引用本文： 梅董昱, 嚴志龍. Collis 聯合胃底折疊術治療兒童先天性食管下段狹窄二例. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(3): 379-381. doi: 10.7507/1002-1892.201611117 復制
兒童先天性食管狹窄臨床少見，氣管支氣管殘留引起的食管狹窄是最常見病理類型。該病治療原則是緩解食管狹窄引起的癥狀和保護胃食管抗反流機制與功能。近年，我院采用 Collis 聯合胃底折疊術治療 2 例先天性食管下段狹窄患兒，現總結診治體會，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
例 1 患兒，男，年齡 2 歲。因反復嘔吐 1 年余于 2015 年 12 月入院。患兒出生后 3 個月出現反復進食后嘔吐，嘔吐物為進食物，無膽汁樣液體；同時存在消化道功能紊亂，稀便及便秘交替出現。伴輕度營養不良，無發育遲緩，體質量 8.5 kg。上消化道造影檢查示食管下段狹窄，近端食管擴張，未見胃食管反流；CT 檢查示食管下段狹窄，近端食管擴張；胃鏡檢查示食管黏膜完整，無炎癥樣改變，食管下段存在狹窄環，胃鏡無法通過。術前行食管下端球囊擴張 1 次，無效，遂行 Collis 聯合胃底折疊術。
例 2 患兒，男，年齡 2 歲。因反復嘔吐 1 年余并胃造瘺術后 8 個月于 2016 年 6 月入院。患兒出生后 3 個月出現反復進食后嘔吐，嘔吐物為進食物，無膽汁樣液體；同時伴消化功能紊亂，稀便、便秘交替出現，體質量增加緩慢，8 月齡添加輔食后嘔吐頻次增加。患兒 1 歲 5 個月時行上消化道造影檢查顯示食管下段狹窄，近端食管擴張，未見明顯胃食管反流；CT 檢查示食管下段狹窄，近端食管擴張；胃鏡檢查示食管黏膜完整，無炎癥樣改變，食管下段見狹窄環，胃鏡無法通過。體質量 5.9 kg，重度營養不良，無發育遲緩。行胃造瘺術，術后經胃造瘺管喂養。本次入院時營養狀況改善，生長發育可，體質量達 9.4 kg；上消化道造影檢查結果與前次檢查一致。行食管下端球囊擴張 1 次，無效，遂行 Collis 聯合胃底折疊術。
1.2 手術方法
全麻下，患兒取平臥位。作左上腹部斜切口，游離食管下段，分離保護迷走神經；切除狹窄段，胃底用吻合器制備 3 cm 長“胃管”，將食管遠端與“胃管”吻合，并作胃底包繞；同時作幽門成形。關閉切口。
2 結果
2 例患兒手術均順利完成，手術時間分別為 120、180 min，術中出血量 15、20 mL。狹窄段組織病理檢查提示為異位氣管支氣管軟骨。術后 1 周上消化道造影示吻合口無狹窄及漏，無明顯胃食管反流。術后第 7 天患兒開始飲奶，分別于第 10 天及第 11 天出院。術后 1 個月復查，2 例患兒體質量明顯增加；均開始進普食，無吞咽困難。例 1 患兒獲隨訪 1 年，體質量達 13.5 kg；例 2 患兒獲隨訪 6 個月，體質量達 12 kg。術后 6 個月上消化道造影檢查示吻合口通暢。見圖 1。
圖1
例 2 典型病例 a. 術前 CT； b. 術前上消化道造影檢查； c. 術前胃鏡檢查； d. 術后 1 周上消化道造影檢查； e. 術后 6 個月上消化道造影檢查
3 討論
先天性食管狹窄臨床罕見，據報道 25 000～50 000 萬新生兒中可出現 1 例[1]。臨床癥狀通常為患兒添加固體食物后出現反復嘔吐、吞咽困難、體質量無增加[2]。我們收治的 2 例患兒均存在以上臨床癥狀。Nihoul-Fékété 等[3]將先天性食管狹窄分為 3 種類型，包括氣管支氣管在食管壁的殘留、食管壁的肌纖維增厚以及膜狀蹼。其中，以氣管支氣管殘留引起的食管狹窄最常見，且多發生在食管下段。上消化道造影顯示食管呈錐形或狹窄改變，且與梗阻近端食管擴張程度相關，氣管支氣管殘留引起的先天性食管狹窄患兒食管多為突然變窄；而肌纖維增厚引起的先天性食管狹窄，其食管多呈錐形改變。先天性食管狹窄需與賁門失遲緩、反流性食管炎相鑒別。Kurian 等[4]報道了 2 例先天性食管下段狹窄被誤診為賁門失遲緩而接受了食管下段肌層切開術病例，術后患者進食困難無明顯改善。食管鏡、食管壓力檢測以及 pH 監測可用于鑒別先天性食管狹窄與食管賁門失遲緩。本組術前胃鏡提示食管黏膜光滑，無炎癥表現，可見明顯狹窄環，胃鏡不能通過狹窄段進入胃內。
先天性食管狹窄治療主要分為保守治療和手術治療。保守治療中，食道擴張是首選方式，主要有球囊擴張和探條擴張。球囊擴張相對損傷小，但擴張后維持時間短；探條擴張相對力量大，可能造成食管損傷或黏膜撕裂，但擴張后維持時間相對較長。尹傳高等[5]對 5 例先天性肌纖維肥厚型食管狹窄患兒行球囊擴張術，擴張 2～3 次效果均滿意。Savino 等[6]報道了 1 例 9 個月先天性肌纖維肥厚型食管狹窄患兒經過 4 次內窺鏡下球囊擴張后癥狀明顯改善，遠期療效滿意。本組 2 例術前均采用球囊擴張，擴張時發現食管下段明顯狹窄，球囊加壓后仍未能擴張開來，遂考慮手術治療。由于狹窄位于食管下端近賁門處，盡管術中游離了食管下段，在切除狹窄段后腹腔段食管消失，如果單純行食管胃吻合，極易引起胃食管反流，導致反流性食管炎。因此，我們采用“胃管”與食管下端行端端吻合的方法，即采用直線切割吻合器將小彎側的胃制成“胃管”，再通過圓筒自動吻合器將食管下端與“胃管”吻合，代替腹腔段食管。為了避免胃食管反流，通常需要將胃底包繞下端食管，我們采用改良的 Thal 法，將胃底包繞食管前壁大半圈，因為部分胃底已制成“胃管”，胃容積減小，360° 包繞容易使下段食管包繞過緊，出現狹窄或吞咽困難。在游離食管下段前，首先要游離與食管伴行的迷走神經，避免其在狹窄段切除和食管吻合時損傷。在分離迷走神經及游離食管下段時，通常會對迷走神經造成不同程度損傷，為避免因迷走神經損傷引起的胃潴留，我們選擇行幽門成形術。Chahine 等[7]報道了 2 例先天性食管下段狹窄患兒，年齡分別為 6 個月和 8 個月，經食道擴張后食管狹窄無明顯改善，遂行 Collis 聯合胃底折疊術，同時行幽門成形和胃造瘺術，術后患兒恢復良好，分別在術后 14 個月和 10 個月關閉胃造瘺。“胃管”食管吻合術后易出現吻合口漏和吻合口狹窄。Rebelo 等[8]報道了 4 例氣管支氣管殘留型食管狹窄病例，其中 3 例預后良好，1 例于術后 2 個月出現吻合口狹窄，并接受了食管擴張治療。本組 2 例患兒術后均無吻合口漏，上消化道造影檢查顯示無吻合口狹窄。
綜上述，氣管支氣管軟骨異位導致的先天性食管下段狹窄是一種少見的先天性食管畸形，采用 Collis 聯合胃底折疊術治療能預防術后短食道和胃食管反流，療效較好。術中需注意保護迷走神經以及行幽門成形，可以明顯減少術后胃潴留的發生。
兒童先天性食管狹窄臨床少見，氣管支氣管殘留引起的食管狹窄是最常見病理類型。該病治療原則是緩解食管狹窄引起的癥狀和保護胃食管抗反流機制與功能。近年，我院采用 Collis 聯合胃底折疊術治療 2 例先天性食管下段狹窄患兒，現總結診治體會，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
例 1 患兒，男，年齡 2 歲。因反復嘔吐 1 年余于 2015 年 12 月入院。患兒出生后 3 個月出現反復進食后嘔吐，嘔吐物為進食物，無膽汁樣液體；同時存在消化道功能紊亂，稀便及便秘交替出現。伴輕度營養不良，無發育遲緩，體質量 8.5 kg。上消化道造影檢查示食管下段狹窄，近端食管擴張，未見胃食管反流；CT 檢查示食管下段狹窄，近端食管擴張；胃鏡檢查示食管黏膜完整，無炎癥樣改變，食管下段存在狹窄環，胃鏡無法通過。術前行食管下端球囊擴張 1 次，無效，遂行 Collis 聯合胃底折疊術。
例 2 患兒，男，年齡 2 歲。因反復嘔吐 1 年余并胃造瘺術后 8 個月于 2016 年 6 月入院。患兒出生后 3 個月出現反復進食后嘔吐，嘔吐物為進食物，無膽汁樣液體；同時伴消化功能紊亂，稀便、便秘交替出現，體質量增加緩慢，8 月齡添加輔食后嘔吐頻次增加。患兒 1 歲 5 個月時行上消化道造影檢查顯示食管下段狹窄，近端食管擴張，未見明顯胃食管反流；CT 檢查示食管下段狹窄，近端食管擴張；胃鏡檢查示食管黏膜完整，無炎癥樣改變，食管下段見狹窄環，胃鏡無法通過。體質量 5.9 kg，重度營養不良，無發育遲緩。行胃造瘺術，術后經胃造瘺管喂養。本次入院時營養狀況改善，生長發育可，體質量達 9.4 kg；上消化道造影檢查結果與前次檢查一致。行食管下端球囊擴張 1 次，無效，遂行 Collis 聯合胃底折疊術。
1.2 手術方法
全麻下，患兒取平臥位。作左上腹部斜切口，游離食管下段，分離保護迷走神經；切除狹窄段，胃底用吻合器制備 3 cm 長“胃管”，將食管遠端與“胃管”吻合，并作胃底包繞；同時作幽門成形。關閉切口。
2 結果
2 例患兒手術均順利完成，手術時間分別為 120、180 min，術中出血量 15、20 mL。狹窄段組織病理檢查提示為異位氣管支氣管軟骨。術后 1 周上消化道造影示吻合口無狹窄及漏，無明顯胃食管反流。術后第 7 天患兒開始飲奶，分別于第 10 天及第 11 天出院。術后 1 個月復查，2 例患兒體質量明顯增加；均開始進普食，無吞咽困難。例 1 患兒獲隨訪 1 年，體質量達 13.5 kg；例 2 患兒獲隨訪 6 個月，體質量達 12 kg。術后 6 個月上消化道造影檢查示吻合口通暢。見圖 1。
圖1
例 2 典型病例 a. 術前 CT； b. 術前上消化道造影檢查； c. 術前胃鏡檢查； d. 術后 1 周上消化道造影檢查； e. 術后 6 個月上消化道造影檢查
3 討論
先天性食管狹窄臨床罕見，據報道 25 000～50 000 萬新生兒中可出現 1 例[1]。臨床癥狀通常為患兒添加固體食物后出現反復嘔吐、吞咽困難、體質量無增加[2]。我們收治的 2 例患兒均存在以上臨床癥狀。Nihoul-Fékété 等[3]將先天性食管狹窄分為 3 種類型，包括氣管支氣管在食管壁的殘留、食管壁的肌纖維增厚以及膜狀蹼。其中，以氣管支氣管殘留引起的食管狹窄最常見，且多發生在食管下段。上消化道造影顯示食管呈錐形或狹窄改變，且與梗阻近端食管擴張程度相關，氣管支氣管殘留引起的先天性食管狹窄患兒食管多為突然變窄；而肌纖維增厚引起的先天性食管狹窄，其食管多呈錐形改變。先天性食管狹窄需與賁門失遲緩、反流性食管炎相鑒別。Kurian 等[4]報道了 2 例先天性食管下段狹窄被誤診為賁門失遲緩而接受了食管下段肌層切開術病例，術后患者進食困難無明顯改善。食管鏡、食管壓力檢測以及 pH 監測可用于鑒別先天性食管狹窄與食管賁門失遲緩。本組術前胃鏡提示食管黏膜光滑，無炎癥表現，可見明顯狹窄環，胃鏡不能通過狹窄段進入胃內。
先天性食管狹窄治療主要分為保守治療和手術治療。保守治療中，食道擴張是首選方式，主要有球囊擴張和探條擴張。球囊擴張相對損傷小，但擴張后維持時間短；探條擴張相對力量大，可能造成食管損傷或黏膜撕裂，但擴張后維持時間相對較長。尹傳高等[5]對 5 例先天性肌纖維肥厚型食管狹窄患兒行球囊擴張術，擴張 2～3 次效果均滿意。Savino 等[6]報道了 1 例 9 個月先天性肌纖維肥厚型食管狹窄患兒經過 4 次內窺鏡下球囊擴張后癥狀明顯改善，遠期療效滿意。本組 2 例術前均采用球囊擴張，擴張時發現食管下段明顯狹窄，球囊加壓后仍未能擴張開來，遂考慮手術治療。由于狹窄位于食管下端近賁門處，盡管術中游離了食管下段，在切除狹窄段后腹腔段食管消失，如果單純行食管胃吻合，極易引起胃食管反流，導致反流性食管炎。因此，我們采用“胃管”與食管下端行端端吻合的方法，即采用直線切割吻合器將小彎側的胃制成“胃管”，再通過圓筒自動吻合器將食管下端與“胃管”吻合，代替腹腔段食管。為了避免胃食管反流，通常需要將胃底包繞下端食管，我們采用改良的 Thal 法，將胃底包繞食管前壁大半圈，因為部分胃底已制成“胃管”，胃容積減小，360° 包繞容易使下段食管包繞過緊，出現狹窄或吞咽困難。在游離食管下段前，首先要游離與食管伴行的迷走神經，避免其在狹窄段切除和食管吻合時損傷。在分離迷走神經及游離食管下段時，通常會對迷走神經造成不同程度損傷，為避免因迷走神經損傷引起的胃潴留，我們選擇行幽門成形術。Chahine 等[7]報道了 2 例先天性食管下段狹窄患兒，年齡分別為 6 個月和 8 個月，經食道擴張后食管狹窄無明顯改善，遂行 Collis 聯合胃底折疊術，同時行幽門成形和胃造瘺術，術后患兒恢復良好，分別在術后 14 個月和 10 個月關閉胃造瘺。“胃管”食管吻合術后易出現吻合口漏和吻合口狹窄。Rebelo 等[8]報道了 4 例氣管支氣管殘留型食管狹窄病例，其中 3 例預后良好，1 例于術后 2 個月出現吻合口狹窄，并接受了食管擴張治療。本組 2 例患兒術后均無吻合口漏，上消化道造影檢查顯示無吻合口狹窄。
綜上述，氣管支氣管軟骨異位導致的先天性食管下段狹窄是一種少見的先天性食管畸形，采用 Collis 聯合胃底折疊術治療能預防術后短食道和胃食管反流，療效較好。術中需注意保護迷走神經以及行幽門成形，可以明顯減少術后胃潴留的發生。
