引用本文： 黃華強, 李箭, 唐新. 膝關節脫位后內側結構及后外側角損傷分期分型及診治體系. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(5): 614-619. doi: 10.7507/1002-1892.201611139 復制
膝關節脫位（knee dislocation，KD）臨床常見，涉及兩組或兩組以上膝關節韌帶結構損傷，可合并關節周圍結構損傷，亦可伴有不同程度血管神經損傷或關節周圍骨折等[1]。發生 KD 后，應及時、早期診斷并確定損傷嚴重程度，以免延誤治療。目前，有關 KD 后內側結構以及后外側角損傷的分期分型以及治療仍是研究熱點。現對 KD 后內側結構及后外側角損傷分期分型診治體系的研究進展進行綜述，以期為臨床工作提供參考。
1 分期分型
KD 分型標準主要有 3 種：第 1 種為根據致傷能量分型，將 KD 分為高能量脫位和低能量脫位。該分型標準對評價脫位發生原因及預后的參考價值低。
第 2 種為 Kennedy 分型系統，該分型系統根據脛骨相對于股骨的脫位方向分型，分為前向脫位、后向脫位、內側脫位、外側脫位和旋轉脫位；其中，旋轉脫位又可進一步分為前內側脫位、前外側脫位、后內側脫位和后外側脫位。該分型系統臨床應用簡單，但未體現損傷模式，不能有效指導關節脫位的處理，另外不能用于膝關節已復位患者，因此臨床指導作用有限。
第 3 種是由 Schenck 提出的有關韌帶損傷模式的一種解剖分型標準，是目前臨床常用的 KD 分型標準。雖然該分型標準對損傷韌帶進行了描述，但是仍有一定不足：① KD-Ⅰ、Ⅱ型中僅對陳舊性脫位中的韌帶修復愈合情況予以描述，缺乏對關節功能不全的認識，未能體現脫位發生機制，并且不能將脫位以及韌帶損傷所致的關節不穩進行區分；② KD-ⅢM 型中忽略了內側旋轉紐扣卡鎖式脫位；③ 缺少對脫位伴骨折的分型，如旋轉脫位伴脛骨平臺前方骨折，存在忽略該類型損傷的可能；④ 膝關節脫位還包括開放性脫位、陳舊固定性脫位以及同時合并半月板、軟骨、伸膝結構損傷的脫位，但該分型標準均未包含。為此，Wascher 等在該分型標準基礎上補充了有關動脈損傷、神經損傷亞型，形成了 Schenck KD 改良分型標準（表 1）。其中，有關膝關節后內側及后外側結構損傷的分型包括 KD-Ⅲ型、KD-Ⅳ型、KD-Ⅴ3M 型、KD-Ⅴ3L 型、KD-Ⅴ4 型，而 KD-Ⅲ型為最常見損傷類型。該改良分型標準臨床應用相對簡單，但在確定治療策略時需要區分可修復病變（撕裂）和可自然愈合病變（囊-膜分離）[2]。另外，該分型標準無針對性臨床治療方案，影響了其臨床指導作用。
表1
Schenck KD 改良分型標準
Table1.
Improved Schenck classification standard for KD
以上分型體系及標準僅針對關節脫位進行分型，尚未對 KD 中的多發韌帶損傷進行分期（如：急診期、急性期、陳舊性、一期術后等）、分型（如：實質部斷裂、韌帶止點撕脫損傷、韌帶止點撕脫骨折），也缺少針對韌帶不同損傷類型的規范治療方案。此外，尚無文獻明確提及內側旋轉紐扣卡鎖式脫位這一特殊損傷類型，該損傷類型以膝關節“紐孔樣卡鎖”及內側皮膚“酒窩征”為特征[3]，臨床少見，易誤診、漏診，近年來國內外對于此類脫位的治療主要采用前、后交叉韌帶修復重建，但療效不理想[4-6]。
針對既往分型體系及標準的不足，本課題組通過對近十年來收治的 500 余例 KD 多發韌帶損傷患者進行總結，提出了 KD 多發韌帶損傷華西分期分型（Hua Xi Knee Dislocation and Multiple Ligament Injury，HX-KDMLI）診斷及規范化治療體系[7-8]。該體系包含 3 個部分：① 脫位分期（急診期、急性期、陳舊性、一期術后等）、開放或閉合損傷、是否復位、是否合并神經血管損傷；② 損傷韌帶分型（實質部斷裂、韌帶止點撕脫損傷、韌帶止點撕脫骨折）；③ 脫位是否伴骨折、軟骨損傷及半月板損傷。同時，HX-KDMLI 進一步規范了不同分期、不同損傷類型的治療方案，也明確提出了“紐孔樣卡鎖”這一特殊類型。
2 診斷
2.1 后內側結構損傷
評估后內側結構損傷應先采集病史、體格檢查，評估下肢血管、神經損傷情況。膝關節查體包括軟組織損傷程度評估、解剖結構觸診、膝關節運動評估以及膝關節穩定性試驗等[9]，同時需注意患側與健側的對比檢查。膝關節穩定性試驗包括：① 膝關節完全伸直時行外翻應力試驗；② 膝關節屈曲 30° 時行外翻應力試驗[10]。另外，有研究表明，在足部外旋 10～15° 時行膝關節前抽屜試驗，若內側脛骨平臺相對于股骨內側髁呈前半脫位則提示后內側結構損傷[11-12]。
膝關節正側位及應力位 X 線片有助于術前規劃、術中及術后評估。外翻應力位 X 線片也可用于膝關節內側損傷的定量分級以及明確內側間隙是否增寬[13]。CT 主要用于檢查韌帶附著處有無撕脫損傷[14]。B 超檢查可顯示韌帶損傷程度，但主要依賴檢查者主觀判定[15]。膝關節后內側結構損傷評價主要參照 MRI，其主要表現為韌帶高信號水腫、出血灶以及韌帶增粗、連續性中斷或縮短、失去正常形態[16]。此外，關節鏡可以直觀評定膝關節內側結構損傷情況，在膝關節疾病診斷、治療方面具有重要作用，準確率高，臨床上常將關節鏡檢查結果作為診斷標準，但其不足之處為有創檢查[12]。
2.2 后外側角損傷
評估后交叉韌帶損傷時，同樣應先采集病史，進行體格檢查以及評估下肢血管、神經損傷情況。膝關節后交叉韌帶急性損傷（病程<3 周）常存在膝關節后外側腫痛，而慢性損傷（病程≥3 周）主要體征為膝關節內側及后外側疼痛，同時伴隨膝關節內翻、彈響等現象。對于后交叉韌帶損傷評估可以行反向軸移試驗[17]和脛骨外旋試驗[18]。
膝關節 X 線片檢查，后交叉韌帶急性損傷表現為膝關節外側間隙異常，同時也可能顯示后交叉韌帶撕脫骨折；慢性損傷表現為膝關節髕股關節、脛股關節的退變磨損[19]。CT 對于診斷撕脫骨折、脛骨平臺劈裂等準確性較高。有學者采用 CT 結合體格檢查方式精確診斷后交叉韌帶損傷[20]。B 超檢查可顯示韌帶結構，但臨床上較少使用。臨床常采用 MRI 評估后交叉韌帶損傷情況，同時還可以評估是否合并其他膝關節結構損傷，如前交叉韌帶、半月板等。
HX-KDMLI 中包含 KD 后內側結構、后外側角損傷診斷體系（表 2），通過對 KD 致傷機制（前后向、脫位伴骨折等）分型，分類闡述了后內側結構、后外側角不同嚴重程度損傷類型，并且對其治療起到指導作用。
表2
HX-KDMLI 中 KD 后內側結構及后外側角損傷診斷體系
Table2.
The diagnosis system of posteromedial structrure and posterolateral corner injury of KD in HX-KDMLI
3 治療
3.1 后內側結構損傷
由于內側副韌帶具有較好的再生能力，大部分單純內側副韌帶撕裂經保守治療后即可愈合[13]。但是 KD 多發韌帶損傷中的內側結構損傷治療較復雜。Kovachevich 等[21]指出，目前缺少關于 KD 多發韌帶損傷中內側副韌帶保守治療與外科治療的比較研究，因此對其治療方式的選擇仍需進一步探討。
KD-ⅢM 型和 KD-Ⅳ型患者常存在后內側結構損傷，尤其是后斜韌帶損傷（占 64%～84%）、半膜肌腱損傷（占 38%～64%）、內側半月板后角損傷（占 38%～41%）以及板脛韌帶損傷（占 20%～50%）[22]。后內側結構損傷可能導致持續的前內側旋轉脫位，故對于后內側結構損傷需要修復重建，尤其合并多發韌帶損傷時[23]。此外，內側結構脛骨端損傷合并有內側半月板損傷時也需要修復，主要修復方法包括 All-Inside 技術、Inside-Out 技術和混合技術。同時修復深層內側副韌帶和后內側關節囊的半月板附著部，對于恢復內側半月板張力和環向應力具有重要意義[24]。
在 KD 多發韌帶損傷中，急性后內側結構損傷通常直接修復。有學者認為應同時治療交叉韌帶和后內側結構[25]；而有學者認為應先保守治療內側副韌帶，評估內側結構松弛程度后再延期重建交叉韌帶[26]。急性后內側結構損傷治療方式的選擇應先評估膝關節穩定性，同時區分撕脫損傷、實質部斷裂和撕脫骨折。Werner 等[27]提出 KD-ⅢM 型和 KD-Ⅳ型中，如后內側結構股骨部損傷且應力位 X 線片顯示患肢內側間隙較健側增大程度<5 mm，同時外翻作用下關節間隙不再繼續增大時，可選擇非手術治療；如脛骨部撕脫損傷則需要修復，實質部斷裂需要重建。后內側結構從股骨起點撕脫損傷主要采用縫合錨釘修復，因為錨釘具有組織相容性好、操作簡便、強度大、無需二次手術取出、減輕患者痛苦及治療費用等優點，臨床應用越來越廣泛。亦有學者采用 Ethibond 縫線對后內側結構脛骨部撕脫損傷直接行穿骨縫合修復，術后療效滿意[28]。
另一方面如果淺層內側副韌帶從脛骨止點撕脫，從鵝足腱移位甚至嵌入至膝關節內，阻止韌帶再生，則需要行修復或重建[29]。對于內側副韌帶實質部斷裂，單純縫合修復后，內側副韌帶承受能力將大大降低，故常需要加強縫合。但不能選擇自體或同種異體肌腱移位修復、股薄肌和半腱肌移位修復、縫匠肌動力修復等進行加強縫合[30]。對于深層內側副韌帶撕裂，目前臨床上常采用關節鏡輔助下帶線錨釘固定加強縫合、緊縮關節囊。對于內側副韌帶撕脫骨折，臨床上常采用星型鋼板、拉力螺釘或新型三腳釘固定撕脫骨折，亦能獲得一定的治療效果。
HX-KDMLI 中 KD 后外側結構、后內側角損傷分期分型治療體系，總結了后外側結構、后內側角不同分期、不同損傷類型的治療方式（表 3）。陳舊性后內側結構損傷由于內側結構損傷時間較長，張力無法恢復，建議行韌帶重建或加強重建，以恢復膝關節內側穩定。
表3
HX-KDMLI 中 KD 后內側結構及后外側角損傷治療體系
Table3.
Treatment system of posteromedial structure and posterolateral corner injury of KD in HX-KDMLI
此外，對于膝關節后內側結構損傷，亦常選擇重建膝關節內側副韌帶及后斜韌帶，以恢復膝關節后內側穩定性。Fanelli 等[31]采用單股自體或同種異體半腱肌腱等長同時重建淺層內側副韌帶和后斜韌帶，該方法保留了韌帶的解剖止點。Stannard[9]采用同種異體單股脛前肌腱或雙股半腱肌腱同時重建淺層內側副韌帶和后斜韌帶。Wijdicks 等[13]采用雙股肌腱通過 Inlay 技術重建淺層內側副韌帶和后斜韌帶。有學者采用同種異體肌腱三角重建內側副韌帶，模擬協同后斜韌帶維持膝關節旋轉穩定性[32]。
3.2 后外側角損傷
KD 后常損傷膝關節后交叉韌帶，而后交叉韌帶損傷可導致嚴重膝關節旋轉不穩。Becker 等[33]指出在 KD 多發韌帶損傷患者中，43% 合并前交叉韌帶、內側副韌帶和后交叉韌帶損傷，而后交叉韌帶損傷患者中有 77% 損傷外側副韌帶損傷（占 95%）、腘肌損傷（占 89%）和股二頭肌損傷（占 37%），外側副韌帶損傷以股骨止點或遠端止點撕脫損傷為主。此外，有研究發現 89% 后交叉韌帶損傷患者合并腓總神經損傷[34]。
研究表明，KD 多發韌帶損傷保守治療臨床效果較差[35]。對于急性期后交叉韌帶損傷行一期修復，效果滿意[18]。有研究采用直接縫合修復受損后交叉韌帶，療效良好[31]。Noyes 等[36]對嚴重后交叉韌帶損傷采用髂脛束、股二頭肌腱、腘繩肌腱或同種異體肌腱行加強縫合。然而，近年來有學者指出后交叉韌帶一期修復不能完全治療外側副韌帶、腘肌腱或腘腓韌帶損傷。Levy 等[37]研究發現，外側副韌帶/后交叉韌帶修復失敗率為 40%，重建失敗率為 9%。目前，對于急性膝關節后外側損傷可采用混合方式治療。Geeslin 等[38]發現對于后交叉韌帶撕脫損傷行急性修復聯合實質部重建后，膝關節功能及穩定性較術前顯著提高，同時保留了后交叉韌帶的本體感覺功能。
由于瘢痕組織的形成、繼發性外側松弛以及肢體對合不良等原因，后交叉韌帶慢性損傷單純一期修復不足以恢復膝關節穩定性，此時需選擇后交叉韌帶重建，以更好的恢復膝關節運動功能，同時可以減少繼發骨關節炎的發生。對于后交叉韌帶慢性損傷的治療，Kim 等[39]采用股二頭肌腱后半部分重建后交叉韌帶。Noyes 等[36]建議對于后交叉韌帶結構完整的慢性不穩患者，可采用后外側復合體近端前移方法。該方法要求外側副韌帶寬度>5 mm，后外側結構厚度>3 mm，此外前移結構瘢痕多、膠原含量少可能導致手術失敗。而對于不能行組織前移的慢性損傷，則建議采用 10 mm 長的骨-髕腱-骨自體移植物一期重建外側副韌帶、雙股腘繩肌肌腱（半腱肌和股薄肌）重建腘-弓狀復合體。Fanelli[40]總結了半腱肌肌腱頂部重建后交叉韌帶的方法，移植物通過腓骨頭和股骨外側髁，以實現“8”字排列。此外有學者推薦對后外側慢性不穩患者行解剖重建，并能達到滿意療效：對于外側副韌帶損傷可采用股二頭肌腱中間部分行解剖重建治療；對于腘肌復合體腘脛部和腘腓部同時受損的后交叉韌帶損傷，腘肌肌腱脛骨部和腓骨部應同時重建[18]。Moulton 等[41]采用同種異體肌腱解剖重建外側副韌帶、腘肌復合體和腘腓韌帶，該方法在股骨外側髁行雙骨隧道同時重建外側副韌帶和腘肌腱止點。Nau 等[42]對同種異體肌腱解剖重建方法和自體跟腱重建外側副韌帶、腘肌腱和髕股韌帶同時后外側關節囊轉位方法進行了生物力學研究，結果表明兩者能提供類似的內翻和外旋穩定性。
KD 累及整個膝關節及其周圍解剖結構，診斷及治療復雜。目前，對 KD 多發韌帶損傷的分期分型尚未統一，對解剖結構（后內側結構、后外側角等）的治療也存在爭議。HX-KDMLI 對于 KD 分期分型診斷及規范化治療體系進行了系統描述，但其臨床應用價值有待進一步明確。
膝關節脫位（knee dislocation，KD）臨床常見，涉及兩組或兩組以上膝關節韌帶結構損傷，可合并關節周圍結構損傷，亦可伴有不同程度血管神經損傷或關節周圍骨折等[1]。發生 KD 后，應及時、早期診斷并確定損傷嚴重程度，以免延誤治療。目前，有關 KD 后內側結構以及后外側角損傷的分期分型以及治療仍是研究熱點。現對 KD 后內側結構及后外側角損傷分期分型診治體系的研究進展進行綜述，以期為臨床工作提供參考。
1 分期分型
KD 分型標準主要有 3 種：第 1 種為根據致傷能量分型，將 KD 分為高能量脫位和低能量脫位。該分型標準對評價脫位發生原因及預后的參考價值低。
第 2 種為 Kennedy 分型系統，該分型系統根據脛骨相對于股骨的脫位方向分型，分為前向脫位、后向脫位、內側脫位、外側脫位和旋轉脫位；其中，旋轉脫位又可進一步分為前內側脫位、前外側脫位、后內側脫位和后外側脫位。該分型系統臨床應用簡單，但未體現損傷模式，不能有效指導關節脫位的處理，另外不能用于膝關節已復位患者，因此臨床指導作用有限。
第 3 種是由 Schenck 提出的有關韌帶損傷模式的一種解剖分型標準，是目前臨床常用的 KD 分型標準。雖然該分型標準對損傷韌帶進行了描述，但是仍有一定不足：① KD-Ⅰ、Ⅱ型中僅對陳舊性脫位中的韌帶修復愈合情況予以描述，缺乏對關節功能不全的認識，未能體現脫位發生機制，并且不能將脫位以及韌帶損傷所致的關節不穩進行區分；② KD-ⅢM 型中忽略了內側旋轉紐扣卡鎖式脫位；③ 缺少對脫位伴骨折的分型，如旋轉脫位伴脛骨平臺前方骨折，存在忽略該類型損傷的可能；④ 膝關節脫位還包括開放性脫位、陳舊固定性脫位以及同時合并半月板、軟骨、伸膝結構損傷的脫位，但該分型標準均未包含。為此，Wascher 等在該分型標準基礎上補充了有關動脈損傷、神經損傷亞型，形成了 Schenck KD 改良分型標準（表 1）。其中，有關膝關節后內側及后外側結構損傷的分型包括 KD-Ⅲ型、KD-Ⅳ型、KD-Ⅴ3M 型、KD-Ⅴ3L 型、KD-Ⅴ4 型，而 KD-Ⅲ型為最常見損傷類型。該改良分型標準臨床應用相對簡單，但在確定治療策略時需要區分可修復病變（撕裂）和可自然愈合病變（囊-膜分離）[2]。另外，該分型標準無針對性臨床治療方案，影響了其臨床指導作用。
表1
Schenck KD 改良分型標準
Table1.
Improved Schenck classification standard for KD
以上分型體系及標準僅針對關節脫位進行分型，尚未對 KD 中的多發韌帶損傷進行分期（如：急診期、急性期、陳舊性、一期術后等）、分型（如：實質部斷裂、韌帶止點撕脫損傷、韌帶止點撕脫骨折），也缺少針對韌帶不同損傷類型的規范治療方案。此外，尚無文獻明確提及內側旋轉紐扣卡鎖式脫位這一特殊損傷類型，該損傷類型以膝關節“紐孔樣卡鎖”及內側皮膚“酒窩征”為特征[3]，臨床少見，易誤診、漏診，近年來國內外對于此類脫位的治療主要采用前、后交叉韌帶修復重建，但療效不理想[4-6]。
針對既往分型體系及標準的不足，本課題組通過對近十年來收治的 500 余例 KD 多發韌帶損傷患者進行總結，提出了 KD 多發韌帶損傷華西分期分型（Hua Xi Knee Dislocation and Multiple Ligament Injury，HX-KDMLI）診斷及規范化治療體系[7-8]。該體系包含 3 個部分：① 脫位分期（急診期、急性期、陳舊性、一期術后等）、開放或閉合損傷、是否復位、是否合并神經血管損傷；② 損傷韌帶分型（實質部斷裂、韌帶止點撕脫損傷、韌帶止點撕脫骨折）；③ 脫位是否伴骨折、軟骨損傷及半月板損傷。同時，HX-KDMLI 進一步規范了不同分期、不同損傷類型的治療方案，也明確提出了“紐孔樣卡鎖”這一特殊類型。
2 診斷
2.1 后內側結構損傷
評估后內側結構損傷應先采集病史、體格檢查，評估下肢血管、神經損傷情況。膝關節查體包括軟組織損傷程度評估、解剖結構觸診、膝關節運動評估以及膝關節穩定性試驗等[9]，同時需注意患側與健側的對比檢查。膝關節穩定性試驗包括：① 膝關節完全伸直時行外翻應力試驗；② 膝關節屈曲 30° 時行外翻應力試驗[10]。另外，有研究表明，在足部外旋 10～15° 時行膝關節前抽屜試驗，若內側脛骨平臺相對于股骨內側髁呈前半脫位則提示后內側結構損傷[11-12]。
膝關節正側位及應力位 X 線片有助于術前規劃、術中及術后評估。外翻應力位 X 線片也可用于膝關節內側損傷的定量分級以及明確內側間隙是否增寬[13]。CT 主要用于檢查韌帶附著處有無撕脫損傷[14]。B 超檢查可顯示韌帶損傷程度，但主要依賴檢查者主觀判定[15]。膝關節后內側結構損傷評價主要參照 MRI，其主要表現為韌帶高信號水腫、出血灶以及韌帶增粗、連續性中斷或縮短、失去正常形態[16]。此外，關節鏡可以直觀評定膝關節內側結構損傷情況，在膝關節疾病診斷、治療方面具有重要作用，準確率高，臨床上常將關節鏡檢查結果作為診斷標準，但其不足之處為有創檢查[12]。
2.2 后外側角損傷
評估后交叉韌帶損傷時，同樣應先采集病史，進行體格檢查以及評估下肢血管、神經損傷情況。膝關節后交叉韌帶急性損傷（病程<3 周）常存在膝關節后外側腫痛，而慢性損傷（病程≥3 周）主要體征為膝關節內側及后外側疼痛，同時伴隨膝關節內翻、彈響等現象。對于后交叉韌帶損傷評估可以行反向軸移試驗[17]和脛骨外旋試驗[18]。
膝關節 X 線片檢查，后交叉韌帶急性損傷表現為膝關節外側間隙異常，同時也可能顯示后交叉韌帶撕脫骨折；慢性損傷表現為膝關節髕股關節、脛股關節的退變磨損[19]。CT 對于診斷撕脫骨折、脛骨平臺劈裂等準確性較高。有學者采用 CT 結合體格檢查方式精確診斷后交叉韌帶損傷[20]。B 超檢查可顯示韌帶結構，但臨床上較少使用。臨床常采用 MRI 評估后交叉韌帶損傷情況，同時還可以評估是否合并其他膝關節結構損傷，如前交叉韌帶、半月板等。
HX-KDMLI 中包含 KD 后內側結構、后外側角損傷診斷體系（表 2），通過對 KD 致傷機制（前后向、脫位伴骨折等）分型，分類闡述了后內側結構、后外側角不同嚴重程度損傷類型，并且對其治療起到指導作用。
表2
HX-KDMLI 中 KD 后內側結構及后外側角損傷診斷體系
Table2.
The diagnosis system of posteromedial structrure and posterolateral corner injury of KD in HX-KDMLI
3 治療
3.1 后內側結構損傷
由于內側副韌帶具有較好的再生能力，大部分單純內側副韌帶撕裂經保守治療后即可愈合[13]。但是 KD 多發韌帶損傷中的內側結構損傷治療較復雜。Kovachevich 等[21]指出，目前缺少關于 KD 多發韌帶損傷中內側副韌帶保守治療與外科治療的比較研究，因此對其治療方式的選擇仍需進一步探討。
KD-ⅢM 型和 KD-Ⅳ型患者常存在后內側結構損傷，尤其是后斜韌帶損傷（占 64%～84%）、半膜肌腱損傷（占 38%～64%）、內側半月板后角損傷（占 38%～41%）以及板脛韌帶損傷（占 20%～50%）[22]。后內側結構損傷可能導致持續的前內側旋轉脫位，故對于后內側結構損傷需要修復重建，尤其合并多發韌帶損傷時[23]。此外，內側結構脛骨端損傷合并有內側半月板損傷時也需要修復，主要修復方法包括 All-Inside 技術、Inside-Out 技術和混合技術。同時修復深層內側副韌帶和后內側關節囊的半月板附著部，對于恢復內側半月板張力和環向應力具有重要意義[24]。
在 KD 多發韌帶損傷中，急性后內側結構損傷通常直接修復。有學者認為應同時治療交叉韌帶和后內側結構[25]；而有學者認為應先保守治療內側副韌帶，評估內側結構松弛程度后再延期重建交叉韌帶[26]。急性后內側結構損傷治療方式的選擇應先評估膝關節穩定性，同時區分撕脫損傷、實質部斷裂和撕脫骨折。Werner 等[27]提出 KD-ⅢM 型和 KD-Ⅳ型中，如后內側結構股骨部損傷且應力位 X 線片顯示患肢內側間隙較健側增大程度<5 mm，同時外翻作用下關節間隙不再繼續增大時，可選擇非手術治療；如脛骨部撕脫損傷則需要修復，實質部斷裂需要重建。后內側結構從股骨起點撕脫損傷主要采用縫合錨釘修復，因為錨釘具有組織相容性好、操作簡便、強度大、無需二次手術取出、減輕患者痛苦及治療費用等優點，臨床應用越來越廣泛。亦有學者采用 Ethibond 縫線對后內側結構脛骨部撕脫損傷直接行穿骨縫合修復，術后療效滿意[28]。
另一方面如果淺層內側副韌帶從脛骨止點撕脫，從鵝足腱移位甚至嵌入至膝關節內，阻止韌帶再生，則需要行修復或重建[29]。對于內側副韌帶實質部斷裂，單純縫合修復后，內側副韌帶承受能力將大大降低，故常需要加強縫合。但不能選擇自體或同種異體肌腱移位修復、股薄肌和半腱肌移位修復、縫匠肌動力修復等進行加強縫合[30]。對于深層內側副韌帶撕裂，目前臨床上常采用關節鏡輔助下帶線錨釘固定加強縫合、緊縮關節囊。對于內側副韌帶撕脫骨折，臨床上常采用星型鋼板、拉力螺釘或新型三腳釘固定撕脫骨折，亦能獲得一定的治療效果。
HX-KDMLI 中 KD 后外側結構、后內側角損傷分期分型治療體系，總結了后外側結構、后內側角不同分期、不同損傷類型的治療方式（表 3）。陳舊性后內側結構損傷由于內側結構損傷時間較長，張力無法恢復，建議行韌帶重建或加強重建，以恢復膝關節內側穩定。
表3
HX-KDMLI 中 KD 后內側結構及后外側角損傷治療體系
Table3.
Treatment system of posteromedial structure and posterolateral corner injury of KD in HX-KDMLI
此外，對于膝關節后內側結構損傷，亦常選擇重建膝關節內側副韌帶及后斜韌帶，以恢復膝關節后內側穩定性。Fanelli 等[31]采用單股自體或同種異體半腱肌腱等長同時重建淺層內側副韌帶和后斜韌帶，該方法保留了韌帶的解剖止點。Stannard[9]采用同種異體單股脛前肌腱或雙股半腱肌腱同時重建淺層內側副韌帶和后斜韌帶。Wijdicks 等[13]采用雙股肌腱通過 Inlay 技術重建淺層內側副韌帶和后斜韌帶。有學者采用同種異體肌腱三角重建內側副韌帶，模擬協同后斜韌帶維持膝關節旋轉穩定性[32]。
3.2 后外側角損傷
KD 后常損傷膝關節后交叉韌帶，而后交叉韌帶損傷可導致嚴重膝關節旋轉不穩。Becker 等[33]指出在 KD 多發韌帶損傷患者中，43% 合并前交叉韌帶、內側副韌帶和后交叉韌帶損傷，而后交叉韌帶損傷患者中有 77% 損傷外側副韌帶損傷（占 95%）、腘肌損傷（占 89%）和股二頭肌損傷（占 37%），外側副韌帶損傷以股骨止點或遠端止點撕脫損傷為主。此外，有研究發現 89% 后交叉韌帶損傷患者合并腓總神經損傷[34]。
研究表明，KD 多發韌帶損傷保守治療臨床效果較差[35]。對于急性期后交叉韌帶損傷行一期修復，效果滿意[18]。有研究采用直接縫合修復受損后交叉韌帶，療效良好[31]。Noyes 等[36]對嚴重后交叉韌帶損傷采用髂脛束、股二頭肌腱、腘繩肌腱或同種異體肌腱行加強縫合。然而，近年來有學者指出后交叉韌帶一期修復不能完全治療外側副韌帶、腘肌腱或腘腓韌帶損傷。Levy 等[37]研究發現，外側副韌帶/后交叉韌帶修復失敗率為 40%，重建失敗率為 9%。目前，對于急性膝關節后外側損傷可采用混合方式治療。Geeslin 等[38]發現對于后交叉韌帶撕脫損傷行急性修復聯合實質部重建后，膝關節功能及穩定性較術前顯著提高，同時保留了后交叉韌帶的本體感覺功能。
由于瘢痕組織的形成、繼發性外側松弛以及肢體對合不良等原因，后交叉韌帶慢性損傷單純一期修復不足以恢復膝關節穩定性，此時需選擇后交叉韌帶重建，以更好的恢復膝關節運動功能，同時可以減少繼發骨關節炎的發生。對于后交叉韌帶慢性損傷的治療，Kim 等[39]采用股二頭肌腱后半部分重建后交叉韌帶。Noyes 等[36]建議對于后交叉韌帶結構完整的慢性不穩患者，可采用后外側復合體近端前移方法。該方法要求外側副韌帶寬度>5 mm，后外側結構厚度>3 mm，此外前移結構瘢痕多、膠原含量少可能導致手術失敗。而對于不能行組織前移的慢性損傷，則建議采用 10 mm 長的骨-髕腱-骨自體移植物一期重建外側副韌帶、雙股腘繩肌肌腱（半腱肌和股薄肌）重建腘-弓狀復合體。Fanelli[40]總結了半腱肌肌腱頂部重建后交叉韌帶的方法，移植物通過腓骨頭和股骨外側髁，以實現“8”字排列。此外有學者推薦對后外側慢性不穩患者行解剖重建，并能達到滿意療效：對于外側副韌帶損傷可采用股二頭肌腱中間部分行解剖重建治療；對于腘肌復合體腘脛部和腘腓部同時受損的后交叉韌帶損傷，腘肌肌腱脛骨部和腓骨部應同時重建[18]。Moulton 等[41]采用同種異體肌腱解剖重建外側副韌帶、腘肌復合體和腘腓韌帶，該方法在股骨外側髁行雙骨隧道同時重建外側副韌帶和腘肌腱止點。Nau 等[42]對同種異體肌腱解剖重建方法和自體跟腱重建外側副韌帶、腘肌腱和髕股韌帶同時后外側關節囊轉位方法進行了生物力學研究，結果表明兩者能提供類似的內翻和外旋穩定性。
KD 累及整個膝關節及其周圍解剖結構，診斷及治療復雜。目前，對 KD 多發韌帶損傷的分期分型尚未統一，對解剖結構（后內側結構、后外側角等）的治療也存在爭議。HX-KDMLI 對于 KD 分期分型診斷及規范化治療體系進行了系統描述，但其臨床應用價值有待進一步明確。
