引用本文： 陸圣君, 廖全明, 王克軍. 前外側入路排釘技術治療單純后外側脛骨平臺骨折療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(3): 382-384. doi: 10.7507/1002-1892.201602008 復制
單純后外側脛骨平臺骨折主要為屈膝外翻型損傷，當膝關節在屈曲狀態下受到來自前方暴力時，產生的軸向應力部分向后外側傳導，最終造成后外側脛骨平臺骨折，可能帶來屈曲狀態關節不穩。后外側脛骨平臺周圍解剖結構相對復雜，骨折復位與固定困難，成為創傷骨科近年研究熱點。2010 年 9 月—2014 年 6 月，我們采用前外側入路排釘技術治療單純后外側脛骨平臺骨折 17 例，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 6 例；年齡 45～65 歲，平均 51.2 歲。左側 7 例，右側 10 例。致傷原因：摔傷 5 例，高處墜落傷 3 例，交通事故傷 9 例。傷后至入院時間 1～4 h，平均 2.3 h。術前 X 線片及 CT 檢查提示，均為單純后外側脛骨平臺骨折。無側副韌帶損傷及交叉韌帶損傷，不合并血管神經損傷。
1.2 手術方法
椎管內麻醉后患者取仰臥位，膝下墊膝枕，患膝保持輕度屈曲位。采用前外側入路，于髕骨外緣外側 2 cm 處縱行切開并向遠端延伸，切開闊筋膜并適度筋膜下潛行剝離，前方顯露至 Gerdy 結節，后方顯露至腓骨頭前緣。平關節線水平沿半月板下方橫行切開關節囊，縫線縫合外側半月板并向頭側牽開，下肢伸直，膝關節內收、內旋顯露后外側脛骨平臺骨折。檢查關節表面，確定關節面塌陷部分及范圍，于 Gerdy 結節外后側用骨刀在皮質上開窗，用頂棒經骨窗向后外側關節面塌陷方向撬撥，同時分別在保持膝關節伸直內翻及屈曲內翻狀態下觀察關節面復位情況，直至關節面恢復平整。此時，用多枚克氏針經軟骨下骨由外側及前側穿入，固定外后方復位的骨塊，通過直視、骨膜剝離器探查及 C 臂 X 線機透視等方式反復檢查骨折復位情況。骨折復位滿意后充分剝離腓骨后上方軟組織，便于內固定物的放置。開窗撬撥后的骨缺損區域以同種異體骨（北京大清生物技術有限公司）充分植骨后，安放脛骨近端外側L型鋼板，鋼板近端盡量放置于腓骨頭上方偏后側。鋼板近端平行植入4 枚螺釘，對后外側皮質提供可靠支撐。其中 3 例保留臨時固定骨塊的克氏針，1 例骨塊較大者以空心釘代替，以加強排釘固定效果；待二期取內固定物時一并取出。將預留在半月板上的牽引縫線縫至鋼板釘孔及周圍軟組織。切口常規放置引流管，縫合皮下及皮膚。
1.3 術后處理
患者術后麻醉清醒后即開始肌肉收縮功能鍛煉，配合下肢氣泵物理治療預防深靜脈血栓形成。術后 48 h 內拔除引流管，視術中骨折穩定性逐漸開始膝關節 CPM 功能鍛煉及主、被動屈伸功能鍛煉，1 個月后允許扶拐不負重鍛煉，3 個月后視骨折愈合情況逐步負重行走。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、血管神經損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。17 例均獲隨訪，隨訪時間 18～24 個月，平均 20.7 個月。術后 CT 及 X 線片復查示骨折均復位，其中 2 例遺留<2 mm 的關節面塌陷，余 15 例均達解剖復位；骨折均愈合，愈合時間 12～16 周，平均 13.6 周。隨訪期間無骨不連、鋼板松動斷裂、骨折復位丟失、膝關節外翻畸形及創傷性關節炎等并發癥發生。末次隨訪時，采用 Rasmussen 評分評價膝關節功能，獲優 12 例，良 3 例，中 1 例，差 1 例，優良率 88.2%；膝關節最大屈曲度為 105～130°，平均 115.5°。見圖 1。
圖1
患者，男，58 歲，交通事故傷致左膝單純后外側脛骨平臺骨折 a. 術前正側位 X 線片； b. 術前 CT 平掃； c. 術前 CT 三維重建； d. 術后 12 周正側位 X 線片
3 討論
脛骨平臺外側有腓骨頭遮擋，后方有血管神經穿行、肌肉組織覆蓋，因此顯露及固定后外側平臺均存在一定難度。Pierrie 等[1]提出可選擇后外側入路，游離并保護腓總神經，將腓腸肌外側頭向內側牽開，結扎膝下外側動脈；該入路顯露直接，但血管損傷風險高，內固定物放置空間小，主要適用于上脛腓關節周圍骨折、脫位以及后側皮質粉碎等特定類型脛骨平臺骨折。Chen 等[2]采用后內側倒L形入路治療后外側脛骨平臺骨折，將血管神經及肌肉整體牽向外側，無需顯露重要結構，但術中血管神經需承受持續牽拉，同時對于肌肉發達、肢體較腫脹的患者難以直接顯露，內固定物植入也存在一定困難。近年有研究者提出經腓骨頸截骨入路，將腓骨頭連同半月板翻向上方，但由于創傷較大，該入路仍存在爭議，主要用于劈裂塌陷較嚴重患者[3]。Hu 等[4]的解剖研究顯示，腓骨頭至外側關節面垂直距離為（12.2±1.6）mm；伸膝外側副韌帶緊張情況下，后外側脛骨平臺至外側副韌帶橫向距離為（6.7±1.1）mm，屈膝 60° 外側副韌帶最松弛情況下，該距離增加至（21.1±3.0）mm。作者認為經腓骨頭上方前外側入路，能在直視下復位固定后外側脛骨平臺，操作簡便，無需顯露血管神經。本組均選擇該手術入路。但由于操作空間較小，術中需仔細剝離腓骨小頭上方軟組織，并在屈膝下操作，以增加操作空間[5]。
脛骨平臺后方結構不規則，目前無專門的后外側鋼板。李勇等[6]設計了一種與脛骨平臺后外側髁解剖形態匹配的鋼板，通過與 5 孔 T 型小切口有限接觸鋼板和 7 孔直型重建接骨板比較，認為設計的鋼板具有良好解剖學形態，生物力學更合理。范鑫斌等[7]采用成年男性尸體比較了前側拉力螺釘、外側 L 型解剖鎖定鋼板、后側 T 型鎖定鋼板固定脛骨平臺骨折后的生物力學，結果顯示前側螺釘能有效增加軸向穩定，骨折塊周圍應力分布均衡，是一種有效固定方式；外側鋼板在維持橫向穩定性方面具有一定優勢；后側鋼板適用于后方需要復位的脛骨平臺骨折。對于無明顯移位的后外側脛骨平臺骨折，前后拉力螺釘固定可作為首選方式[8]。本組我們選用脛骨近端外側 L 型鋼板，鋼板近端盡量放置于腓骨頭上方偏后側，這樣可以在鋼板近端貼軟骨下骨平行植入 4 枚螺釘，對后外側皮質提供可靠支撐。臨時固定骨塊的克氏針也可保留或用空心釘代替，以加強排釘固定效果。
雖然前外側入路難以對后側骨折塊進行直接顯露，但通過間接復位經隧道植骨以及排釘固定方式仍能達到滿意關節功能，避免了后外側入路顯露時血管神經損傷風險以及內固定物放置空間有限的問題，與腓骨截骨及劈開前外側皮質顯露后方骨折方法相比創傷更小。但需要注意的是，對于后方骨皮質不完整、骨折粉碎嚴重者，前外側入路無法完成滿意復位，單純依靠外側鋼板及排釘技術也不能阻擋骨折向后方移位趨勢，因此必須注意適應證的選擇。
單純后外側脛骨平臺骨折主要為屈膝外翻型損傷，當膝關節在屈曲狀態下受到來自前方暴力時，產生的軸向應力部分向后外側傳導，最終造成后外側脛骨平臺骨折，可能帶來屈曲狀態關節不穩。后外側脛骨平臺周圍解剖結構相對復雜，骨折復位與固定困難，成為創傷骨科近年研究熱點。2010 年 9 月—2014 年 6 月，我們采用前外側入路排釘技術治療單純后外側脛骨平臺骨折 17 例，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 6 例；年齡 45～65 歲，平均 51.2 歲。左側 7 例，右側 10 例。致傷原因：摔傷 5 例，高處墜落傷 3 例，交通事故傷 9 例。傷后至入院時間 1～4 h，平均 2.3 h。術前 X 線片及 CT 檢查提示，均為單純后外側脛骨平臺骨折。無側副韌帶損傷及交叉韌帶損傷，不合并血管神經損傷。
1.2 手術方法
椎管內麻醉后患者取仰臥位，膝下墊膝枕，患膝保持輕度屈曲位。采用前外側入路，于髕骨外緣外側 2 cm 處縱行切開并向遠端延伸，切開闊筋膜并適度筋膜下潛行剝離，前方顯露至 Gerdy 結節，后方顯露至腓骨頭前緣。平關節線水平沿半月板下方橫行切開關節囊，縫線縫合外側半月板并向頭側牽開，下肢伸直，膝關節內收、內旋顯露后外側脛骨平臺骨折。檢查關節表面，確定關節面塌陷部分及范圍，于 Gerdy 結節外后側用骨刀在皮質上開窗，用頂棒經骨窗向后外側關節面塌陷方向撬撥，同時分別在保持膝關節伸直內翻及屈曲內翻狀態下觀察關節面復位情況，直至關節面恢復平整。此時，用多枚克氏針經軟骨下骨由外側及前側穿入，固定外后方復位的骨塊，通過直視、骨膜剝離器探查及 C 臂 X 線機透視等方式反復檢查骨折復位情況。骨折復位滿意后充分剝離腓骨后上方軟組織，便于內固定物的放置。開窗撬撥后的骨缺損區域以同種異體骨（北京大清生物技術有限公司）充分植骨后，安放脛骨近端外側L型鋼板，鋼板近端盡量放置于腓骨頭上方偏后側。鋼板近端平行植入4 枚螺釘，對后外側皮質提供可靠支撐。其中 3 例保留臨時固定骨塊的克氏針，1 例骨塊較大者以空心釘代替，以加強排釘固定效果；待二期取內固定物時一并取出。將預留在半月板上的牽引縫線縫至鋼板釘孔及周圍軟組織。切口常規放置引流管，縫合皮下及皮膚。
1.3 術后處理
患者術后麻醉清醒后即開始肌肉收縮功能鍛煉，配合下肢氣泵物理治療預防深靜脈血栓形成。術后 48 h 內拔除引流管，視術中骨折穩定性逐漸開始膝關節 CPM 功能鍛煉及主、被動屈伸功能鍛煉，1 個月后允許扶拐不負重鍛煉，3 個月后視骨折愈合情況逐步負重行走。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、血管神經損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。17 例均獲隨訪，隨訪時間 18～24 個月，平均 20.7 個月。術后 CT 及 X 線片復查示骨折均復位，其中 2 例遺留<2 mm 的關節面塌陷，余 15 例均達解剖復位；骨折均愈合，愈合時間 12～16 周，平均 13.6 周。隨訪期間無骨不連、鋼板松動斷裂、骨折復位丟失、膝關節外翻畸形及創傷性關節炎等并發癥發生。末次隨訪時，采用 Rasmussen 評分評價膝關節功能，獲優 12 例，良 3 例，中 1 例，差 1 例，優良率 88.2%；膝關節最大屈曲度為 105～130°，平均 115.5°。見圖 1。
圖1
患者，男，58 歲，交通事故傷致左膝單純后外側脛骨平臺骨折 a. 術前正側位 X 線片； b. 術前 CT 平掃； c. 術前 CT 三維重建； d. 術后 12 周正側位 X 線片
3 討論
脛骨平臺外側有腓骨頭遮擋，后方有血管神經穿行、肌肉組織覆蓋，因此顯露及固定后外側平臺均存在一定難度。Pierrie 等[1]提出可選擇后外側入路，游離并保護腓總神經，將腓腸肌外側頭向內側牽開，結扎膝下外側動脈；該入路顯露直接，但血管損傷風險高，內固定物放置空間小，主要適用于上脛腓關節周圍骨折、脫位以及后側皮質粉碎等特定類型脛骨平臺骨折。Chen 等[2]采用后內側倒L形入路治療后外側脛骨平臺骨折，將血管神經及肌肉整體牽向外側，無需顯露重要結構，但術中血管神經需承受持續牽拉，同時對于肌肉發達、肢體較腫脹的患者難以直接顯露，內固定物植入也存在一定困難。近年有研究者提出經腓骨頸截骨入路，將腓骨頭連同半月板翻向上方，但由于創傷較大，該入路仍存在爭議，主要用于劈裂塌陷較嚴重患者[3]。Hu 等[4]的解剖研究顯示，腓骨頭至外側關節面垂直距離為（12.2±1.6）mm；伸膝外側副韌帶緊張情況下，后外側脛骨平臺至外側副韌帶橫向距離為（6.7±1.1）mm，屈膝 60° 外側副韌帶最松弛情況下，該距離增加至（21.1±3.0）mm。作者認為經腓骨頭上方前外側入路，能在直視下復位固定后外側脛骨平臺，操作簡便，無需顯露血管神經。本組均選擇該手術入路。但由于操作空間較小，術中需仔細剝離腓骨小頭上方軟組織，并在屈膝下操作，以增加操作空間[5]。
脛骨平臺后方結構不規則，目前無專門的后外側鋼板。李勇等[6]設計了一種與脛骨平臺后外側髁解剖形態匹配的鋼板，通過與 5 孔 T 型小切口有限接觸鋼板和 7 孔直型重建接骨板比較，認為設計的鋼板具有良好解剖學形態，生物力學更合理。范鑫斌等[7]采用成年男性尸體比較了前側拉力螺釘、外側 L 型解剖鎖定鋼板、后側 T 型鎖定鋼板固定脛骨平臺骨折后的生物力學，結果顯示前側螺釘能有效增加軸向穩定，骨折塊周圍應力分布均衡，是一種有效固定方式；外側鋼板在維持橫向穩定性方面具有一定優勢；后側鋼板適用于后方需要復位的脛骨平臺骨折。對于無明顯移位的后外側脛骨平臺骨折，前后拉力螺釘固定可作為首選方式[8]。本組我們選用脛骨近端外側 L 型鋼板，鋼板近端盡量放置于腓骨頭上方偏后側，這樣可以在鋼板近端貼軟骨下骨平行植入 4 枚螺釘，對后外側皮質提供可靠支撐。臨時固定骨塊的克氏針也可保留或用空心釘代替，以加強排釘固定效果。
雖然前外側入路難以對后側骨折塊進行直接顯露，但通過間接復位經隧道植骨以及排釘固定方式仍能達到滿意關節功能，避免了后外側入路顯露時血管神經損傷風險以及內固定物放置空間有限的問題，與腓骨截骨及劈開前外側皮質顯露后方骨折方法相比創傷更小。但需要注意的是，對于后方骨皮質不完整、骨折粉碎嚴重者，前外側入路無法完成滿意復位，單純依靠外側鋼板及排釘技術也不能阻擋骨折向后方移位趨勢，因此必須注意適應證的選擇。
