引用本文： 沈余明, 陳輝, 胡驍驊, 黃雷, 馬春旭. 組織瓣移植聯合骨延長技術分期修復燒創傷后下肢嚴重軟組織與骨缺損. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(2): 160-164. doi: 10.7507/1002-1892.201609117 復制
高能量損傷，如交通事故傷、嚴重深度燒傷（高壓電、CO 中毒燒傷），造成的下肢嚴重開放性粉碎性骨折或骨壞死臨床常見，此類損傷合并廣泛軟組織缺損、長段骨壞死等，一直是修復重建外科治療難題[1-2]，如處理不當可能導致截肢，嚴重影響患者生活質量。該類損傷的治療除骨缺損修復重建外，還涉及軟組織缺損修復[3-4]。傳統治療方法，如自體髂骨移植或帶血管蒂腓骨移植，治療復雜、耗時長，且預后難以確定，存在感染、骨不愈合、畸形等并發癥可能[5-6]。2010 年 1 月—2015 年 12 月，我們采用組織瓣移植聯合骨延長技術修復燒創傷后下肢嚴重軟組織與骨缺損患者 11 例，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 1 例；年齡19～37歲，平均 28 歲。致傷原因：交通事故傷 8 例，高壓電燒傷 2 例，CO 中毒燒傷 1 例。患者傷后于外院行骨折固定或傷口處理后轉至我院。受傷至本次入院時間為 3～14 d，平均 6.5 d。損傷側別：左下肢 4 例，右下肢 7 例。本組交通事故傷患者中，股骨骨折 1 例、脛腓骨骨折 7 例，其中 3 例行外固定架固定、5 例行鋼板內固定，均合并皮膚軟組織壞死或缺損，伴骨折端或鋼板外露。燒傷患者中，大腿深度燒傷 2 例、小腿深度燒傷 1 例，創面呈焦痂、部分碳化、骨發黑，其中 1 例脛前肌群廣泛壞死。本組骨缺損長度 8～18 cm，平均 14 cm；皮膚軟組織缺損范圍 13 cm×8 cm～25 cm×19 cm。
1.2 治療方法
1.2.1 創面處理 入院后 2～4 d 待全身情況穩定后及時行徹底清創，去除壞死皮膚、感染肉芽組織以及感染死骨、內固定物。死骨根據影像學檢查及術中觀察結果（骨蒼白或發暗、松止血帶后骨組織表面無滲血）判定。如存在疑慮，可用骨鑿逐層鑿去表面骨組織或用鉆頭鉆孔觀察有無滲血。清除死骨直至骨殘端骨質可見滲血。3 例清創前采用外固定支架固定者清創后普通外固定架保留，7 例清創后長骨暫時用普通外固定架固定，1 例暫時用石膏托外固定。徹底清創后，本組 8 例創面為正常組織選擇一期行皮瓣修復；3 例創面仍有炎性或水腫，行封閉式負壓引流，1 周后再行皮瓣修復。
1.2.2 創面修復 根據下肢創面部位和狀況選擇皮瓣修復缺損。本組采用腓腸肌內側頭皮瓣 3 例、腓腸神經營養血管皮瓣 2 例、改良逆行縫匠肌肌皮瓣 2 例、臍旁皮瓣 1 例、游離背闊肌肌皮瓣 1 例、游離股前外側皮瓣 2 例。本組皮瓣切取范圍為 15 cm×9 cm～26 cm×20 cm。腓腸肌內側頭肌皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣、臍旁皮瓣、游離背闊肌肌皮瓣、游離股前外側皮瓣均按常規手術方法切取。改良逆行縫匠肌肌皮瓣切取方法如下[7]：術前用彩色超聲多普勒血流探測儀測定患者膝下內側動脈或脛后動脈上部穿支發出位置，以此為旋轉點（肌皮瓣旋轉點一般在內收肌結節附近）。以縫匠肌走行方向為軸心線，于該線兩側 5 cm、上界至大腿中點平面、下界至縫匠肌止點平面范圍內，根據創面大小、形狀、洞狀缺損范圍，在股內側中下段設計肌皮瓣。從縫匠肌深層掀起肌皮瓣，確保隱動脈、大隱靜脈、縫匠肌、隱神經走行于肌皮瓣內，直至內收肌結節附近，注意保護蒂部血管穿支。
1.2.3 骨延長 骨延長前應注意患側臨近肢體關節的主被動活動及肌肉的收縮活動，待皮瓣成活并創面愈合后開始骨延長。首先，拆除普通外固定架及石膏托。其次，選擇合適的骨延長外固定架固定；3 例原復合組織損傷嚴重、可能存在足下垂或已出現足下垂甚至馬蹄足畸形患者，選用 Ilizarov 環形外固定架，以便在骨延長的同時矯正畸形；其余患者更換為 Orthofix 單邊外固定架。先將長骨兩端骨骼用外固定支架固定，需達如下標準：① 遠、近端骨段對位對線良好，無力線異常；② 正、側位透視下延長滑桿均與骨干解剖軸平行，以避免運輸過程中出現延長骨段偏移。然后，按照本課題組方法[8]進行截骨：選擇干骺端部位截骨，以擬截骨部為中心，作股骨或脛骨前方縱切口，逐層進入，縱形切開骨膜，將骨膜向兩側剝離，顯露股骨或脛骨周徑前外 1/4。在擬截骨水平以直徑為 3.2 mm 的鉆頭，低轉速經顯露的股骨或脛骨自前外向后內間斷性鉆孔，且穿透兩側皮質；為避免過多損傷后內側骨膜，當鉆頭抵達遠側皮質時，注意使用阻進器。然后用骨刀將各孔間的骨皮質鑿斷，由于截骨處存在張力，截骨完成后，截骨兩端會自動分開。順時針方向旋轉加壓-牽拉螺栓閉合截骨端之間的間隙，并使之有一定壓力，擰緊延長骨段的夾鉗固定旋鈕。縫合骨膜，徹底止血，關閉切口。
截骨術后 10～14 d 開始牽拉截骨端，將中央骨段向骨缺損一端延長，延長速度為 1 mm/d，每天 4 次，每次延長 0.25 mm，每次間隔 6 h。骨延長超過 4 cm后，每周停止牽拉1～2 d；延長過程中若疼痛明顯，可停止牽拉 1 周。每 2 周復查 X 線片，以便調整延長速度及決定停止延長和拆架時間，同時觀察延長區骨痂生長情況及有無軸向偏移，如有移位及時調整。待延長骨段達另外一端，患者可攜帶外固定支架開始部分負重行走，以促進新生骨組織礦化；X 線片顯示 3 層以上骨皮質出現連續性后，開始完全負重。待患者能完全攜帶外固定支架行走，且 X 線片復查骨延長段骨痂礦化完全，骨延長斷端接觸點愈合良好后，去除外固定支架，完全負重行走。注意每日進行針道護理。術后早期進行鄰近關節主動功能訓練，防止鄰近關節攣縮和活動受限。
2 結果
本組修復術后皮瓣均成活。1 例修復術后 2 個月皮瓣下出現一竇道，考慮為壞死骨感染，經擴創、去除壞死骨、抗生素骨水泥間隔物填充后愈合；其余患者創面均 Ⅰ 期愈合。骨延長期間，1 例患者出現針道感染，經換藥和加強護理后感染控制。本組截骨段延長 8～18 cm，平均12 cm；停止延長后外固定支架繼續保留 4～12 個月，平均 6.5 個月。患者骨缺損全部修復，骨愈合時間為 12～22 個月，平均 17 個月，其中 3 例骨延長對接端斷端延遲愈合，經再次手術取自體髂骨植骨后愈合；下肢力線未見明顯偏移。
本組患者在完成骨延長后均獲隨訪，隨訪時間 8～60 個月，平均 18 個月。患者治療期間均無血管、神經損傷，術后無骨髓炎、再骨折等并發癥發生。1 例膝關節因高壓電燒傷致股骨下段壞死患者，骨延長后膝關節在伸直位融合；1 例脛前肌外傷性缺損患者，足背伸受限，經二期脛后肌轉移修復后功能改善；其余 9 例膝、踝關節功能良好。
3 典型病例
患者，男，41 歲。高壓電燒傷致右手、腕、左肩胛區、左肘、右膝 Ⅲ～Ⅳ 度燒傷，總面積為 10% 體表面積。傷后于外院行液體復蘇及右腕部切開減張，3 d 后轉入我院。入院檢查：右膝前側廣泛皮膚軟組織缺損，髕骨缺損，膝關節開放，股骨下端及脛骨上部外露，股骨下端呈黑色。入院后第 4 天行右膝徹底清創，皮膚軟組織缺損面積為 25 cm×19 cm；保留股骨下端及脛骨上部的部分死骨，骨缺損長度 17 cm；清創后一期采用右側游離背闊肌肌皮瓣移植修復，肌皮瓣切取面積為 26 cm×20 cm。術后肌皮瓣成活良好，2 個月后皮瓣下出現一竇道，考慮為壞死骨感染，行擴創、去除股骨遠端死骨（股骨缺損 18 cm），缺損區抗生素骨水泥間隔物填充。第 2 次術后 3 個月感染控制后行骨延長術，延長 10 個月后骨折端未愈合，考慮骨延長對接端間隙有組織，行組織去除及自體髂骨移植。第 2 次術后 18 個月，延長區骨、骨斷端骨愈合良好，患者可攜帶外固定支架扶柺下地行走。本例患者截骨段延長18 cm，停止延長后外固定支架繼續保留 7 個月，患者骨缺損修復，骨愈合時間為 22 個月。獲隨訪 5 年，兩側肢體等長，膝關節在伸直位融合，可平地負重行走。 見圖 1。
圖1
典型病例 a. 治療前創面外觀； b.清創后創面； c. 切取背闊肌肌皮瓣游離移植修復創面； d. 皮瓣修復術后 5 個月創面愈合； e. 截骨術后即刻 X 線片； f. 骨延長 10 個月右下肢外觀； g. 骨延長 10 個月 X 線片； h. 骨延長 5 年下肢外觀； i. 骨延長 5 年正側位 X 線片
Figure1.
A typical case a. Preoperative appearance of wound; b. Wound after debridement; c. Free latissimus dorsi myocutaneous flap for wound repair; d. Wound healing at 5 months after tissue flap repair; e. X-ray film at immediate after osteotomy; f. Appearance of the right lower limb at 10 months after bone lengthening; g. X-ray film at 10 months after bone lengthening; h. Appearance of the lower limbs at 5 years after bone lengthening; i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 years after bone lengthening
4 討論
目前，臨床常用的骨缺損修復方法包括自體骨移植、帶血管的自體腓骨移植、Masquelet 技術和 Ilizarov 成骨技術。其中，自體骨移植及帶血管蒂腓骨移植要求受區皮膚組織完整、無感染，且在骨愈合前不能負重時間較長[9-13]。Masquelet 技術具有操作簡便、安全、并發癥少、對受區要求低、患者易接受等優點，但需二次手術，且自體松質骨來源有限，難以滿足長段骨缺損修復要求[14-15]。Ilizarov成骨技術通過運輸健康骨至缺損區域，運輸過程中誘導新骨形成，從而達到修復骨缺損目的，適合長段骨缺損修復[16]。
骨缺損合并軟組織缺損時，軟組織缺損修復是治療骨缺損的重要步驟，也是影響預后的主要因素。傳統急性肢體短縮聯合 Ilizarov 成骨技術治療存在以下缺點[17-18]：① 肢體急性短縮長度>3 cm時并發癥（如血管危象和神經麻痹等）發生風險高；② 脛骨急性短縮時往往需要截斷同側腓骨；③ 急性短縮創面愈合后會有瘢痕形成，增加了骨延長愈合難度。而組織瓣移植聯合成骨技術能避免上述缺陷，研究表明皮瓣成活與否直接影響患者肢體能否保留[3]。皮瓣移植成活后，能增加受區血運及增強局部抗感染能力，降低骨繼發性壞死、骨髓炎、甚至截肢風險[19]。Byrd等[20]通過治療脛骨開放性骨折伴嚴重軟組織缺損患者，發現盡早應用皮瓣修復創面能有效降低此類患者治療過程中深部感染發生風險。本組患者均為廣泛皮膚軟組織壞死、感染合并長段骨缺損，治療主要原則是徹底清創，選擇血運豐富的皮瓣、肌皮瓣修復缺損，控制創面感染，待皮瓣成活創面愈合后行截骨術及骨延長，旨在減少骨科手術感染風險，改善骨愈合局部條件。清創后如局部炎癥、水腫明顯，選擇封閉式負壓引流處理，待炎癥、水腫消除后再行皮瓣修復，以利于皮瓣成活，本組 3 例采用此方法均獲滿意效果。對于電燒傷創面的清創，傳統觀點認為傷后早期如創面無感染可以保留部分死骨，選擇軸型皮瓣或肌皮瓣修復，死骨會逐漸被爬行替代，但本組 1 例患者因保留了部分死骨，導致皮瓣下感染、竇道形成，最終仍需手術徹底去除死骨。因此，我們認為對于肢體電燒傷創面，清創時應徹底去除壞死骨，以避免感染發生。
有研究報道，如骨搬移長度達 6～8 cm，對鄰近關節活動有一定影響，同時可能導致肢體力線異常[21]，本組骨缺損長度平均達 14 cm，術后 9 例膝、踝關節功能良好。我們認為與以下措施有關：① 骨延長前膝、踝關節的主被動活動、下肢肌肉收縮功能鍛煉；② 骨延長早期即行鄰近關節主動功能訓練，防止鄰近關節攣縮；③ 盡早下地帶架部分負重練習，從而改善鄰近關節功能、增加骨量、減輕廢用性骨質疏松，促進骨關節及肌肉功能恢復；④ 定期復查 X 線片，除了觀察延長區骨痂生長情況外，還需觀察有無軸向偏移，如有移位，則需及時調整，以保證骨搬移時力線正常。另外，骨延長對接端斷端有間隙影響骨愈合時，應及時清除斷端軟組織或去皮質化，同時取自體髂骨植骨，促進局部骨愈合，縮短治療及攜帶外固定支架時間，避免局部不愈合及外固定支架拆除后局部再骨折及畸形的發生。本組 3 例出現骨延長對接端斷端骨延遲愈合，采用上述方法處理后，均獲骨性愈合。
通過本組治療，我們體會到嚴重骨缺損合并皮膚軟組織缺損可由嚴重創傷引起，也可因治療不當導致。本組部分開放性骨折患者，于外院行清創、鋼板內固定術后發生感染或內固定術中骨膜剝離過多造成骨缺血壞死，患者為保肢轉入我院，但保肢過程漫長，治療費用較高。因此，對此類患者，應嚴格遵循骨科處理基本原則，清創后宜選擇外固定支架固定，盡量不選用鋼板內固定，同時需要盡早對外露骨組織進行有效覆蓋，以避免感染、骨壞死甚至截肢發生。
高能量損傷，如交通事故傷、嚴重深度燒傷（高壓電、CO 中毒燒傷），造成的下肢嚴重開放性粉碎性骨折或骨壞死臨床常見，此類損傷合并廣泛軟組織缺損、長段骨壞死等，一直是修復重建外科治療難題[1-2]，如處理不當可能導致截肢，嚴重影響患者生活質量。該類損傷的治療除骨缺損修復重建外，還涉及軟組織缺損修復[3-4]。傳統治療方法，如自體髂骨移植或帶血管蒂腓骨移植，治療復雜、耗時長，且預后難以確定，存在感染、骨不愈合、畸形等并發癥可能[5-6]。2010 年 1 月—2015 年 12 月，我們采用組織瓣移植聯合骨延長技術修復燒創傷后下肢嚴重軟組織與骨缺損患者 11 例，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 1 例；年齡19～37歲，平均 28 歲。致傷原因：交通事故傷 8 例，高壓電燒傷 2 例，CO 中毒燒傷 1 例。患者傷后于外院行骨折固定或傷口處理后轉至我院。受傷至本次入院時間為 3～14 d，平均 6.5 d。損傷側別：左下肢 4 例，右下肢 7 例。本組交通事故傷患者中，股骨骨折 1 例、脛腓骨骨折 7 例，其中 3 例行外固定架固定、5 例行鋼板內固定，均合并皮膚軟組織壞死或缺損，伴骨折端或鋼板外露。燒傷患者中，大腿深度燒傷 2 例、小腿深度燒傷 1 例，創面呈焦痂、部分碳化、骨發黑，其中 1 例脛前肌群廣泛壞死。本組骨缺損長度 8～18 cm，平均 14 cm；皮膚軟組織缺損范圍 13 cm×8 cm～25 cm×19 cm。
1.2 治療方法
1.2.1 創面處理 入院后 2～4 d 待全身情況穩定后及時行徹底清創，去除壞死皮膚、感染肉芽組織以及感染死骨、內固定物。死骨根據影像學檢查及術中觀察結果（骨蒼白或發暗、松止血帶后骨組織表面無滲血）判定。如存在疑慮，可用骨鑿逐層鑿去表面骨組織或用鉆頭鉆孔觀察有無滲血。清除死骨直至骨殘端骨質可見滲血。3 例清創前采用外固定支架固定者清創后普通外固定架保留，7 例清創后長骨暫時用普通外固定架固定，1 例暫時用石膏托外固定。徹底清創后，本組 8 例創面為正常組織選擇一期行皮瓣修復；3 例創面仍有炎性或水腫，行封閉式負壓引流，1 周后再行皮瓣修復。
1.2.2 創面修復 根據下肢創面部位和狀況選擇皮瓣修復缺損。本組采用腓腸肌內側頭皮瓣 3 例、腓腸神經營養血管皮瓣 2 例、改良逆行縫匠肌肌皮瓣 2 例、臍旁皮瓣 1 例、游離背闊肌肌皮瓣 1 例、游離股前外側皮瓣 2 例。本組皮瓣切取范圍為 15 cm×9 cm～26 cm×20 cm。腓腸肌內側頭肌皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣、臍旁皮瓣、游離背闊肌肌皮瓣、游離股前外側皮瓣均按常規手術方法切取。改良逆行縫匠肌肌皮瓣切取方法如下[7]：術前用彩色超聲多普勒血流探測儀測定患者膝下內側動脈或脛后動脈上部穿支發出位置，以此為旋轉點（肌皮瓣旋轉點一般在內收肌結節附近）。以縫匠肌走行方向為軸心線，于該線兩側 5 cm、上界至大腿中點平面、下界至縫匠肌止點平面范圍內，根據創面大小、形狀、洞狀缺損范圍，在股內側中下段設計肌皮瓣。從縫匠肌深層掀起肌皮瓣，確保隱動脈、大隱靜脈、縫匠肌、隱神經走行于肌皮瓣內，直至內收肌結節附近，注意保護蒂部血管穿支。
1.2.3 骨延長 骨延長前應注意患側臨近肢體關節的主被動活動及肌肉的收縮活動，待皮瓣成活并創面愈合后開始骨延長。首先，拆除普通外固定架及石膏托。其次，選擇合適的骨延長外固定架固定；3 例原復合組織損傷嚴重、可能存在足下垂或已出現足下垂甚至馬蹄足畸形患者，選用 Ilizarov 環形外固定架，以便在骨延長的同時矯正畸形；其余患者更換為 Orthofix 單邊外固定架。先將長骨兩端骨骼用外固定支架固定，需達如下標準：① 遠、近端骨段對位對線良好，無力線異常；② 正、側位透視下延長滑桿均與骨干解剖軸平行，以避免運輸過程中出現延長骨段偏移。然后，按照本課題組方法[8]進行截骨：選擇干骺端部位截骨，以擬截骨部為中心，作股骨或脛骨前方縱切口，逐層進入，縱形切開骨膜，將骨膜向兩側剝離，顯露股骨或脛骨周徑前外 1/4。在擬截骨水平以直徑為 3.2 mm 的鉆頭，低轉速經顯露的股骨或脛骨自前外向后內間斷性鉆孔，且穿透兩側皮質；為避免過多損傷后內側骨膜，當鉆頭抵達遠側皮質時，注意使用阻進器。然后用骨刀將各孔間的骨皮質鑿斷，由于截骨處存在張力，截骨完成后，截骨兩端會自動分開。順時針方向旋轉加壓-牽拉螺栓閉合截骨端之間的間隙，并使之有一定壓力，擰緊延長骨段的夾鉗固定旋鈕。縫合骨膜，徹底止血，關閉切口。
截骨術后 10～14 d 開始牽拉截骨端，將中央骨段向骨缺損一端延長，延長速度為 1 mm/d，每天 4 次，每次延長 0.25 mm，每次間隔 6 h。骨延長超過 4 cm后，每周停止牽拉1～2 d；延長過程中若疼痛明顯，可停止牽拉 1 周。每 2 周復查 X 線片，以便調整延長速度及決定停止延長和拆架時間，同時觀察延長區骨痂生長情況及有無軸向偏移，如有移位及時調整。待延長骨段達另外一端，患者可攜帶外固定支架開始部分負重行走，以促進新生骨組織礦化；X 線片顯示 3 層以上骨皮質出現連續性后，開始完全負重。待患者能完全攜帶外固定支架行走，且 X 線片復查骨延長段骨痂礦化完全，骨延長斷端接觸點愈合良好后，去除外固定支架，完全負重行走。注意每日進行針道護理。術后早期進行鄰近關節主動功能訓練，防止鄰近關節攣縮和活動受限。
2 結果
本組修復術后皮瓣均成活。1 例修復術后 2 個月皮瓣下出現一竇道，考慮為壞死骨感染，經擴創、去除壞死骨、抗生素骨水泥間隔物填充后愈合；其余患者創面均 Ⅰ 期愈合。骨延長期間，1 例患者出現針道感染，經換藥和加強護理后感染控制。本組截骨段延長 8～18 cm，平均12 cm；停止延長后外固定支架繼續保留 4～12 個月，平均 6.5 個月。患者骨缺損全部修復，骨愈合時間為 12～22 個月，平均 17 個月，其中 3 例骨延長對接端斷端延遲愈合，經再次手術取自體髂骨植骨后愈合；下肢力線未見明顯偏移。
本組患者在完成骨延長后均獲隨訪，隨訪時間 8～60 個月，平均 18 個月。患者治療期間均無血管、神經損傷，術后無骨髓炎、再骨折等并發癥發生。1 例膝關節因高壓電燒傷致股骨下段壞死患者，骨延長后膝關節在伸直位融合；1 例脛前肌外傷性缺損患者，足背伸受限，經二期脛后肌轉移修復后功能改善；其余 9 例膝、踝關節功能良好。
3 典型病例
患者，男，41 歲。高壓電燒傷致右手、腕、左肩胛區、左肘、右膝 Ⅲ～Ⅳ 度燒傷，總面積為 10% 體表面積。傷后于外院行液體復蘇及右腕部切開減張，3 d 后轉入我院。入院檢查：右膝前側廣泛皮膚軟組織缺損，髕骨缺損，膝關節開放，股骨下端及脛骨上部外露，股骨下端呈黑色。入院后第 4 天行右膝徹底清創，皮膚軟組織缺損面積為 25 cm×19 cm；保留股骨下端及脛骨上部的部分死骨，骨缺損長度 17 cm；清創后一期采用右側游離背闊肌肌皮瓣移植修復，肌皮瓣切取面積為 26 cm×20 cm。術后肌皮瓣成活良好，2 個月后皮瓣下出現一竇道，考慮為壞死骨感染，行擴創、去除股骨遠端死骨（股骨缺損 18 cm），缺損區抗生素骨水泥間隔物填充。第 2 次術后 3 個月感染控制后行骨延長術，延長 10 個月后骨折端未愈合，考慮骨延長對接端間隙有組織，行組織去除及自體髂骨移植。第 2 次術后 18 個月，延長區骨、骨斷端骨愈合良好，患者可攜帶外固定支架扶柺下地行走。本例患者截骨段延長18 cm，停止延長后外固定支架繼續保留 7 個月，患者骨缺損修復，骨愈合時間為 22 個月。獲隨訪 5 年，兩側肢體等長，膝關節在伸直位融合，可平地負重行走。 見圖 1。
圖1
典型病例 a. 治療前創面外觀； b.清創后創面； c. 切取背闊肌肌皮瓣游離移植修復創面； d. 皮瓣修復術后 5 個月創面愈合； e. 截骨術后即刻 X 線片； f. 骨延長 10 個月右下肢外觀； g. 骨延長 10 個月 X 線片； h. 骨延長 5 年下肢外觀； i. 骨延長 5 年正側位 X 線片
Figure1.
A typical case a. Preoperative appearance of wound; b. Wound after debridement; c. Free latissimus dorsi myocutaneous flap for wound repair; d. Wound healing at 5 months after tissue flap repair; e. X-ray film at immediate after osteotomy; f. Appearance of the right lower limb at 10 months after bone lengthening; g. X-ray film at 10 months after bone lengthening; h. Appearance of the lower limbs at 5 years after bone lengthening; i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 years after bone lengthening
4 討論
目前，臨床常用的骨缺損修復方法包括自體骨移植、帶血管的自體腓骨移植、Masquelet 技術和 Ilizarov 成骨技術。其中，自體骨移植及帶血管蒂腓骨移植要求受區皮膚組織完整、無感染，且在骨愈合前不能負重時間較長[9-13]。Masquelet 技術具有操作簡便、安全、并發癥少、對受區要求低、患者易接受等優點，但需二次手術，且自體松質骨來源有限，難以滿足長段骨缺損修復要求[14-15]。Ilizarov成骨技術通過運輸健康骨至缺損區域，運輸過程中誘導新骨形成，從而達到修復骨缺損目的，適合長段骨缺損修復[16]。
骨缺損合并軟組織缺損時，軟組織缺損修復是治療骨缺損的重要步驟，也是影響預后的主要因素。傳統急性肢體短縮聯合 Ilizarov 成骨技術治療存在以下缺點[17-18]：① 肢體急性短縮長度>3 cm時并發癥（如血管危象和神經麻痹等）發生風險高；② 脛骨急性短縮時往往需要截斷同側腓骨；③ 急性短縮創面愈合后會有瘢痕形成，增加了骨延長愈合難度。而組織瓣移植聯合成骨技術能避免上述缺陷，研究表明皮瓣成活與否直接影響患者肢體能否保留[3]。皮瓣移植成活后，能增加受區血運及增強局部抗感染能力，降低骨繼發性壞死、骨髓炎、甚至截肢風險[19]。Byrd等[20]通過治療脛骨開放性骨折伴嚴重軟組織缺損患者，發現盡早應用皮瓣修復創面能有效降低此類患者治療過程中深部感染發生風險。本組患者均為廣泛皮膚軟組織壞死、感染合并長段骨缺損，治療主要原則是徹底清創，選擇血運豐富的皮瓣、肌皮瓣修復缺損，控制創面感染，待皮瓣成活創面愈合后行截骨術及骨延長，旨在減少骨科手術感染風險，改善骨愈合局部條件。清創后如局部炎癥、水腫明顯，選擇封閉式負壓引流處理，待炎癥、水腫消除后再行皮瓣修復，以利于皮瓣成活，本組 3 例采用此方法均獲滿意效果。對于電燒傷創面的清創，傳統觀點認為傷后早期如創面無感染可以保留部分死骨，選擇軸型皮瓣或肌皮瓣修復，死骨會逐漸被爬行替代，但本組 1 例患者因保留了部分死骨，導致皮瓣下感染、竇道形成，最終仍需手術徹底去除死骨。因此，我們認為對于肢體電燒傷創面，清創時應徹底去除壞死骨，以避免感染發生。
有研究報道，如骨搬移長度達 6～8 cm，對鄰近關節活動有一定影響，同時可能導致肢體力線異常[21]，本組骨缺損長度平均達 14 cm，術后 9 例膝、踝關節功能良好。我們認為與以下措施有關：① 骨延長前膝、踝關節的主被動活動、下肢肌肉收縮功能鍛煉；② 骨延長早期即行鄰近關節主動功能訓練，防止鄰近關節攣縮；③ 盡早下地帶架部分負重練習，從而改善鄰近關節功能、增加骨量、減輕廢用性骨質疏松，促進骨關節及肌肉功能恢復；④ 定期復查 X 線片，除了觀察延長區骨痂生長情況外，還需觀察有無軸向偏移，如有移位，則需及時調整，以保證骨搬移時力線正常。另外，骨延長對接端斷端有間隙影響骨愈合時，應及時清除斷端軟組織或去皮質化，同時取自體髂骨植骨，促進局部骨愈合，縮短治療及攜帶外固定支架時間，避免局部不愈合及外固定支架拆除后局部再骨折及畸形的發生。本組 3 例出現骨延長對接端斷端骨延遲愈合，采用上述方法處理后，均獲骨性愈合。
通過本組治療，我們體會到嚴重骨缺損合并皮膚軟組織缺損可由嚴重創傷引起，也可因治療不當導致。本組部分開放性骨折患者，于外院行清創、鋼板內固定術后發生感染或內固定術中骨膜剝離過多造成骨缺血壞死，患者為保肢轉入我院，但保肢過程漫長，治療費用較高。因此，對此類患者，應嚴格遵循骨科處理基本原則，清創后宜選擇外固定支架固定，盡量不選用鋼板內固定，同時需要盡早對外露骨組織進行有效覆蓋，以避免感染、骨壞死甚至截肢發生。
