引用本文： 李岳偉, 張茗慧, 李小榮, 陳曉勇, 鄧建龍. 彈性固定及堅強固定治療踝關節旋前-外旋型骨折合并下脛腓聯合分離的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(7): 820-824. doi: 10.7507/1002-1892.201702050 復制
下脛腓聯合損傷常源于踝關節受到的旋轉暴力，以 Lauge-Hansen 分型中的旋前-外旋型最為典型。合并下脛腓聯合分離的旋前-外旋型骨折發生率較低，占踝關節骨折的 14%～22%[1]，有關該類型損傷的手術療效報道較少。下脛腓聯合分離經典治療方式是采用皮質骨螺釘固定恢復穩定性[2]，但為了避免螺釘斷裂等潛在并發癥，往往需要在術后 3 個月時將螺釘取出[3]。近來，越來越多學者提出使用彈性固定方式治療下脛腓聯合損傷[4-8]。理論上，該固定方式更符合下脛腓聯合的微動生理特點，并且可避免二次手術[9]。為探討彈性固定的優勢，我們回顧分析了 2013 年 1 月—2015 年 12 月于我院接受手術治療的踝關節旋前-外旋型骨折伴下脛腓聯合分離患者臨床資料，其中 23 例采用縫線鋼板系統彈性固定，27 例采用皮質骨螺釘堅強固定，現比較兩種固定術后療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 根據術前或術中影像學表現以及應力試驗診斷為下脛腓聯合不穩定患者；② 踝關節旋前-外旋型骨折；③ 年齡>18 歲；④ 隨訪達 12 個月以上。排除標準：① 踝關節陳舊性骨折、開放性骨折、多發性損傷；② 受傷至手術時間>7 d。2013 年 1 月—2015 年 12 月，共 264 例踝關節骨折患者于我院接受手術治療，其中 50 例符合選擇標準納入研究。根據內固定方式將患者分為兩組：23 例采用縫線鋼板系統彈性固定（彈性固定組），27 例采用皮質骨螺釘堅強固定（堅強固定組）。
1.2 一般資料
彈性固定組：男 15 例，女 8 例；年齡 22～52 歲，平均 41.7 歲。體質量 55～81 kg，平均 67.5 kg。左側 10 例，右側 13 例。致傷原因：交通事故傷 10 例，運動傷 13 例。受傷至手術時間 2～7 d，平均 5.4 d。Lauge-Hansen 分型：均為旋前-外旋型，Ⅲ型 6 例、Ⅳ型 17 例。
堅強固定組：男 20 例，女 7 例；年齡 21～57 歲，平均 40.2 歲。體質量 51～89 kg，平均 65.8 kg。左側 16 例，右側 11 例。致傷原因：交通事故傷 12 例，運動傷 15 例。受傷至手術時間 3～7 d，平均 5.5 d。Lauge-Hansen 分型：均為旋前-外旋型，Ⅲ型 9 例、Ⅳ型 18 例。
兩組患者年齡、性別、體質量、骨折側別及類型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
手術由同一組醫師完成，所有患者均采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉。首先依據 AO 原則對骨折進行堅強固定，遠端腓骨骨折采用鋼板螺釘內固定，后踝大塊骨折用空心釘加墊片固定。通過 C 臂 X 線機透視和應力試驗確認下脛腓聯合存在不穩定后，用點狀復位鉗將其復位，將足背伸至與脛骨呈 90°，選取下脛腓聯合上方 2～4 cm 處作為固定平面。彈性固定組：由腓骨外側向脛骨側前傾 30° 鉆入 1 枚直徑約 2 mm 的導針，透視見導針位置正確后，沿導針鉆取直徑 4.5 mm 孔道，穿透 4 層皮質，由導針將縫線鋼板系統（天津正天醫療器械有限公司）由腓骨外側向脛骨內側導入，確認脛骨內側鈕扣鋼板在位，將腓骨側縫線拉緊并于鈕扣鋼板上打結。堅強固定組：以同樣角度鉆取孔道，并以 1 枚 3.5 mm 皮質骨螺釘進行 3 皮質固定。兩組患者均于固定完畢后再次透視確認下脛腓聯合復位情況。兩組合并內側三角韌帶損傷、下脛腓韌帶損傷（包括結節撕脫性骨折）各 3 例，術中不予以探查修復重建。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后處理方法一致。術后予以小腿石膏托外固定 6 周；6 周后拆除外固定，開始被動功能鍛煉；8 周時開始部分負重行走。
記錄兩組手術時間及術后并發癥發生情況。手術前后攝正側位 X 線片，評估關節形態和骨折愈合情況，測量內側關節間隙（medial clear space，MCS）、下脛腓關節間隙（tibiofibular clear space，TFCS）、脛腓骨重疊（tibiofibular overlap，TFO）。末次隨訪時，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分標準及足踝功能障礙指數（FADI）評分，評價踝關節功能恢復情況。堅強固定組于術后 3 個月二次手術取出下脛腓聯合螺釘。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
彈性固定組手術時間為（83.0±9.1）min，堅強固定組為（79.6±13.1）min，兩組比較差異無統計學意義（t=1.052，P=0.265）。所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染等并發癥。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～20 個月，平均 14 個月。X 線片復查示，兩組骨折均愈合，無螺釘斷裂、骨折延遲愈合或不愈合等發生；彈性固定組骨折愈合時間為（12.1±2.5）個月，堅強固定組為（11.3±3.2）個月，兩組比較差異無統計學意義（t=1.024，P=0.192）。堅強固定組術后 5 例患者存在踝關節不適，取出下脛腓聯合螺釘后，3 例不適癥狀明顯緩解，余 2 例未緩解；2 例患者取出下脛腓螺釘后出現復位丟失。彈性固定組均無下脛腓復位丟失。末次隨訪時，兩組 MCS、TFCS、TFO 及 AOFAS 評分、FADI 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1 及圖 1、2。
表1
兩組患者末次隨訪時踝關節功能評分及影像學測量指標比較（
）
Table1.
Comparison of ankle function scores and radiographic parameters between 2 groups at last follow-up (
)
圖1
彈性固定組患者，男，27 歲，右踝關節旋前-外旋型骨折伴下脛腓聯合分離 X 線片
a. 術前；b. 術后 1 d；c. 術后 1 年
Figure1. X-ray films of a 27-year-old male patient with right ankle supination-external rotation fracture and distal tibiofibular syndesmosis in flexible fixation groupa. Before operation; b. At 1 day after operation; c. At 1 year after operation
圖2
堅強固定組患者，男，42 歲，右踝關節旋前-外旋型骨折伴下脛腓聯合分離
a. 術前三維 CT ；b. 術后 1 d X 線片；c. 術后 1 年 X 線片示下脛腓聯合再次分離
Figure2. A 42-year-old male patient with right ankle supination-external rotation fracture and distal tibiofibular syndesmosis in the rigid fixation groupa. CT three dimensional before operation; b. X-ray film at 1 day after operation; c. X-ray film at 1 year after operation, showing recurrent distal tibiofibular syndesmosis
3 討論
目前螺釘固定仍是治療下脛腓聯合不穩定的金標準[10]。不穩定的下脛腓聯合進行螺釘固定后，即可消除脛腓骨之間正常的生理性微動，這也為下脛腓韌帶愈合創造了條件，但踝關節承受負荷時產生的應力又有可能導致螺釘疲勞并最終斷裂。為此，通常情況下，醫生推薦于下脛腓聯合固定術后 8～12 周將螺釘取出[11]。取出過程中存在切口感染、螺釘斷裂和下脛腓聯合再次分離等并發癥[12]。Schepers[13]對 472 例保留或取出下脛腓聯合螺釘的患者進行了回顧分析，發現其中 80 例患者出現了下脛腓松弛或螺釘斷裂。
縫線鋼板系統的彈性固定方式可在保持下脛腓聯合復位的情況下允許局部存在生理性微動，允許患者早期恢復活動而無需擔心螺釘斷裂的風險。近年來，大量研究對彈性固定和螺釘固定下脛腓聯合的療效進行了比較。Teramoto 等[14]分別通過尸體標本對下脛腓韌帶以及彈性固定、螺釘固定對下脛腓聯合穩定的作用進行了比較，結果發現，在解剖復位情況下，兩種固定方式和自身下脛腓韌帶對下脛腓聯合分離的固定效果無明顯差異，但螺釘固定時對抗外旋應力的效果優于彈性固定。Seyhan 等[15]將 17 例使用單螺釘 4 皮質固定和 15 例使用彈性固定的下脛腓聯合分離患者進行了比較，結果發現，彈性固定組的踝關節背伸和跖屈活動優于螺釘固定組，但兩組 AOFAS 評分無明顯差異。Laflamme 等[5]對 32 例使用彈性固定和 36 例使用螺釘固定的患者進行了比較，發現螺釘固定組中內植物失效和下脛腓聯合復位丟失比例更高，而且彈性固定組在術后 12 個月時的 Olerud-Molander 評分明顯優于螺釘固定。因此，Laflamme 等[5]認為彈性固定下脛腓聯合具有一定優勢。但上述研究納入了所有類型的踝關節骨折，踝關節不穩定程度有一定差異，彈性固定是否適用于所有類型的下脛腓聯合損傷尚不能明確。
旋前-外旋型損傷是下脛腓聯合損傷最常見的踝關節類型。該損傷始于踝關節內側，一旦下脛腓聯合撕裂即提示出現踝關節不穩。在暴力繼續作用下，腓骨可能在下脛腓聯合水平的上方發生骨折[16]，骨折脫位則是其中最不穩定的類型且預后不佳。本研究結果顯示，彈性固定下脛腓聯合術后 AOFAS 評分、FADI 評分與螺釘固定比較差異無統計學意義。因此，對于旋前-外旋型損傷合并下脛腓聯合損傷采用彈性固定，可獲得與螺釘固定相似的功能結果。
有研究通過雙踝關節 CT 評估下脛腓聯合復位質量，發現彈性固定發生復位不良的比例和螺釘固定相同[17]。但對于不同類型的踝關節骨折，術后下脛腓聯合復位不良的比例仍有較大差異。旋前-外旋型骨折術后下脛腓聯合復位不良的比例高達 40%，而旋后-外旋型骨折只有 18%。因此，我們進一步對兩種固定方式對旋前-外旋型下脛腓聯合復位后影像學結果進行了比較。結果發現，術后 MCS、TFCS、TFO 組間比較差異亦無統計學意義。但值得注意的是，堅強固定組中有 2 例患者在取出螺釘后出現復位丟失。雖然我們未通過 CT 對下脛腓聯合的復位質量進行評價，但有研究報道，螺釘固定下脛腓聯合復位不良的比例為 22%～52%[18]。本研究堅強固定組中下脛腓聯合復位丟失即可能與此有關。
綜上述，采用縫線鋼板系統對旋前-外旋型骨折的下脛腓聯合分離進行彈性固定，可獲得和螺釘固定相似的關節功能和影像學結果，同時避免了下脛腓聯合復位丟失。但本研究為回顧性研究，尚存在以下不足：首先，對于未進行內固定的腓骨近端骨折，常需要固定下脛腓聯合，以避免發生腓骨短縮、關節間隙增寬或旋轉不穩定。此時采用彈性固定下脛腓聯合還缺乏文獻支持。我們對這種合并腓骨近端骨折的下脛腓聯合損傷，更多選擇螺釘進行堅強固定。其次，縫線鋼板系統價格高于螺釘，對于部分經濟條件有限的患者，我們通常選擇螺釘固定。但彈性固定后無需二次手術取出內植物，因此有必要進一步研究兩種固定方式成本效益。最后，未在術后常規復查 CT 觀察下脛腓聯合復位情況。不論采用哪種固定方式，下脛腓聯合的復位質量均可能對踝關節遠期功能產生明顯影響。
下脛腓聯合損傷常源于踝關節受到的旋轉暴力，以 Lauge-Hansen 分型中的旋前-外旋型最為典型。合并下脛腓聯合分離的旋前-外旋型骨折發生率較低，占踝關節骨折的 14%～22%[1]，有關該類型損傷的手術療效報道較少。下脛腓聯合分離經典治療方式是采用皮質骨螺釘固定恢復穩定性[2]，但為了避免螺釘斷裂等潛在并發癥，往往需要在術后 3 個月時將螺釘取出[3]。近來，越來越多學者提出使用彈性固定方式治療下脛腓聯合損傷[4-8]。理論上，該固定方式更符合下脛腓聯合的微動生理特點，并且可避免二次手術[9]。為探討彈性固定的優勢，我們回顧分析了 2013 年 1 月—2015 年 12 月于我院接受手術治療的踝關節旋前-外旋型骨折伴下脛腓聯合分離患者臨床資料，其中 23 例采用縫線鋼板系統彈性固定，27 例采用皮質骨螺釘堅強固定，現比較兩種固定術后療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 根據術前或術中影像學表現以及應力試驗診斷為下脛腓聯合不穩定患者；② 踝關節旋前-外旋型骨折；③ 年齡>18 歲；④ 隨訪達 12 個月以上。排除標準：① 踝關節陳舊性骨折、開放性骨折、多發性損傷；② 受傷至手術時間>7 d。2013 年 1 月—2015 年 12 月，共 264 例踝關節骨折患者于我院接受手術治療，其中 50 例符合選擇標準納入研究。根據內固定方式將患者分為兩組：23 例采用縫線鋼板系統彈性固定（彈性固定組），27 例采用皮質骨螺釘堅強固定（堅強固定組）。
1.2 一般資料
彈性固定組：男 15 例，女 8 例；年齡 22～52 歲，平均 41.7 歲。體質量 55～81 kg，平均 67.5 kg。左側 10 例，右側 13 例。致傷原因：交通事故傷 10 例，運動傷 13 例。受傷至手術時間 2～7 d，平均 5.4 d。Lauge-Hansen 分型：均為旋前-外旋型，Ⅲ型 6 例、Ⅳ型 17 例。
堅強固定組：男 20 例，女 7 例；年齡 21～57 歲，平均 40.2 歲。體質量 51～89 kg，平均 65.8 kg。左側 16 例，右側 11 例。致傷原因：交通事故傷 12 例，運動傷 15 例。受傷至手術時間 3～7 d，平均 5.5 d。Lauge-Hansen 分型：均為旋前-外旋型，Ⅲ型 9 例、Ⅳ型 18 例。
兩組患者年齡、性別、體質量、骨折側別及類型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
手術由同一組醫師完成，所有患者均采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉。首先依據 AO 原則對骨折進行堅強固定，遠端腓骨骨折采用鋼板螺釘內固定，后踝大塊骨折用空心釘加墊片固定。通過 C 臂 X 線機透視和應力試驗確認下脛腓聯合存在不穩定后，用點狀復位鉗將其復位，將足背伸至與脛骨呈 90°，選取下脛腓聯合上方 2～4 cm 處作為固定平面。彈性固定組：由腓骨外側向脛骨側前傾 30° 鉆入 1 枚直徑約 2 mm 的導針，透視見導針位置正確后，沿導針鉆取直徑 4.5 mm 孔道，穿透 4 層皮質，由導針將縫線鋼板系統（天津正天醫療器械有限公司）由腓骨外側向脛骨內側導入，確認脛骨內側鈕扣鋼板在位，將腓骨側縫線拉緊并于鈕扣鋼板上打結。堅強固定組：以同樣角度鉆取孔道，并以 1 枚 3.5 mm 皮質骨螺釘進行 3 皮質固定。兩組患者均于固定完畢后再次透視確認下脛腓聯合復位情況。兩組合并內側三角韌帶損傷、下脛腓韌帶損傷（包括結節撕脫性骨折）各 3 例，術中不予以探查修復重建。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后處理方法一致。術后予以小腿石膏托外固定 6 周；6 周后拆除外固定，開始被動功能鍛煉；8 周時開始部分負重行走。
記錄兩組手術時間及術后并發癥發生情況。手術前后攝正側位 X 線片，評估關節形態和骨折愈合情況，測量內側關節間隙（medial clear space，MCS）、下脛腓關節間隙（tibiofibular clear space，TFCS）、脛腓骨重疊（tibiofibular overlap，TFO）。末次隨訪時，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分標準及足踝功能障礙指數（FADI）評分，評價踝關節功能恢復情況。堅強固定組于術后 3 個月二次手術取出下脛腓聯合螺釘。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
彈性固定組手術時間為（83.0±9.1）min，堅強固定組為（79.6±13.1）min，兩組比較差異無統計學意義（t=1.052，P=0.265）。所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，未出現切口感染等并發癥。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～20 個月，平均 14 個月。X 線片復查示，兩組骨折均愈合，無螺釘斷裂、骨折延遲愈合或不愈合等發生；彈性固定組骨折愈合時間為（12.1±2.5）個月，堅強固定組為（11.3±3.2）個月，兩組比較差異無統計學意義（t=1.024，P=0.192）。堅強固定組術后 5 例患者存在踝關節不適，取出下脛腓聯合螺釘后，3 例不適癥狀明顯緩解，余 2 例未緩解；2 例患者取出下脛腓螺釘后出現復位丟失。彈性固定組均無下脛腓復位丟失。末次隨訪時，兩組 MCS、TFCS、TFO 及 AOFAS 評分、FADI 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1 及圖 1、2。
表1
兩組患者末次隨訪時踝關節功能評分及影像學測量指標比較（
）
Table1.
Comparison of ankle function scores and radiographic parameters between 2 groups at last follow-up (
)
圖1
彈性固定組患者，男，27 歲，右踝關節旋前-外旋型骨折伴下脛腓聯合分離 X 線片
a. 術前；b. 術后 1 d；c. 術后 1 年
Figure1. X-ray films of a 27-year-old male patient with right ankle supination-external rotation fracture and distal tibiofibular syndesmosis in flexible fixation groupa. Before operation; b. At 1 day after operation; c. At 1 year after operation
圖2
堅強固定組患者，男，42 歲，右踝關節旋前-外旋型骨折伴下脛腓聯合分離
a. 術前三維 CT ；b. 術后 1 d X 線片；c. 術后 1 年 X 線片示下脛腓聯合再次分離
Figure2. A 42-year-old male patient with right ankle supination-external rotation fracture and distal tibiofibular syndesmosis in the rigid fixation groupa. CT three dimensional before operation; b. X-ray film at 1 day after operation; c. X-ray film at 1 year after operation, showing recurrent distal tibiofibular syndesmosis
3 討論
目前螺釘固定仍是治療下脛腓聯合不穩定的金標準[10]。不穩定的下脛腓聯合進行螺釘固定后，即可消除脛腓骨之間正常的生理性微動，這也為下脛腓韌帶愈合創造了條件，但踝關節承受負荷時產生的應力又有可能導致螺釘疲勞并最終斷裂。為此，通常情況下，醫生推薦于下脛腓聯合固定術后 8～12 周將螺釘取出[11]。取出過程中存在切口感染、螺釘斷裂和下脛腓聯合再次分離等并發癥[12]。Schepers[13]對 472 例保留或取出下脛腓聯合螺釘的患者進行了回顧分析，發現其中 80 例患者出現了下脛腓松弛或螺釘斷裂。
縫線鋼板系統的彈性固定方式可在保持下脛腓聯合復位的情況下允許局部存在生理性微動，允許患者早期恢復活動而無需擔心螺釘斷裂的風險。近年來，大量研究對彈性固定和螺釘固定下脛腓聯合的療效進行了比較。Teramoto 等[14]分別通過尸體標本對下脛腓韌帶以及彈性固定、螺釘固定對下脛腓聯合穩定的作用進行了比較，結果發現，在解剖復位情況下，兩種固定方式和自身下脛腓韌帶對下脛腓聯合分離的固定效果無明顯差異，但螺釘固定時對抗外旋應力的效果優于彈性固定。Seyhan 等[15]將 17 例使用單螺釘 4 皮質固定和 15 例使用彈性固定的下脛腓聯合分離患者進行了比較，結果發現，彈性固定組的踝關節背伸和跖屈活動優于螺釘固定組，但兩組 AOFAS 評分無明顯差異。Laflamme 等[5]對 32 例使用彈性固定和 36 例使用螺釘固定的患者進行了比較，發現螺釘固定組中內植物失效和下脛腓聯合復位丟失比例更高，而且彈性固定組在術后 12 個月時的 Olerud-Molander 評分明顯優于螺釘固定。因此，Laflamme 等[5]認為彈性固定下脛腓聯合具有一定優勢。但上述研究納入了所有類型的踝關節骨折，踝關節不穩定程度有一定差異，彈性固定是否適用于所有類型的下脛腓聯合損傷尚不能明確。
旋前-外旋型損傷是下脛腓聯合損傷最常見的踝關節類型。該損傷始于踝關節內側，一旦下脛腓聯合撕裂即提示出現踝關節不穩。在暴力繼續作用下，腓骨可能在下脛腓聯合水平的上方發生骨折[16]，骨折脫位則是其中最不穩定的類型且預后不佳。本研究結果顯示，彈性固定下脛腓聯合術后 AOFAS 評分、FADI 評分與螺釘固定比較差異無統計學意義。因此，對于旋前-外旋型損傷合并下脛腓聯合損傷采用彈性固定，可獲得與螺釘固定相似的功能結果。
有研究通過雙踝關節 CT 評估下脛腓聯合復位質量，發現彈性固定發生復位不良的比例和螺釘固定相同[17]。但對于不同類型的踝關節骨折，術后下脛腓聯合復位不良的比例仍有較大差異。旋前-外旋型骨折術后下脛腓聯合復位不良的比例高達 40%，而旋后-外旋型骨折只有 18%。因此，我們進一步對兩種固定方式對旋前-外旋型下脛腓聯合復位后影像學結果進行了比較。結果發現，術后 MCS、TFCS、TFO 組間比較差異亦無統計學意義。但值得注意的是，堅強固定組中有 2 例患者在取出螺釘后出現復位丟失。雖然我們未通過 CT 對下脛腓聯合的復位質量進行評價，但有研究報道，螺釘固定下脛腓聯合復位不良的比例為 22%～52%[18]。本研究堅強固定組中下脛腓聯合復位丟失即可能與此有關。
綜上述，采用縫線鋼板系統對旋前-外旋型骨折的下脛腓聯合分離進行彈性固定，可獲得和螺釘固定相似的關節功能和影像學結果，同時避免了下脛腓聯合復位丟失。但本研究為回顧性研究，尚存在以下不足：首先，對于未進行內固定的腓骨近端骨折，常需要固定下脛腓聯合，以避免發生腓骨短縮、關節間隙增寬或旋轉不穩定。此時采用彈性固定下脛腓聯合還缺乏文獻支持。我們對這種合并腓骨近端骨折的下脛腓聯合損傷，更多選擇螺釘進行堅強固定。其次，縫線鋼板系統價格高于螺釘，對于部分經濟條件有限的患者，我們通常選擇螺釘固定。但彈性固定后無需二次手術取出內植物，因此有必要進一步研究兩種固定方式成本效益。最后，未在術后常規復查 CT 觀察下脛腓聯合復位情況。不論采用哪種固定方式，下脛腓聯合的復位質量均可能對踝關節遠期功能產生明顯影響。
