引用本文： 徐雙, 王高舉, 楊進, 李軍, 段毅, 熊義林, 王清. 自體肋骨捆綁移植重建胸椎結核病灶清除術后骨缺損. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(10): 1225-1230. doi: 10.7507/1002-1892.201612117 復制
胸椎結核大多破壞胸椎椎體和椎間盤，導致膿腫、死骨形成并造成椎間盤壞死，從而產生脊柱不穩、后凸畸形和/或脊髄壓迫。無論采用前路、后路還是前后聯合入路或后前聯合入路行病灶清除、膿腫引流、脊髓減壓畸形矯正、植骨融合及內固定術，病灶清除術后前方骨缺損的重建材料和重建方法都是學者們關注的重點[1-6]。其中自體骨支撐是首選，術中截取帶三面皮質骨的大塊髂骨行結構性支撐，其支撐力強、支撐面積寬大，填充大部分骨缺損區域可獲得滿意融合率，是目前最常使用的前柱骨缺損支撐植骨材料；但取髂骨導致的并發癥依然不可忽視。2006 年 1 月—2013 年 12 月，我們采用前路病灶清除、捆綁肋骨椎間植骨融合，前路或后路內固定術治療 36 例胸椎結核術后骨缺損，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 結核病灶位于 T4～12；② 采用前路病灶清除，自體肋骨支撐植骨內固定術；③ 隨訪時間 2 年以上且影像學資料齊全。
本組男 20 例，女 16 例；年齡 21～60 歲，平均 50.5 歲。病程 5～11 個月，平均 6.8 個月。臨床表現為胸背痛、低熱、盜汗、疲勞和體質量下降。所有患者術前均行常規 X 線片、CT 三維重建和 MRI 檢查。胸椎結核位于 T4、5 1 例，T5、6 4 例，T6、7 4 例，T7、8 4 例，T8、9 9 例，T9、10 8 例，T10、11 5 例，T11、12 1 例。伴有神經損害 34 例，根據 Frankel 分級為 B 級 2 例、C 級 8 例、D 級 24 例。合并肺結核 3 例，HIV 感染 2 例。術前胸椎后凸 Cobb 角、疼痛視覺模擬評分（VAS）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）見表 1。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=36，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes at different time points (n=36，
)
1.2 治療方法
術前給予營養支持，積極糾正患者貧血及低蛋白血癥。常規使用異煙肼 、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結核治療 4～8 周。3 例神經功能呈損害進行性加重的患者，經強化抗結核治療 3～5 d 后緊急手術。
手術采用氣管插管全麻，患者取 90° 側臥位，腋下墊小軟枕。一般以右側臥位取左側切口，或于結核破壞較重一側入路。T6 以上病灶采用肩胛下入路，T6 以下病灶采用常規胸椎前方倒“八”字切口入路，切口平行于病椎對應上 2 根肋骨，長 15～25 cm。切開肋骨骨膜，在直視下使用線鋸從肋骨頭到腋前線完整鋸斷肋骨（病椎上方第 2 根肋骨），本組切取肋骨長度 15～20 cm，平均 17.1 cm。常規行結核病灶清除，28 例采用前入路，于相鄰正常椎體上植入螺釘，適當撐開矯正后凸畸形。8 例采用后前路聯合入路，首先行 Wiltse 入路椎弓根螺釘內固定，病椎植短釘、矯正畸形、病椎節段行椎板間和關節突間融合，再常規行前路病灶清除手術，骨缺損兩端不再植釘。測量椎體間骨缺損長度為 1.5～4.6 cm，平均 3.7 cm。用線鋸將肋骨切成 2～4 節，每節肋骨兩端用電鉆鉆孔，用 0#vicryl 線捆綁使其成為一個堅強的整體（圖 1）。將捆綁肋骨置于椎體間骨缺損處，保持肋骨弧度與胸椎生理后凸一致以矯正后凸畸形，如有剩余肋骨，將其咬成顆粒狀置于肋骨支撐體側方，硬膜囊與支撐體之間放置明膠海綿防止顆粒骨進入椎管。T4～6 骨缺損釆用 2 節肋骨捆綁，T6 以下采用 3～4 節肋骨捆綁。術畢局部放置鏈霉素 1.0 g，異煙肼 0.3 g。徹底止血，常規放置胸腔閉式引流管，關胸逐層縫合切口。
圖1
4節肋骨用0#vicryl線捆綁成為一個堅強的整體
Figure1.
Four segments rib bundled firmly together with 0#vicryl thread
1.3 術后處理及隨訪指標
術后患者接受異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結核藥物治療 15～18 個月。術后常規行臨床及影像學隨訪，記錄患者術后 3 個月及末次隨訪時的 ESR、CRP、VAS 評分及胸椎后凸 Cobb 角。行胸椎三維 CT 評價有無內固定物松動斷裂、脊柱后凸畸形、捆綁肋骨松動移位發生，并觀察肋骨融合情況（成功融合標準為 CT 片上觀察到肋骨和椎體間有骨小梁通過）。術后利用 3D-CT 工作站（GE Healthcare 公司，美國）測量捆綁肋骨的橫截面積及相鄰上、下位椎體終板表面積，并計算捆綁肋骨占終板表面積百分比，公式為：捆綁肋骨的橫截面積/相鄰上、下位椎體終板表面積/2×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
術后測量本組捆綁肋骨的橫截面積為 136.8～231.2 mm2，平均 197.1 mm2；相鄰上、下位椎體終板表面積為 425.0～677.6 mm2，平均 550.6 mm2；肋骨占終板表面積百分比為 29%～50%，平均 33.6%。本組手術時間 125～160 min，平均 125 min；術中出血量 280～850 mL，平均 450 mL。術中發生胸膜破裂 7 例，予以修補 5 例、不能修補 2 例，術后均安置胸腔閉式引流。患者均獲隨訪，隨訪時間 2～8 年，平均 4.4 年。術后出現肋間神經痛 2 例，使用非甾體抗炎對癥治療后好轉；出現胸腔積液 1 例，經胸腔閉式引流后治愈；隨訪過程中出現結核藥物導致肝功能損害、黃疸 2 例，經感染科調整藥物、保肝治療后治愈。其余患者未發生任何呼吸道并發癥及傷口感染，無肋骨支撐體骨折、移位和吸收，無結核病灶復發，無內固定物松動斷裂、脊柱后凸畸形。術后 6 個月三維 CT 示融合率為 86.1%（31/36），術后 12 個月為 97.2%（35/36）。術后 3 個月及末次隨訪時 ESR、CRP、VAS 評分及胸椎后凸 Cobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 3 個月及末次隨訪間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。所有神經功能障礙患者術后均得到較大改善，術前 Frankel 分級 B 級 2 例均恢復至 D 級，術前 C 級 8 例恢復至 D 級 1 例、E 級 7 例，術前 D 級 24 例及恢復至 E 級。見圖 2。
圖2
患者，女，59歲，T8、9 結核，行自體肋骨捆綁移植重建結核病灶清除術后骨缺損
a. 術前側位 X 線片示 T8、9 椎體間隙狹窄；b. 術前 CT 示 T8、9 椎體破壞，椎體間隙狹窄；c、d. 術前 MRI 示 T8、9 椎體高信號，T7～11 椎旁梭形膿腫形成；e、f. 術后 3 個月正側位 X 線片示椎體后凸畸形糾正，內固定物位置良好，捆綁肋骨支撐體位置良好；g、h. 術后 1 年 CT 三維重建示捆綁肋骨與上下椎體完全融合
Figure2. A 59-year-old female patient with T8, 9 tuberculosis, using autologous bundled multi-segment rib graft reconstruction for bone defects after thoracic spinal tuberculosis debridementa. Lateral X-ray film before operation, showing T8, 9 intervertebral space stenosis; b. CT before operation, showing T8, 9 vertebral body destruction with intervertebral space stenosis; c, d. MRI before operation, showing T8, 9 vertebral bodies high signal and paravertebral abscess at T7-11; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation, showing kyphosis deformity corrected without displacement of rib graft and instrumentation; g, h. CT three-dimensional reconstruction at 1 year after operation, showing complete fusion of bundled rib with vertebral body up and down
3 討論
胸椎結核常合并有周圍膿腫、后凸畸形和脊髓受壓等，需要手術干預。手術治療目標是徹底清除病灶，脊髓減壓和重建脊柱穩定性。前路手術可在直視下徹底清除病灶和脊髓減壓，目前已被廣泛用于胸椎結核的治療。然而，前路徹底清除病灶會進一步破壞脊柱的生物力學穩定性，需要前柱支撐植骨重建穩定性和預防后凸畸形進展[7-8]。目前常用的是自體髂骨、同種異體骨、鈦網等[6，9-12]。自體髂骨是最常使用的前柱支撐植骨材料，可獲得滿意的融合率。
Hodgson 等[13]采用前路病灶清除自體髂骨植骨治療脊柱結核 100 例，融合率為 93%；Sawin 等[7]采用自體髂骨植骨獲得了 94% 的融合率。雖然自體髂骨植骨能獲得較高的融合率，但是取髂骨導致的并發癥高達 25%[7-8]。同種異體骨的使用可避免取自體髂骨導致的并發癥，但仍存在免疫排斥反應和傳播疾病的風險，并且融合率較低。鈦網有明顯下沉風險及術后干擾影像學判斷融合情況。
最理想的前柱支撐材料應具有一定支撐能力和骨傳導及骨誘導能力，容易獲得且并發癥少[10-12]。本研究中，將前路手術中切除的肋骨通過兩端鉆孔用 vicryl 線捆綁使其成為一個整體，用于胸椎結核病灶清除術后前柱骨缺損的重建。前路手術中切取的肋骨長度平均 17.1 cm，胸椎結核病灶清除后前柱骨缺損長度平均 3.7 cm。術中切取的肋骨能滿足前中柱重建需要，術后隨訪獲得了滿意的融合率。然而，Rajasekaran 等[2]用肋骨重建胸椎前柱，隨訪發現僅 41% 患者獲得穩定植骨，24% 發生下沉，20% 發生植骨吸收，12% 出現植骨塊骨折。融合失敗歸因于肋骨截面太小與相鄰受椎體接觸面積有限，骨質力學強度較差容易發生斷裂[10-11, 13]。Kubosch 等[14]認為椎體間移植物橫截面積小于融合椎體終板表面積的 21% 容易發生移植物骨折。Closkey 等[15]通過生物力學研究建議在胸椎椎體間支撐體的橫截面積至少應達到相鄰椎體表面積的 30%～40%，才能避免支撐體下沉。
由于胸椎椎體從 T1 至 T12 逐漸變大，椎體的橫截面積也逐漸增大，因此在本組患者中 T6 以上節段采用 2 節肋骨捆綁支撐，T6 以下節段采用 3～4 節肋骨捆綁支撐，以保證足夠的肋骨與椎體接觸面積。術后三維 CT 測量捆綁自體肋骨橫截面積占相鄰上、下椎體終板表面積百分比平均為 33.6%。術后 6 個月隨訪融合率為 86.1%，術后 12 個月為 97.2%（35/36），與自體髂骨融合率相似。我們認為捆綁自體肋骨植骨的優勢在于：① 在前路手術切口內容易獲取肋骨；② 多節肋骨經過捆綁處理轉化為一個堅強的肋骨支撐體，增加了與椎體接觸面積和肋骨支撐能力，防止肋骨骨折、移位；③ 使用捆綁自體肋骨可獲得優秀的融合率，并且與人工材料相比明顯降低患者的經濟成本。
Vieweg 等[16]認為肋骨可用金屬螺釘、吸收線、絲線及鋼絲等方法固定增加支撐能力和與相鄰椎體接觸的橫截面積，增加融合率。Li 等[4]使用金屬螺釘固定 2 節肋骨支撐胸椎前柱，取得了令人滿意的融合。然而，我們認為金屬螺釘位于病灶中心可能影響結核病灶愈合，并且金屬螺釘產生的金屬散射干擾影像判斷融合程度。因此，本研究中我們采用 vicryl 線捆綁自體肋骨，既不干擾術后融合程度的判斷，也不影響結核病灶的愈合。盡管捆綁肋骨的 vicryl 線在術后 6 周后其張力將下降 75%[17]，理論上可能影響支撐體的支撐力及融合效果。實際上，有釘棒系統堅強固定，捆綁肋骨支撐體承擔的載荷很小，非常有利于肋骨與椎體間的融合，而不至于發生捆綁肋骨支撐體骨折、移位。
為了確保捆綁肋骨與相鄰椎體融合，除了有效的抗結核治療，還應注意用線鋸切斷肋骨以確保肋骨兩端皮質骨完整。其次，由于術中切取肋骨長度有限，只適用于 2 個椎體范圍內的骨缺損重建；尾側 2 根肋骨由于解剖結構細小不適用于捆綁支撐植骨，如術前 CT 發現其他部位肋骨畸形、細小不適用于捆綁植骨的患者，建議取髂骨植骨。
綜上述，對中下胸椎結核病灶清除術后小于 2 個椎體和椎間盤的骨缺損，自體肋骨捆綁支撐移植是可行的。
胸椎結核大多破壞胸椎椎體和椎間盤，導致膿腫、死骨形成并造成椎間盤壞死，從而產生脊柱不穩、后凸畸形和/或脊髄壓迫。無論采用前路、后路還是前后聯合入路或后前聯合入路行病灶清除、膿腫引流、脊髓減壓畸形矯正、植骨融合及內固定術，病灶清除術后前方骨缺損的重建材料和重建方法都是學者們關注的重點[1-6]。其中自體骨支撐是首選，術中截取帶三面皮質骨的大塊髂骨行結構性支撐，其支撐力強、支撐面積寬大，填充大部分骨缺損區域可獲得滿意融合率，是目前最常使用的前柱骨缺損支撐植骨材料；但取髂骨導致的并發癥依然不可忽視。2006 年 1 月—2013 年 12 月，我們采用前路病灶清除、捆綁肋骨椎間植骨融合，前路或后路內固定術治療 36 例胸椎結核術后骨缺損，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 結核病灶位于 T4～12；② 采用前路病灶清除，自體肋骨支撐植骨內固定術；③ 隨訪時間 2 年以上且影像學資料齊全。
本組男 20 例，女 16 例；年齡 21～60 歲，平均 50.5 歲。病程 5～11 個月，平均 6.8 個月。臨床表現為胸背痛、低熱、盜汗、疲勞和體質量下降。所有患者術前均行常規 X 線片、CT 三維重建和 MRI 檢查。胸椎結核位于 T4、5 1 例，T5、6 4 例，T6、7 4 例，T7、8 4 例，T8、9 9 例，T9、10 8 例，T10、11 5 例，T11、12 1 例。伴有神經損害 34 例，根據 Frankel 分級為 B 級 2 例、C 級 8 例、D 級 24 例。合并肺結核 3 例，HIV 感染 2 例。術前胸椎后凸 Cobb 角、疼痛視覺模擬評分（VAS）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）見表 1。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=36，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes at different time points (n=36，
)
1.2 治療方法
術前給予營養支持，積極糾正患者貧血及低蛋白血癥。常規使用異煙肼 、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結核治療 4～8 周。3 例神經功能呈損害進行性加重的患者，經強化抗結核治療 3～5 d 后緊急手術。
手術采用氣管插管全麻，患者取 90° 側臥位，腋下墊小軟枕。一般以右側臥位取左側切口，或于結核破壞較重一側入路。T6 以上病灶采用肩胛下入路，T6 以下病灶采用常規胸椎前方倒“八”字切口入路，切口平行于病椎對應上 2 根肋骨，長 15～25 cm。切開肋骨骨膜，在直視下使用線鋸從肋骨頭到腋前線完整鋸斷肋骨（病椎上方第 2 根肋骨），本組切取肋骨長度 15～20 cm，平均 17.1 cm。常規行結核病灶清除，28 例采用前入路，于相鄰正常椎體上植入螺釘，適當撐開矯正后凸畸形。8 例采用后前路聯合入路，首先行 Wiltse 入路椎弓根螺釘內固定，病椎植短釘、矯正畸形、病椎節段行椎板間和關節突間融合，再常規行前路病灶清除手術，骨缺損兩端不再植釘。測量椎體間骨缺損長度為 1.5～4.6 cm，平均 3.7 cm。用線鋸將肋骨切成 2～4 節，每節肋骨兩端用電鉆鉆孔，用 0#vicryl 線捆綁使其成為一個堅強的整體（圖 1）。將捆綁肋骨置于椎體間骨缺損處，保持肋骨弧度與胸椎生理后凸一致以矯正后凸畸形，如有剩余肋骨，將其咬成顆粒狀置于肋骨支撐體側方，硬膜囊與支撐體之間放置明膠海綿防止顆粒骨進入椎管。T4～6 骨缺損釆用 2 節肋骨捆綁，T6 以下采用 3～4 節肋骨捆綁。術畢局部放置鏈霉素 1.0 g，異煙肼 0.3 g。徹底止血，常規放置胸腔閉式引流管，關胸逐層縫合切口。
圖1
4節肋骨用0#vicryl線捆綁成為一個堅強的整體
Figure1.
Four segments rib bundled firmly together with 0#vicryl thread
1.3 術后處理及隨訪指標
術后患者接受異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結核藥物治療 15～18 個月。術后常規行臨床及影像學隨訪，記錄患者術后 3 個月及末次隨訪時的 ESR、CRP、VAS 評分及胸椎后凸 Cobb 角。行胸椎三維 CT 評價有無內固定物松動斷裂、脊柱后凸畸形、捆綁肋骨松動移位發生，并觀察肋骨融合情況（成功融合標準為 CT 片上觀察到肋骨和椎體間有骨小梁通過）。術后利用 3D-CT 工作站（GE Healthcare 公司，美國）測量捆綁肋骨的橫截面積及相鄰上、下位椎體終板表面積，并計算捆綁肋骨占終板表面積百分比，公式為：捆綁肋骨的橫截面積/相鄰上、下位椎體終板表面積/2×100%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
術后測量本組捆綁肋骨的橫截面積為 136.8～231.2 mm2，平均 197.1 mm2；相鄰上、下位椎體終板表面積為 425.0～677.6 mm2，平均 550.6 mm2；肋骨占終板表面積百分比為 29%～50%，平均 33.6%。本組手術時間 125～160 min，平均 125 min；術中出血量 280～850 mL，平均 450 mL。術中發生胸膜破裂 7 例，予以修補 5 例、不能修補 2 例，術后均安置胸腔閉式引流。患者均獲隨訪，隨訪時間 2～8 年，平均 4.4 年。術后出現肋間神經痛 2 例，使用非甾體抗炎對癥治療后好轉；出現胸腔積液 1 例，經胸腔閉式引流后治愈；隨訪過程中出現結核藥物導致肝功能損害、黃疸 2 例，經感染科調整藥物、保肝治療后治愈。其余患者未發生任何呼吸道并發癥及傷口感染，無肋骨支撐體骨折、移位和吸收，無結核病灶復發，無內固定物松動斷裂、脊柱后凸畸形。術后 6 個月三維 CT 示融合率為 86.1%（31/36），術后 12 個月為 97.2%（35/36）。術后 3 個月及末次隨訪時 ESR、CRP、VAS 評分及胸椎后凸 Cobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 3 個月及末次隨訪間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。所有神經功能障礙患者術后均得到較大改善，術前 Frankel 分級 B 級 2 例均恢復至 D 級，術前 C 級 8 例恢復至 D 級 1 例、E 級 7 例，術前 D 級 24 例及恢復至 E 級。見圖 2。
圖2
患者，女，59歲，T8、9 結核，行自體肋骨捆綁移植重建結核病灶清除術后骨缺損
a. 術前側位 X 線片示 T8、9 椎體間隙狹窄；b. 術前 CT 示 T8、9 椎體破壞，椎體間隙狹窄；c、d. 術前 MRI 示 T8、9 椎體高信號，T7～11 椎旁梭形膿腫形成；e、f. 術后 3 個月正側位 X 線片示椎體后凸畸形糾正，內固定物位置良好，捆綁肋骨支撐體位置良好；g、h. 術后 1 年 CT 三維重建示捆綁肋骨與上下椎體完全融合
Figure2. A 59-year-old female patient with T8, 9 tuberculosis, using autologous bundled multi-segment rib graft reconstruction for bone defects after thoracic spinal tuberculosis debridementa. Lateral X-ray film before operation, showing T8, 9 intervertebral space stenosis; b. CT before operation, showing T8, 9 vertebral body destruction with intervertebral space stenosis; c, d. MRI before operation, showing T8, 9 vertebral bodies high signal and paravertebral abscess at T7-11; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation, showing kyphosis deformity corrected without displacement of rib graft and instrumentation; g, h. CT three-dimensional reconstruction at 1 year after operation, showing complete fusion of bundled rib with vertebral body up and down
3 討論
胸椎結核常合并有周圍膿腫、后凸畸形和脊髓受壓等，需要手術干預。手術治療目標是徹底清除病灶，脊髓減壓和重建脊柱穩定性。前路手術可在直視下徹底清除病灶和脊髓減壓，目前已被廣泛用于胸椎結核的治療。然而，前路徹底清除病灶會進一步破壞脊柱的生物力學穩定性，需要前柱支撐植骨重建穩定性和預防后凸畸形進展[7-8]。目前常用的是自體髂骨、同種異體骨、鈦網等[6，9-12]。自體髂骨是最常使用的前柱支撐植骨材料，可獲得滿意的融合率。
Hodgson 等[13]采用前路病灶清除自體髂骨植骨治療脊柱結核 100 例，融合率為 93%；Sawin 等[7]采用自體髂骨植骨獲得了 94% 的融合率。雖然自體髂骨植骨能獲得較高的融合率，但是取髂骨導致的并發癥高達 25%[7-8]。同種異體骨的使用可避免取自體髂骨導致的并發癥，但仍存在免疫排斥反應和傳播疾病的風險，并且融合率較低。鈦網有明顯下沉風險及術后干擾影像學判斷融合情況。
最理想的前柱支撐材料應具有一定支撐能力和骨傳導及骨誘導能力，容易獲得且并發癥少[10-12]。本研究中，將前路手術中切除的肋骨通過兩端鉆孔用 vicryl 線捆綁使其成為一個整體，用于胸椎結核病灶清除術后前柱骨缺損的重建。前路手術中切取的肋骨長度平均 17.1 cm，胸椎結核病灶清除后前柱骨缺損長度平均 3.7 cm。術中切取的肋骨能滿足前中柱重建需要，術后隨訪獲得了滿意的融合率。然而，Rajasekaran 等[2]用肋骨重建胸椎前柱，隨訪發現僅 41% 患者獲得穩定植骨，24% 發生下沉，20% 發生植骨吸收，12% 出現植骨塊骨折。融合失敗歸因于肋骨截面太小與相鄰受椎體接觸面積有限，骨質力學強度較差容易發生斷裂[10-11, 13]。Kubosch 等[14]認為椎體間移植物橫截面積小于融合椎體終板表面積的 21% 容易發生移植物骨折。Closkey 等[15]通過生物力學研究建議在胸椎椎體間支撐體的橫截面積至少應達到相鄰椎體表面積的 30%～40%，才能避免支撐體下沉。
由于胸椎椎體從 T1 至 T12 逐漸變大，椎體的橫截面積也逐漸增大，因此在本組患者中 T6 以上節段采用 2 節肋骨捆綁支撐，T6 以下節段采用 3～4 節肋骨捆綁支撐，以保證足夠的肋骨與椎體接觸面積。術后三維 CT 測量捆綁自體肋骨橫截面積占相鄰上、下椎體終板表面積百分比平均為 33.6%。術后 6 個月隨訪融合率為 86.1%，術后 12 個月為 97.2%（35/36），與自體髂骨融合率相似。我們認為捆綁自體肋骨植骨的優勢在于：① 在前路手術切口內容易獲取肋骨；② 多節肋骨經過捆綁處理轉化為一個堅強的肋骨支撐體，增加了與椎體接觸面積和肋骨支撐能力，防止肋骨骨折、移位；③ 使用捆綁自體肋骨可獲得優秀的融合率，并且與人工材料相比明顯降低患者的經濟成本。
Vieweg 等[16]認為肋骨可用金屬螺釘、吸收線、絲線及鋼絲等方法固定增加支撐能力和與相鄰椎體接觸的橫截面積，增加融合率。Li 等[4]使用金屬螺釘固定 2 節肋骨支撐胸椎前柱，取得了令人滿意的融合。然而，我們認為金屬螺釘位于病灶中心可能影響結核病灶愈合，并且金屬螺釘產生的金屬散射干擾影像判斷融合程度。因此，本研究中我們采用 vicryl 線捆綁自體肋骨，既不干擾術后融合程度的判斷，也不影響結核病灶的愈合。盡管捆綁肋骨的 vicryl 線在術后 6 周后其張力將下降 75%[17]，理論上可能影響支撐體的支撐力及融合效果。實際上，有釘棒系統堅強固定，捆綁肋骨支撐體承擔的載荷很小，非常有利于肋骨與椎體間的融合，而不至于發生捆綁肋骨支撐體骨折、移位。
為了確保捆綁肋骨與相鄰椎體融合，除了有效的抗結核治療，還應注意用線鋸切斷肋骨以確保肋骨兩端皮質骨完整。其次，由于術中切取肋骨長度有限，只適用于 2 個椎體范圍內的骨缺損重建；尾側 2 根肋骨由于解剖結構細小不適用于捆綁支撐植骨，如術前 CT 發現其他部位肋骨畸形、細小不適用于捆綁植骨的患者，建議取髂骨植骨。
綜上述，對中下胸椎結核病灶清除術后小于 2 個椎體和椎間盤的骨缺損，自體肋骨捆綁支撐移植是可行的。
