引用本文： 徐亦鵬, 孫紹婷, 王佳佳, 張海寧. 不同手術入路行初次人工全髖關節置換術的近期療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(4): 397-403. doi: 10.7507/1002-1892.201610104 復制
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療終末期髖關節疾病的有效術式之一[1-3]。隨著微創理念的發展，20 世紀 90 年代開始，微創 THA 逐漸發展并應用于臨床。與傳統 THA 相比，微創 THA 通過縮小手術切口，保護肌肉、肌腱，達到組織損傷小、術中出血少、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短的目的[4-8]。微創 THA 主要采用直接前入路和前外側入路。直接前入路是目前唯一的神經間隙兼肌間隙微創手術入路，保留了后關節囊，有利于患者術后功能恢復，并降低術后脫位發生風險。Bikini 切口直接前入路是將直接前入路大腿前方縱行切口改為腹股溝處解剖皮紋切口入路，與傳統直接前入路相比，Bikini 切口更加美觀[9-10]。前外側入路是通過臀中肌和闊筋膜張肌間隙進入，該入路不損傷髖關節外展肌和外旋肌群，保留了髖關節后關節囊，降低了 THA 術后脫位發生率[11-12]。目前，有關 Bikini 切口直接前入路與前外側入路行初次 THA 的療效比較報道較少。為此我們進行了相關研究，評價兩種入路手術治療的安全性、有效性及療效差異，以期為臨床微創 THA 選擇手術入路提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 股骨頭缺血性壞死擬行 THA 患者；② 體質量指數（body mass index，BMI）<30 kg/m2。排除標準：① 類風濕性關節炎、髖關節發育不良、各種因素導致的髖關節僵直患者；② 有髖關節手術史。2015 年 6 月—2016 年 3 月，共 60 例患者符合選擇標準納入研究。根據手術入路不同分為兩組，30 例行 Bikini 切口直接前入路 THA（A 組），30 例行前外側入路 THA（B 組）。本研究通過青島大學附屬醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
A 組：男 18 例，女 12 例；年齡 38～75 歲，平均 61.05 歲。BMI（26.2±4.2）kg/m2。左髖 13 例，右髖 17 例。股骨頭缺血性壞死 Steinberg 分期：Ⅲ期 8 例，Ⅳ期 20 例，Ⅴ期 2 例。術前血紅蛋白（128.15±10.21）g/L。
B 組：男 20 例，女 10 例；年齡 39～74 歲，平均 59.61 歲。BMI（25.7±4.7）kg/m2。左髖 16 例，右髖 14 例。股骨頭缺血性壞死 Steinberg 分期：Ⅲ期 10 例，Ⅳ期 19 例，Ⅴ期 1 例。術前血紅蛋白（130.04±11.35）g/L。
兩組患者性別、年齡、BMI、患髖側別、股骨頭缺血性壞死 Steinberg 分期以及術前血紅蛋白、Harris 評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
兩組手術前后 Harris 評分比較（
）
Table1.
Comparison of Harris score between 2 groups at pre- and post-operation (
)
表2
兩組手術前后 VAS 評分比較（
n=30，
）
Table2.
Comparison of VAS score between 2 groups at pre- and post-operation (
n=30,
)
1.3 手術方法
1.3.1 A 組 患者于持續硬膜外麻醉（19 例）或全麻（11 例）下取仰臥位，將骨盆置于手術床可折疊處。于腹股溝皮紋皺褶中央處作一長 7～10 cm 切口，暴露并縱行切開闊筋膜張肌筋膜，鈍性上下分離闊筋膜張肌和股直肌間隙；分離并結扎或電凝旋股外側血管升支；顯露股骨頸基底和關節囊，L 形（左髖）或反 L 形（右髖）切開關節囊；對股骨頸采用二次截骨；外旋下肢取出股骨頭。充分暴露髖臼，使用帶有前方和外側雙偏心距的髖臼銼打磨髖臼，待髖臼內出現均勻滲血后，植入合適型號髖臼杯及內襯。
折疊手術床，使手術床下半部分與水平面成 40°，從而使患者髖關節后伸，并外旋、內收術側肢體；清理股骨近端周圍軟組織，松解上方關節囊。保護外旋、外展肌群，充分暴露股骨近端。利用盒式骨刀行髓腔開口，首先利用遠端髓腔銼擴髓，注意髓腔銼長軸方向應指向髕骨，避免擴髓時發生骨折。然后使用帶有偏心距的髓腔銼準備髓腔，從小號髓腔銼開始依次增大，采用合適尺寸的髓腔銼和股骨頭試模測試并進行復位，測量下肢長度、活動度及是否有發生脫位的風險。然后選用合適的股骨柄和股骨頭，植入假體。如出現肢體不等長，通過調整股骨頭型號，減少出現雙下肢不等長。術畢，不放置引流管，逐層縫合切口。本組均采用生物型假體，為美國 Smith&Nephew 公司的 Reflection 臼杯及 SMF 股骨柄。
1.3.2 B 組 患者于持續硬膜外麻醉（21 例）或全麻（9 例）下取側臥位，位于骨盆后下方的部分手術床可拆卸。于大轉子前結節與髂前上棘連線作一長 6～9 cm 切口，切口近端 1/4 跨越大轉子，近端 3/4 位于大轉子前結節與髂前上棘連線上。切開皮膚及皮下組織，尋找并暴露臀中肌和闊筋膜張肌間隙，暴露髖關節囊。U 形切開關節囊，顯露股骨頸。極度外旋患肢，行股骨頸二次截骨，取出股骨頸及股骨頭。利用位于髖臼 5 點鐘和 7 點鐘的 2 個拉鉤，牽開關節囊及內側肌群。將患肢保持外旋位置，暴露髖臼。采用帶有偏心距的髖臼銼打磨髖臼，試模測試合適后，植入相應型號髖臼杯及內襯。
處理股骨側前調整患肢于外旋 30°、內收 30°、后伸 30°，同時保持小腿與地面垂直，顯露股骨近端。利用盒式骨刀進行髓腔開口，遠端髓腔銼擴髓，然后使用帶有偏心距的近端髓腔銼行股骨近端擴髓。股骨柄和股骨頭試模測試，復位髖關節后，測量關節活動度及有無脫位傾向。最后植入相應型號股骨假體。術畢，不放置引流管，逐層縫合切口。本組均采用生物型假體，為美國 Smith&Nephew 公司的 Reflection 臼杯及 Synergy 股骨柄。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理方法一致。術后口服塞來昔布（60 mg/d）1 周；如出現疼痛不能耐受，口服鹽酸曲馬多或肌肉注射鹽酸哌替啶。口服利伐沙班 10 mg/d 至術后 6 周，預防下肢深靜脈血栓形成；常規應用抗生素 3 d 預防感染。
兩組患者術后第 1 天即可下地站立并部分負重行走，以后每天逐漸增加負重至完全負重行走，并開始直腿抬高功能鍛煉和髖關節主動外展功能鍛煉。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、切口長度、術中出血量、輸血率、開始直腿抬高功能鍛煉時間、開始髖關節主動外展時間、住院時間。其中，術中出血量為術中負壓吸引器中液體量與應用無菌生理鹽水沖洗量差值。輸血指征[13]：患者血紅蛋白<70 g/L 時輸血；血紅蛋白 70～100 g/L 時，結合患者精神狀況和一般情況確定是否輸血。
術后患者均定期隨訪，參照 Maloney 等[14]報道方法測量雙下肢長度，雙下肢長度差值>10 mm 定義為雙下肢不等長，計算雙下肢不等長發生率。采用 VAS 評分評價關節疼痛緩解程度，Harris 評分評價髖關節功能恢復情況。復查骨盆正位 X 線片，測量髖臼杯外展角和前傾角[15]。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無關節脫位及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。A 組：術中 1 例發生股骨近端皮質骨折，給予鋼絲固定，術后 4 周復查骨折愈合良好；2 例發生股外側皮神經損傷，表現為術側大腿前外側皮膚麻木，未作特殊處理，于 6 周后麻木感消失；并發癥發生率為 10%（3/30）。B 組：4 例發生術中皮膚挫傷，未作特殊處理，2 周后愈合；1 例術后 2 d 發生股骨近端外側皮質骨折，再次手術選用股骨加長柄并鋼絲捆扎，術后限制下地負重 6 周，骨折愈合良好；并發癥發生率為 16.7%（5/30）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.144，P=0.704）。
兩組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 6 個月，其中隨訪 6 個月以上者 A 組 21 例，B 組 22 例。兩組手術時間、切口長度、術中出血量、輸血率及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。A 組開始直腿抬高功能鍛煉時間為（1.2±0.9）d，與 B 組的（1.4±0.8） d 比較，差異無統計學意義（t=–0.894，P=0.375）；開始髖關節主動外展時間為（1.5±0.6）d，較 B 組的（2.4±0.8）d 顯著縮短，比較差異有統計學意義（t=–4.591，P=0.000）。術后 2 d 測量 A 組雙下肢不等長發生率為 6.7%（2/30），顯著低于 B 組的 30.0%（9/30），比較差異有統計學意義（χ2=5.455，P=0.020）。兩組術后 2 周、6 周、3 個月、6 個月 Harris 評分以及術后 24 h、6 周 VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。復查骨盆正位X線片，術后 2 d 測量 A 組髖臼外展角、前傾角分別為（44.6±7.1）、（11.2±5.7）°，B 組分別為（42.9±7.9）、（10.3±4.4）°，比較差異均無統計學意義（t=0.887，P=0.379；t=0.652，P=0.517）；所有假體位置良好，無股骨假體下沉、髖臼杯移位或關節脫位等情況發生。見圖 1、2。
表3
兩組患者臨床指標比較（
n=30）
Table3.
Comparison of clinical indications between 2 groups (
n=30)
圖1
A 組患者，女，61 歲，左側股骨頭缺血性壞死行 THA a. 術前 X 線片； b. 術后即刻手術切口外觀；c. 術后 2 d X 線片；d. 術后 3 個月 X 線片
Figure1.
A 61-year-old female patient with left ischemic necrosis of femoral head undergoing THA in group A a. X-ray film before operation; b. Incision appearance at immediate after operation; c. X-ray film at 2 days after operation; d. X-ray film at 3 months after operation
圖2
B 組患者，男，57 歲，雙側股骨頭缺血性壞死行右側 THA a. 術前 X 線片；b. 術后 2 d X 線片；c. 術后 3 個月 X 線片；d. 術后 5 個月手術切口外觀
Figure2.
A 57-year-old male patient with bilateral ischemic necrosis of femoral head undergoing right THA in group B a. X-ray film before operation; b. X-ray film at 2 days after operation; c. X-ray film at 3 months after operation; d. Incision appearance at 5 months after operation
3 討論
微創 THA 通過保護手術部位解剖結構，促進術后功能恢復，提高了患者術后滿意度[16]。Bikini 切口直接前入路和前外側入路均是經過肌肉間隙手術入路。Martin 等[17]研究認為，與外側入路微創 THA 患者相比，前外側入路 THA 患者在術后 6 周即具有良好的外展肌力量。Bikini 切口直接前入路是將直接前入路大腿前方的縱行切口改為腹股溝處解剖皮紋切口。Leunig 等[10]研究認為，與經典直接前入路相比，Bikini 切口直接前入路能使手術切口更美觀，同時假體安放位置良好，未增加手術失血量、股外側皮神經損傷發生率。
Greidanus 等[18]研究發現，前外側入路和直接前入路或后入路微創 THA 在生活質量、患者滿意度和影像學評估方面無明顯差異。本研究發現，Bikini 切口直接前入路和前外側入路在手術時間、切口長度、術中出血量、輸血率以及術后 Harris 評分、VAS 評分、開始直腿抬高功能鍛煉時間、影像學表現及住院時間等方面，均無顯著差異；這與 Greidanus 等研究結果一致。另外，由于 A 組患者為仰臥位，股骨端暴露困難，為減少手術時間、減少術中軟組織損傷，我們選用 SMF 柄；B 組患者采用側臥位，股骨端暴露較容易且暴露良好，故選用 Synergy 柄。
本研究發現，在髖關節外展肌肌力恢復方面 A 組顯著優于 B 組。一項對微創 THA 軟組織損傷的研究發現，直接前入路能完全保護臀中肌，但前外側入路臀中肌損傷橫截面積中位值達 18%[19]。結合本研究結果分析原因為，直接前入路是股直肌和闊筋膜張肌間隙入路，前外側入路是臀中肌和闊筋膜張肌入路，術中為了良好暴露，牽拉手術切口周圍肌肉組織，造成肌肉組織挫傷。其中前外側入路容易導致臀中肌挫傷，而臀中肌是髖關節主要外展肌，從而延緩了術后髖關節外展肌肌力恢復。另外，我們臨床觀察時也發現，尤其是患者下肢進行自主橫向移動時 A 組患者優于 B 組。
A 組患者肢體不等長發生率低于 B 組，分析其主要原因為：Bikini 切口直接前入路患者采用仰臥位，術中雙下肢良好暴露于手術臺上，安放股骨柄和股骨頭試模后測量雙下肢長度，如果出現肢體長度差異時，術中可通過更換不同型號的股骨頭來調節肢體長度。而前外側入路患者采用側臥位，對側肢體位于無菌巾單下方，術中不能準確測量比較雙下肢長度。此外，導致雙下肢不等長的原因還包括股骨頸截骨量不當、股骨假體外翻放置以及髖臼安放高度[20]。為避免以上原因導致的雙下肢不等長，我們采取了以下措施：通過設置股骨頸截骨平面為小轉子上方 1.5 cm 處與股骨頸垂直位置，來限定股骨頸截骨量；在進行遠端擴髓時，將擴髓器對準肢體髕骨內側或股骨內上髁來確定擴髓方向，減少股骨柄發生內、外翻風險；本研究患者的髖臼未出現嚴重骨關節炎和髖臼發育不良存在的髖臼畸形，所以髖臼杯放置高度是確定的。另外，本研究患者手術由 2 名醫師分別完成，可能對患者肢體長度有一定影響。
本研究兩種手術入路均可能發生神經損傷。De Geest 等[21]的 Meta 分析結果顯示，直接前入路股外側皮神經損傷發生率為 0.3%～2.6%。股外側皮神經一般出現在縫匠肌和闊筋膜張肌之間，其遠端分支常位于手術切口區域，如果向近端延長切口可能損傷股外側皮神經遠端分支[22]。本研究 A 組 2 例發生股外側皮神經損傷。而前外側入路容易導致臀上神經下支損傷。張先龍等[23]認為前外側入路皮膚切口近端部分長度應控制在距離大轉子前結節 6 cm 以內，切口向遠端延長較安全。本研究 B 組無神經損傷發生。但 B 組 4 例發生皮膚挫傷，均為早期收治患者，分析原因為早期手術對患者體位掌握不熟練以及對股骨近端暴露不充分，導致進行股骨擴髓時發生切口皮膚挫傷。經總結經驗后，B 組后期患者均無皮膚挫傷發生。本研究兩組均有骨折發生，A 組為術中骨折，B 組為術后骨折。總結原因主要為進行股骨遠端擴髓時方向錯誤導致，進行遠端擴髓時應將擴髓器對準患側肢體的髕骨內側或股骨內上髁，避免或減少骨折發生。
綜上述，采用兩種手術入路進行微創 THA 均能取得良好近期療效，遠期療效有待進一步隨訪觀察。另外，與前外側入路相比，Bikini 切口直接前入路在術后患者開始髖關節主動外展時間和雙下肢不等長發生率方面具有一定優勢。
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| 2017-03-18 | |
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療終末期髖關節疾病的有效術式之一[1-3]。隨著微創理念的發展，20 世紀 90 年代開始，微創 THA 逐漸發展并應用于臨床。與傳統 THA 相比，微創 THA 通過縮小手術切口，保護肌肉、肌腱，達到組織損傷小、術中出血少、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短的目的[4-8]。微創 THA 主要采用直接前入路和前外側入路。直接前入路是目前唯一的神經間隙兼肌間隙微創手術入路，保留了后關節囊，有利于患者術后功能恢復，并降低術后脫位發生風險。Bikini 切口直接前入路是將直接前入路大腿前方縱行切口改為腹股溝處解剖皮紋切口入路，與傳統直接前入路相比，Bikini 切口更加美觀[9-10]。前外側入路是通過臀中肌和闊筋膜張肌間隙進入，該入路不損傷髖關節外展肌和外旋肌群，保留了髖關節后關節囊，降低了 THA 術后脫位發生率[11-12]。目前，有關 Bikini 切口直接前入路與前外側入路行初次 THA 的療效比較報道較少。為此我們進行了相關研究，評價兩種入路手術治療的安全性、有效性及療效差異，以期為臨床微創 THA 選擇手術入路提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 股骨頭缺血性壞死擬行 THA 患者；② 體質量指數（body mass index，BMI）<30 kg/m2。排除標準：① 類風濕性關節炎、髖關節發育不良、各種因素導致的髖關節僵直患者；② 有髖關節手術史。2015 年 6 月—2016 年 3 月，共 60 例患者符合選擇標準納入研究。根據手術入路不同分為兩組，30 例行 Bikini 切口直接前入路 THA（A 組），30 例行前外側入路 THA（B 組）。本研究通過青島大學附屬醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
A 組：男 18 例，女 12 例；年齡 38～75 歲，平均 61.05 歲。BMI（26.2±4.2）kg/m2。左髖 13 例，右髖 17 例。股骨頭缺血性壞死 Steinberg 分期：Ⅲ期 8 例，Ⅳ期 20 例，Ⅴ期 2 例。術前血紅蛋白（128.15±10.21）g/L。
B 組：男 20 例，女 10 例；年齡 39～74 歲，平均 59.61 歲。BMI（25.7±4.7）kg/m2。左髖 16 例，右髖 14 例。股骨頭缺血性壞死 Steinberg 分期：Ⅲ期 10 例，Ⅳ期 19 例，Ⅴ期 1 例。術前血紅蛋白（130.04±11.35）g/L。
兩組患者性別、年齡、BMI、患髖側別、股骨頭缺血性壞死 Steinberg 分期以及術前血紅蛋白、Harris 評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
兩組手術前后 Harris 評分比較（
）
Table1.
Comparison of Harris score between 2 groups at pre- and post-operation (
)
表2
兩組手術前后 VAS 評分比較（
n=30，
）
Table2.
Comparison of VAS score between 2 groups at pre- and post-operation (
n=30,
)
1.3 手術方法
1.3.1 A 組 患者于持續硬膜外麻醉（19 例）或全麻（11 例）下取仰臥位，將骨盆置于手術床可折疊處。于腹股溝皮紋皺褶中央處作一長 7～10 cm 切口，暴露并縱行切開闊筋膜張肌筋膜，鈍性上下分離闊筋膜張肌和股直肌間隙；分離并結扎或電凝旋股外側血管升支；顯露股骨頸基底和關節囊，L 形（左髖）或反 L 形（右髖）切開關節囊；對股骨頸采用二次截骨；外旋下肢取出股骨頭。充分暴露髖臼，使用帶有前方和外側雙偏心距的髖臼銼打磨髖臼，待髖臼內出現均勻滲血后，植入合適型號髖臼杯及內襯。
折疊手術床，使手術床下半部分與水平面成 40°，從而使患者髖關節后伸，并外旋、內收術側肢體；清理股骨近端周圍軟組織，松解上方關節囊。保護外旋、外展肌群，充分暴露股骨近端。利用盒式骨刀行髓腔開口，首先利用遠端髓腔銼擴髓，注意髓腔銼長軸方向應指向髕骨，避免擴髓時發生骨折。然后使用帶有偏心距的髓腔銼準備髓腔，從小號髓腔銼開始依次增大，采用合適尺寸的髓腔銼和股骨頭試模測試并進行復位，測量下肢長度、活動度及是否有發生脫位的風險。然后選用合適的股骨柄和股骨頭，植入假體。如出現肢體不等長，通過調整股骨頭型號，減少出現雙下肢不等長。術畢，不放置引流管，逐層縫合切口。本組均采用生物型假體，為美國 Smith&Nephew 公司的 Reflection 臼杯及 SMF 股骨柄。
1.3.2 B 組 患者于持續硬膜外麻醉（21 例）或全麻（9 例）下取側臥位，位于骨盆后下方的部分手術床可拆卸。于大轉子前結節與髂前上棘連線作一長 6～9 cm 切口，切口近端 1/4 跨越大轉子，近端 3/4 位于大轉子前結節與髂前上棘連線上。切開皮膚及皮下組織，尋找并暴露臀中肌和闊筋膜張肌間隙，暴露髖關節囊。U 形切開關節囊，顯露股骨頸。極度外旋患肢，行股骨頸二次截骨，取出股骨頸及股骨頭。利用位于髖臼 5 點鐘和 7 點鐘的 2 個拉鉤，牽開關節囊及內側肌群。將患肢保持外旋位置，暴露髖臼。采用帶有偏心距的髖臼銼打磨髖臼，試模測試合適后，植入相應型號髖臼杯及內襯。
處理股骨側前調整患肢于外旋 30°、內收 30°、后伸 30°，同時保持小腿與地面垂直，顯露股骨近端。利用盒式骨刀進行髓腔開口，遠端髓腔銼擴髓，然后使用帶有偏心距的近端髓腔銼行股骨近端擴髓。股骨柄和股骨頭試模測試，復位髖關節后，測量關節活動度及有無脫位傾向。最后植入相應型號股骨假體。術畢，不放置引流管，逐層縫合切口。本組均采用生物型假體，為美國 Smith&Nephew 公司的 Reflection 臼杯及 Synergy 股骨柄。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理方法一致。術后口服塞來昔布（60 mg/d）1 周；如出現疼痛不能耐受，口服鹽酸曲馬多或肌肉注射鹽酸哌替啶。口服利伐沙班 10 mg/d 至術后 6 周，預防下肢深靜脈血栓形成；常規應用抗生素 3 d 預防感染。
兩組患者術后第 1 天即可下地站立并部分負重行走，以后每天逐漸增加負重至完全負重行走，并開始直腿抬高功能鍛煉和髖關節主動外展功能鍛煉。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、切口長度、術中出血量、輸血率、開始直腿抬高功能鍛煉時間、開始髖關節主動外展時間、住院時間。其中，術中出血量為術中負壓吸引器中液體量與應用無菌生理鹽水沖洗量差值。輸血指征[13]：患者血紅蛋白<70 g/L 時輸血；血紅蛋白 70～100 g/L 時，結合患者精神狀況和一般情況確定是否輸血。
術后患者均定期隨訪，參照 Maloney 等[14]報道方法測量雙下肢長度，雙下肢長度差值>10 mm 定義為雙下肢不等長，計算雙下肢不等長發生率。采用 VAS 評分評價關節疼痛緩解程度，Harris 評分評價髖關節功能恢復情況。復查骨盆正位 X 線片，測量髖臼杯外展角和前傾角[15]。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無關節脫位及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。A 組：術中 1 例發生股骨近端皮質骨折，給予鋼絲固定，術后 4 周復查骨折愈合良好；2 例發生股外側皮神經損傷，表現為術側大腿前外側皮膚麻木，未作特殊處理，于 6 周后麻木感消失；并發癥發生率為 10%（3/30）。B 組：4 例發生術中皮膚挫傷，未作特殊處理，2 周后愈合；1 例術后 2 d 發生股骨近端外側皮質骨折，再次手術選用股骨加長柄并鋼絲捆扎，術后限制下地負重 6 周，骨折愈合良好；并發癥發生率為 16.7%（5/30）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.144，P=0.704）。
兩組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 6 個月，其中隨訪 6 個月以上者 A 組 21 例，B 組 22 例。兩組手術時間、切口長度、術中出血量、輸血率及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。A 組開始直腿抬高功能鍛煉時間為（1.2±0.9）d，與 B 組的（1.4±0.8） d 比較，差異無統計學意義（t=–0.894，P=0.375）；開始髖關節主動外展時間為（1.5±0.6）d，較 B 組的（2.4±0.8）d 顯著縮短，比較差異有統計學意義（t=–4.591，P=0.000）。術后 2 d 測量 A 組雙下肢不等長發生率為 6.7%（2/30），顯著低于 B 組的 30.0%（9/30），比較差異有統計學意義（χ2=5.455，P=0.020）。兩組術后 2 周、6 周、3 個月、6 個月 Harris 評分以及術后 24 h、6 周 VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。復查骨盆正位X線片，術后 2 d 測量 A 組髖臼外展角、前傾角分別為（44.6±7.1）、（11.2±5.7）°，B 組分別為（42.9±7.9）、（10.3±4.4）°，比較差異均無統計學意義（t=0.887，P=0.379；t=0.652，P=0.517）；所有假體位置良好，無股骨假體下沉、髖臼杯移位或關節脫位等情況發生。見圖 1、2。
表3
兩組患者臨床指標比較（
n=30）
Table3.
Comparison of clinical indications between 2 groups (
n=30)
圖1
A 組患者，女，61 歲，左側股骨頭缺血性壞死行 THA a. 術前 X 線片； b. 術后即刻手術切口外觀；c. 術后 2 d X 線片；d. 術后 3 個月 X 線片
Figure1.
A 61-year-old female patient with left ischemic necrosis of femoral head undergoing THA in group A a. X-ray film before operation; b. Incision appearance at immediate after operation; c. X-ray film at 2 days after operation; d. X-ray film at 3 months after operation
圖2
B 組患者，男，57 歲，雙側股骨頭缺血性壞死行右側 THA a. 術前 X 線片；b. 術后 2 d X 線片；c. 術后 3 個月 X 線片；d. 術后 5 個月手術切口外觀
Figure2.
A 57-year-old male patient with bilateral ischemic necrosis of femoral head undergoing right THA in group B a. X-ray film before operation; b. X-ray film at 2 days after operation; c. X-ray film at 3 months after operation; d. Incision appearance at 5 months after operation
3 討論
微創 THA 通過保護手術部位解剖結構，促進術后功能恢復，提高了患者術后滿意度[16]。Bikini 切口直接前入路和前外側入路均是經過肌肉間隙手術入路。Martin 等[17]研究認為，與外側入路微創 THA 患者相比，前外側入路 THA 患者在術后 6 周即具有良好的外展肌力量。Bikini 切口直接前入路是將直接前入路大腿前方的縱行切口改為腹股溝處解剖皮紋切口。Leunig 等[10]研究認為，與經典直接前入路相比，Bikini 切口直接前入路能使手術切口更美觀，同時假體安放位置良好，未增加手術失血量、股外側皮神經損傷發生率。
Greidanus 等[18]研究發現，前外側入路和直接前入路或后入路微創 THA 在生活質量、患者滿意度和影像學評估方面無明顯差異。本研究發現，Bikini 切口直接前入路和前外側入路在手術時間、切口長度、術中出血量、輸血率以及術后 Harris 評分、VAS 評分、開始直腿抬高功能鍛煉時間、影像學表現及住院時間等方面，均無顯著差異；這與 Greidanus 等研究結果一致。另外，由于 A 組患者為仰臥位，股骨端暴露困難，為減少手術時間、減少術中軟組織損傷，我們選用 SMF 柄；B 組患者采用側臥位，股骨端暴露較容易且暴露良好，故選用 Synergy 柄。
本研究發現，在髖關節外展肌肌力恢復方面 A 組顯著優于 B 組。一項對微創 THA 軟組織損傷的研究發現，直接前入路能完全保護臀中肌，但前外側入路臀中肌損傷橫截面積中位值達 18%[19]。結合本研究結果分析原因為，直接前入路是股直肌和闊筋膜張肌間隙入路，前外側入路是臀中肌和闊筋膜張肌入路，術中為了良好暴露，牽拉手術切口周圍肌肉組織，造成肌肉組織挫傷。其中前外側入路容易導致臀中肌挫傷，而臀中肌是髖關節主要外展肌，從而延緩了術后髖關節外展肌肌力恢復。另外，我們臨床觀察時也發現，尤其是患者下肢進行自主橫向移動時 A 組患者優于 B 組。
A 組患者肢體不等長發生率低于 B 組，分析其主要原因為：Bikini 切口直接前入路患者采用仰臥位，術中雙下肢良好暴露于手術臺上，安放股骨柄和股骨頭試模后測量雙下肢長度，如果出現肢體長度差異時，術中可通過更換不同型號的股骨頭來調節肢體長度。而前外側入路患者采用側臥位，對側肢體位于無菌巾單下方，術中不能準確測量比較雙下肢長度。此外，導致雙下肢不等長的原因還包括股骨頸截骨量不當、股骨假體外翻放置以及髖臼安放高度[20]。為避免以上原因導致的雙下肢不等長，我們采取了以下措施：通過設置股骨頸截骨平面為小轉子上方 1.5 cm 處與股骨頸垂直位置，來限定股骨頸截骨量；在進行遠端擴髓時，將擴髓器對準肢體髕骨內側或股骨內上髁來確定擴髓方向，減少股骨柄發生內、外翻風險；本研究患者的髖臼未出現嚴重骨關節炎和髖臼發育不良存在的髖臼畸形，所以髖臼杯放置高度是確定的。另外，本研究患者手術由 2 名醫師分別完成，可能對患者肢體長度有一定影響。
本研究兩種手術入路均可能發生神經損傷。De Geest 等[21]的 Meta 分析結果顯示，直接前入路股外側皮神經損傷發生率為 0.3%～2.6%。股外側皮神經一般出現在縫匠肌和闊筋膜張肌之間，其遠端分支常位于手術切口區域，如果向近端延長切口可能損傷股外側皮神經遠端分支[22]。本研究 A 組 2 例發生股外側皮神經損傷。而前外側入路容易導致臀上神經下支損傷。張先龍等[23]認為前外側入路皮膚切口近端部分長度應控制在距離大轉子前結節 6 cm 以內，切口向遠端延長較安全。本研究 B 組無神經損傷發生。但 B 組 4 例發生皮膚挫傷，均為早期收治患者，分析原因為早期手術對患者體位掌握不熟練以及對股骨近端暴露不充分，導致進行股骨擴髓時發生切口皮膚挫傷。經總結經驗后，B 組后期患者均無皮膚挫傷發生。本研究兩組均有骨折發生，A 組為術中骨折，B 組為術后骨折。總結原因主要為進行股骨遠端擴髓時方向錯誤導致，進行遠端擴髓時應將擴髓器對準患側肢體的髕骨內側或股骨內上髁，避免或減少骨折發生。
綜上述，采用兩種手術入路進行微創 THA 均能取得良好近期療效，遠期療效有待進一步隨訪觀察。另外，與前外側入路相比，Bikini 切口直接前入路在術后患者開始髖關節主動外展時間和雙下肢不等長發生率方面具有一定優勢。
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| 2017-03-18 | |
