引用本文： 王軍, 劉剛, 黃富國, 唐詩添, 張定偉, 汪利輝. Sauvé-Kapandji 術治療創傷性尺骨莖突撞擊綜合征. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(2): 155-159. doi: 10.7507/1002-1892.201607041 復制
臨床上創傷性尺骨莖突撞擊綜合征較少見，主要癥狀為腕尺側疼痛、握力減退伴前臂旋轉功能受限，常導致下尺橈關節不穩定[1-2]。非手術治療只能緩解臨床癥狀，不能改變疾病的病理生理基礎，因此患者仍需手術治療才能達到改善腕關節功能的目的。目前常用術式包括尺骨莖突切除、橈骨遠端截骨矯形、下尺橈關節復位固定等，但療效不明確，術后可能發生腕關節不穩定、下尺橈關節復發性脫位等并發癥[3-6]。2010 年 6 月–2013 年 1 月，我們采用 Sauvé-Kapandji 術治療 12 例創傷性尺骨莖突撞擊綜合征患者。現回顧分析患者臨床資料，總結療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：創傷性下尺橈關節不穩定或脫位，且病程達 3 周以上。排除標準：① 類風濕性關節炎和先天性尺骨變異所致尺骨莖突撞擊；② 合并尺骨遠端骨折以及腕關節脫位。
本組男 4 例，女 8 例；年齡 50～69 歲，平均 58.9 歲。左手 5 例，右手 7 例。均為創傷導致下尺橈關節脫位。致傷原因：交通事故傷 1 例，摔傷 11 例。其中 1 例交通事故傷和 3 例摔傷患者早期漏診，未進行治療；其余 8 例患者中 7 例行橈骨遠端骨折手法復位石膏固定、1例僅行石膏固定治療。患者均表現為腕尺側疼痛伴功能受限，其中 7 例疼痛嚴重，口服非甾體類鎮痛藥物無緩解。疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.2±1.4）分。病程 2～4 個月，平均 3.5 個月。X 線片或 CT 檢查示下尺橈關節陳舊性脫位伴創傷性尺骨莖突撞擊綜合征，7 例合并橈骨遠端陳舊性骨折，11 例摔傷患者均為重度骨質疏松。患者均經正規保守治療 1 個月，癥狀無緩解。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上臂近端安置止血帶，作尺背側弧形切口，長約 5 cm；切口遠端弧形轉至尺骨小頭背側，以避開尺神經背側皮支。首先，行尺骨下段截骨。沿前臂尺側腕伸肌與尺側腕屈肌間隙顯露尺骨干長軸，在距尺骨莖突約 4 cm 處采用線鋸平行截斷尺骨，截骨間隙寬度為術前測量尺骨頭脫位距離加上 2 cm。然后，于下尺橈關節植骨融合空心螺釘固定。于腕背側顯露伸肌腱支持帶，于第 5～6 間室切開伸肌腱支持帶，將尺側腕伸肌腱及其腱鞘拉向尺側、伸指肌腱拉向橈側，顯露下尺橈關節，以咬骨鉗咬除關節軟骨，將下尺橈關節遠端對應面軟骨下骨新鮮化，尺骨截骨處骨組織修剪后作為骨橋置于下尺橈關節及橈骨與遠段尺骨之間。下尺橈關節處及尺骨段植骨處采用 2 枚 4 mm 埋頭全螺紋螺釘固定。最后，重建尺骨近端截骨殘端穩定性。采用尺側腕伸肌腱尺側 1/2 近端環繞并縫合尺骨近端殘端骨膜[7]。
1.3 術后處理
術后不作外固定保護，術后即可在臂叢神經阻滯麻醉鎮痛下行主動手指及腕、肩、肘關節屈伸功能訓練，3 d 后行前臂被動旋轉功能訓練，6 周后根據 X 線片復查的骨愈合情況行主動及有限的抗負荷旋轉功能訓練，3～6個月后行完全抗負荷旋轉功能訓練。重度骨質疏松患者將前臂被動旋轉功能訓練時間推遲至術后 3 周進行。
1.4 療效評價指標
術后 2 周，1、2、3、6、12 個月以及之后每年隨訪 1 次。① 采用 VAS 評價腕關節疼痛程度。② 采用量角器測量雙側腕關節活動度，包括掌屈、背伸及尺偏，以及前臂旋前、旋后；采用 Jamar 測力計測量雙手握力。③ 采用Evans評分系統[8-9]評估雙側腕關節功能：總分為 4 分，其中無痛或輕度不適為 1 分、握力達健側 70% 以上 1 分、腕關節活動度達 60° 以上 1 分、從事原工作 1 分。根據總分分級，4 分為優，3 分為良，2 分為中，0～1 分為差。因術前未記錄患側腕關節活動度、握力及 Evans 評分，本組術后測量結果均與健側進行比較。④ 攝雙側腕關節正側位 X 線片，評估尺骨截骨近端是否出現旋轉不穩定以及下尺橈關節融合情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，手術前后比較、患側與健側比較均采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及神經、血管損傷等相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 37～73 個月，平均 58.4 個月。術后腕關節疼痛顯著緩解，末次隨訪時 VAS 評分為（1.2±1.0）分，與術前比較差異有統計學意義（t=9.950，P=0.000）。9 例腕關節無明顯不適；2 例于天氣變化及勞累時出現腕關節酸脹不適，休息后好轉；1 例重體力勞動患者存在隱痛不適，但較術前明顯緩解。末次隨訪時，患側腕關節掌屈、背伸、尺偏以及前臂旋前、旋后活動度均明顯改善，但仍低于健側，比較差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。患側握力為（25.2±10.5）kg，與健側（29.3±12.5）kg 比較，差異無統計學意義（t=–0.885，P=0.386）。患側腕關節功能 Evans 評分為（3.5±0.3）分，與健側（3.8±0.4）分比較，差異無統計學意義（t=–1.969，P=0.062）；獲優 8 例，良 3 例，中 1 例，優良率 91.7%。X線片復查示，下尺橈關節均獲骨性融合，融合時間 3～6 個月，平均 3.5 個月。3 例患者出現尺骨截骨處尺骨近端不穩，其中 1 例僅在體力勞動時出現疼痛不適，未進一步治療，其余患者無癥狀。見圖 1。
表1
末次隨訪時健患側活動度比較（
n=12, °,
）
Table1.
Comparison of ROM between the affected and normal sides at the final follow-up（
n=12, °,
）
圖1
患者，女，65歲，左側創傷性尺骨莖突撞擊綜合征 a. 術前正側位X線片示陳舊性橈骨遠端畸形愈合伴下尺橈關節脫位，尺骨莖突與三角骨及豌豆骨撞擊； b. 術中下尺橈關節融合，采用尺側腕伸肌腱尺側半重建尺骨殘端穩定性； c. 術后2個月正側位X線片； d. 術后12個月正側位X線片； e. 術后2個月前臂旋前、旋后功能
Figure1.
A 65-year-old female patient with left traumatic ulnar styloid impaction syndrome a. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation, showing old malunion of distal radius, dislocation of distal radioulnar joint, and impaction of ulnar styloid with triquetral bone and pisiform bone; b. Showing arthrodesis of distal radioulnar joint and reconstruction of ulnar stump stability with the extensor carpi ulnaris tendon during operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 months after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation; e. Functional images of forearm pronation and supination at 2 months after operation
3 討論
創傷性尺骨莖突撞擊綜合征主要表現為腕尺側疼痛、握力降低和旋轉功能障礙，這主要與創傷性下尺橈關節脫位有關。本研究 12 例患者中 7 例合并橈骨遠端骨折，早期采取手法復位石膏托固定治療，雖然能有效防止尺橈骨掌背側移位，但很難控制縮短畸形，晚期出現創傷性尺骨莖突撞擊綜合征。生物力學研究發現，當尺骨正向變異為 2.5 mm 時，尺腕部負重可以由 20% 增加至 42%；當橈骨遠端背側傾斜達 45° 時，可增加至 65%[10-11]。此外，橈骨遠端骨折后出現腕關節面不平整，尤其不平整超過 5 mm 會導致橈尺關節運動紊亂，尺骨頭、尺骨莖突與月骨、三角骨撞擊并形成橋連狀態，產生持續壓迫，甚至會引起月骨和三角骨局限性壞死[12-14]。
目前，創傷性尺骨莖突撞擊綜合征主要采取尺骨小頭切除、下尺橈關節韌帶重建和下尺橈關節融合等手術治療。尺骨小頭切除會破壞尺橈關節面完整性及穩定性，韌帶重建無法使合并陳舊性橈骨遠端骨折短縮畸形愈合的尺骨頭復位，目前已很少采用。本研究采用尺骨近端截骨、下尺橈關節植骨融合和尺骨殘端穩定性重建的 Sauvé-Kapandji 術治療，取得良好療效。該術式既保留了下尺橈關節和三角纖維軟骨復合體的解剖結構完整性，避免了因尺骨頭切除后導致的腕關節生物力學改變，也因尺骨近端截骨后形成假關節而最大限度保留了腕關節旋轉功能。
本組 12 例患者術后腕關節疼痛均較術前明顯改善，VAS 評分顯著降低；腕關節活動度評分雖未達健側水平，但也有明顯提升；握力和 Evans 功能評分與健側比較，差異均無統計學意義。僅 1 例患者訴術后腕部隱痛不適，但較術前明顯緩解，該患者是重體力勞動者，考慮與前臂旋轉肌力下降有關。Daecke 等[15]對 56 例 Sauvé-Kapandji 手術患者隨訪時間 1～12 年，平均 5.9 年，腕關節功能 Mayo 評分為 79.5 分，術后功能恢復好。而 Czermak 等[16]研究表明Sauvé-Kapandji術后功能恢復有限，15例患者經平均隨訪 55 個月，腕關節功能評分僅為 63 分；分析可能與橈骨骨折存在畸形愈合、尺骨截骨處不穩定、前臂旋轉肌力下降及腕關節三角纖維軟骨復合體損傷有關。因此，我們認為 Sauvé-Kapandji 術主要適用于老年、對功能要求不高患者，作為一種補救手術，可緩解腕關節疼痛，改善前臂旋轉功能。
Sauvé-Kapandji 術后常見并發癥是截骨處尺骨近端不穩定。Czermak 等[16]報道 Sauvé-Kapandji 術治療 15 例患者，其中 14 例在腕關節負重時出現截骨處尺骨向橈背側移位。Ross 等[17]報道 Sauvé-Kapandji 術后截骨處尺骨近端不穩定發生率高達 33%。Zimmermann 等[18]報道 Sauvé-Kapandji 術后尺骨向橈骨偏斜發生率達 74%。王云亭等[19]報道 Sauvé-Kapandji 術中可采用骨膜下切除尺骨塊，截骨處盡量靠近橈尺遠側關節，假關節長度不超過 1 cm，經臨床應用 21 例，術后無尺骨近端不穩定發生。本組 3 例患者發生截骨處尺骨近端不穩，如何加強截骨后尺骨近端穩定性是 Sauvé-Kapandji 術改進方向之一。
綜上述，Sauvé-Kapandji 術是一種治療創傷性尺骨莖突撞擊綜合征的有效方法，但需要嚴格把握手術適應證，對于老年以及功能要求不高的患者，可作為一種補救手術。
臨床上創傷性尺骨莖突撞擊綜合征較少見，主要癥狀為腕尺側疼痛、握力減退伴前臂旋轉功能受限，常導致下尺橈關節不穩定[1-2]。非手術治療只能緩解臨床癥狀，不能改變疾病的病理生理基礎，因此患者仍需手術治療才能達到改善腕關節功能的目的。目前常用術式包括尺骨莖突切除、橈骨遠端截骨矯形、下尺橈關節復位固定等，但療效不明確，術后可能發生腕關節不穩定、下尺橈關節復發性脫位等并發癥[3-6]。2010 年 6 月–2013 年 1 月，我們采用 Sauvé-Kapandji 術治療 12 例創傷性尺骨莖突撞擊綜合征患者。現回顧分析患者臨床資料，總結療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：創傷性下尺橈關節不穩定或脫位，且病程達 3 周以上。排除標準：① 類風濕性關節炎和先天性尺骨變異所致尺骨莖突撞擊；② 合并尺骨遠端骨折以及腕關節脫位。
本組男 4 例，女 8 例；年齡 50～69 歲，平均 58.9 歲。左手 5 例，右手 7 例。均為創傷導致下尺橈關節脫位。致傷原因：交通事故傷 1 例，摔傷 11 例。其中 1 例交通事故傷和 3 例摔傷患者早期漏診，未進行治療；其余 8 例患者中 7 例行橈骨遠端骨折手法復位石膏固定、1例僅行石膏固定治療。患者均表現為腕尺側疼痛伴功能受限，其中 7 例疼痛嚴重，口服非甾體類鎮痛藥物無緩解。疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.2±1.4）分。病程 2～4 個月，平均 3.5 個月。X 線片或 CT 檢查示下尺橈關節陳舊性脫位伴創傷性尺骨莖突撞擊綜合征，7 例合并橈骨遠端陳舊性骨折，11 例摔傷患者均為重度骨質疏松。患者均經正規保守治療 1 個月，癥狀無緩解。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上臂近端安置止血帶，作尺背側弧形切口，長約 5 cm；切口遠端弧形轉至尺骨小頭背側，以避開尺神經背側皮支。首先，行尺骨下段截骨。沿前臂尺側腕伸肌與尺側腕屈肌間隙顯露尺骨干長軸，在距尺骨莖突約 4 cm 處采用線鋸平行截斷尺骨，截骨間隙寬度為術前測量尺骨頭脫位距離加上 2 cm。然后，于下尺橈關節植骨融合空心螺釘固定。于腕背側顯露伸肌腱支持帶，于第 5～6 間室切開伸肌腱支持帶，將尺側腕伸肌腱及其腱鞘拉向尺側、伸指肌腱拉向橈側，顯露下尺橈關節，以咬骨鉗咬除關節軟骨，將下尺橈關節遠端對應面軟骨下骨新鮮化，尺骨截骨處骨組織修剪后作為骨橋置于下尺橈關節及橈骨與遠段尺骨之間。下尺橈關節處及尺骨段植骨處采用 2 枚 4 mm 埋頭全螺紋螺釘固定。最后，重建尺骨近端截骨殘端穩定性。采用尺側腕伸肌腱尺側 1/2 近端環繞并縫合尺骨近端殘端骨膜[7]。
1.3 術后處理
術后不作外固定保護，術后即可在臂叢神經阻滯麻醉鎮痛下行主動手指及腕、肩、肘關節屈伸功能訓練，3 d 后行前臂被動旋轉功能訓練，6 周后根據 X 線片復查的骨愈合情況行主動及有限的抗負荷旋轉功能訓練，3～6個月后行完全抗負荷旋轉功能訓練。重度骨質疏松患者將前臂被動旋轉功能訓練時間推遲至術后 3 周進行。
1.4 療效評價指標
術后 2 周，1、2、3、6、12 個月以及之后每年隨訪 1 次。① 采用 VAS 評價腕關節疼痛程度。② 采用量角器測量雙側腕關節活動度，包括掌屈、背伸及尺偏，以及前臂旋前、旋后；采用 Jamar 測力計測量雙手握力。③ 采用Evans評分系統[8-9]評估雙側腕關節功能：總分為 4 分，其中無痛或輕度不適為 1 分、握力達健側 70% 以上 1 分、腕關節活動度達 60° 以上 1 分、從事原工作 1 分。根據總分分級，4 分為優，3 分為良，2 分為中，0～1 分為差。因術前未記錄患側腕關節活動度、握力及 Evans 評分，本組術后測量結果均與健側進行比較。④ 攝雙側腕關節正側位 X 線片，評估尺骨截骨近端是否出現旋轉不穩定以及下尺橈關節融合情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，手術前后比較、患側與健側比較均采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及神經、血管損傷等相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 37～73 個月，平均 58.4 個月。術后腕關節疼痛顯著緩解，末次隨訪時 VAS 評分為（1.2±1.0）分，與術前比較差異有統計學意義（t=9.950，P=0.000）。9 例腕關節無明顯不適；2 例于天氣變化及勞累時出現腕關節酸脹不適，休息后好轉；1 例重體力勞動患者存在隱痛不適，但較術前明顯緩解。末次隨訪時，患側腕關節掌屈、背伸、尺偏以及前臂旋前、旋后活動度均明顯改善，但仍低于健側，比較差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。患側握力為（25.2±10.5）kg，與健側（29.3±12.5）kg 比較，差異無統計學意義（t=–0.885，P=0.386）。患側腕關節功能 Evans 評分為（3.5±0.3）分，與健側（3.8±0.4）分比較，差異無統計學意義（t=–1.969，P=0.062）；獲優 8 例，良 3 例，中 1 例，優良率 91.7%。X線片復查示，下尺橈關節均獲骨性融合，融合時間 3～6 個月，平均 3.5 個月。3 例患者出現尺骨截骨處尺骨近端不穩，其中 1 例僅在體力勞動時出現疼痛不適，未進一步治療，其余患者無癥狀。見圖 1。
表1
末次隨訪時健患側活動度比較（
n=12, °,
）
Table1.
Comparison of ROM between the affected and normal sides at the final follow-up（
n=12, °,
）
圖1
患者，女，65歲，左側創傷性尺骨莖突撞擊綜合征 a. 術前正側位X線片示陳舊性橈骨遠端畸形愈合伴下尺橈關節脫位，尺骨莖突與三角骨及豌豆骨撞擊； b. 術中下尺橈關節融合，采用尺側腕伸肌腱尺側半重建尺骨殘端穩定性； c. 術后2個月正側位X線片； d. 術后12個月正側位X線片； e. 術后2個月前臂旋前、旋后功能
Figure1.
A 65-year-old female patient with left traumatic ulnar styloid impaction syndrome a. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation, showing old malunion of distal radius, dislocation of distal radioulnar joint, and impaction of ulnar styloid with triquetral bone and pisiform bone; b. Showing arthrodesis of distal radioulnar joint and reconstruction of ulnar stump stability with the extensor carpi ulnaris tendon during operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 months after operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation; e. Functional images of forearm pronation and supination at 2 months after operation
3 討論
創傷性尺骨莖突撞擊綜合征主要表現為腕尺側疼痛、握力降低和旋轉功能障礙，這主要與創傷性下尺橈關節脫位有關。本研究 12 例患者中 7 例合并橈骨遠端骨折，早期采取手法復位石膏托固定治療，雖然能有效防止尺橈骨掌背側移位，但很難控制縮短畸形，晚期出現創傷性尺骨莖突撞擊綜合征。生物力學研究發現，當尺骨正向變異為 2.5 mm 時，尺腕部負重可以由 20% 增加至 42%；當橈骨遠端背側傾斜達 45° 時，可增加至 65%[10-11]。此外，橈骨遠端骨折后出現腕關節面不平整，尤其不平整超過 5 mm 會導致橈尺關節運動紊亂，尺骨頭、尺骨莖突與月骨、三角骨撞擊并形成橋連狀態，產生持續壓迫，甚至會引起月骨和三角骨局限性壞死[12-14]。
目前，創傷性尺骨莖突撞擊綜合征主要采取尺骨小頭切除、下尺橈關節韌帶重建和下尺橈關節融合等手術治療。尺骨小頭切除會破壞尺橈關節面完整性及穩定性，韌帶重建無法使合并陳舊性橈骨遠端骨折短縮畸形愈合的尺骨頭復位，目前已很少采用。本研究采用尺骨近端截骨、下尺橈關節植骨融合和尺骨殘端穩定性重建的 Sauvé-Kapandji 術治療，取得良好療效。該術式既保留了下尺橈關節和三角纖維軟骨復合體的解剖結構完整性，避免了因尺骨頭切除后導致的腕關節生物力學改變，也因尺骨近端截骨后形成假關節而最大限度保留了腕關節旋轉功能。
本組 12 例患者術后腕關節疼痛均較術前明顯改善，VAS 評分顯著降低；腕關節活動度評分雖未達健側水平，但也有明顯提升；握力和 Evans 功能評分與健側比較，差異均無統計學意義。僅 1 例患者訴術后腕部隱痛不適，但較術前明顯緩解，該患者是重體力勞動者，考慮與前臂旋轉肌力下降有關。Daecke 等[15]對 56 例 Sauvé-Kapandji 手術患者隨訪時間 1～12 年，平均 5.9 年，腕關節功能 Mayo 評分為 79.5 分，術后功能恢復好。而 Czermak 等[16]研究表明Sauvé-Kapandji術后功能恢復有限，15例患者經平均隨訪 55 個月，腕關節功能評分僅為 63 分；分析可能與橈骨骨折存在畸形愈合、尺骨截骨處不穩定、前臂旋轉肌力下降及腕關節三角纖維軟骨復合體損傷有關。因此，我們認為 Sauvé-Kapandji 術主要適用于老年、對功能要求不高患者，作為一種補救手術，可緩解腕關節疼痛，改善前臂旋轉功能。
Sauvé-Kapandji 術后常見并發癥是截骨處尺骨近端不穩定。Czermak 等[16]報道 Sauvé-Kapandji 術治療 15 例患者，其中 14 例在腕關節負重時出現截骨處尺骨向橈背側移位。Ross 等[17]報道 Sauvé-Kapandji 術后截骨處尺骨近端不穩定發生率高達 33%。Zimmermann 等[18]報道 Sauvé-Kapandji 術后尺骨向橈骨偏斜發生率達 74%。王云亭等[19]報道 Sauvé-Kapandji 術中可采用骨膜下切除尺骨塊，截骨處盡量靠近橈尺遠側關節，假關節長度不超過 1 cm，經臨床應用 21 例，術后無尺骨近端不穩定發生。本組 3 例患者發生截骨處尺骨近端不穩，如何加強截骨后尺骨近端穩定性是 Sauvé-Kapandji 術改進方向之一。
綜上述，Sauvé-Kapandji 術是一種治療創傷性尺骨莖突撞擊綜合征的有效方法，但需要嚴格把握手術適應證，對于老年以及功能要求不高的患者，可作為一種補救手術。
