引用本文： 吳敏, 官建中, 肖玉周, 代秀松, 李永昊, 鮑正奇, 王照東, 陳笑天. 鋼板聯合皮質外骨橋技術治療肱骨干骨折術后萎縮性骨不連. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(1): 1-4. doi: 10.7507/1002-1892.201610021 復制
肱骨干骨折術后發生萎縮性骨不連仍是目前臨床治療中的一個難題。其診斷標準是：術后9 個月骨折仍未愈合，且已連續 3 個月影像學觀察無進一步愈合傾向（骨折端縫隙明顯，斷端萎縮吸收、骨質疏松、無肥大改變及增生骨痂），表明骨折端缺乏血運，無活力，生物反應差[1-2]；臨床表現為骨折位置存在不同程度疼痛，活動后加重，和/或有反常活動。可能與高能量損傷、開放骨折、術中切開復位過分顯露特別是肱骨干骨膜的過度剝離進一步破壞軟組織和骨外膜血運等因素相關[3-5]。因此萎縮性肱骨干骨不連手術方案除堅強固定外，通常需要附加骨移植以刺激生物學愈合，但仍有部分患者不能愈合[6]。因此我們改進了植骨方法，于 2006 年 11 月—2015 年 6 月，采用鎖定加壓鋼板聯合皮質外骨橋技術治療肱骨干骨折術后萎縮性骨不連患者 17 例，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 初次手術采用內固定術，且距初次手術時間至少≥9 個月；② 符合肱骨干骨折萎縮性骨不連診斷標準；③ 愿意接受本課題研究。排除標準：① 肱骨干骨折為病理性；② 術后發生感染性骨不連；③ 非手術治療的萎縮性骨不連；④ 有嚴重肩、肘關節功能障礙者。
1.2 一般資料
本組男11例，女 6 例；年齡 24～63 歲，平均 38.2 歲。左側 9 例，右側 8 例。致傷原因：交通事故傷 13 例，跌落傷 3 例，重物砸傷 1 例。閉合性骨折 13 例，開放性骨折 4 例。骨折部位：肱骨上段5 例，肱骨中段 6 例，肱骨下段 6 例。17 例骨折治療方式均選擇內固定術，曾行 1 次手術 7 例，2 次 5 例，3 次 4 例，4 次 1 例。最近一次手術內固定方式采用鋼板 11 例，髓內釘 5 例，單邊外固定架結合螺釘 1 例；手術取自體髂骨植骨 6 例，同種異體骨植骨 3 例。受傷距此次入院時間為 10～76 個月，平均 22.6 個月。17 例患肢皮膚軟組織均無紅腫、無開放傷口、無竇道形成。入院后檢查血常規、紅細胞沉降率及 C 反應蛋白，結果均正常。
1.3 手術方法
患者采用全麻（12 例）或臂叢神經阻滯加髂嵴局部浸潤麻醉（5 例），均采用原手術切口入路（后側入路 4 例，前外側入路 13 例），其中后側入路患者取側臥位，前外側入路患者取仰臥位。前外側入路先在遠端肱肌與肱橈肌間隙找出橈神經后再逆行游離并保護，后側入路在肱三頭肌長頭與外側頭間隙尋找并保護橈神經；取出原內固定物，徹底切除斷端瘢痕結締組織（包括失活的骨質），用鉆頭或小刮匙疏通兩斷端骨髓腔。骨板取自髂嵴前 1/3 段并注意保留髂前上棘的完整性。保留內骨板，骨刀切取 5～7 cm長、約與肱骨干直徑等寬、含較多松質骨并帶有髂嵴及外骨板的兩面皮質骨。若兩側髂嵴前 1/3 段已被既往手術切取，改取髂嵴后 1/3 段（本組 3 例）。骨折端對合復位，選用 4.5 mm 鎖定加壓鋼板加壓固定并消除斷端縫隙。鋼板需有足夠長度使骨折兩端分別至少有 8 個皮質骨孔，以保證遠近端至少各有 3～4 枚螺釘固定。將骨板松質骨面向里跨骨折線與肱骨斷端皮質貼合，并與鋼板呈 90° 放置，鉆孔后用 2 枚螺釘固定，剩余自體松質骨填充在殘留縫隙內及斷端周緣。患肢切口及取骨處各放置負壓引流 1 根后分層關閉。
1.4 術后處理
術后 24～48 h 后拔除患肢切口及取骨處負壓引流。前臂吊帶制動患肢 6～8 周，術后第 1 天即可進行患肢肘、肩關節主被動康復練習。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合；2 例發生橈神經麻痹癥狀，為術中牽拉分離所致，給予甲鈷胺治療，分別于術后 4、16 周恢復。17 例均獲隨訪，隨訪時間 15～60 個月，平均 27.3 個月。X 線片示骨不連均達骨性愈合，無畸形愈合，愈合時間 10～41 周，平均 17.6 周。移植髂骨板與肱骨皮質結合良好，無骨板、螺釘松動移位，術后 6～8 周橋接骨板與斷端開始骨重建跡象，逐漸形成皮質外骨橋。其中 5 例患者于術后 12 ~ 24 個月取出內固定鋼板。末次隨訪時，按照 Neer 肩關節評分標準，肩關節功能評分為 72～96 分，平均 83.36 分；獲優 10 例，良 5 例，可 2 例，優良率 88.24%。按照 Mayo 肘關節評分標準，肘關節功能評分為 68～100 分，平均 86.52 分；獲優 11 例，良 3 例，可 3 例，優良率 82.35%。見圖 1。
圖1
患者，女，41歲，左側肱骨骨折術后萎縮性骨不連 a. 第 1 次加壓鋼板內固定術后11個月 X 線片； b. 二次髓內釘固定聯合植骨術后10個月 X 線片； c. 鎖定加壓鋼板聯合皮質外骨橋治療術中； d. 術后即刻透視； e. 術后17個月 X 線片示皮質外骨橋形成、骨折愈合滿意； f. 術后17個月肩、肘關節功能位
Figure1.
A 41-year-old female patient with atrophic humeral nonunion at left side after fracture surgery a. X-ray film at 11 months after treatment with compression plating; b. X-ray film at 10 months after treatment with intramedullary nailing and bone grafting; c. Locking compress plate and extra cortical bone bridge fixation; d. X-ray film at immediate after operation; e. X-ray films at 17 months after operation, showing bone union and formation of extra cortical bone bridge; f. Shoulder and elbow functional images at 17 months after operation
3 討論
萎縮性骨不連因骨斷端萎縮變細、骨質疏松等骨質量的改變，其治療有別于肥大性骨不連。骨量減少、骨皮質菲薄、骨強度降低，使螺釘把持力下降，容易松動和退出。因此，為增加肱骨斷端的機械穩定性，首先應堅強固定，要求選用的鋼板應滿足遠近兩端分別不少于 8 個皮質骨孔，以保證遠近端至少各有 3～4 枚螺釘固定，若上次內固定為鋼板，此次選用的鋼板要滿足遠近端均至少多出 2 個皮質骨孔[7]。其次要增加固定肱骨自身的骨強度[8]，我們將髂骨板與鋼板呈 90° 放置在肱骨斷端并緊貼皮質固定，帶有兩面皮質的髂骨板具有一定力學強度，跨骨折端與肱骨固定后能直接參與肱骨斷端受力，從而提供新的穩定性，起到進一步加強支撐作用。
肱骨干萎縮性骨不連為缺血性骨不連，因斷端骨吸收萎縮、骨折間隙或骨缺損處被大量纖維組織填充包裹，成骨能力差。此類患者除堅強固定外，還需誘導骨斷端的成骨活性和骨細胞的再生能力[9]。尤其經歷了再次或多次手術后，血供進一步遭破壞，骨量丟失嚴重，骨愈合更困難，因此萎縮性骨不連患者治療均須充分植骨[10]。自體骨特別是松質骨因含豐富的生長因子和BMP，誘導成骨能力強，臨床應用最為廣泛[7,11-12]。常規手術方法是將骨粒或骨條移植填充到骨不連、骨缺損部位，因缺乏有效固定，可能導致移植骨在術畢前沖洗、縫合或術后傷口引流過程中散落、游走或流失，影響植骨效果。我們將髂骨板固定在斷端，使帶有豐富松質骨一面的髂骨板與肱骨側壁緊密貼合，松質骨及其骨髓內含有的豐富生長因子和 BMP 積聚在斷端周圍，較好地發揮誘導成骨作用，以髂骨板為橋梁，通過軟骨內成骨及骨重建，逐漸形成皮質外骨橋，本組術后 X 線片示 17 例骨不連患者骨斷端皮質外均有骨橋形成。骨完全愈合后有部分患者要求取出內固定物，我們在取出內固定鋼板時觀察發現，植入骨板已與骨斷端完全融為一體，提示植骨有效。
皮質外骨橋技術是為了預防腫瘤性假體術后松動，通過在假體與骨交界區皮質外植骨，以期在骨與假體接合部位獲得理想的皮質外骨橋，從而增加假體的穩定性[13-14]。動物實驗亦證實[15]，將自體骨包繞移植于股骨與假體接觸處，可獲得理想的皮質外骨橋，起到有效的輔助固定作用。我們將皮質外骨橋技術應用于肱骨干骨折術后萎縮性骨不連，結果同樣表明實現了有效植骨及輔助固定，尤其適用于經歷再次或多次手術、血供差、骨量少、擔心鋼板不能提供足夠穩定性的萎縮性骨不連患者。隨訪亦發現，皮質外骨橋形成及骨愈合后，隨著患肢活動和承重的增加，術后 12～18 個月骨橋會逐漸變薄，其原因可能與肢體的應力有關[16]。根據 Wolff 定律，原始骨痂形成后，應力軸線以外破骨細胞相對活躍，使多余骨痂逐步被清除吸收，不影響術后患肢功能。
骨愈合后內固定鋼板螺釘一般不建議取出，除非取出內固定物后能夠滿足患者的特殊需求，原因是患者經歷再次或多次手術后，傷口軟組織條件差，瘢痕組織增生粘連，解剖層次模糊，損傷橈神經危險性增加。
綜上述，采用鎖定加壓鋼板聯合皮質外骨橋技術治療肱骨干骨折術后萎縮性骨不連，既能夠增加骨斷端穩定性，又能實現良好的成骨和重建作用，促進骨愈合。但本組病例數較少，缺少大樣本數據研究分析；隨訪時間短，遠期效果仍待進一步隨訪觀察；且本組未與傳統手術方式對照，證實是否能顯著提高愈合率及縮短愈合時間，亦有待臨床進一步比較研究；骨斷端皮質外骨橋形成主要依據術后 X 線片證實，未行 CT 掃描評估骨愈合情況，也需研究完善。
肱骨干骨折術后發生萎縮性骨不連仍是目前臨床治療中的一個難題。其診斷標準是：術后9 個月骨折仍未愈合，且已連續 3 個月影像學觀察無進一步愈合傾向（骨折端縫隙明顯，斷端萎縮吸收、骨質疏松、無肥大改變及增生骨痂），表明骨折端缺乏血運，無活力，生物反應差[1-2]；臨床表現為骨折位置存在不同程度疼痛，活動后加重，和/或有反常活動。可能與高能量損傷、開放骨折、術中切開復位過分顯露特別是肱骨干骨膜的過度剝離進一步破壞軟組織和骨外膜血運等因素相關[3-5]。因此萎縮性肱骨干骨不連手術方案除堅強固定外，通常需要附加骨移植以刺激生物學愈合，但仍有部分患者不能愈合[6]。因此我們改進了植骨方法，于 2006 年 11 月—2015 年 6 月，采用鎖定加壓鋼板聯合皮質外骨橋技術治療肱骨干骨折術后萎縮性骨不連患者 17 例，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 初次手術采用內固定術，且距初次手術時間至少≥9 個月；② 符合肱骨干骨折萎縮性骨不連診斷標準；③ 愿意接受本課題研究。排除標準：① 肱骨干骨折為病理性；② 術后發生感染性骨不連；③ 非手術治療的萎縮性骨不連；④ 有嚴重肩、肘關節功能障礙者。
1.2 一般資料
本組男11例，女 6 例；年齡 24～63 歲，平均 38.2 歲。左側 9 例，右側 8 例。致傷原因：交通事故傷 13 例，跌落傷 3 例，重物砸傷 1 例。閉合性骨折 13 例，開放性骨折 4 例。骨折部位：肱骨上段5 例，肱骨中段 6 例，肱骨下段 6 例。17 例骨折治療方式均選擇內固定術，曾行 1 次手術 7 例，2 次 5 例，3 次 4 例，4 次 1 例。最近一次手術內固定方式采用鋼板 11 例，髓內釘 5 例，單邊外固定架結合螺釘 1 例；手術取自體髂骨植骨 6 例，同種異體骨植骨 3 例。受傷距此次入院時間為 10～76 個月，平均 22.6 個月。17 例患肢皮膚軟組織均無紅腫、無開放傷口、無竇道形成。入院后檢查血常規、紅細胞沉降率及 C 反應蛋白，結果均正常。
1.3 手術方法
患者采用全麻（12 例）或臂叢神經阻滯加髂嵴局部浸潤麻醉（5 例），均采用原手術切口入路（后側入路 4 例，前外側入路 13 例），其中后側入路患者取側臥位，前外側入路患者取仰臥位。前外側入路先在遠端肱肌與肱橈肌間隙找出橈神經后再逆行游離并保護，后側入路在肱三頭肌長頭與外側頭間隙尋找并保護橈神經；取出原內固定物，徹底切除斷端瘢痕結締組織（包括失活的骨質），用鉆頭或小刮匙疏通兩斷端骨髓腔。骨板取自髂嵴前 1/3 段并注意保留髂前上棘的完整性。保留內骨板，骨刀切取 5～7 cm長、約與肱骨干直徑等寬、含較多松質骨并帶有髂嵴及外骨板的兩面皮質骨。若兩側髂嵴前 1/3 段已被既往手術切取，改取髂嵴后 1/3 段（本組 3 例）。骨折端對合復位，選用 4.5 mm 鎖定加壓鋼板加壓固定并消除斷端縫隙。鋼板需有足夠長度使骨折兩端分別至少有 8 個皮質骨孔，以保證遠近端至少各有 3～4 枚螺釘固定。將骨板松質骨面向里跨骨折線與肱骨斷端皮質貼合，并與鋼板呈 90° 放置，鉆孔后用 2 枚螺釘固定，剩余自體松質骨填充在殘留縫隙內及斷端周緣。患肢切口及取骨處各放置負壓引流 1 根后分層關閉。
1.4 術后處理
術后 24～48 h 后拔除患肢切口及取骨處負壓引流。前臂吊帶制動患肢 6～8 周，術后第 1 天即可進行患肢肘、肩關節主被動康復練習。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合；2 例發生橈神經麻痹癥狀，為術中牽拉分離所致，給予甲鈷胺治療，分別于術后 4、16 周恢復。17 例均獲隨訪，隨訪時間 15～60 個月，平均 27.3 個月。X 線片示骨不連均達骨性愈合，無畸形愈合，愈合時間 10～41 周，平均 17.6 周。移植髂骨板與肱骨皮質結合良好，無骨板、螺釘松動移位，術后 6～8 周橋接骨板與斷端開始骨重建跡象，逐漸形成皮質外骨橋。其中 5 例患者于術后 12 ~ 24 個月取出內固定鋼板。末次隨訪時，按照 Neer 肩關節評分標準，肩關節功能評分為 72～96 分，平均 83.36 分；獲優 10 例，良 5 例，可 2 例，優良率 88.24%。按照 Mayo 肘關節評分標準，肘關節功能評分為 68～100 分，平均 86.52 分；獲優 11 例，良 3 例，可 3 例，優良率 82.35%。見圖 1。
圖1
患者，女，41歲，左側肱骨骨折術后萎縮性骨不連 a. 第 1 次加壓鋼板內固定術后11個月 X 線片； b. 二次髓內釘固定聯合植骨術后10個月 X 線片； c. 鎖定加壓鋼板聯合皮質外骨橋治療術中； d. 術后即刻透視； e. 術后17個月 X 線片示皮質外骨橋形成、骨折愈合滿意； f. 術后17個月肩、肘關節功能位
Figure1.
A 41-year-old female patient with atrophic humeral nonunion at left side after fracture surgery a. X-ray film at 11 months after treatment with compression plating; b. X-ray film at 10 months after treatment with intramedullary nailing and bone grafting; c. Locking compress plate and extra cortical bone bridge fixation; d. X-ray film at immediate after operation; e. X-ray films at 17 months after operation, showing bone union and formation of extra cortical bone bridge; f. Shoulder and elbow functional images at 17 months after operation
3 討論
萎縮性骨不連因骨斷端萎縮變細、骨質疏松等骨質量的改變，其治療有別于肥大性骨不連。骨量減少、骨皮質菲薄、骨強度降低，使螺釘把持力下降，容易松動和退出。因此，為增加肱骨斷端的機械穩定性，首先應堅強固定，要求選用的鋼板應滿足遠近兩端分別不少于 8 個皮質骨孔，以保證遠近端至少各有 3～4 枚螺釘固定，若上次內固定為鋼板，此次選用的鋼板要滿足遠近端均至少多出 2 個皮質骨孔[7]。其次要增加固定肱骨自身的骨強度[8]，我們將髂骨板與鋼板呈 90° 放置在肱骨斷端并緊貼皮質固定，帶有兩面皮質的髂骨板具有一定力學強度，跨骨折端與肱骨固定后能直接參與肱骨斷端受力，從而提供新的穩定性，起到進一步加強支撐作用。
肱骨干萎縮性骨不連為缺血性骨不連，因斷端骨吸收萎縮、骨折間隙或骨缺損處被大量纖維組織填充包裹，成骨能力差。此類患者除堅強固定外，還需誘導骨斷端的成骨活性和骨細胞的再生能力[9]。尤其經歷了再次或多次手術后，血供進一步遭破壞，骨量丟失嚴重，骨愈合更困難，因此萎縮性骨不連患者治療均須充分植骨[10]。自體骨特別是松質骨因含豐富的生長因子和BMP，誘導成骨能力強，臨床應用最為廣泛[7,11-12]。常規手術方法是將骨粒或骨條移植填充到骨不連、骨缺損部位，因缺乏有效固定，可能導致移植骨在術畢前沖洗、縫合或術后傷口引流過程中散落、游走或流失，影響植骨效果。我們將髂骨板固定在斷端，使帶有豐富松質骨一面的髂骨板與肱骨側壁緊密貼合，松質骨及其骨髓內含有的豐富生長因子和 BMP 積聚在斷端周圍，較好地發揮誘導成骨作用，以髂骨板為橋梁，通過軟骨內成骨及骨重建，逐漸形成皮質外骨橋，本組術后 X 線片示 17 例骨不連患者骨斷端皮質外均有骨橋形成。骨完全愈合后有部分患者要求取出內固定物，我們在取出內固定鋼板時觀察發現，植入骨板已與骨斷端完全融為一體，提示植骨有效。
皮質外骨橋技術是為了預防腫瘤性假體術后松動，通過在假體與骨交界區皮質外植骨，以期在骨與假體接合部位獲得理想的皮質外骨橋，從而增加假體的穩定性[13-14]。動物實驗亦證實[15]，將自體骨包繞移植于股骨與假體接觸處，可獲得理想的皮質外骨橋，起到有效的輔助固定作用。我們將皮質外骨橋技術應用于肱骨干骨折術后萎縮性骨不連，結果同樣表明實現了有效植骨及輔助固定，尤其適用于經歷再次或多次手術、血供差、骨量少、擔心鋼板不能提供足夠穩定性的萎縮性骨不連患者。隨訪亦發現，皮質外骨橋形成及骨愈合后，隨著患肢活動和承重的增加，術后 12～18 個月骨橋會逐漸變薄，其原因可能與肢體的應力有關[16]。根據 Wolff 定律，原始骨痂形成后，應力軸線以外破骨細胞相對活躍，使多余骨痂逐步被清除吸收，不影響術后患肢功能。
骨愈合后內固定鋼板螺釘一般不建議取出，除非取出內固定物后能夠滿足患者的特殊需求，原因是患者經歷再次或多次手術后，傷口軟組織條件差，瘢痕組織增生粘連，解剖層次模糊，損傷橈神經危險性增加。
綜上述，采用鎖定加壓鋼板聯合皮質外骨橋技術治療肱骨干骨折術后萎縮性骨不連，既能夠增加骨斷端穩定性，又能實現良好的成骨和重建作用，促進骨愈合。但本組病例數較少，缺少大樣本數據研究分析；隨訪時間短，遠期效果仍待進一步隨訪觀察；且本組未與傳統手術方式對照，證實是否能顯著提高愈合率及縮短愈合時間，亦有待臨床進一步比較研究；骨斷端皮質外骨橋形成主要依據術后 X 線片證實，未行 CT 掃描評估骨愈合情況，也需研究完善。
