療
多節段脊柱結核指波及 3 個及以上椎體節段的脊柱結核，多為單中心起源，常包括 1 個椎體與椎間盤破壞嚴重的中心病灶和多個破壞程度較輕的椎體衛星病灶。衛星病灶常為邊緣性結核，多為結核膿液浸泡所致，其病變表淺，僅有椎體表面的少量空洞及肉芽組織[14]。多節段脊柱結核椎體破壞多且嚴重，使得病灶清除與穩定性重建的矛盾突出[15]。目前對于脊柱結核的外科治療尚無統一標準，微創或開放手術，前路、后路或前后路聯合手術均有文獻報道[16-19]。單純置管沖洗引流術的適應證局限；前路手術創傷大、長節段病灶固定困難；前后路聯合手術具有創傷大、治療周期長等缺點。經后路病灶清除前柱重建結合長節段椎弓根釘固定，可減少手術創傷并簡化手術操作。近年來我們采用一期后路經單側椎弓根病灶清除植骨內固定治療胸腰椎結核，取得了良好臨床療效。與傳統后路手術相比，該術式不需剝離對側椎旁肌，手術創傷更小；且保留了大部分后方棘突韌帶復合體及一側關節突關節，脊柱穩定性更好，術后功能恢復更快[20]。
多節段脊柱結核往往發病時間長、骨破壞重、局部冷膿腫量多、椎管壓迫或后凸畸形嚴重，不適合單純內固定，必須結合有效的病灶清除才能達到理想治療效果[21]。根據多節段脊柱結核中心病灶及衛星病灶的特點，并基于對結核病灶清除的新認識，我們采取一期后路單側入路病灶清除椎弓根釘固定治療此類患者。術中對病變節段骨破壞重、局部冷膿腫量多、椎管壓迫或后凸畸形嚴重的中央病灶，采取病灶清除加植骨；對于骨破壞輕、局部冷膿腫量少、椎管壓迫不明顯或后凸畸形較輕的衛星病灶則不行病灶清除。并且不過分強調病灶徹底清除，而是盡可能多的保留椎體骨質，如硬化骨及已形成的椎體間骨橋，以利于前柱的穩定。
前方結核病灶清除后是否需要前方支撐重建，目前尚無統一標準。基于脊柱骨折 load-sharing 原則[22]及治療經驗，我們對于前方骨缺損大、后凸角度大的節段植入填充自體骨粒的鈦網；對于病灶椎體骨量保存多，特別是病變偏于一側、對側椎體側壁完整或椎間骨橋形成，前柱可一定程度承擔壓應力者，僅行顆粒狀植骨。多節段脊柱結核手術通常時間長、創傷大，因此簡化手術操作、減少手術創傷、縮短手術時間具有重要意義。我們采取的單側入路病灶清除、避免植入鈦網均可簡化手術操作；對側肌間隙入路植釘可減少背部肌肉剝離、保留后方韌帶復合體的完整性，明顯減少手術創傷，減輕對脊柱穩定性的破壞。
本組病變節段在 6 個及以上的患者均未安置鈦網，其比例遠高于病變節段少于 6 個的患者。比較其影像學資料發現，有 4 例患者盡管病變節段多，但中心病灶破壞相對較輕，可按照前述原則不進行鈦網支撐；但另 2 例患者中心病灶骨質破壞較重卻未行鈦網植入，病變仍較好愈合，可能是后路固定節段多而分擔前柱應力，同時因后方棘突韌帶復合體的保留，減少了前方缺乏支撐而融合失敗的風險。因此對于多節段脊柱結核，究竟什么情況下需要前方支撐或什么因素決定前方支撐重建，需要在積累更多病例資料基礎上進一步研究分析。
3.3 病灶局部化療的作用
Zhou 等[23]報道了一項病例對照研究，所有患者均采用一期后路病灶清除植骨內固定治療腰椎結核，其中化療組（57 例）行抗結核藥物持續傷口沖洗（每天 500 mL 生理鹽水+1 g 異煙肼，沖洗 20～30 d），對照組（52 例）常規放置引流不行傷口藥物沖洗。隨訪 18～36 個月，所有患者結核均治愈并達到良好骨融合，化療組膿腫消失及病變融合更快，ESR 及 CRP 下降更快，兩組在神經功能恢復、傷口疼痛及 ODI 評分方面無明顯統計學差異。作者認為局部沖洗及化療可持續清除病灶局部血液、滲出物及膿液，同時可防止液體潴留，降低病灶區壓力，增加局部血供，從而促進局部組織修復及病灶愈合。此外還能增加病灶局部抗結核藥物濃度，阻止病變進展，使病變局限而促進病變愈合。
本組患者均采取病灶區局部化療藥物注射而不是持續藥物沖洗，在有效病灶清除的基礎上結合局部化療，增加了結核治愈的可能性。隨訪結果顯示，結核病灶控制及愈合率均滿意。我們認為該方法能使病灶局部藥物濃度達到更大化，且持續時間短，患者攜帶引流管也可下床活動。但本研究未行病例對照，短期內局部化療是否能明顯增加病變控制率，延長局部化療時間是否能達到更佳的病變控制，還需要進一步研究。
我們分析 Zhou 等[23]的報道發現，該組患者經后路行椎間病灶清除后均采取顆粒骨植骨，而未行鈦網支撐重建。作者未對此進行討論及分析，但最終病灶愈合良好且未出現內固定失敗，也說明了胸腰椎結核病灶清除后可選擇性進行前方支撐重建。
綜上述，對于胸腰椎多節段結核，采取一期后路單側椎弓根或關節突入路病灶清除植骨內固定進行治療，效果良好。術中經一側椎弓根或關節突行病灶清除時，對側采取肌間隙入路植釘，盡量保留對側椎板、關節突、后方棘突韌帶復合體等后柱結構，以維持脊柱穩定性。術中無需為追求徹底清除病灶而過多破壞椎體骨性結構；在全身有效抗結核治療的基礎上結合病灶短期局部化療，可有效避免結核復發。術中不植入鈦網，不僅簡化了手術操作，縮短手術時間，而且對手術療效無明顯影響。本研究不足在于病例數少，隨訪時間短，缺乏病例對照，對于前方鈦網支撐重建的必要性及不需使用鈦網的條件，還需要進一步對比分析總結。
