引用本文： 李銳博, 尹詩九, 鐘航, 牟平, 楊靜. 靜脈聯合關節腔內注射氨甲環酸后引流管夾閉時間對人工全膝關節置換術后失血量的影響及安全性評價. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(4): 417-421. doi: 10.7507/1002-1892.201610129 復制
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節疾病的有效方案，然而術中、術后出血是影響患者術后康復的主要問題之一。為了減少術中出血，保證術野清晰，臨床多使用止血帶。雖然止血帶的應用減少了術中出血量，但限制了術中創面的有效徹底止血，導致止血帶松解后失血大量增加。同時，止血帶的使用可過度激發纖溶系統[1]，研究表明人體內纖溶系統亢進是導致圍術期失血的主要原因[2-3]。因此，抗纖溶類止血藥氨甲環酸逐漸用于臨床。雖然有研究證實關節腔內注射氨甲環酸浸泡創面能減少失血量[4-5]，但注射后引流管夾閉時間太短，可能止血效果不滿意；若夾閉時間太長，則可能引起血凝塊堵塞引流管、腔內大量液體集聚，進而使膝關節腫脹、壓迫周圍神經及血管、增加下肢瘀斑及深靜脈血栓形成發生風險等問題。為評估聯合給藥在降低單側 TKA 術后失血量的有效性與安全性，探討氨甲環酸關節腔內注射合理作用時間，我們進行了前瞻性隨機對照試驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 終末期膝關節疾病，擬行單側初次 TKA 的患者；② 術前血紅蛋白、紅細胞、白蛋白、凝血功能等無明顯異常者；③ 患者對治療及試驗方案知情同意。排除標準：① 合并血液系統疾病；② 合并心衰、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全等重大疾病；③ 病變部位合并血管疾病；④ 有抗凝藥物或長期大量避孕藥物服用史；⑤ 既往有血栓病史或腹部、下肢靜脈彩超檢查顯示血栓者；⑥ 中途改行其他治療方式或未完成隨訪者。
2015 年 9 月—2016 年 7 月我科共收治 102 例終末期膝關節疾病擬行單側 TKA 患者，其中 80 例女性患者符合選擇標準，納入研究。患者根據入院先后排序，按隨機數字表法分為對照組（A 組）、30 min 組（B 組）、60 min 組（C 組）、90 min 組（D 組），每組 20 例。本研究經我院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
A 組：患者年齡 50～70 歲，平均 62.3 歲。體質量指數（body mass index，BMI）為（26.08±1.99）kg/m2。左膝 12 例，右膝 8 例。病因：骨關節炎 15 例，類風濕關節炎 5 例。病程 3～8 年，平均 5.2 年。術前血紅蛋白（127.50±8.31）g/L，白蛋白（41.49±3.39）g/L，紅細胞壓積 0.39±0.02。
B 組：患者年齡 51～79 歲，平均 65.6 歲。BMI 為（25.58±4.40）kg/m2。左膝 13 例，右膝 7 例。病因：骨關節炎 14 例，類風濕關節炎 6 例。病程 3～10 年，平均 5.4 年。術前血紅蛋白（121.75±13.01）g/L，白蛋白（40.58±2.49）g/L，紅細胞壓積 0.38±0.04。
C 組：患者年齡 53～76 歲，平均 64.9 歲。BMI 為（24.85±3.33）kg/m2。左膝 12 例，右膝 8 例。病因：骨關節炎 13 例，類風濕關節炎 7 例。病程 4～8 年，平均 5.4 年。術前血紅蛋白（126.25±11.76）g/L，白蛋白（40.03±3.54）g/L，紅細胞壓積 0.38±0.03。
D 組：患者年齡 55～74 歲，平均 66.0 歲。BMI 為（24.86±4.87）kg/m2。左膝 11 例，右膝 9 例。病因：骨關節炎 13 例，類風濕關節炎 7 例。病程 3～10 年，平均 5.6 年。術前血紅蛋白（124.60±11.84）g/L，白蛋白（40.89±3.21）g/L，紅細胞壓積 0.37±0.03。
4 組患者年齡、BMI、患膝側別、病因、病程以及術前血紅蛋白、白蛋白及紅細胞壓積等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
手術由同一組醫師完成。全麻下，距大腿跟部 3～4 cm 處上止血帶后手術，壓力設置為患者血壓收縮壓基礎上增加 150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；膝關節假體使用美國強生公司交叉韌帶替代型骨水泥型假體。采用標準膝前正中切口，髕旁內側入路暴露關節腔，屈膝切除前、后交叉韌帶，封閉髓腔；假體安裝完成后安置引流管，縫合皮膚前（松止血帶前）10 min 靜脈滴注氨甲環酸氯化鈉 100 mL（含 1 g 氨甲環酸）。關閉切口后，B、C、D 組通過引流管向關節腔內注射相同濃度氨甲環酸氯化鈉 60 mL 并夾閉引流管，A 組注射 60 mL 生理鹽水并夾閉引流管；彈力繃帶加壓包扎切口后松止血帶。A、B 組于引流管夾閉后 30 min 恢復引流，C、D 組分別于夾閉 60、90 min 后恢復引流。
1.4 術后處理及觀測指標
4 組術后處理方法一致。術后 8 h 開始給予低分子肝素鈉，第 4 天改為口服利伐沙班，預防下肢深靜脈血栓形成。所有患者均于術后 24 h 拔除引流管，記錄 24 h 引流量。術后第 1、3 天復查血常規、血生化及凝血功能，記錄血紅蛋白、紅細胞壓積、白蛋白水平，分別計算術后第 1 天及第 3 天血紅蛋白、白蛋白與術前差值，取最大值作為其減少量。若患者血紅蛋白低于 80 g/L 進行輸血；記錄輸血例數及輸血量。術后第 4 天行彩色超聲檢查，觀察肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成情況，并計算發生率。根據 Gross 方程計算患者總失血量，總失血量=術前血容量×（術前紅細胞壓積—術后紅細胞壓積）；根據 Nadler 方程計算術前血容量：術前血容量=k1×身高（m）+k2×體質量（kg）+k3。其中男性患者 k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者 k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。患者術后第 1 天即可扶助行器下地行走，術后 14 d 左右切口拆線。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料采用χ2 檢驗，若不符合χ2 檢驗條件（理論頻數<5），則采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
4 組手術均在 2 h 內完成。B、C、D 組術后 24 h 引流量及總失血量均低于 A 組，其中 C、D 組與 A 組比較差異有統計學意義（P<0.05），B 組與 A 組差異無統計學意義（P>0.05）。B 組術后 24 h 引流量高于 C、D 組，且與 D 組比較差異有統計學意義（P<0.05）；C、D 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。B、C、D 組總失血量組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。A～D 組血紅蛋白、白蛋白減少量呈逐漸降低趨勢，但各組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。所有患者術后均無下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發生。D 組 1 例患者術后第 3 天白蛋白為 28 g/L，靜脈輸入人血白蛋白 20 g；其余患者均未輸血。
表1
4 組患者術后 24 h 引流量、血紅蛋白減少量、白蛋白減少量及總失血量比較（
n=20，
）
Table1.
Comparison of postoperative drainage volume at 24 hours, hemoglobin loss, albumin loss, and total blood loss between 4 groups (
n=20,
)
3 討論
氨甲環酸屬于賴氨酸的合成衍生物，可通過與纖溶酶原的賴氨酸結合位點結合，競爭性阻斷有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，從而拮抗纖維蛋白在纖溶酶作用下的溶解，達到止血目的[6-7]。研究表明，靜脈或局部使用氨甲環酸均減少膝關節置換圍手術期輸血率，提高術后血紅蛋白濃度，且局部使用氨甲環酸可降低術后膝關節腫脹程度，同時不增加下肢深靜脈血栓形成的風險[8-9]。Wong 等[9]研究表明，在 TKA 術后關節腔內注射含 1.5 g 氨甲環酸的生理鹽水 100 mL，可使圍術期出血量由 1 610 mL 減少至 1 295 mL，而且不增加圍手術期下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞等并發癥的發生風險。Wang 等[10]在 TKA 術后關節腔內注射含氨甲環酸 1 g 的生理鹽水 50 mL 并夾閉引流管 4 h 后恢復引流，48 h 后移除引流管，發現可明顯降低圍手術期失血量且不增加下肢深靜脈血栓形成發生率，對于術后凝血功能也無明顯影響。對于靜脈聯合局部使用氨甲環酸減少膝關節置換術圍術期失血量，國內外均有報道，但局部使用氨甲環酸的作用時間少有研究。
本研究結果表明，靜脈聯合關節腔內注射氨甲環酸后引流管夾閉 30 min 再恢復引流，雖然術后 24 h 引流量及總失血量有所減少，但與對照組比較差異無統計學意義。而引流管夾閉 60 min 和 90 min 再恢復引流，其術后 24 h 引流量及總失血量明顯減少，且與對照組比較差異均有統計學，而夾閉 60 min 與夾閉 90 min 兩組間無顯著差異，表明靜脈聯合關節腔內注射氨甲環酸后引流管夾閉 60 min 再恢復引流，能有效減少 TKA 術后出血，同時不增加癥狀性下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的風險。對于血紅蛋白減少以及白蛋白減少程度，雖然各組比較差異均無統計學意義，但與對照組相比其余各組均降低，表明靜脈聯合關節腔內注射氨甲環酸可以減少 TKA 圍手術期失血量。
本研究 TKA 手術均在止血帶下進行，且均在 2 h 內完成，未在術中松止血帶，術中出血可忽略不計，故術后引流液除關節腔內注射的氨甲環酸氯化鈉溶液之外，主要為松止血帶后手術創面滲血。文獻報道，TKA 術后 84% 的失血發生在術后 12 h 內，24 h 內失血量占總失血量的 94%[11]。靜脈滴注聯合關節腔內注射氨甲環酸后，早期夾閉引流管可使氨甲環酸以及早期出血在關節腔內聚集，增加關節腔內壓力，起到壓迫止血的作用，同時又可維持腔內氨甲環酸的血藥濃度，達到最佳抗纖溶目的。若夾閉時間過短，可能無法達到最佳止血目的；而夾閉時間過久，可能會使關節腔內壓力過高，壓迫關節周圍血管神經，增加靜脈血栓形成風險，同時可能使皮下瘀斑面積增加、皮膚張力性水皰形成等并發癥相應增多。故根據本研究結果，我們建議靜脈滴注聯合關節腔內注射氨甲環酸夾閉引流管 60 min 后恢復引流，24 h 后移除引流管。而對于膝關節骨關節炎及類風濕關節炎圍手術期出血量的差異，目前尚缺少詳細可信的研究，本次研究雖未對膝關節骨關節炎和類風濕關節炎的病種差異進行分析比較，但從 TKA 圍手術期氨甲環酸應用整體數據分析，氨甲環酸對于兩種疾病 TKA 圍手術期失血量均有一定控制作用。
綜上述，靜脈聯合關節腔內使用氨甲環酸能減少圍手術期失血量，并且不增加術后癥狀性靜脈血栓形成風險，關節腔內注射氨甲環酸后引流管夾閉 60 min 后恢復引流止血效果最佳。但本研究也有一定局限性：① 納入患者數量有限，對統計學結果有一定影響；② 為確保實驗各組之間的同質性，本次研究僅納入女性患者，而未對男性患者進行研究；③ 基于納入患者數量有限，未進行引流管夾閉更久時間的研究；④ 因納入患者數量有限，本研究未進行組間病種同質性比較，且未對類風濕關節炎和骨關節炎 TKA 圍術期出血量的差異進行分析研究。后續擬納入更多樣本量、采用更精確詳盡的分組及試驗方法進行再次研究，以推薦最合適的引流管夾閉時間，并論證其有效性及安全性。
· 信 息 · 第五屆海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科學術論壇暨第13屆華西國際骨科論壇 由海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科專委會、四川西部醫藥技術轉移中心主辦，四川大學華西醫院、北京大學第三醫院、中國修復重建外科雜志承辦的“第五屆海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科學術論壇暨第 13 屆華西國際骨科論壇”將于 2017 年 5 月 5 日—7 日在成都召開。屆時兩岸四地將對骨科領域內脊柱、關節、創傷、骨腫瘤、運動醫學、足踝外科等相關熱點問題進行交流。將集中反映近年來國內外骨科領域的最新技術和臨床進展，必將有力促進兩岸醫藥衛生事業交流與合作。當前骨科專業發展迅速，海峽兩岸交流日益深入，海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科分會搭建的骨科學術交流高端平臺，成為兩岸四地骨科交流的重要載體。 華西國際骨科論壇自 1998 年以來已成功舉辦 12 屆，會議的規模和學術影響不斷擴大，極大地推動了華西骨科與國內外骨科界的交流。今年的論壇內容更豐富，形式更精彩。此次大會將邀請國際、港澳臺、中國大陸等地的著名骨科專家和資深人士出席會議并作專題演講，會議同時安排有大會交流、病案討論、手術演示錄像等多種學術交流形式。大會結束時，與會者將獲得參會證書及國家Ⅰ類繼續教育學分證書。 會議主題： ①骨科基礎相關研究 ②脊柱外科、關節外科、創傷骨科、運動醫學、手顯微外科、骨腫瘤和足踝外科專業新技術的應用及臨床效果評價 ③骨科患者的護理與康復 ④骨科圍術期風險防范與評估 ⑤災難醫學骨科救治的經驗總結與研究進展 會議收費標準及住宿安排： 參加會議代表的注冊費為 600 元/人，食宿統一安排，住宿費用自理。 住宿安排：世紀城假日酒店 500 元/晚；世紀城天堂洲際大飯店 800 元/晚。 會議報到時間及地址：2017 年 5 月 5 日上午 10∶00—22∶00；成都世紀城國際會議中心假日酒店西樓大堂。 會議時間及地點：2017 年 5 月 6 日—7 日；成都世紀城國際會議中心三樓。 會議負責人：四川大學華西醫院骨科 宋躍明 18980601382、沈彬 18980601390。 聯系郵箱：hxgk2017@163.com；會議網站：http://2017hxgk.medmeeting.org。 2017-03-27
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節疾病的有效方案，然而術中、術后出血是影響患者術后康復的主要問題之一。為了減少術中出血，保證術野清晰，臨床多使用止血帶。雖然止血帶的應用減少了術中出血量，但限制了術中創面的有效徹底止血，導致止血帶松解后失血大量增加。同時，止血帶的使用可過度激發纖溶系統[1]，研究表明人體內纖溶系統亢進是導致圍術期失血的主要原因[2-3]。因此，抗纖溶類止血藥氨甲環酸逐漸用于臨床。雖然有研究證實關節腔內注射氨甲環酸浸泡創面能減少失血量[4-5]，但注射后引流管夾閉時間太短，可能止血效果不滿意；若夾閉時間太長，則可能引起血凝塊堵塞引流管、腔內大量液體集聚，進而使膝關節腫脹、壓迫周圍神經及血管、增加下肢瘀斑及深靜脈血栓形成發生風險等問題。為評估聯合給藥在降低單側 TKA 術后失血量的有效性與安全性，探討氨甲環酸關節腔內注射合理作用時間，我們進行了前瞻性隨機對照試驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 終末期膝關節疾病，擬行單側初次 TKA 的患者；② 術前血紅蛋白、紅細胞、白蛋白、凝血功能等無明顯異常者；③ 患者對治療及試驗方案知情同意。排除標準：① 合并血液系統疾病；② 合并心衰、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全等重大疾病；③ 病變部位合并血管疾病；④ 有抗凝藥物或長期大量避孕藥物服用史；⑤ 既往有血栓病史或腹部、下肢靜脈彩超檢查顯示血栓者；⑥ 中途改行其他治療方式或未完成隨訪者。
2015 年 9 月—2016 年 7 月我科共收治 102 例終末期膝關節疾病擬行單側 TKA 患者，其中 80 例女性患者符合選擇標準，納入研究。患者根據入院先后排序，按隨機數字表法分為對照組（A 組）、30 min 組（B 組）、60 min 組（C 組）、90 min 組（D 組），每組 20 例。本研究經我院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
A 組：患者年齡 50～70 歲，平均 62.3 歲。體質量指數（body mass index，BMI）為（26.08±1.99）kg/m2。左膝 12 例，右膝 8 例。病因：骨關節炎 15 例，類風濕關節炎 5 例。病程 3～8 年，平均 5.2 年。術前血紅蛋白（127.50±8.31）g/L，白蛋白（41.49±3.39）g/L，紅細胞壓積 0.39±0.02。
B 組：患者年齡 51～79 歲，平均 65.6 歲。BMI 為（25.58±4.40）kg/m2。左膝 13 例，右膝 7 例。病因：骨關節炎 14 例，類風濕關節炎 6 例。病程 3～10 年，平均 5.4 年。術前血紅蛋白（121.75±13.01）g/L，白蛋白（40.58±2.49）g/L，紅細胞壓積 0.38±0.04。
C 組：患者年齡 53～76 歲，平均 64.9 歲。BMI 為（24.85±3.33）kg/m2。左膝 12 例，右膝 8 例。病因：骨關節炎 13 例，類風濕關節炎 7 例。病程 4～8 年，平均 5.4 年。術前血紅蛋白（126.25±11.76）g/L，白蛋白（40.03±3.54）g/L，紅細胞壓積 0.38±0.03。
D 組：患者年齡 55～74 歲，平均 66.0 歲。BMI 為（24.86±4.87）kg/m2。左膝 11 例，右膝 9 例。病因：骨關節炎 13 例，類風濕關節炎 7 例。病程 3～10 年，平均 5.6 年。術前血紅蛋白（124.60±11.84）g/L，白蛋白（40.89±3.21）g/L，紅細胞壓積 0.37±0.03。
4 組患者年齡、BMI、患膝側別、病因、病程以及術前血紅蛋白、白蛋白及紅細胞壓積等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
手術由同一組醫師完成。全麻下，距大腿跟部 3～4 cm 處上止血帶后手術，壓力設置為患者血壓收縮壓基礎上增加 150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；膝關節假體使用美國強生公司交叉韌帶替代型骨水泥型假體。采用標準膝前正中切口，髕旁內側入路暴露關節腔，屈膝切除前、后交叉韌帶，封閉髓腔；假體安裝完成后安置引流管，縫合皮膚前（松止血帶前）10 min 靜脈滴注氨甲環酸氯化鈉 100 mL（含 1 g 氨甲環酸）。關閉切口后，B、C、D 組通過引流管向關節腔內注射相同濃度氨甲環酸氯化鈉 60 mL 并夾閉引流管，A 組注射 60 mL 生理鹽水并夾閉引流管；彈力繃帶加壓包扎切口后松止血帶。A、B 組于引流管夾閉后 30 min 恢復引流，C、D 組分別于夾閉 60、90 min 后恢復引流。
1.4 術后處理及觀測指標
4 組術后處理方法一致。術后 8 h 開始給予低分子肝素鈉，第 4 天改為口服利伐沙班，預防下肢深靜脈血栓形成。所有患者均于術后 24 h 拔除引流管，記錄 24 h 引流量。術后第 1、3 天復查血常規、血生化及凝血功能，記錄血紅蛋白、紅細胞壓積、白蛋白水平，分別計算術后第 1 天及第 3 天血紅蛋白、白蛋白與術前差值，取最大值作為其減少量。若患者血紅蛋白低于 80 g/L 進行輸血；記錄輸血例數及輸血量。術后第 4 天行彩色超聲檢查，觀察肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成情況，并計算發生率。根據 Gross 方程計算患者總失血量，總失血量=術前血容量×（術前紅細胞壓積—術后紅細胞壓積）；根據 Nadler 方程計算術前血容量：術前血容量=k1×身高（m）+k2×體質量（kg）+k3。其中男性患者 k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者 k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。患者術后第 1 天即可扶助行器下地行走，術后 14 d 左右切口拆線。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料采用χ2 檢驗，若不符合χ2 檢驗條件（理論頻數<5），則采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
4 組手術均在 2 h 內完成。B、C、D 組術后 24 h 引流量及總失血量均低于 A 組，其中 C、D 組與 A 組比較差異有統計學意義（P<0.05），B 組與 A 組差異無統計學意義（P>0.05）。B 組術后 24 h 引流量高于 C、D 組，且與 D 組比較差異有統計學意義（P<0.05）；C、D 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。B、C、D 組總失血量組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。A～D 組血紅蛋白、白蛋白減少量呈逐漸降低趨勢，但各組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。所有患者術后均無下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發生。D 組 1 例患者術后第 3 天白蛋白為 28 g/L，靜脈輸入人血白蛋白 20 g；其余患者均未輸血。
表1
4 組患者術后 24 h 引流量、血紅蛋白減少量、白蛋白減少量及總失血量比較（
n=20，
）
Table1.
Comparison of postoperative drainage volume at 24 hours, hemoglobin loss, albumin loss, and total blood loss between 4 groups (
n=20,
)
3 討論
氨甲環酸屬于賴氨酸的合成衍生物，可通過與纖溶酶原的賴氨酸結合位點結合，競爭性阻斷有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，從而拮抗纖維蛋白在纖溶酶作用下的溶解，達到止血目的[6-7]。研究表明，靜脈或局部使用氨甲環酸均減少膝關節置換圍手術期輸血率，提高術后血紅蛋白濃度，且局部使用氨甲環酸可降低術后膝關節腫脹程度，同時不增加下肢深靜脈血栓形成的風險[8-9]。Wong 等[9]研究表明，在 TKA 術后關節腔內注射含 1.5 g 氨甲環酸的生理鹽水 100 mL，可使圍術期出血量由 1 610 mL 減少至 1 295 mL，而且不增加圍手術期下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞等并發癥的發生風險。Wang 等[10]在 TKA 術后關節腔內注射含氨甲環酸 1 g 的生理鹽水 50 mL 并夾閉引流管 4 h 后恢復引流，48 h 后移除引流管，發現可明顯降低圍手術期失血量且不增加下肢深靜脈血栓形成發生率，對于術后凝血功能也無明顯影響。對于靜脈聯合局部使用氨甲環酸減少膝關節置換術圍術期失血量，國內外均有報道，但局部使用氨甲環酸的作用時間少有研究。
本研究結果表明，靜脈聯合關節腔內注射氨甲環酸后引流管夾閉 30 min 再恢復引流，雖然術后 24 h 引流量及總失血量有所減少，但與對照組比較差異無統計學意義。而引流管夾閉 60 min 和 90 min 再恢復引流，其術后 24 h 引流量及總失血量明顯減少，且與對照組比較差異均有統計學，而夾閉 60 min 與夾閉 90 min 兩組間無顯著差異，表明靜脈聯合關節腔內注射氨甲環酸后引流管夾閉 60 min 再恢復引流，能有效減少 TKA 術后出血，同時不增加癥狀性下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的風險。對于血紅蛋白減少以及白蛋白減少程度，雖然各組比較差異均無統計學意義，但與對照組相比其余各組均降低，表明靜脈聯合關節腔內注射氨甲環酸可以減少 TKA 圍手術期失血量。
本研究 TKA 手術均在止血帶下進行，且均在 2 h 內完成，未在術中松止血帶，術中出血可忽略不計，故術后引流液除關節腔內注射的氨甲環酸氯化鈉溶液之外，主要為松止血帶后手術創面滲血。文獻報道，TKA 術后 84% 的失血發生在術后 12 h 內，24 h 內失血量占總失血量的 94%[11]。靜脈滴注聯合關節腔內注射氨甲環酸后，早期夾閉引流管可使氨甲環酸以及早期出血在關節腔內聚集，增加關節腔內壓力，起到壓迫止血的作用，同時又可維持腔內氨甲環酸的血藥濃度，達到最佳抗纖溶目的。若夾閉時間過短，可能無法達到最佳止血目的；而夾閉時間過久，可能會使關節腔內壓力過高，壓迫關節周圍血管神經，增加靜脈血栓形成風險，同時可能使皮下瘀斑面積增加、皮膚張力性水皰形成等并發癥相應增多。故根據本研究結果，我們建議靜脈滴注聯合關節腔內注射氨甲環酸夾閉引流管 60 min 后恢復引流，24 h 后移除引流管。而對于膝關節骨關節炎及類風濕關節炎圍手術期出血量的差異，目前尚缺少詳細可信的研究，本次研究雖未對膝關節骨關節炎和類風濕關節炎的病種差異進行分析比較，但從 TKA 圍手術期氨甲環酸應用整體數據分析，氨甲環酸對于兩種疾病 TKA 圍手術期失血量均有一定控制作用。
綜上述，靜脈聯合關節腔內使用氨甲環酸能減少圍手術期失血量，并且不增加術后癥狀性靜脈血栓形成風險，關節腔內注射氨甲環酸后引流管夾閉 60 min 后恢復引流止血效果最佳。但本研究也有一定局限性：① 納入患者數量有限，對統計學結果有一定影響；② 為確保實驗各組之間的同質性，本次研究僅納入女性患者，而未對男性患者進行研究；③ 基于納入患者數量有限，未進行引流管夾閉更久時間的研究；④ 因納入患者數量有限，本研究未進行組間病種同質性比較，且未對類風濕關節炎和骨關節炎 TKA 圍術期出血量的差異進行分析研究。后續擬納入更多樣本量、采用更精確詳盡的分組及試驗方法進行再次研究，以推薦最合適的引流管夾閉時間，并論證其有效性及安全性。
· 信 息 · 第五屆海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科學術論壇暨第13屆華西國際骨科論壇 由海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科專委會、四川西部醫藥技術轉移中心主辦，四川大學華西醫院、北京大學第三醫院、中國修復重建外科雜志承辦的“第五屆海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科學術論壇暨第 13 屆華西國際骨科論壇”將于 2017 年 5 月 5 日—7 日在成都召開。屆時兩岸四地將對骨科領域內脊柱、關節、創傷、骨腫瘤、運動醫學、足踝外科等相關熱點問題進行交流。將集中反映近年來國內外骨科領域的最新技術和臨床進展，必將有力促進兩岸醫藥衛生事業交流與合作。當前骨科專業發展迅速，海峽兩岸交流日益深入，海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科分會搭建的骨科學術交流高端平臺，成為兩岸四地骨科交流的重要載體。 華西國際骨科論壇自 1998 年以來已成功舉辦 12 屆，會議的規模和學術影響不斷擴大，極大地推動了華西骨科與國內外骨科界的交流。今年的論壇內容更豐富，形式更精彩。此次大會將邀請國際、港澳臺、中國大陸等地的著名骨科專家和資深人士出席會議并作專題演講，會議同時安排有大會交流、病案討論、手術演示錄像等多種學術交流形式。大會結束時，與會者將獲得參會證書及國家Ⅰ類繼續教育學分證書。 會議主題： ①骨科基礎相關研究 ②脊柱外科、關節外科、創傷骨科、運動醫學、手顯微外科、骨腫瘤和足踝外科專業新技術的應用及臨床效果評價 ③骨科患者的護理與康復 ④骨科圍術期風險防范與評估 ⑤災難醫學骨科救治的經驗總結與研究進展 會議收費標準及住宿安排： 參加會議代表的注冊費為 600 元/人，食宿統一安排，住宿費用自理。 住宿安排：世紀城假日酒店 500 元/晚；世紀城天堂洲際大飯店 800 元/晚。 會議報到時間及地址：2017 年 5 月 5 日上午 10∶00—22∶00；成都世紀城國際會議中心假日酒店西樓大堂。 會議時間及地點：2017 年 5 月 6 日—7 日；成都世紀城國際會議中心三樓。 會議負責人：四川大學華西醫院骨科 宋躍明 18980601382、沈彬 18980601390。 聯系郵箱：hxgk2017@163.com；會議網站：http://2017hxgk.medmeeting.org。 2017-03-27
