引用本文： 顏廷題, 田少奇, 王遠賀, 楊旭, 李彤, 劉江俊, 潘丕春, 王榮, 王丹丹, 孫康. SuperPATH 與 Hardinge 入路全髖關節置換術早期臨床療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(1): 17-24. doi: 10.7507/1002-1892.201609110 復制
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療終末期髖關節疾病的有效手段，其既可解除或緩解患者疼痛，也可通過重建髖關節功能使患者恢復正常行走和生活能力，已在臨床得到廣泛應用[1]。目前臨床應用較多的 THA 手術入路為后側及外側傳統入路，但傳統手術入路存在創傷大、失血多、術后疼痛時間長、康復慢等缺點。近年來微創理念與快速康復概念的提出，促使國內外學者均在不斷嘗試將傳統切口小型化，并探索新的微創入路[2-3]。
SuperPATH 入路由美國 James Chow 教授首創并報道[4]，該入路 THA 經臀小肌和梨狀肌間隙進行操作，無需切斷髖部短外旋肌群，幾乎完整保存了髖關節周圍所有肌肉及關節囊，具有微創化的優點，有利于患者快速康復[5]。目前已有關于 SuperPATH 入路 THA 群組病例臨床療效的相關報道[5-8]，但國內尚無 SuperPATH 入路與傳統外側 Hardinge 入路 THA 比較研究的報道。本研究對此進行了臨床隨機對照研究，以期為臨床選擇 THA 手術入路提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 無嚴重畸形的首次 THA 患者；② 術側髖關節無手術史；③ 非炎癥性髖關節疾病，包括股骨頭缺血性壞死、新鮮股骨頸骨折、髖關節骨性關節炎、CroweⅠ型或Ⅱ型發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）；④ 骨骼發育成熟；⑤ 體質量指數（body mass index，BMI）<40 kg/m2。排除標準：① 術側髖關節短期內發生過感染；② 明確的遠處感染病灶；③ 神經性關節病；④ 患有可影響關節功能恢復的嚴重內科疾病或會對步態或負重造成不良影響的神經或骨骼肌肉疾病。
2015 年 5 月—2016 年 3 月 154 例（173 髖）符合選擇標準納入研究，隨機分為兩組：其中 64 例（70 髖）采用 SuperPATH 入路行 THA（A 組），90 例（103 髖）采用 Hardinge 入路行 THA（B 組）。本研究獲青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署手術知情同意書及參與此項臨床研究的協議書。
1.2 一般資料
A 組：男 29 例，女 35 例；年齡 59～75 歲，平均 66 歲。左髖 27 例，右髖 31 例，雙髖 6 例。BMI 17.3～31.1 kg/m2，平均 24.5 kg/m2。股骨頭缺血性壞死 39 例（43 髖），DDH 14 例（16 髖，CroweⅠ型 7 髖、Ⅱ型 9 髖），股骨頸骨折 11 例（11 髖，病程 1～6 d，平均 3.1 d）。
B 組：男 42 例，女 48 例。年齡 56～82 歲，平均 65 歲。左髖 36 例，右髖 41 例，雙髖 13 例。BMI 18.0～32.3 kg/m2，平均 23.6 kg/m2。股骨頭缺血性壞死 55 例（62 髖），DDH 14 例（18 髖，CroweⅠ型 8 髖、Ⅱ型 10 髖），股骨頸骨折 23 例（23 髖，病程 1～7 d，平均 2.8 d）。
兩組患者性別、年齡、BMI、疾病類型、術前 Harris 髖關節評分（Harris hip score，HHS）等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
1.3 手術方法
所有手術均由同一高年資醫師主刀完成。術前常規攝骨盆及髖關節標準 X 線片，采用模板測量預測假體尺寸、臼杯位置、旋轉中心高度、偏心距，通過測量大粗隆頂端至假體肩部的距離預測假體植入深度及股骨截骨線高度（圖 1）。所有患者均于連續硬膜外麻醉下取側臥位，常規消毒鋪單。A 組采用上海微創骨科醫療科技有限公司（MicroPort）SuperPATH 生物型組配式假體：LINEAGE? 髖臼，PROFEMUR? 組配頸，PROFEMUR? RENAISSANCE? 股骨柄（PR 柄）或 PROFEMUR? Z 柄（PZ 柄），經 SuperPATH 入路植入假體；B 組使用美國 Stryker 公司 Accolade Ⅱ假體，經 Hardinge 入路完成手術。A 組采用 Della Torre 等[6]報道的方法進行手術，B 組按 Hardinge[9]報道的方法進行手術。
圖1
測量大粗隆頂端至假體肩部的距離預測假體植入深度 箭頭示股骨頸截骨線
Figure1.
The distance from the tip of the great trochanter to the shoulder of the femoral component as a reference to plan intraoperative placement Arrow indicated the position of femoral neck osteotomy
圖2
A 組患者，女，55 歲，雙側股骨頭缺血性壞死 a. 術前 X 線片； b. 手術入路； c. 術后 1 個月 X 線片； d. 術后 1 年 X 線片
Figure2.
A 55-year-old female patient with bilateral avascular necrosis of the femoral head in group A a. X-ray film before operation; b. Operative approach; c. X-ray film at 1 month after operation; d. X-ray film at 1 year after operation
圖3
B 組患者，女，77 歲，左側股骨頸骨折 a. 術前 X 線片； b. 手術入路； c. 術后 3 個月 X 線片； d. 術后 1 年 X 線片
Figure3.
A 77-year-old female patient with left femoral neck fracture in group B a. X-ray film before operation; b. Operative approach; c. X-ray film at 3 months after operation; d. X-ray film at 1 year after operation
1.4 術后處理
所有患者均于術后常規預防性應用抗生素 24 h，常規抗凝防栓，放置引流，并于 24 h 內拔除。B 組患者術后需穿“防旋鞋”，側臥位時雙腿間夾枕頭。術后下肢自主運動恢復后即進行踝泵訓練；術后 6 h 鼓勵患者下床扶雙拐部分負重行走，術后 2～3 周拄單拐行走，術后 1 個月完全負重行走。
1.5 療效評價指標
觀察兩組患者的切口長度、手術時間、住院時間、術中失血量、術后下地時間、術后引流量、輸血率及并發癥。
術后 1、3 d 及 1、3、6、12、24 周隨訪，記錄患者 HHS、VAS 評分。術后 24 周攝骨盆及髖關節標準 X 線片，進行以下觀測：① 測量外展角、偏心距。② 根據 Pradhan[10]報道的方法測量前傾角：測量骨盆正位片上髖臼杯鋼絲環最大直徑和在直徑的上 1/5 處垂直劃橫線與弧相交的兩點間距離，利用三角函數計算前傾角。③ 按照 Tiberi 等[11]報道的方法比較雙下肢長度差異，冠狀面圖像上測量兩側淚滴連線至小粗隆最突出部位的垂直距離來比較雙下肢長度差異，如果難以確定淚滴間連線，則以坐骨結節間連線作為骨盆參照，根據已知股骨頭大小糾正放大率。④ 按照 Lewinnek 等[12]的報道，將（15±10）°與（40±10）°定義為髖臼假體前傾角和外展角的“安全區”，計算兩組前傾角及外展角位于“安全區”以內的比例。⑤ 按照 Lewinnek 等[12]的報道，將假體偏心距位于健側偏心距 ±4 mm 以內定義為恢復正常偏心距，計算兩組偏心距及恢復率。
在 SuperPATH 群組的分層分析中，除比較前 30 髖與后 70 髖的手術時間、切口長度、術中出血量、輸血率、術后 1 d VAS 評分及術中及術后并發癥外，計算每連續 5 例的平均手術時間，繪制手術時間-例數曲線作為學習曲線[8]。
1.6 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A 組手術切口長度、術后下地時間及住院時間均低于 B 組，手術時間、術中失血量、輸血率均高于 B 組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組術后引流量比較差異無統計學意義（t=1.901，P=0.071）。見表 2。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～15 個月，平均 9 個月。術后兩組 VAS 評分均呈下降趨勢，A 組術后 1 d、3 d 及 1 周 VAS 評分顯著低于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 3、6 周兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。術后兩組 HHS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后隨時間延長 HHS 評分均呈增加趨勢，A 組術后 1 d、3 d、1 周及 3 周 HHS 評分顯著高于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 6、12、24 周兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 24 周兩組外展角及外展角位于“安全區”的比例比較差異均無統計學意義（P>0.05）；A 組前傾角及前傾角位于“安全區”的比例、偏心距及恢復率、雙下肢長度差異與 B 組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表1
兩組患者手術前后各時間點 HHS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of HHS scores between 2 groups at pre- and post-operation（
）
表2
兩組患者圍手術期相關參數比較
Table2.
Comparison of related parameters between 2 groups at perioperative period
表3
兩組患者術后各時間點 VAS 評分比較（
）
Table3.
Comparison of VAS scores between 2 groups at postoperation（
）
表4
影像學相關指標的比較
Table4.
Comparison of imaging parameters between 2 groups
在 SuperPATH 群組的分層分析中，術者在應用該技術完成 30 髖手術后，每連續 5 髖的平均手術時間降至 60 min 以下，至完成 100 髖，手術時間均在 43～60 min 范圍，已進入平臺期。前 30 髖手術時間、切口長度、術中出血量、輸血率及術后 1 d VAS 評分均高于后 70 髖，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 5。前 30 髖發生術中大粗隆骨折1 例，術中改為后外側入路，將大粗隆給予鋼絲環扎固定；術后發生髖關節脫位 2 例，其中 1 例予以手法復位，1 例予以切開復位并更換帶有 15° 后傾的股骨頸；3 例患者至末次隨訪時功能均恢復良好，未再脫位。后 70 髖均未發生術中及術后相關并發癥。兩組均無神經血管損傷，假體松動、感染，深靜脈血栓形成等并發癥發生。見圖 2、3。
表5
SuperPATH 群組前 30 髖與后 70 髖相關參數比較
Table5.
Comparison of the related parameters between the former 30 hips and the latter 70 hips in the SuperPATH cohort
3 討論
3.1 微創 THA 的入路分類與優缺點
微創 THA 的入路根據是否切斷肌肉可分為小切口入路和不切斷肌肉的入路[11]。小切口入路是指將傳統前側、前外側、外側、后側、后外側等入路的切口小型化，并適當減少肌肉分離，深層操作和傳統入路基本相同；不切斷肌肉的入路是指通過1 個或 2 個更小的切口進行肌肉間分離，經肌間隙進入髖關節，關節囊同時得以保留，目前應用較多的主要有慕尼黑骨科醫院前外側肌間隙入路（orthopaedische Chirurgie Muenchen，OCM）、直接前側入路（direct anterior approach，DAA）及由其延伸而來的比基尼入路[13]、經上方關節囊入路（superior capsulotomy，SUPERCAP）[14]等。這些入路均在一定程度上減少了手術創傷和術中失血，但也存在各自的缺點：OCM 入路易損傷肌肉，且面臨著髖臼假體的安放和股骨暴露兩大難題[15]；DAA 入路在分離闊筋膜張肌與縫匠肌時容易損傷股外側皮神經[16]，且學習曲線較長[17]，需要再次手術的切口并發癥發生率明顯高于傳統入路[18]；SUPERCAP 入路術中處理髖臼時需要導航輔助[14]，同屬于微創入路的經皮輔助 THA（percutaneously-assisted total hip，PATH）入路則需要切斷梨狀肌[19]。
3.2 SuperPATH 的優勢
SuperPATH 將 SUPERCAP 及 PATH 入路技術進行了有機結合[5-6,14,19]，一定程度上彌補了上述入路的缺點。該入路在臀中肌、臀小肌和梨狀肌的間隙進行操作，經關節囊上方進入髖關節，并借鑒了 PATH 入路的通道技術來處理髖臼，術中無需導航輔助，是微創 THA 的革命性技術。其主要包括以下幾項技術優勢：① 切口小，創傷少，早期疼痛輕。該入路經臀中肌、臀小肌和梨狀肌的間隙完成手術，不切斷任何肌肉和肌腱，而且保留了前后關節囊的完整性，最大程度上減少了髖周軟組織的損傷，從而減少了術后疼痛。本研究中 A 組術后 3 周內 VAS 評分均明顯低于 B 組。A 組切口長度僅（5.8±0.6）cm，相對于傳統入路切口明顯縮小，且切口位于大粗隆上方，可被內衣遮擋，滿足了患者的美觀要求。② 有利于快速康復。該入路最大程度保護了髖關節周圍“軟組織封套”的完整性[5-6]，從而保證了即刻關節穩定性和本體感覺，為術后快速康復提供了良好的組織基礎。A 組術后 1、3 d，1、3、6 周的 HHS 評分均高于 B 組。因術中未損傷外展及外旋肌群，所以術后無需穿防旋鞋及側臥夾枕頭等特殊功能限制，本研究中 A 組患者術后最快僅 6 h 便可下地行走，下地時間（10.1±2.9）h，住院時間（3.6±0.7）d，均短于 B 組。目前普遍認為，早期下地可明顯減少深靜脈血栓形成及墜積性肺炎的風險[20]。我們在隨訪中發現，A組患者初次下地的啟動過程明顯優于 B 組，B 組患者往往需 15～20 min 甚至更長時間，在家屬協助下不斷嘗試和感知髖關節活動才能下地行走，而 A 組患者從啟動到真正下地所需時間大多不超過 10 min，且多無需家屬協助。③ 安全性高。SuperPATH 入路無神經血管界面，從而減少了血管損傷和神經麻痹的發生。該入路和傳統后側入路的解剖標志一致，保留了標準后側入路的所有優點，當術中因患者肥胖或股骨近端骨折等原因導致手術困難時，可隨時延長切口，轉換為標準后側入路。該術式在整個手術過程中，患肢多數位于類似睡眠體位的 home 體位[6]，而無需像傳統 THA 中將髖關節脫位后極度內收、外旋和過伸，極大減少了下肢血管扭曲，從而避免了深靜脈血栓形成的一大誘因[20]。同時股骨擴髓時可以股骨頸為支撐，減少了股骨近端骨折的可能性[21]；不脫位的另一優勢是可以參考股骨頸的解剖前傾角進行股骨擴髓，為假體創造良好的角度匹配。④ 顯露充分。該術式全程在直視下手術，確保了操作精準度，尤其是 Zelpi 和 Romanelli 兩把牽開器的使用，良好地暴露了術野[5-6]。⑤ 假體選擇多樣性。該術式目前配有生物型、骨水泥型、組配式及一體柄可供選擇。組配式股骨頸可獨立調節頸長、內外翻（8、15°）及前后傾（8、15°），且均有短、長兩種型號，可根據術中試模情況及時調整，使 SuperPATH 入路初學者可以更好地把握假體匹配，減少脫位等并發癥。
3.3 SuperPATH 的學習曲線和存在的問題
學習任何一種新手術都必須經歷一定的學習曲線，多數醫師往往需經過 30 例以上經驗積累才能熟練掌握，此后仍需要經常行同類手術熟練其操作技巧[22]。SuperPATH 技術亦符合這一規律，該組的手術時間、術中出血量及輸血率均高于 Hardinge 組，術中出血量及輸血率的增加考慮主要為手術時間延長所致。在 SuperPATH 群組的分層分析中，后 70 髖的手術時間、切口長度、術中出血量及術后 24 h VAS 評分均較前 30 髖明顯縮減，后 70 髖手術時間的差異也明顯縮小，已進入平臺期，且術中大粗隆骨折及術后脫位均發生在前 30 髖，故可認為本研究中術者的 SuperPATH 學習曲線為 30 髖，相對于 DAA 等入路需要 50 例以上學習曲線[19]，該入路仍表現出了明顯優勢。臨床醫師應在熟練掌握髖關節解剖和常規入路 THA 技巧、并對微創概念有深刻理解的基礎上開展 SuperPATH 技術，以盡量縮短學習曲線，減少曲線內并發癥。我們在臨床實踐中發現，SuperPATH 技術也存在一些不足：① 股骨頸保留過長。該術式在股骨擴髓完成后，將髓腔挫保留在髓腔內進行截骨，截骨時需以髓腔挫內上緣為參考，易導致截骨量不足，股骨頸保留過長，增加了術后骨性撞擊的可能。SuperPATH PR 柄所用的髓腔挫和持柄器均為直柄式，擴髓時為防止假體外翻，需向大粗隆處施加較大壓力，增大了近端骨折風險。上述兩個因素使股骨擴髓和假體植入難度增大，髓腔挫及假體難以植入預定深度，易導致患肢長度增加。本研究中 A 組的下肢長度差異高于 B 組（P<0.01），A 組術側下肢偏長。我們認為，未來應在不影響旋轉穩定性的前提下，將 PR 柄假體及髓腔挫進行“削肩”處理，以期在擴髓時避開大粗隆來解決這一矛盾。另外可將持柄器在保留前方刻度優勢的前提下改為帶有弧度的設計，避開切口皮膚遮擋，增大操作靈活性。② 髖臼前傾偏大，股骨偏心距偏小。本研究中術者 SuperPATH 學習曲線內 1 例患者于術后 3 個月發生脫位，經測量其髖臼前傾角為 35°，予以切開復位并更換帶有 15° 后傾的股骨頸，至末次隨訪時功能恢復良好，未再脫位。Lewinnek 等[12]將（15±10）°與（40±10）°定義為髖臼假體前傾角和外展角的“安全區”，目前為多數學者所接受[8,23]。本研究中兩組患者外展角及其位于“安全區”范圍的比例比較差異無統計學意義，但 A 組前傾角大于 B 組，位于“安全區”范圍的比例低于 B 組（P<0.05）。Rasuli 等[8]對比了同一術者完成的 50 例 SuperPATH 入路和 49 例 PATH 入路的 THA，得出了相同結論，他們認為 SuperPATH 入路在減少軟組織損傷、降低脫位率的同時增大了髖臼前傾角，若安放假體時以髖臼橫韌帶為參考，可提高假體位置準確性。假體偏心距位于健側偏心距 ±4 mm 以內，可認為是恢復了正常偏心距。通過測量比較，A 組偏心距及恢復率均小于 B 組。偏心距偏小會導致髖關節周圍肌肉張力減小，進而影響關節穩定性，這一問題在肌力減弱的患者中將會更為突出。
SuperPATH 作為目前較新的微創 THA 技術，在減少創傷、快速康復、降低住院費用等方面均表現出了巨大優勢[4-6,8,21]，但其亦具有一定適用范圍，臨床應用時須嚴格把握其適應證。單純的手術入路并不能代表快速康復，因為快速康復是術前宣教、術中微創、止血（如氨甲環酸的應用）、疼痛管理、抗凝防栓、預防感染、術后康復等多種措施綜合作用的結果，微創入路僅是其中一個方面。無論微創入路還是傳統入路，都應以堅強固定、良好匹配、堅固耐磨和靈活運動等“金標準”來評價 THA 的手術質量，缺失其中任何一項，都會影響患者術后生存質量或假體使用壽命。
3.4 研究局限性
本研究為單中心研究，不具有普遍性，且為早期隨訪結果，尚需進行多中心、大樣本量的中、遠期隨訪研究。另外，A 組使用的是組配式股骨柄，B 組是一體柄，這是否會對研究結果造成一定影響，目前尚不能確定。
綜上述，SuperPATH 入路相對于 Hardinge 入路創傷小、術后早期疼痛輕、功能恢復較快、早期臨床療效滿意，符合現代快速康復外科的要求。但其手術時間長，術中失血量大，且存在一定學習曲線，不適合 THA 初學者。其中、遠期療效尚需進一步隨訪研究。
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療終末期髖關節疾病的有效手段，其既可解除或緩解患者疼痛，也可通過重建髖關節功能使患者恢復正常行走和生活能力，已在臨床得到廣泛應用[1]。目前臨床應用較多的 THA 手術入路為后側及外側傳統入路，但傳統手術入路存在創傷大、失血多、術后疼痛時間長、康復慢等缺點。近年來微創理念與快速康復概念的提出，促使國內外學者均在不斷嘗試將傳統切口小型化，并探索新的微創入路[2-3]。
SuperPATH 入路由美國 James Chow 教授首創并報道[4]，該入路 THA 經臀小肌和梨狀肌間隙進行操作，無需切斷髖部短外旋肌群，幾乎完整保存了髖關節周圍所有肌肉及關節囊，具有微創化的優點，有利于患者快速康復[5]。目前已有關于 SuperPATH 入路 THA 群組病例臨床療效的相關報道[5-8]，但國內尚無 SuperPATH 入路與傳統外側 Hardinge 入路 THA 比較研究的報道。本研究對此進行了臨床隨機對照研究，以期為臨床選擇 THA 手術入路提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 無嚴重畸形的首次 THA 患者；② 術側髖關節無手術史；③ 非炎癥性髖關節疾病，包括股骨頭缺血性壞死、新鮮股骨頸骨折、髖關節骨性關節炎、CroweⅠ型或Ⅱ型發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）；④ 骨骼發育成熟；⑤ 體質量指數（body mass index，BMI）<40 kg/m2。排除標準：① 術側髖關節短期內發生過感染；② 明確的遠處感染病灶；③ 神經性關節病；④ 患有可影響關節功能恢復的嚴重內科疾病或會對步態或負重造成不良影響的神經或骨骼肌肉疾病。
2015 年 5 月—2016 年 3 月 154 例（173 髖）符合選擇標準納入研究，隨機分為兩組：其中 64 例（70 髖）采用 SuperPATH 入路行 THA（A 組），90 例（103 髖）采用 Hardinge 入路行 THA（B 組）。本研究獲青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署手術知情同意書及參與此項臨床研究的協議書。
1.2 一般資料
A 組：男 29 例，女 35 例；年齡 59～75 歲，平均 66 歲。左髖 27 例，右髖 31 例，雙髖 6 例。BMI 17.3～31.1 kg/m2，平均 24.5 kg/m2。股骨頭缺血性壞死 39 例（43 髖），DDH 14 例（16 髖，CroweⅠ型 7 髖、Ⅱ型 9 髖），股骨頸骨折 11 例（11 髖，病程 1～6 d，平均 3.1 d）。
B 組：男 42 例，女 48 例。年齡 56～82 歲，平均 65 歲。左髖 36 例，右髖 41 例，雙髖 13 例。BMI 18.0～32.3 kg/m2，平均 23.6 kg/m2。股骨頭缺血性壞死 55 例（62 髖），DDH 14 例（18 髖，CroweⅠ型 8 髖、Ⅱ型 10 髖），股骨頸骨折 23 例（23 髖，病程 1～7 d，平均 2.8 d）。
兩組患者性別、年齡、BMI、疾病類型、術前 Harris 髖關節評分（Harris hip score，HHS）等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
1.3 手術方法
所有手術均由同一高年資醫師主刀完成。術前常規攝骨盆及髖關節標準 X 線片，采用模板測量預測假體尺寸、臼杯位置、旋轉中心高度、偏心距，通過測量大粗隆頂端至假體肩部的距離預測假體植入深度及股骨截骨線高度（圖 1）。所有患者均于連續硬膜外麻醉下取側臥位，常規消毒鋪單。A 組采用上海微創骨科醫療科技有限公司（MicroPort）SuperPATH 生物型組配式假體：LINEAGE? 髖臼，PROFEMUR? 組配頸，PROFEMUR? RENAISSANCE? 股骨柄（PR 柄）或 PROFEMUR? Z 柄（PZ 柄），經 SuperPATH 入路植入假體；B 組使用美國 Stryker 公司 Accolade Ⅱ假體，經 Hardinge 入路完成手術。A 組采用 Della Torre 等[6]報道的方法進行手術，B 組按 Hardinge[9]報道的方法進行手術。
圖1
測量大粗隆頂端至假體肩部的距離預測假體植入深度 箭頭示股骨頸截骨線
Figure1.
The distance from the tip of the great trochanter to the shoulder of the femoral component as a reference to plan intraoperative placement Arrow indicated the position of femoral neck osteotomy
圖2
A 組患者，女，55 歲，雙側股骨頭缺血性壞死 a. 術前 X 線片； b. 手術入路； c. 術后 1 個月 X 線片； d. 術后 1 年 X 線片
Figure2.
A 55-year-old female patient with bilateral avascular necrosis of the femoral head in group A a. X-ray film before operation; b. Operative approach; c. X-ray film at 1 month after operation; d. X-ray film at 1 year after operation
圖3
B 組患者，女，77 歲，左側股骨頸骨折 a. 術前 X 線片； b. 手術入路； c. 術后 3 個月 X 線片； d. 術后 1 年 X 線片
Figure3.
A 77-year-old female patient with left femoral neck fracture in group B a. X-ray film before operation; b. Operative approach; c. X-ray film at 3 months after operation; d. X-ray film at 1 year after operation
1.4 術后處理
所有患者均于術后常規預防性應用抗生素 24 h，常規抗凝防栓，放置引流，并于 24 h 內拔除。B 組患者術后需穿“防旋鞋”，側臥位時雙腿間夾枕頭。術后下肢自主運動恢復后即進行踝泵訓練；術后 6 h 鼓勵患者下床扶雙拐部分負重行走，術后 2～3 周拄單拐行走，術后 1 個月完全負重行走。
1.5 療效評價指標
觀察兩組患者的切口長度、手術時間、住院時間、術中失血量、術后下地時間、術后引流量、輸血率及并發癥。
術后 1、3 d 及 1、3、6、12、24 周隨訪，記錄患者 HHS、VAS 評分。術后 24 周攝骨盆及髖關節標準 X 線片，進行以下觀測：① 測量外展角、偏心距。② 根據 Pradhan[10]報道的方法測量前傾角：測量骨盆正位片上髖臼杯鋼絲環最大直徑和在直徑的上 1/5 處垂直劃橫線與弧相交的兩點間距離，利用三角函數計算前傾角。③ 按照 Tiberi 等[11]報道的方法比較雙下肢長度差異，冠狀面圖像上測量兩側淚滴連線至小粗隆最突出部位的垂直距離來比較雙下肢長度差異，如果難以確定淚滴間連線，則以坐骨結節間連線作為骨盆參照，根據已知股骨頭大小糾正放大率。④ 按照 Lewinnek 等[12]的報道，將（15±10）°與（40±10）°定義為髖臼假體前傾角和外展角的“安全區”，計算兩組前傾角及外展角位于“安全區”以內的比例。⑤ 按照 Lewinnek 等[12]的報道，將假體偏心距位于健側偏心距 ±4 mm 以內定義為恢復正常偏心距，計算兩組偏心距及恢復率。
在 SuperPATH 群組的分層分析中，除比較前 30 髖與后 70 髖的手術時間、切口長度、術中出血量、輸血率、術后 1 d VAS 評分及術中及術后并發癥外，計算每連續 5 例的平均手術時間，繪制手術時間-例數曲線作為學習曲線[8]。
1.6 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A 組手術切口長度、術后下地時間及住院時間均低于 B 組，手術時間、術中失血量、輸血率均高于 B 組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組術后引流量比較差異無統計學意義（t=1.901，P=0.071）。見表 2。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～15 個月，平均 9 個月。術后兩組 VAS 評分均呈下降趨勢，A 組術后 1 d、3 d 及 1 周 VAS 評分顯著低于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 3、6 周兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。術后兩組 HHS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后隨時間延長 HHS 評分均呈增加趨勢，A 組術后 1 d、3 d、1 周及 3 周 HHS 評分顯著高于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 6、12、24 周兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 24 周兩組外展角及外展角位于“安全區”的比例比較差異均無統計學意義（P>0.05）；A 組前傾角及前傾角位于“安全區”的比例、偏心距及恢復率、雙下肢長度差異與 B 組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表1
兩組患者手術前后各時間點 HHS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of HHS scores between 2 groups at pre- and post-operation（
）
表2
兩組患者圍手術期相關參數比較
Table2.
Comparison of related parameters between 2 groups at perioperative period
表3
兩組患者術后各時間點 VAS 評分比較（
）
Table3.
Comparison of VAS scores between 2 groups at postoperation（
）
表4
影像學相關指標的比較
Table4.
Comparison of imaging parameters between 2 groups
在 SuperPATH 群組的分層分析中，術者在應用該技術完成 30 髖手術后，每連續 5 髖的平均手術時間降至 60 min 以下，至完成 100 髖，手術時間均在 43～60 min 范圍，已進入平臺期。前 30 髖手術時間、切口長度、術中出血量、輸血率及術后 1 d VAS 評分均高于后 70 髖，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 5。前 30 髖發生術中大粗隆骨折1 例，術中改為后外側入路，將大粗隆給予鋼絲環扎固定；術后發生髖關節脫位 2 例，其中 1 例予以手法復位，1 例予以切開復位并更換帶有 15° 后傾的股骨頸；3 例患者至末次隨訪時功能均恢復良好，未再脫位。后 70 髖均未發生術中及術后相關并發癥。兩組均無神經血管損傷，假體松動、感染，深靜脈血栓形成等并發癥發生。見圖 2、3。
表5
SuperPATH 群組前 30 髖與后 70 髖相關參數比較
Table5.
Comparison of the related parameters between the former 30 hips and the latter 70 hips in the SuperPATH cohort
3 討論
3.1 微創 THA 的入路分類與優缺點
微創 THA 的入路根據是否切斷肌肉可分為小切口入路和不切斷肌肉的入路[11]。小切口入路是指將傳統前側、前外側、外側、后側、后外側等入路的切口小型化，并適當減少肌肉分離，深層操作和傳統入路基本相同；不切斷肌肉的入路是指通過1 個或 2 個更小的切口進行肌肉間分離，經肌間隙進入髖關節，關節囊同時得以保留，目前應用較多的主要有慕尼黑骨科醫院前外側肌間隙入路（orthopaedische Chirurgie Muenchen，OCM）、直接前側入路（direct anterior approach，DAA）及由其延伸而來的比基尼入路[13]、經上方關節囊入路（superior capsulotomy，SUPERCAP）[14]等。這些入路均在一定程度上減少了手術創傷和術中失血，但也存在各自的缺點：OCM 入路易損傷肌肉，且面臨著髖臼假體的安放和股骨暴露兩大難題[15]；DAA 入路在分離闊筋膜張肌與縫匠肌時容易損傷股外側皮神經[16]，且學習曲線較長[17]，需要再次手術的切口并發癥發生率明顯高于傳統入路[18]；SUPERCAP 入路術中處理髖臼時需要導航輔助[14]，同屬于微創入路的經皮輔助 THA（percutaneously-assisted total hip，PATH）入路則需要切斷梨狀肌[19]。
3.2 SuperPATH 的優勢
SuperPATH 將 SUPERCAP 及 PATH 入路技術進行了有機結合[5-6,14,19]，一定程度上彌補了上述入路的缺點。該入路在臀中肌、臀小肌和梨狀肌的間隙進行操作，經關節囊上方進入髖關節，并借鑒了 PATH 入路的通道技術來處理髖臼，術中無需導航輔助，是微創 THA 的革命性技術。其主要包括以下幾項技術優勢：① 切口小，創傷少，早期疼痛輕。該入路經臀中肌、臀小肌和梨狀肌的間隙完成手術，不切斷任何肌肉和肌腱，而且保留了前后關節囊的完整性，最大程度上減少了髖周軟組織的損傷，從而減少了術后疼痛。本研究中 A 組術后 3 周內 VAS 評分均明顯低于 B 組。A 組切口長度僅（5.8±0.6）cm，相對于傳統入路切口明顯縮小，且切口位于大粗隆上方，可被內衣遮擋，滿足了患者的美觀要求。② 有利于快速康復。該入路最大程度保護了髖關節周圍“軟組織封套”的完整性[5-6]，從而保證了即刻關節穩定性和本體感覺，為術后快速康復提供了良好的組織基礎。A 組術后 1、3 d，1、3、6 周的 HHS 評分均高于 B 組。因術中未損傷外展及外旋肌群，所以術后無需穿防旋鞋及側臥夾枕頭等特殊功能限制，本研究中 A 組患者術后最快僅 6 h 便可下地行走，下地時間（10.1±2.9）h，住院時間（3.6±0.7）d，均短于 B 組。目前普遍認為，早期下地可明顯減少深靜脈血栓形成及墜積性肺炎的風險[20]。我們在隨訪中發現，A組患者初次下地的啟動過程明顯優于 B 組，B 組患者往往需 15～20 min 甚至更長時間，在家屬協助下不斷嘗試和感知髖關節活動才能下地行走，而 A 組患者從啟動到真正下地所需時間大多不超過 10 min，且多無需家屬協助。③ 安全性高。SuperPATH 入路無神經血管界面，從而減少了血管損傷和神經麻痹的發生。該入路和傳統后側入路的解剖標志一致，保留了標準后側入路的所有優點，當術中因患者肥胖或股骨近端骨折等原因導致手術困難時，可隨時延長切口，轉換為標準后側入路。該術式在整個手術過程中，患肢多數位于類似睡眠體位的 home 體位[6]，而無需像傳統 THA 中將髖關節脫位后極度內收、外旋和過伸，極大減少了下肢血管扭曲，從而避免了深靜脈血栓形成的一大誘因[20]。同時股骨擴髓時可以股骨頸為支撐，減少了股骨近端骨折的可能性[21]；不脫位的另一優勢是可以參考股骨頸的解剖前傾角進行股骨擴髓，為假體創造良好的角度匹配。④ 顯露充分。該術式全程在直視下手術，確保了操作精準度，尤其是 Zelpi 和 Romanelli 兩把牽開器的使用，良好地暴露了術野[5-6]。⑤ 假體選擇多樣性。該術式目前配有生物型、骨水泥型、組配式及一體柄可供選擇。組配式股骨頸可獨立調節頸長、內外翻（8、15°）及前后傾（8、15°），且均有短、長兩種型號，可根據術中試模情況及時調整，使 SuperPATH 入路初學者可以更好地把握假體匹配，減少脫位等并發癥。
3.3 SuperPATH 的學習曲線和存在的問題
學習任何一種新手術都必須經歷一定的學習曲線，多數醫師往往需經過 30 例以上經驗積累才能熟練掌握，此后仍需要經常行同類手術熟練其操作技巧[22]。SuperPATH 技術亦符合這一規律，該組的手術時間、術中出血量及輸血率均高于 Hardinge 組，術中出血量及輸血率的增加考慮主要為手術時間延長所致。在 SuperPATH 群組的分層分析中，后 70 髖的手術時間、切口長度、術中出血量及術后 24 h VAS 評分均較前 30 髖明顯縮減，后 70 髖手術時間的差異也明顯縮小，已進入平臺期，且術中大粗隆骨折及術后脫位均發生在前 30 髖，故可認為本研究中術者的 SuperPATH 學習曲線為 30 髖，相對于 DAA 等入路需要 50 例以上學習曲線[19]，該入路仍表現出了明顯優勢。臨床醫師應在熟練掌握髖關節解剖和常規入路 THA 技巧、并對微創概念有深刻理解的基礎上開展 SuperPATH 技術，以盡量縮短學習曲線，減少曲線內并發癥。我們在臨床實踐中發現，SuperPATH 技術也存在一些不足：① 股骨頸保留過長。該術式在股骨擴髓完成后，將髓腔挫保留在髓腔內進行截骨，截骨時需以髓腔挫內上緣為參考，易導致截骨量不足，股骨頸保留過長，增加了術后骨性撞擊的可能。SuperPATH PR 柄所用的髓腔挫和持柄器均為直柄式，擴髓時為防止假體外翻，需向大粗隆處施加較大壓力，增大了近端骨折風險。上述兩個因素使股骨擴髓和假體植入難度增大，髓腔挫及假體難以植入預定深度，易導致患肢長度增加。本研究中 A 組的下肢長度差異高于 B 組（P<0.01），A 組術側下肢偏長。我們認為，未來應在不影響旋轉穩定性的前提下，將 PR 柄假體及髓腔挫進行“削肩”處理，以期在擴髓時避開大粗隆來解決這一矛盾。另外可將持柄器在保留前方刻度優勢的前提下改為帶有弧度的設計，避開切口皮膚遮擋，增大操作靈活性。② 髖臼前傾偏大，股骨偏心距偏小。本研究中術者 SuperPATH 學習曲線內 1 例患者于術后 3 個月發生脫位，經測量其髖臼前傾角為 35°，予以切開復位并更換帶有 15° 后傾的股骨頸，至末次隨訪時功能恢復良好，未再脫位。Lewinnek 等[12]將（15±10）°與（40±10）°定義為髖臼假體前傾角和外展角的“安全區”，目前為多數學者所接受[8,23]。本研究中兩組患者外展角及其位于“安全區”范圍的比例比較差異無統計學意義，但 A 組前傾角大于 B 組，位于“安全區”范圍的比例低于 B 組（P<0.05）。Rasuli 等[8]對比了同一術者完成的 50 例 SuperPATH 入路和 49 例 PATH 入路的 THA，得出了相同結論，他們認為 SuperPATH 入路在減少軟組織損傷、降低脫位率的同時增大了髖臼前傾角，若安放假體時以髖臼橫韌帶為參考，可提高假體位置準確性。假體偏心距位于健側偏心距 ±4 mm 以內，可認為是恢復了正常偏心距。通過測量比較，A 組偏心距及恢復率均小于 B 組。偏心距偏小會導致髖關節周圍肌肉張力減小，進而影響關節穩定性，這一問題在肌力減弱的患者中將會更為突出。
SuperPATH 作為目前較新的微創 THA 技術，在減少創傷、快速康復、降低住院費用等方面均表現出了巨大優勢[4-6,8,21]，但其亦具有一定適用范圍，臨床應用時須嚴格把握其適應證。單純的手術入路并不能代表快速康復，因為快速康復是術前宣教、術中微創、止血（如氨甲環酸的應用）、疼痛管理、抗凝防栓、預防感染、術后康復等多種措施綜合作用的結果，微創入路僅是其中一個方面。無論微創入路還是傳統入路，都應以堅強固定、良好匹配、堅固耐磨和靈活運動等“金標準”來評價 THA 的手術質量，缺失其中任何一項，都會影響患者術后生存質量或假體使用壽命。
3.4 研究局限性
本研究為單中心研究，不具有普遍性，且為早期隨訪結果，尚需進行多中心、大樣本量的中、遠期隨訪研究。另外，A 組使用的是組配式股骨柄，B 組是一體柄，這是否會對研究結果造成一定影響，目前尚不能確定。
綜上述，SuperPATH 入路相對于 Hardinge 入路創傷小、術后早期疼痛輕、功能恢復較快、早期臨床療效滿意，符合現代快速康復外科的要求。但其手術時間長，術中失血量大，且存在一定學習曲線，不適合 THA 初學者。其中、遠期療效尚需進一步隨訪研究。
