引用本文： 張磊, 王新衛, 陳雨聲, 萬明才, 陳江非. 結合 Ilizarov 技術行脛跟或脛距跟融合同期治療踝關節感染并骨缺損療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(9): 1059-1063. doi: 10.7507/1002-1892.201610019 復制
目前高能量損傷所致踝關節多骨骨折日趨多見，此類骨折特點是骨折粉碎、軟組織損傷嚴重、開放傷口多見，創傷后出現骨折不愈合、感染、創傷性關節炎、骨壞死等常見并發癥，且易遺留功能障礙[1-2]，其中踝關節感染尤為棘手。消除感染、踝關節穩定無痛、恢復行走功能是臨床治療目的[3]。既往臨床上多采用一期清創引流控制感染后二期融合、一期聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥填塞后二期融合等治療，但有文獻報道踝關節融合術后不愈合率高達 30%[4]。應用鋼板、髓內針、螺釘或改良 Blair 術式可提高融合率，但對于感染患者，因局部皮膚覆蓋及內植物復發感染等因素，使上述方法難以應用。采用階段性切除感染骨段，同時外固定彈性加壓利于融合，解決骨缺損問題同時保留了肢體長度，是較理想的治療方法。2014 年 1 月—2016 年 4 月，我們應用 Ilizarov 技術行脛跟或脛距跟融合同期治療踝關節感染并骨缺損 14 例，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 2 例；年齡 25～61 歲，平均 39.8 歲。左側 5 例，右側 9 例。踝關節感染原因：外傷 12 例，其中高處墜落傷 5 例，摔傷 4 例，交通事故傷 1 例，砸傷 1 例，扭傷 1 例；血源性 2 例。入院前曾行手術 0～8 次，平均 3.7 次，包括內固定、多次清創引流、封閉式負壓引流、骨水泥填塞等。術前改良美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分為（30.25±3.54）分。病程 1～30 個月，平均 10.3 個月。
1.2 治療方法
術前行細菌培養及藥敏試驗，根據結果聯合應用敏感抗生素 3～5 d 后手術；如術前 2～3 次培養未見細菌生長，根據經驗聯合應用抗生素，術中再次取組織行細菌培養，以便術后調整抗生素。
患者于全麻或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，取仰臥位，止血帶條件下，將無菌亞甲蘭稀釋后加壓注入竇道，取踝前入路（11 例）或內、外側聯合入路（3 例），需暴露脛骨前唇、距骨及內外踝。階段性切除感染骨質（一般切除范圍大于正常骨質界限 0.5 cm[5]），清掃周圍膿性肉芽及感染組織，生理鹽水/雙氧水沖洗后，聚維酮碘原液浸泡 10 min，二次鋪巾，更換手套、器械等。
Ilizarov 技術并脛跟或脛距跟融合：適度牽引下測量患肢骨缺損長度，評估是否可一期行脛跟或脛距跟融合，同時需考慮皮膚能否縫合。根據我科經驗：骨缺損長度未超過2 cm 可術中行加壓融合，而且無神經癥狀及皮膚壞死風險；超過 3 cm 術中加壓融合，則皮膚縫合可能性小、術后出現神經血管癥狀可能性大。本組患肢骨缺損長度為 1.5～5.7 cm，平均 4.07 cm。其中 1 例缺損<2 cm，行脛距跟加壓融合；4 例缺損>5 cm，術后通過搬移段對位后完成踝關節加壓融合；9 例缺損 2～5 cm，行脛骨延長。本組行脛跟融合及脛距跟融合各 7 例。
外固定架固定方法：于脛骨上端即截骨平面以上，置 2 環至少 3 枚貫穿克氏針固定，必要時可增加半針或貫穿針，以保證穩定性。即一環為 2 枚貫穿針交叉固定，另一環可置貫穿針 2 枚或 1 枚貫穿針、1 枚半針。脛骨遠端融合部搬移環應置脛骨下段并用垂直骨縱軸貫穿針（距融合部越近加壓力量越大），連接片連接半針（距融合部越遠越穩定且易調節方向，類似帆船結構）；跟骨需置馬蹄環交叉貫穿克氏針固定或至少 2 枚半針固定；跖骨需 2 枚克氏針交叉固定且保證每枚貫穿針至少穿過 2 枚以上跖骨（必須包括 1、5 跖骨），前后均需螺紋桿連接，以保證外固定架一體穩固。截骨平面常選擇脛骨結節以下脛骨近端小切口截骨，最大限度減小創傷，保護骨膜（可借助微創截骨器：一種多平行孔裝置，可電鉆鉆孔截骨，通過旋轉推開骨膜，從而避免大范圍切開骨膜）。
1.3 術后處理
術后即督促患者行患肢各關節功能鍛煉；3 d 左右患肢低垂扶雙拐暫不負重鍛煉；1 周后患肢部分負重鍛煉，從約體質量 10% 開始，逐步增加，一般需搬移（延長）骨段到位、踝關節融合部各骨接觸并適當加壓后，可負重約體質量 50%；根據新生骨礦化程度逐步增加負重質量，一般可達體質量的 70%～80%；也可短距離多頻次正常負重行走。待 X 線片示踝關節融合部可見骨小梁通過、間隙模糊消失、松動針夾后負重行走，患肢無疼痛畸形，搬移或延長區新生骨礦化明顯，密度與原骨無顯著差異，骨小梁沿肢體方向有序、連續排列，各方向可見明顯連續皮質形成時，去除外固定架；去除外固定架后建議支具保護下逐步負重行走 8～12 周。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
患者術后切口均 Ⅰ 期愈合，無感染復發，均未行二期植骨融合等手術干預。1 例患者自訴行走時間>30 min 后出現踝關節周圍輕度疼痛及腫脹，休息后緩解，予以觀察，無特殊處理。患者術后出現 0～3 次不同程度針眼紅腫情況，經口服抗生素及乙醇濕敷、局部制動 3～5 d 后緩解。14 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～27 個月，平均 16.8 個月。本組 2 例尚未拆除外固定架，帶架時間分別為 6、8 個月；其余患者于術后 6～14 個月，平均 9 個月拆除外固定架。拆架后患者改良 AOFAS 踝與后足評分為（70.92±1.05）分，與術前比較差異有統計學意義（t=–10.992，P=0.000）；其中評分較術前明顯提升的項目為疼痛、活動支撐、運動能力及踝關節穩定性。見圖 1。
圖1
患者，男，26 歲，高處墜落傷致右內踝、距骨骨折，螺釘內固定術后感染，行脛骨延長、脛跟融合術
a. 術前可見竇道；b、c. 術前正側位 X 線片示距骨、內踝螺釘固定；d. 術中見距骨感染破壞壞死；e、f. 術后 7 d 行脛跟融合，脛骨上段截骨，去除外踝，擬行延長時正側位 X 線片；g、h. 術后 45 d 行脛骨截骨延長后（延長長度約 3.5 cm）正側位 X 線片；i、j. 術后 7 個月正側位 X 線片可見新生礦化骨；k、l. 術后 7 個月去除外固定架后正側位 X 線片示踝關節融合；m. 術后 1 年外觀
Figure1. A 26-year-old male patient with right medial malleolus and talus fractures caused by falling from height, infection occurred after screw internal fixation and treated by tibiocalcanean arthrodesis and tibial lengtheninga. Preoperative visible sinus; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation, showing the talus and medial malleolus screw fixation; d. The talus necrosis infection damage during operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at the time for tibiocalcanean arthrodesis, excision of the talus and lateral malleolus, osteotomy of upper tibia, and tibial lengthening after 7 days of operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films after tibial osteotomy lengthening (extension length of about 3.5 cm) at 45 days after operation; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 months after operation, showing new mineralized bone; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 months after operation (after removal of external fixatior), showing ankle arthrodesis; m. Appearance at 1 year after operation
3 討論
3.1 踝關節感染治療現狀
踝關節感染是臨床棘手問題，軟組織條件差、內固定植入、關節軟骨破壞等因素，造成局部竇道膿性滲出且多伴疼痛、負重行走困難；而關節活動不利于感染穩定甚至導致感染加重。關節融合常作為減少患者痛苦、維持足踝部穩定的挽救性治療手術[6]。在計劃行關節融合術時分兩期手術控制感染，已作為臨床治療踝關節感染的準則；但 Wolcott 等[7]發現，清創術后細菌生物膜再次成熟和恢復術前耐藥僅需 72 h，任何病灶尤其是血供較差的骨病灶，以及異物存留均為感染復發的嚴重隱患。一期使用外固定支架行關節融合也是踝關節感染的治療理念[8]，但因感染棘手臨床使用需慎重。Simpson 等[5]采用腫瘤生物學方法直接階段性切除感染骨段，在清除至正常骨質后繼續磨除 5 mm，與常規清創組感染復發率 28% 相比[9]，該方法可有效降低復發率。查閱文獻及結合治療經驗，我們認為擴創、通暢引流同期結合 Ilizarov 技術可徹底清創、改善血液循環，短期消滅死腔，控制感染，降低復發率，減少患者痛苦及治療費用。
3.2 本治療技術的要點
① 切口選擇：考慮皮膚條件及竇道位置因素，原則上應保證清創徹底及方便內固定物取出，故本組多采用踝前入路。② 清創標準：必須切除所有壞死組織，包括死骨（點狀出血及質地常為界定邊界的標志，保留有血供、健康的軟組織床）、內固定物、舊的縫合材料及竇道；使用稀釋后亞甲蘭竇道加壓注入，清創后觀察骨端滲血情況、顏色、質地明確清創范圍。③ 外固定架：外固定架需定制，足部使用 U 形或馬蹄形環，與小腿環同心，避免造成骨段偏移；自跟骨向脛骨髓腔植入長克氏針，利于確定融合時縱向軸線，避免對位對線不佳；固定環按外固定架固定原則布局，其中一環需盡量靠近骨斷端，一環要盡量遠離骨斷端以維持其穩定，半針及貫穿針均需使用。④ 融合部：盡量增加骨端接觸面，距骨感染壞死應去除，行脛跟融合，不必刻意保留骨量。⑤ 截骨：微創截骨，即小切口、應用截骨器、保護并縫合骨膜，避免成骨不佳。⑥ 皮膚缺損：部分患者可見，解決此類問題可考慮皮膚牽張或利用克氏針彈力減張后完成縫合，不必使用皮瓣修復。
3.3 搬移或延長的選擇及優勢
根據庫爾干 Ilizarov 中心[10]長期實驗及臨床研究證實，一次性肢體延長某一節段初始長度的最佳比例是18%~20%，即身高約175 cm患者，小腿延長為 6~7 cm。5 cm 以內以每天 1 mm 延長速度計，所需時間與速度基本匹配；而再延長一些（6～7 cm）所需時間則明顯增加，有時長達 10～12 個月，且可能伴多種并發癥。所以肢體短縮<5 cm 考慮延長，否則考慮搬移。延長時須截斷腓骨，外踝需根據情況保留，去除外踝利于踝關節加壓融合；骨搬移不需考慮腓骨問題。
環形外固定架為中心固定，彈性針結構，舒適性較組合式外固定架差，但固定效力及應力傳導、局部彈性加壓均優于組合式外固定架。克氏針的彎曲剛度遠低于骨壓縮強度，應力遮擋低，為彈性外固定。有研究[11-12]表明，環形外固定架能使骨端產生有益微動，早期下床負重利于骨端愈合；即使在摘除距骨、去除部分跟骨等情況下，此術式仍可保證肢體長度，在進行踝關節融合時，最大限度骨端接觸，融合成功率高。環形外固定架具備多方位調節功能，可調整一定范圍的成角、旋轉、側方移位等；除非出現嚴重偏差需二次手術外，一般均可于透視室完成調整，較單臂式、組合式外固定架更具優勢[13]。應用 Ilizarov 技術搬移或短縮延長等過程可對局部組織刺激并促進新生血管形成，抗感染能力強，對軟組織條件要求較低。
3.4 治療中發現的問題及應對措施
① 本組 2 例未拆外固定架，其中 1 例融合不佳，術后 1 個月左右強烈排斥外固定架，認為影響美觀、鋼針部疼痛并拒絕鍛煉，要求去除外固定架，經勸阻保留外固定架；X 線片示踝關節融合部接觸面積減少，考慮為早期活動少、應力刺激不足使部分骨質出現吸收，建議植骨治療。② 患者針眼發生紅腫、疼痛滲出、松動等情況。外固定架固定針裸露，行走不便，負重鍛煉伴疼痛不適，因此術前術后的心理疏導及有計劃的功能鍛煉必不可少。根據我科經驗，頻繁使用乙醇或聚維酮碘溶液可造成局部皮膚菌群失調，嚴重者造成濕疹難愈，建議使用刺激性小的抗菌敷料或生理鹽水，配合每 2～3 天乙醇或聚維酮碘溶液消毒，保持針眼干燥較為可靠；如遇針道感染嚴重，治療后無效，應予以拔除或更換。③ 術后會發生足部外形改變，足弓降低甚至消失，踝關節外形出現膨大及皮膚臃腫等現象，需術前與患者溝通。
截骨部感染也是該術式術后并發癥之一，鮮有報道。本組患者未出現截骨部感染，但仍需注意。因感染手術的特殊性，為降低截骨部感染風險，我們的經驗是：① 徹底清創、更換器械、二次鋪巾、更換手套后再進行外固定架固定；② 外固定架固定完成后，需截骨部消毒且僅暴露術區；③ 選擇血供豐富部截骨；④ 止血帶條件下避免電灼，銳性切開骨膜，小切口微創截骨，最大限度保護骨膜及軟組織，縫合骨膜，放置引流片，通暢引流。
綜上述，應用 Ilizarov 技術結合同期清創后踝關節加壓融合肢體延長或搬移，可有效刺激骨再生潛力[14-15]，減少手術次數及醫療費用，消滅死腔，降低復發率，患者可早期負重行走，利于功能恢復，是一種切實可行的治療方案。但本研究為回顧性臨床研究，且納入樣本量有限，隨訪時間較短，還需大樣本量及長期隨訪評定其科學性及有效性。
目前高能量損傷所致踝關節多骨骨折日趨多見，此類骨折特點是骨折粉碎、軟組織損傷嚴重、開放傷口多見，創傷后出現骨折不愈合、感染、創傷性關節炎、骨壞死等常見并發癥，且易遺留功能障礙[1-2]，其中踝關節感染尤為棘手。消除感染、踝關節穩定無痛、恢復行走功能是臨床治療目的[3]。既往臨床上多采用一期清創引流控制感染后二期融合、一期聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥填塞后二期融合等治療，但有文獻報道踝關節融合術后不愈合率高達 30%[4]。應用鋼板、髓內針、螺釘或改良 Blair 術式可提高融合率，但對于感染患者，因局部皮膚覆蓋及內植物復發感染等因素，使上述方法難以應用。采用階段性切除感染骨段，同時外固定彈性加壓利于融合，解決骨缺損問題同時保留了肢體長度，是較理想的治療方法。2014 年 1 月—2016 年 4 月，我們應用 Ilizarov 技術行脛跟或脛距跟融合同期治療踝關節感染并骨缺損 14 例，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 2 例；年齡 25～61 歲，平均 39.8 歲。左側 5 例，右側 9 例。踝關節感染原因：外傷 12 例，其中高處墜落傷 5 例，摔傷 4 例，交通事故傷 1 例，砸傷 1 例，扭傷 1 例；血源性 2 例。入院前曾行手術 0～8 次，平均 3.7 次，包括內固定、多次清創引流、封閉式負壓引流、骨水泥填塞等。術前改良美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分為（30.25±3.54）分。病程 1～30 個月，平均 10.3 個月。
1.2 治療方法
術前行細菌培養及藥敏試驗，根據結果聯合應用敏感抗生素 3～5 d 后手術；如術前 2～3 次培養未見細菌生長，根據經驗聯合應用抗生素，術中再次取組織行細菌培養，以便術后調整抗生素。
患者于全麻或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，取仰臥位，止血帶條件下，將無菌亞甲蘭稀釋后加壓注入竇道，取踝前入路（11 例）或內、外側聯合入路（3 例），需暴露脛骨前唇、距骨及內外踝。階段性切除感染骨質（一般切除范圍大于正常骨質界限 0.5 cm[5]），清掃周圍膿性肉芽及感染組織，生理鹽水/雙氧水沖洗后，聚維酮碘原液浸泡 10 min，二次鋪巾，更換手套、器械等。
Ilizarov 技術并脛跟或脛距跟融合：適度牽引下測量患肢骨缺損長度，評估是否可一期行脛跟或脛距跟融合，同時需考慮皮膚能否縫合。根據我科經驗：骨缺損長度未超過2 cm 可術中行加壓融合，而且無神經癥狀及皮膚壞死風險；超過 3 cm 術中加壓融合，則皮膚縫合可能性小、術后出現神經血管癥狀可能性大。本組患肢骨缺損長度為 1.5～5.7 cm，平均 4.07 cm。其中 1 例缺損<2 cm，行脛距跟加壓融合；4 例缺損>5 cm，術后通過搬移段對位后完成踝關節加壓融合；9 例缺損 2～5 cm，行脛骨延長。本組行脛跟融合及脛距跟融合各 7 例。
外固定架固定方法：于脛骨上端即截骨平面以上，置 2 環至少 3 枚貫穿克氏針固定，必要時可增加半針或貫穿針，以保證穩定性。即一環為 2 枚貫穿針交叉固定，另一環可置貫穿針 2 枚或 1 枚貫穿針、1 枚半針。脛骨遠端融合部搬移環應置脛骨下段并用垂直骨縱軸貫穿針（距融合部越近加壓力量越大），連接片連接半針（距融合部越遠越穩定且易調節方向，類似帆船結構）；跟骨需置馬蹄環交叉貫穿克氏針固定或至少 2 枚半針固定；跖骨需 2 枚克氏針交叉固定且保證每枚貫穿針至少穿過 2 枚以上跖骨（必須包括 1、5 跖骨），前后均需螺紋桿連接，以保證外固定架一體穩固。截骨平面常選擇脛骨結節以下脛骨近端小切口截骨，最大限度減小創傷，保護骨膜（可借助微創截骨器：一種多平行孔裝置，可電鉆鉆孔截骨，通過旋轉推開骨膜，從而避免大范圍切開骨膜）。
1.3 術后處理
術后即督促患者行患肢各關節功能鍛煉；3 d 左右患肢低垂扶雙拐暫不負重鍛煉；1 周后患肢部分負重鍛煉，從約體質量 10% 開始，逐步增加，一般需搬移（延長）骨段到位、踝關節融合部各骨接觸并適當加壓后，可負重約體質量 50%；根據新生骨礦化程度逐步增加負重質量，一般可達體質量的 70%～80%；也可短距離多頻次正常負重行走。待 X 線片示踝關節融合部可見骨小梁通過、間隙模糊消失、松動針夾后負重行走，患肢無疼痛畸形，搬移或延長區新生骨礦化明顯，密度與原骨無顯著差異，骨小梁沿肢體方向有序、連續排列，各方向可見明顯連續皮質形成時，去除外固定架；去除外固定架后建議支具保護下逐步負重行走 8～12 周。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
患者術后切口均 Ⅰ 期愈合，無感染復發，均未行二期植骨融合等手術干預。1 例患者自訴行走時間>30 min 后出現踝關節周圍輕度疼痛及腫脹，休息后緩解，予以觀察，無特殊處理。患者術后出現 0～3 次不同程度針眼紅腫情況，經口服抗生素及乙醇濕敷、局部制動 3～5 d 后緩解。14 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～27 個月，平均 16.8 個月。本組 2 例尚未拆除外固定架，帶架時間分別為 6、8 個月；其余患者于術后 6～14 個月，平均 9 個月拆除外固定架。拆架后患者改良 AOFAS 踝與后足評分為（70.92±1.05）分，與術前比較差異有統計學意義（t=–10.992，P=0.000）；其中評分較術前明顯提升的項目為疼痛、活動支撐、運動能力及踝關節穩定性。見圖 1。
圖1
患者，男，26 歲，高處墜落傷致右內踝、距骨骨折，螺釘內固定術后感染，行脛骨延長、脛跟融合術
a. 術前可見竇道；b、c. 術前正側位 X 線片示距骨、內踝螺釘固定；d. 術中見距骨感染破壞壞死；e、f. 術后 7 d 行脛跟融合，脛骨上段截骨，去除外踝，擬行延長時正側位 X 線片；g、h. 術后 45 d 行脛骨截骨延長后（延長長度約 3.5 cm）正側位 X 線片；i、j. 術后 7 個月正側位 X 線片可見新生礦化骨；k、l. 術后 7 個月去除外固定架后正側位 X 線片示踝關節融合；m. 術后 1 年外觀
Figure1. A 26-year-old male patient with right medial malleolus and talus fractures caused by falling from height, infection occurred after screw internal fixation and treated by tibiocalcanean arthrodesis and tibial lengtheninga. Preoperative visible sinus; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation, showing the talus and medial malleolus screw fixation; d. The talus necrosis infection damage during operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at the time for tibiocalcanean arthrodesis, excision of the talus and lateral malleolus, osteotomy of upper tibia, and tibial lengthening after 7 days of operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films after tibial osteotomy lengthening (extension length of about 3.5 cm) at 45 days after operation; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 months after operation, showing new mineralized bone; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 months after operation (after removal of external fixatior), showing ankle arthrodesis; m. Appearance at 1 year after operation
3 討論
3.1 踝關節感染治療現狀
踝關節感染是臨床棘手問題，軟組織條件差、內固定植入、關節軟骨破壞等因素，造成局部竇道膿性滲出且多伴疼痛、負重行走困難；而關節活動不利于感染穩定甚至導致感染加重。關節融合常作為減少患者痛苦、維持足踝部穩定的挽救性治療手術[6]。在計劃行關節融合術時分兩期手術控制感染，已作為臨床治療踝關節感染的準則；但 Wolcott 等[7]發現，清創術后細菌生物膜再次成熟和恢復術前耐藥僅需 72 h，任何病灶尤其是血供較差的骨病灶，以及異物存留均為感染復發的嚴重隱患。一期使用外固定支架行關節融合也是踝關節感染的治療理念[8]，但因感染棘手臨床使用需慎重。Simpson 等[5]采用腫瘤生物學方法直接階段性切除感染骨段，在清除至正常骨質后繼續磨除 5 mm，與常規清創組感染復發率 28% 相比[9]，該方法可有效降低復發率。查閱文獻及結合治療經驗，我們認為擴創、通暢引流同期結合 Ilizarov 技術可徹底清創、改善血液循環，短期消滅死腔，控制感染，降低復發率，減少患者痛苦及治療費用。
3.2 本治療技術的要點
① 切口選擇：考慮皮膚條件及竇道位置因素，原則上應保證清創徹底及方便內固定物取出，故本組多采用踝前入路。② 清創標準：必須切除所有壞死組織，包括死骨（點狀出血及質地常為界定邊界的標志，保留有血供、健康的軟組織床）、內固定物、舊的縫合材料及竇道；使用稀釋后亞甲蘭竇道加壓注入，清創后觀察骨端滲血情況、顏色、質地明確清創范圍。③ 外固定架：外固定架需定制，足部使用 U 形或馬蹄形環，與小腿環同心，避免造成骨段偏移；自跟骨向脛骨髓腔植入長克氏針，利于確定融合時縱向軸線，避免對位對線不佳；固定環按外固定架固定原則布局，其中一環需盡量靠近骨斷端，一環要盡量遠離骨斷端以維持其穩定，半針及貫穿針均需使用。④ 融合部：盡量增加骨端接觸面，距骨感染壞死應去除，行脛跟融合，不必刻意保留骨量。⑤ 截骨：微創截骨，即小切口、應用截骨器、保護并縫合骨膜，避免成骨不佳。⑥ 皮膚缺損：部分患者可見，解決此類問題可考慮皮膚牽張或利用克氏針彈力減張后完成縫合，不必使用皮瓣修復。
3.3 搬移或延長的選擇及優勢
根據庫爾干 Ilizarov 中心[10]長期實驗及臨床研究證實，一次性肢體延長某一節段初始長度的最佳比例是18%~20%，即身高約175 cm患者，小腿延長為 6~7 cm。5 cm 以內以每天 1 mm 延長速度計，所需時間與速度基本匹配；而再延長一些（6～7 cm）所需時間則明顯增加，有時長達 10～12 個月，且可能伴多種并發癥。所以肢體短縮<5 cm 考慮延長，否則考慮搬移。延長時須截斷腓骨，外踝需根據情況保留，去除外踝利于踝關節加壓融合；骨搬移不需考慮腓骨問題。
環形外固定架為中心固定，彈性針結構，舒適性較組合式外固定架差，但固定效力及應力傳導、局部彈性加壓均優于組合式外固定架。克氏針的彎曲剛度遠低于骨壓縮強度，應力遮擋低，為彈性外固定。有研究[11-12]表明，環形外固定架能使骨端產生有益微動，早期下床負重利于骨端愈合；即使在摘除距骨、去除部分跟骨等情況下，此術式仍可保證肢體長度，在進行踝關節融合時，最大限度骨端接觸，融合成功率高。環形外固定架具備多方位調節功能，可調整一定范圍的成角、旋轉、側方移位等；除非出現嚴重偏差需二次手術外，一般均可于透視室完成調整，較單臂式、組合式外固定架更具優勢[13]。應用 Ilizarov 技術搬移或短縮延長等過程可對局部組織刺激并促進新生血管形成，抗感染能力強，對軟組織條件要求較低。
3.4 治療中發現的問題及應對措施
① 本組 2 例未拆外固定架，其中 1 例融合不佳，術后 1 個月左右強烈排斥外固定架，認為影響美觀、鋼針部疼痛并拒絕鍛煉，要求去除外固定架，經勸阻保留外固定架；X 線片示踝關節融合部接觸面積減少，考慮為早期活動少、應力刺激不足使部分骨質出現吸收，建議植骨治療。② 患者針眼發生紅腫、疼痛滲出、松動等情況。外固定架固定針裸露，行走不便，負重鍛煉伴疼痛不適，因此術前術后的心理疏導及有計劃的功能鍛煉必不可少。根據我科經驗，頻繁使用乙醇或聚維酮碘溶液可造成局部皮膚菌群失調，嚴重者造成濕疹難愈，建議使用刺激性小的抗菌敷料或生理鹽水，配合每 2～3 天乙醇或聚維酮碘溶液消毒，保持針眼干燥較為可靠；如遇針道感染嚴重，治療后無效，應予以拔除或更換。③ 術后會發生足部外形改變，足弓降低甚至消失，踝關節外形出現膨大及皮膚臃腫等現象，需術前與患者溝通。
截骨部感染也是該術式術后并發癥之一，鮮有報道。本組患者未出現截骨部感染，但仍需注意。因感染手術的特殊性，為降低截骨部感染風險，我們的經驗是：① 徹底清創、更換器械、二次鋪巾、更換手套后再進行外固定架固定；② 外固定架固定完成后，需截骨部消毒且僅暴露術區；③ 選擇血供豐富部截骨；④ 止血帶條件下避免電灼，銳性切開骨膜，小切口微創截骨，最大限度保護骨膜及軟組織，縫合骨膜，放置引流片，通暢引流。
綜上述，應用 Ilizarov 技術結合同期清創后踝關節加壓融合肢體延長或搬移，可有效刺激骨再生潛力[14-15]，減少手術次數及醫療費用，消滅死腔，降低復發率，患者可早期負重行走，利于功能恢復，是一種切實可行的治療方案。但本研究為回顧性臨床研究，且納入樣本量有限，隨訪時間較短，還需大樣本量及長期隨訪評定其科學性及有效性。
