引用本文： 詹俊鋒, 方家劉, 張積森, 程文丹, 呂浩, 荊玨華. 改良縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(8): 952-956. doi: 10.7507/1002-1892.201702090 復制
急性跟腱斷裂是一種臨床常見損傷，據統計每年該類型損傷發生率為 31.17/100 000，且流行病學研究發現其發生率呈上升趨勢[1]。急性閉合性跟腱斷裂好發于 30～39 歲人群，多發生在劇烈運動時；跟腱附麗點 2～6 cm 處血運較差，為主要斷裂部位[2-3]。急性閉合性跟腱斷裂治療方法包括手術治療和石膏固定保守治療。保守治療后跟腱再斷裂發生率高，患肢提踵力量及患者行走步態均恢復不理想，因此僅適用于有明確手術禁忌證患者以及對運動、步態要求較低的老年患者[4]。手術治療可使患者恢復至傷前活動水平，降低跟腱再斷裂發生率[5-6]。目前，急性閉合性跟腱斷裂手術治療方法較多，但均存在不足，尚無最佳治療方法[7-8]。在總結國內外相關治療經驗基礎上，我們采用改良縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂，該方法主要對近、遠斷端馬尾狀跟腱按層次進行長腱束與短腱束吻合，有利于各束間張力的分布，同時加強周圍軟組織的保護和重建，臨床初步應用提示該方法手術創傷小、縫合效果好[9]。為進一步明確該方法療效，現回顧分析 2013 年 12 月—2016 年 12 月采用改良縫合法治療的 29 例急性閉合性跟腱斷裂患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 急性閉合性跟腱斷裂，病程<2 周；② 跟腱斷裂位于跟骨結節上方 2～6 cm。排除標準：① 局部注射激素所致的跟腱斷裂；② 局部皮膚條件差或者一般情況差無法耐受手術者。
本組男 23 例，女 6 例；年齡 22～45 歲，平均 34 歲。所有患者均為運動損傷，其中左側 22 例、右側 7 例。入院檢查：患肢跟腱區可捫及凹陷征，踝關節跖屈受限，Thompson 征（+），Matles 試驗（+）。術前美國足踝外科協會（AOFAS）踝與后足功能評分為（44.6±3.6）分；參照 Amer-Lindholm 療效評定標準評價均為差。MRI 檢查顯示跟腱完全斷裂。
1.2 手術方法
采取持續硬膜外麻醉（19 例）或全麻（10 例）后，患者取俯臥位，患肢屈膝 30°，術中驅血并使用止血帶。以跟腱斷端為中心，于跟腱內側緣作長約 5 cm 切口，銳性游離皮膚暴露深筋膜層，切開跟腱腱膜至跟腱外膜，暴露跟腱斷端，見斷裂跟腱成馬尾狀，注意保護跟腱腱膜及腱外膜完整性。顯露跟腱斷端后徹底清除血凝塊，提起斷裂跟腱，顯露跟腱深層肌肉組織。首先，使用 2-0 可吸收縫合線縫合跟腱深層肌肉組織搭建“跟腱床”，以利于跟腱血供恢復及愈合；然后，梳理馬尾狀跟腱，根據跟腱的解剖層次將斷端分成 4～7 束，使用 5-0 Pro-lene 縫線將同一層次的一端長腱束與另一端短腱束垂直間斷縫合，基本保持跟腱的生理長度，避免跟腱短縮導致的踝關節過度跖屈，盡可能多地縫合跟腱束以加強跟腱強度，用 3 號可吸收縫合線縫合跟腱外膜，用 2 號可吸收縫合線縫合跟腱腱膜。觸摸跟腱明確其延續性良好、足背伸檢查明確跟腱斷端吻合牢固后，沖洗術野，逐層縫合關閉切口。見圖 1、2。
圖1
改良縫合法修復跟腱斷裂示意圖
Figure1.
Schematic diagrams of modified suture technique
圖2
改良縫合法手術操作步驟
a. 斷端跟腱呈馬尾狀；b. 縫合跟腱深層肌肉組織；c. 梳理馬尾狀跟腱斷端，將其分成 4～7 束；d. 跟腱縫合修復后外觀
Figure2. Schematic diagram of modified suture procedurea. The end of Achilles tendon; b. Suturing the deep muscle tissue of Achilles tendon; c. Carding the Achilles tendon into 4 to 7 bundles; d. Appearance of repaired Achilles tendon
1.3 術后處理
術后采用短腿石膏托固定踝關節于跖屈 20～30° 位；6 周后去除石膏，開始行踝關節功能鍛煉，采用足跟墊練習行走，逐漸降低足跟墊高度，期間禁止跑、跳等劇烈運動；3 個月后逐漸恢復日常活動，6 個月后逐漸恢復體育活動。
1.4 療效評價標準
記錄本組手術時間、術中出血量、切口愈合以及并發癥發生情況。術前及術后 3 個月參照 AOFAS 踝與后足功能評分標準以及 Amer-Lindholm 療效評定標準，評價關節功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 35～62 min，平均 46 min；術中出血量 7～15 mL，平均 10 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無腓腸神經損傷發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 5～38 個月，平均 18.4 個月。術后 3 個月，AOFAS 踝與后足功能評分為（93.1±4.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t=–49.581，P=0.000）。參照 Amer-Lindholm 療效評定標準評價，獲優 24 例、良 5 例，優良率 100%；與術前比較差異有統計學意義（Z=–7.294，P=0.000）。MRI 檢查示跟腱連續性完整。隨訪期間均無跟腱再斷裂發生。見圖 3。
圖3
患者，男，26 歲，右側急性閉合性跟腱斷裂
a. 術前 MRI；b. 術前外觀；c. 術后 3 個月 MRI；d. 術后 3 個月踝關節背伸功能；e. 術后 3 個月踝關節跖屈功能；f. 術后 3 個月患肢提踵功能
Figure3. A 26-year-old female patient with right acute closed Achilles tendon rupturea. MRI before operation; b. Appearance before operation; c. MRI at 3 months after operation; d. Dorsal extension function of ankle at 3 months after operation; e. Plantar flexion of ankle at 3 months after operation; f. Calf raising function at 3 months after operation
3 討論
傳統開放縫合術可在評估跟腱損傷同時，直接修復破裂部位，達到最大機械穩定性，效果確切，但存在創傷大、跟腱周圍軟組織和血運破壞嚴重、術后易發生感染和皮膚壞死的問題[10-12]。近年臨床逐漸開展的經皮微創跟腱縫合術可以有效減少軟組織損傷，降低切口相關并發癥，但因縫線在軟組織內交叉走行，易壓迫跟腱旁腓腸神經，存在腓腸神經損傷風險，同時經皮縫合不能完全顯露跟腱斷端，斷端對合困難，相對開放縫合術的再斷裂風險較高[13-14]。以 Achillon 為代表的微創治療技術具有一定學習曲線，費用較高，部分患者難以接受，同時也難以在基層醫院推廣[15]。王曉寧等[4]采用新型微創縫合技術治療 134 例急性閉合性跟腱斷裂后，發生腓腸神經損傷 3 例，跟腱再斷裂 4 例。Bartel 等[16]的一項微創治療急性跟腱斷裂并發癥回顧分析中共納入 253 例患者，總并發癥發生率約 8.3%，其中再斷裂發生率約 3.2%、腓腸神經損傷發生率約 1.2%。
本組采用改良縫合法治療 29 例急性閉合性跟腱斷裂患者，術后無 1 例發生切口感染、愈合不良及腓腸神經損傷等并發癥，術后功能評分優良率達 100%，隨訪期間未出現再斷裂現象。經本組臨床應用，我們有以下體會：① 根據跟腱血供特點，跟腱內、外側區血供明顯較跟腱中央區豐富，因此改良縫合法取跟腱正中線旁內側切口并發癥相對較少；此外，選擇此處作切口可以建立一個腱旁-皮下皮瓣，有效降低切口愈合不良風險，同時直視下操作降低了腓腸神經損傷風險。孫淑紅等[17]認為跟腱正中線旁內側切口是跟腱斷裂開放修復手術最理想的手術入路。但與經皮微創縫合法相比，改良縫合法因需切開暴露跟腱斷端，所以創傷相對較大。② 術中縫合跟腱深層肌肉組織搭建“跟腱床”，深層肌肉組織豐富的血供為跟腱修復提供了血運保障，有助于跟腱血供薄弱區的血供重建，同時增強了跟腱機械強度。③ 與傳統開放性手術對斷端進行修剪處理不同，改良縫合法是按馬尾狀跟腱解剖層次，將一側長腱束與另一側短腱束進行垂直間斷縫合，增加了跟腱斷端接觸面積，有助于跟腱早期愈合，同時對跟腱的生理長度影響較小，并保持輕度張力；術后踝關節跖屈位短腿石膏固定，而非過膝固定，減少患者痛苦，有助于術后早期功能鍛煉，促進跟腱彈性和抗張力的恢復。但需要注意的是，跟腱斷端吻合后早期機械強度欠佳，術后患者需嚴格按照規定進行康復鍛煉，避免過早完全負重，我們主張 8～10 周后開始完全負重行走。④ 改良縫合法術中切開腱膜及腱外膜時需予以保護，關閉切口前予以解剖修復，將修復后的跟腱完整包繞，有助于血供重建及有效降低跟腱與腱周組織粘連風險。⑤ 改良縫合法選擇使用 5-0 Prolene 縫線吻合跟腱斷端，有效避免因縫線刺激導致的跟腱過度增生肥大以及軟組織激惹，從而減少皮膚切口問題。
綜上述，采用改良縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂具有血運破壞小、軟組織粘連少、感染及再斷裂發生率低、腓腸神經損傷風險低及術后功能康復效果好等特點。但本研究例數有限，隨訪時間較短，在以后的研究中將納入更多病例，延長隨訪時間，進一步明確改良縫合法療效。
急性跟腱斷裂是一種臨床常見損傷，據統計每年該類型損傷發生率為 31.17/100 000，且流行病學研究發現其發生率呈上升趨勢[1]。急性閉合性跟腱斷裂好發于 30～39 歲人群，多發生在劇烈運動時；跟腱附麗點 2～6 cm 處血運較差，為主要斷裂部位[2-3]。急性閉合性跟腱斷裂治療方法包括手術治療和石膏固定保守治療。保守治療后跟腱再斷裂發生率高，患肢提踵力量及患者行走步態均恢復不理想，因此僅適用于有明確手術禁忌證患者以及對運動、步態要求較低的老年患者[4]。手術治療可使患者恢復至傷前活動水平，降低跟腱再斷裂發生率[5-6]。目前，急性閉合性跟腱斷裂手術治療方法較多，但均存在不足，尚無最佳治療方法[7-8]。在總結國內外相關治療經驗基礎上，我們采用改良縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂，該方法主要對近、遠斷端馬尾狀跟腱按層次進行長腱束與短腱束吻合，有利于各束間張力的分布，同時加強周圍軟組織的保護和重建，臨床初步應用提示該方法手術創傷小、縫合效果好[9]。為進一步明確該方法療效，現回顧分析 2013 年 12 月—2016 年 12 月采用改良縫合法治療的 29 例急性閉合性跟腱斷裂患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 急性閉合性跟腱斷裂，病程<2 周；② 跟腱斷裂位于跟骨結節上方 2～6 cm。排除標準：① 局部注射激素所致的跟腱斷裂；② 局部皮膚條件差或者一般情況差無法耐受手術者。
本組男 23 例，女 6 例；年齡 22～45 歲，平均 34 歲。所有患者均為運動損傷，其中左側 22 例、右側 7 例。入院檢查：患肢跟腱區可捫及凹陷征，踝關節跖屈受限，Thompson 征（+），Matles 試驗（+）。術前美國足踝外科協會（AOFAS）踝與后足功能評分為（44.6±3.6）分；參照 Amer-Lindholm 療效評定標準評價均為差。MRI 檢查顯示跟腱完全斷裂。
1.2 手術方法
采取持續硬膜外麻醉（19 例）或全麻（10 例）后，患者取俯臥位，患肢屈膝 30°，術中驅血并使用止血帶。以跟腱斷端為中心，于跟腱內側緣作長約 5 cm 切口，銳性游離皮膚暴露深筋膜層，切開跟腱腱膜至跟腱外膜，暴露跟腱斷端，見斷裂跟腱成馬尾狀，注意保護跟腱腱膜及腱外膜完整性。顯露跟腱斷端后徹底清除血凝塊，提起斷裂跟腱，顯露跟腱深層肌肉組織。首先，使用 2-0 可吸收縫合線縫合跟腱深層肌肉組織搭建“跟腱床”，以利于跟腱血供恢復及愈合；然后，梳理馬尾狀跟腱，根據跟腱的解剖層次將斷端分成 4～7 束，使用 5-0 Pro-lene 縫線將同一層次的一端長腱束與另一端短腱束垂直間斷縫合，基本保持跟腱的生理長度，避免跟腱短縮導致的踝關節過度跖屈，盡可能多地縫合跟腱束以加強跟腱強度，用 3 號可吸收縫合線縫合跟腱外膜，用 2 號可吸收縫合線縫合跟腱腱膜。觸摸跟腱明確其延續性良好、足背伸檢查明確跟腱斷端吻合牢固后，沖洗術野，逐層縫合關閉切口。見圖 1、2。
圖1
改良縫合法修復跟腱斷裂示意圖
Figure1.
Schematic diagrams of modified suture technique
圖2
改良縫合法手術操作步驟
a. 斷端跟腱呈馬尾狀；b. 縫合跟腱深層肌肉組織；c. 梳理馬尾狀跟腱斷端，將其分成 4～7 束；d. 跟腱縫合修復后外觀
Figure2. Schematic diagram of modified suture procedurea. The end of Achilles tendon; b. Suturing the deep muscle tissue of Achilles tendon; c. Carding the Achilles tendon into 4 to 7 bundles; d. Appearance of repaired Achilles tendon
1.3 術后處理
術后采用短腿石膏托固定踝關節于跖屈 20～30° 位；6 周后去除石膏，開始行踝關節功能鍛煉，采用足跟墊練習行走，逐漸降低足跟墊高度，期間禁止跑、跳等劇烈運動；3 個月后逐漸恢復日常活動，6 個月后逐漸恢復體育活動。
1.4 療效評價標準
記錄本組手術時間、術中出血量、切口愈合以及并發癥發生情況。術前及術后 3 個月參照 AOFAS 踝與后足功能評分標準以及 Amer-Lindholm 療效評定標準，評價關節功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 35～62 min，平均 46 min；術中出血量 7～15 mL，平均 10 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無腓腸神經損傷發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 5～38 個月，平均 18.4 個月。術后 3 個月，AOFAS 踝與后足功能評分為（93.1±4.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t=–49.581，P=0.000）。參照 Amer-Lindholm 療效評定標準評價，獲優 24 例、良 5 例，優良率 100%；與術前比較差異有統計學意義（Z=–7.294，P=0.000）。MRI 檢查示跟腱連續性完整。隨訪期間均無跟腱再斷裂發生。見圖 3。
圖3
患者，男，26 歲，右側急性閉合性跟腱斷裂
a. 術前 MRI；b. 術前外觀；c. 術后 3 個月 MRI；d. 術后 3 個月踝關節背伸功能；e. 術后 3 個月踝關節跖屈功能；f. 術后 3 個月患肢提踵功能
Figure3. A 26-year-old female patient with right acute closed Achilles tendon rupturea. MRI before operation; b. Appearance before operation; c. MRI at 3 months after operation; d. Dorsal extension function of ankle at 3 months after operation; e. Plantar flexion of ankle at 3 months after operation; f. Calf raising function at 3 months after operation
3 討論
傳統開放縫合術可在評估跟腱損傷同時，直接修復破裂部位，達到最大機械穩定性，效果確切，但存在創傷大、跟腱周圍軟組織和血運破壞嚴重、術后易發生感染和皮膚壞死的問題[10-12]。近年臨床逐漸開展的經皮微創跟腱縫合術可以有效減少軟組織損傷，降低切口相關并發癥，但因縫線在軟組織內交叉走行，易壓迫跟腱旁腓腸神經，存在腓腸神經損傷風險，同時經皮縫合不能完全顯露跟腱斷端，斷端對合困難，相對開放縫合術的再斷裂風險較高[13-14]。以 Achillon 為代表的微創治療技術具有一定學習曲線，費用較高，部分患者難以接受，同時也難以在基層醫院推廣[15]。王曉寧等[4]采用新型微創縫合技術治療 134 例急性閉合性跟腱斷裂后，發生腓腸神經損傷 3 例，跟腱再斷裂 4 例。Bartel 等[16]的一項微創治療急性跟腱斷裂并發癥回顧分析中共納入 253 例患者，總并發癥發生率約 8.3%，其中再斷裂發生率約 3.2%、腓腸神經損傷發生率約 1.2%。
本組采用改良縫合法治療 29 例急性閉合性跟腱斷裂患者，術后無 1 例發生切口感染、愈合不良及腓腸神經損傷等并發癥，術后功能評分優良率達 100%，隨訪期間未出現再斷裂現象。經本組臨床應用，我們有以下體會：① 根據跟腱血供特點，跟腱內、外側區血供明顯較跟腱中央區豐富，因此改良縫合法取跟腱正中線旁內側切口并發癥相對較少；此外，選擇此處作切口可以建立一個腱旁-皮下皮瓣，有效降低切口愈合不良風險，同時直視下操作降低了腓腸神經損傷風險。孫淑紅等[17]認為跟腱正中線旁內側切口是跟腱斷裂開放修復手術最理想的手術入路。但與經皮微創縫合法相比，改良縫合法因需切開暴露跟腱斷端，所以創傷相對較大。② 術中縫合跟腱深層肌肉組織搭建“跟腱床”，深層肌肉組織豐富的血供為跟腱修復提供了血運保障，有助于跟腱血供薄弱區的血供重建，同時增強了跟腱機械強度。③ 與傳統開放性手術對斷端進行修剪處理不同，改良縫合法是按馬尾狀跟腱解剖層次，將一側長腱束與另一側短腱束進行垂直間斷縫合，增加了跟腱斷端接觸面積，有助于跟腱早期愈合，同時對跟腱的生理長度影響較小，并保持輕度張力；術后踝關節跖屈位短腿石膏固定，而非過膝固定，減少患者痛苦，有助于術后早期功能鍛煉，促進跟腱彈性和抗張力的恢復。但需要注意的是，跟腱斷端吻合后早期機械強度欠佳，術后患者需嚴格按照規定進行康復鍛煉，避免過早完全負重，我們主張 8～10 周后開始完全負重行走。④ 改良縫合法術中切開腱膜及腱外膜時需予以保護，關閉切口前予以解剖修復，將修復后的跟腱完整包繞，有助于血供重建及有效降低跟腱與腱周組織粘連風險。⑤ 改良縫合法選擇使用 5-0 Prolene 縫線吻合跟腱斷端，有效避免因縫線刺激導致的跟腱過度增生肥大以及軟組織激惹，從而減少皮膚切口問題。
綜上述，采用改良縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂具有血運破壞小、軟組織粘連少、感染及再斷裂發生率低、腓腸神經損傷風險低及術后功能康復效果好等特點。但本研究例數有限，隨訪時間較短，在以后的研究中將納入更多病例，延長隨訪時間，進一步明確改良縫合法療效。
