引用本文： 屠永剛, 任紹東, 葉柏林, 馬邦興, 張史飛, 袁浩彬. 后外側入路撬撥復位簡單內固定治療脛骨后外側平臺塌陷性骨折. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(7): 810-814. doi: 10.7507/1002-1892.201702037 復制
脛骨平臺后外側髁骨折是一種特殊類型的脛骨平臺骨折，約占脛骨平臺骨折的 9%[1-2]。它是指單純累及脛骨后外側平臺的骨折，因膝關節屈曲 90°時受到軸向外翻應力所致[3-4]，往往伴關節面塌陷及合并腓骨小頭骨折。伴關節面塌陷的脛骨平臺骨折通常需手術治療，但術中后外側髁骨塊顯露、復位、固定均有一定難度。采用后外側入路因能直視下復位、固定骨折，逐漸受到骨科醫師的認可[5-6]。但后外側解剖結構復雜、空間狹小，鋼板內固定時往往需切除部分腓骨頭或廣泛剝離關節囊等軟組織，損傷較大。為解決以上問題，2010 年 10 月—2016 年 1 月，我們采用后外側入路撬撥復位塌陷關節面，人工骨植骨、克氏針或螺釘簡單內固定治療 16 例脛骨后外側平臺塌陷性骨折患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 6 例；年齡 22～63 歲，平均 43.5 歲。致傷原因：跌傷 5 例，交通事故傷 7 例，高處墜落傷 4 例。均為閉合性骨折。左膝 9 例，右膝 7 例。傷后至入院時間為 2 h～3 d，平均 10 h。術前均行 X 線片及 CT 掃描、三維重建檢查，以了解脛骨平臺塌陷骨塊位置與骨折線走行；提示均為脛骨后外側平臺塌陷性骨折，關節面塌陷>2 mm；根據 Schatzker 分型標準：Ⅱ 型 6 例，Ⅲ 型 10 例；其中 12 例合并腓骨頭骨折。均未合并重要神經、血管損傷；均未合并其他肢體骨折、病理性骨折。合并內科疾病 5 例，其中高血壓 3 例，糖尿病 2 例。
1.2 術前處理
患者入院后均予以患肢制動，冰敷、消腫、止痛等治療。合并內科疾病者，均請相關科室會診，控制血壓至 120～140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、血糖至 6～8 mmol/L 后手術。本組入院至手術時間為 2～7 d，平均 4 d。
1.3 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取側臥位，患肢在上，使用止血帶。取后外側入路，于腓骨頭內側緣 1～2 cm，切口近端起自腓骨頭平面上方 2～3 cm[7]，向腓骨頭下方垂直延伸 3～4 cm。沿股二頭肌內緣和腓骨頭后方顯露分離腓總神經，將腓腸肌外側頭向內側牽開，骨膜下剝離部分比目魚肌起點，將腘肌向內上牽拉，脛骨平臺后外側髁骨膜下剝離，切開關節囊，顯露塌陷的關節面；術中盡量減少對關節囊的切開及周圍韌帶的剝離，能顯露骨折線及關節面即可。在膝關節內翻及伸直位進行骨折復位，通過關節囊及韌帶牽拉間接復位，直視下于骨折線下方約 1 cm 處用自制鈍頭扁狀撬撥針進行撬撥復位，撬起塌陷的關節面。對于撬撥復位后關節面遺留的缺損，根據其范圍采用適量條狀人工骨（β-磷酸三鈣生物陶瓷條狀骨；上海貝奧路生物材料有限公司）進行填充；修剪條狀人工骨至超出塌陷高度約 1 mm，然后錘入填塞缺損處并壓實；其中，10 例以空心螺釘（3 例）或可吸收螺釘（7 例）固定，6 例塌陷關節面離干骺端較近，選用 1～3 枚克氏針固定。術中植入螺釘或克氏針時，注意入釘點及方向，盡量遠離腓總神經，以免退釘或退針時損傷腓總神經，其中克氏針尾端留于皮下以利取出。
1.4 術后處理
術后抬高患肢并伸膝位支具固定，給予預防感染以及抗凝、消腫、止痛等對癥處理。術后第 2 天開始股四頭肌等長收縮鍛煉，2～3 d 后將支具調至 30°，允許膝關節 0～30°范圍活動；3～7 d 后可扶雙拐非負重下床活動；3～4 周時將支具調至 90°；6 周內患肢在支具保護下扶雙拐非負重行走，6 周～3 個月患肢逐漸由部分負重過渡至完全負重。
1.5 療效評價指標
記錄本組手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后切口愈合情況。X 線片復查骨折愈合情況，于術后即刻及 1 年測量脛骨平臺內翻角和后傾角；CT 復查了解關節面復位及再次塌陷情況，參照 Matta[8]復位標準評價：移位<1 mm 為解剖復位，計算關節面解剖復位率。膝關節功能根據美國特種外科醫院（HSS）評分標準[9-11]進行評價，總分為 100 分，其中 85～100 分為優，70～84 分為良，60～69 分為可，<60 分為差。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術切口長度為 7～10 cm，平均 8.6 cm；手術時間 35～55 min，平均 46 min；術中出血量 10～35 mL，平均 28 mL；術中無知名血管及神經損傷。術后切口均Ⅰ期愈合。1 例術后 2 個月發生克氏針退針，針尾刺激皮膚引起疼痛，但膝關節功能良好，予以局麻下取出克氏針后癥狀消失。
術后 15 例獲隨訪，隨訪時間 8～21 個月，平均 13.5 個月。X 線片復查示，骨折均愈合，愈合時間 3～6 個月，平均 4.8 個月；術后即刻脛骨平臺內翻角、后傾角分別為（5.3±0.8）、（8.1±0.9）°，術后 1 年時分別為（5.4±1.0）、（8.2±1.0）°，兩時間點比較差異均無統計學意義（t=–1.500，P=0.156；t=–1.781，P=0.097）。CT 復查示，術后即刻關節面解剖復位率為 93.8%（15/16）；末次隨訪時測量關節面再次塌陷高度為 0.1～1.2 mm，平均 0.36 mm。末次隨訪時膝關節功能按 HSS 評分標準，獲優 12 例、良 2 例、可 1 例，優良率為 93.3%。見圖 1。
圖1
患者，男，35 歲，右脛骨后外側平臺塌陷性骨折
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 術后即刻正側位 X 線片；d. 術后即刻 CT 三維重建；e. 術后 1 年正側位 X 線片；f. 術后 1 年 CT 三維重建；g. 術后 1 年膝關節功能
Figure1. A 35-year-old male patient with collapsed fractures of the right posterolateral tibial plateaua. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. CT three dimensional reconstruction before operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; d. CT three dimensional reconstruction at immediate after operation; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; f. CT three dimensional reconstruction at 1 year after operation; g. The function of the knee at 1 year after operation
3 討論
脛骨后外側平臺塌陷性骨折為復雜的關節內骨折，單純 X 線片檢查容易誤診及漏診，CT 及三維重建對于確診此類骨折具有重要參考價值。羅從風等[12]基于 CT 對脛骨平臺骨折進行三柱分型，脛骨后外側平臺骨折屬于后柱范圍。脛骨后外側平臺位置深在，其內側及前方分別為內側及前側平臺，后側及外側解剖結構較復雜，有重要神經、血管及肌腱經過該區域，導致脛骨后外側平臺術中顯露困難。目前，臨床常用手術入路包括后正中入路、前內側、前外側、前外側腓骨頭上方及后外側等[7, 13]，其中后正中入路需要解剖脛后神經血管，手術難度大，合并損傷較多[14]，不適合單純脛骨后外側平臺骨折。經前內側入路撬撥復位后前外側入路固定，術中不能直視下進行骨折復位，關節面往往難以達到解剖復位。經前外側入路神經及血管損傷風險較低，但骨折顯露欠佳，骨折復位難度大。前外側腓骨頭上方入路雖能顯露至脛骨后外側，但難以完全顯露后外側關節面，同時外側關節囊需要剝離較多，損傷較大[15]。而后外側入路既可直視下進行后外側骨折復位、固定，又不必顯露腘窩部的血管神經[16]。經該入路有限切開顯露骨折端及關節面，減低了撬撥復位及植骨支撐難度，也減輕了局部軟組織損傷；同時通過術前 CT 檢查可以明確骨折塌陷部位和骨折線走行，指導術中有效撬撥復位、頂起塌陷的關節面，使骨折關節面最大程度達解剖復位，也有助于實現在平臺骨折內合理方向的植釘固定[17]。
塌陷性關節內骨折的治療，首要條件是恢復關節面平整，但維持復位、避免關節面高度的丟失同樣重要。塌陷性骨折復位后往往伴有骨缺損，易造成關節面再次塌陷，臨床可選擇各種骨移植物填充缺損部位[18]。骨移植既可作為支撐結構，維持塌陷關節面骨折復位，又可提供一定骨傳導及骨誘導能力，促進骨折早期愈合，減少軟組織長入可能性。常用植骨材料包括自體骨及人工骨，自體骨作為支撐材料及骨誘導材料為植骨最佳選擇，但因其存在取骨區相關損傷，故人工骨應用逐漸增多。本組均采用人工骨填充骨缺損處，術后隨訪顯示關節面解剖復位率達 93.8%，關節面再次塌陷高度平均僅 0.36 mm，獲得較好療效。
脛骨平臺后外側入路空間狹小，目前尚無后外側解剖鋼板，主要選用橈骨遠端或脛骨近端內側鎖定鋼板[19]，但安裝仍較困難，且膝關節后外側軟組織需廣泛剝離，損傷較大，增加了局部血供破壞及術中出血量，易造成關節囊攣縮及膝關節粘連，影響膝關節遠期功能[20]。我們采用植骨支撐、克氏針或者螺釘簡單內固定，輔以術后膝部支具保護的方法，無需廣泛剝離關節囊等結構，減少了局部血供的破壞及術中出血量，減輕術后膝關節粘連所導致關節囊攣縮；同時手術操作簡便，節省了鋼板塑形及安裝鋼板的程序，縮短了手術時間。植入的可吸收螺釘或者空心螺釘無需取出；植入的克氏針遠離腓總神經，且置于皮下，取出容易，避免了鋼板取出時造成的再次損傷。
綜上述，后外側入路有限切開、撬撥復位，植骨支撐、簡單內固定治療單純的脛骨平臺后外側骨折具有損傷小，暴露充分，手術操作簡便等優點。但需注意患者不能過早負重；同時，有限內固定僅適用于單純后外側平臺塌陷性骨折，當合并前側平臺或者內側平臺骨折時，往往需要輔助其他切口及固定方式，故需嚴格把握手術適應證。
脛骨平臺后外側髁骨折是一種特殊類型的脛骨平臺骨折，約占脛骨平臺骨折的 9%[1-2]。它是指單純累及脛骨后外側平臺的骨折，因膝關節屈曲 90°時受到軸向外翻應力所致[3-4]，往往伴關節面塌陷及合并腓骨小頭骨折。伴關節面塌陷的脛骨平臺骨折通常需手術治療，但術中后外側髁骨塊顯露、復位、固定均有一定難度。采用后外側入路因能直視下復位、固定骨折，逐漸受到骨科醫師的認可[5-6]。但后外側解剖結構復雜、空間狹小，鋼板內固定時往往需切除部分腓骨頭或廣泛剝離關節囊等軟組織，損傷較大。為解決以上問題，2010 年 10 月—2016 年 1 月，我們采用后外側入路撬撥復位塌陷關節面，人工骨植骨、克氏針或螺釘簡單內固定治療 16 例脛骨后外側平臺塌陷性骨折患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 6 例；年齡 22～63 歲，平均 43.5 歲。致傷原因：跌傷 5 例，交通事故傷 7 例，高處墜落傷 4 例。均為閉合性骨折。左膝 9 例，右膝 7 例。傷后至入院時間為 2 h～3 d，平均 10 h。術前均行 X 線片及 CT 掃描、三維重建檢查，以了解脛骨平臺塌陷骨塊位置與骨折線走行；提示均為脛骨后外側平臺塌陷性骨折，關節面塌陷>2 mm；根據 Schatzker 分型標準：Ⅱ 型 6 例，Ⅲ 型 10 例；其中 12 例合并腓骨頭骨折。均未合并重要神經、血管損傷；均未合并其他肢體骨折、病理性骨折。合并內科疾病 5 例，其中高血壓 3 例，糖尿病 2 例。
1.2 術前處理
患者入院后均予以患肢制動，冰敷、消腫、止痛等治療。合并內科疾病者，均請相關科室會診，控制血壓至 120～140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、血糖至 6～8 mmol/L 后手術。本組入院至手術時間為 2～7 d，平均 4 d。
1.3 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取側臥位，患肢在上，使用止血帶。取后外側入路，于腓骨頭內側緣 1～2 cm，切口近端起自腓骨頭平面上方 2～3 cm[7]，向腓骨頭下方垂直延伸 3～4 cm。沿股二頭肌內緣和腓骨頭后方顯露分離腓總神經，將腓腸肌外側頭向內側牽開，骨膜下剝離部分比目魚肌起點，將腘肌向內上牽拉，脛骨平臺后外側髁骨膜下剝離，切開關節囊，顯露塌陷的關節面；術中盡量減少對關節囊的切開及周圍韌帶的剝離，能顯露骨折線及關節面即可。在膝關節內翻及伸直位進行骨折復位，通過關節囊及韌帶牽拉間接復位，直視下于骨折線下方約 1 cm 處用自制鈍頭扁狀撬撥針進行撬撥復位，撬起塌陷的關節面。對于撬撥復位后關節面遺留的缺損，根據其范圍采用適量條狀人工骨（β-磷酸三鈣生物陶瓷條狀骨；上海貝奧路生物材料有限公司）進行填充；修剪條狀人工骨至超出塌陷高度約 1 mm，然后錘入填塞缺損處并壓實；其中，10 例以空心螺釘（3 例）或可吸收螺釘（7 例）固定，6 例塌陷關節面離干骺端較近，選用 1～3 枚克氏針固定。術中植入螺釘或克氏針時，注意入釘點及方向，盡量遠離腓總神經，以免退釘或退針時損傷腓總神經，其中克氏針尾端留于皮下以利取出。
1.4 術后處理
術后抬高患肢并伸膝位支具固定，給予預防感染以及抗凝、消腫、止痛等對癥處理。術后第 2 天開始股四頭肌等長收縮鍛煉，2～3 d 后將支具調至 30°，允許膝關節 0～30°范圍活動；3～7 d 后可扶雙拐非負重下床活動；3～4 周時將支具調至 90°；6 周內患肢在支具保護下扶雙拐非負重行走，6 周～3 個月患肢逐漸由部分負重過渡至完全負重。
1.5 療效評價指標
記錄本組手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后切口愈合情況。X 線片復查骨折愈合情況，于術后即刻及 1 年測量脛骨平臺內翻角和后傾角；CT 復查了解關節面復位及再次塌陷情況，參照 Matta[8]復位標準評價：移位<1 mm 為解剖復位，計算關節面解剖復位率。膝關節功能根據美國特種外科醫院（HSS）評分標準[9-11]進行評價，總分為 100 分，其中 85～100 分為優，70～84 分為良，60～69 分為可，<60 分為差。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術切口長度為 7～10 cm，平均 8.6 cm；手術時間 35～55 min，平均 46 min；術中出血量 10～35 mL，平均 28 mL；術中無知名血管及神經損傷。術后切口均Ⅰ期愈合。1 例術后 2 個月發生克氏針退針，針尾刺激皮膚引起疼痛，但膝關節功能良好，予以局麻下取出克氏針后癥狀消失。
術后 15 例獲隨訪，隨訪時間 8～21 個月，平均 13.5 個月。X 線片復查示，骨折均愈合，愈合時間 3～6 個月，平均 4.8 個月；術后即刻脛骨平臺內翻角、后傾角分別為（5.3±0.8）、（8.1±0.9）°，術后 1 年時分別為（5.4±1.0）、（8.2±1.0）°，兩時間點比較差異均無統計學意義（t=–1.500，P=0.156；t=–1.781，P=0.097）。CT 復查示，術后即刻關節面解剖復位率為 93.8%（15/16）；末次隨訪時測量關節面再次塌陷高度為 0.1～1.2 mm，平均 0.36 mm。末次隨訪時膝關節功能按 HSS 評分標準，獲優 12 例、良 2 例、可 1 例，優良率為 93.3%。見圖 1。
圖1
患者，男，35 歲，右脛骨后外側平臺塌陷性骨折
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 術后即刻正側位 X 線片；d. 術后即刻 CT 三維重建；e. 術后 1 年正側位 X 線片；f. 術后 1 年 CT 三維重建；g. 術后 1 年膝關節功能
Figure1. A 35-year-old male patient with collapsed fractures of the right posterolateral tibial plateaua. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. CT three dimensional reconstruction before operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; d. CT three dimensional reconstruction at immediate after operation; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; f. CT three dimensional reconstruction at 1 year after operation; g. The function of the knee at 1 year after operation
3 討論
脛骨后外側平臺塌陷性骨折為復雜的關節內骨折，單純 X 線片檢查容易誤診及漏診，CT 及三維重建對于確診此類骨折具有重要參考價值。羅從風等[12]基于 CT 對脛骨平臺骨折進行三柱分型，脛骨后外側平臺骨折屬于后柱范圍。脛骨后外側平臺位置深在，其內側及前方分別為內側及前側平臺，后側及外側解剖結構較復雜，有重要神經、血管及肌腱經過該區域，導致脛骨后外側平臺術中顯露困難。目前，臨床常用手術入路包括后正中入路、前內側、前外側、前外側腓骨頭上方及后外側等[7, 13]，其中后正中入路需要解剖脛后神經血管，手術難度大，合并損傷較多[14]，不適合單純脛骨后外側平臺骨折。經前內側入路撬撥復位后前外側入路固定，術中不能直視下進行骨折復位，關節面往往難以達到解剖復位。經前外側入路神經及血管損傷風險較低，但骨折顯露欠佳，骨折復位難度大。前外側腓骨頭上方入路雖能顯露至脛骨后外側，但難以完全顯露后外側關節面，同時外側關節囊需要剝離較多，損傷較大[15]。而后外側入路既可直視下進行后外側骨折復位、固定，又不必顯露腘窩部的血管神經[16]。經該入路有限切開顯露骨折端及關節面，減低了撬撥復位及植骨支撐難度，也減輕了局部軟組織損傷；同時通過術前 CT 檢查可以明確骨折塌陷部位和骨折線走行，指導術中有效撬撥復位、頂起塌陷的關節面，使骨折關節面最大程度達解剖復位，也有助于實現在平臺骨折內合理方向的植釘固定[17]。
塌陷性關節內骨折的治療，首要條件是恢復關節面平整，但維持復位、避免關節面高度的丟失同樣重要。塌陷性骨折復位后往往伴有骨缺損，易造成關節面再次塌陷，臨床可選擇各種骨移植物填充缺損部位[18]。骨移植既可作為支撐結構，維持塌陷關節面骨折復位，又可提供一定骨傳導及骨誘導能力，促進骨折早期愈合，減少軟組織長入可能性。常用植骨材料包括自體骨及人工骨，自體骨作為支撐材料及骨誘導材料為植骨最佳選擇，但因其存在取骨區相關損傷，故人工骨應用逐漸增多。本組均采用人工骨填充骨缺損處，術后隨訪顯示關節面解剖復位率達 93.8%，關節面再次塌陷高度平均僅 0.36 mm，獲得較好療效。
脛骨平臺后外側入路空間狹小，目前尚無后外側解剖鋼板，主要選用橈骨遠端或脛骨近端內側鎖定鋼板[19]，但安裝仍較困難，且膝關節后外側軟組織需廣泛剝離，損傷較大，增加了局部血供破壞及術中出血量，易造成關節囊攣縮及膝關節粘連，影響膝關節遠期功能[20]。我們采用植骨支撐、克氏針或者螺釘簡單內固定，輔以術后膝部支具保護的方法，無需廣泛剝離關節囊等結構，減少了局部血供的破壞及術中出血量，減輕術后膝關節粘連所導致關節囊攣縮；同時手術操作簡便，節省了鋼板塑形及安裝鋼板的程序，縮短了手術時間。植入的可吸收螺釘或者空心螺釘無需取出；植入的克氏針遠離腓總神經，且置于皮下，取出容易，避免了鋼板取出時造成的再次損傷。
綜上述，后外側入路有限切開、撬撥復位，植骨支撐、簡單內固定治療單純的脛骨平臺后外側骨折具有損傷小，暴露充分，手術操作簡便等優點。但需注意患者不能過早負重；同時，有限內固定僅適用于單純后外側平臺塌陷性骨折，當合并前側平臺或者內側平臺骨折時，往往需要輔助其他切口及固定方式，故需嚴格把握手術適應證。
