引用本文： 趙明, 胡懿郃, 曾敏, 鐘達, 謝杰. 前路微創髖關節置換術早期療效評價. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(1): 11-16. doi: 10.7507/1002-1892.201608111 復制
全髖關節置換術的手術入路有后外側入路、外側入路、前側入路等。良好的髖關節暴露有利于全髖關節置換術的順利實施；但在增大髖關節骨質結構暴露的同時，也會加重髖周軟組織損傷，導致術中出血過多、髖周肌肉乏力、術后假體穩定性降低等不良反應。如何在保證良好暴露的前提下盡量減少軟組織損傷，是髖關節置換術需要考慮的問題。前側微創入路經闊筋膜張肌和股直肌間隙暴露髖關節，無需切斷髖周肌肉組織，對軟組織損傷相對較小；髖外展肌群結構的完整性加強了關節術后假體穩定性，患者可早期下床活動，有利于減少術后并發癥的發生[1-2]。同時，術中仰臥體位有利于提高假體位置安放的準確性，術后假體脫位發生率相對較低，是一種安全、有效、可靠的手術入路[3-4]。但也有研究指出前側入路存在術野暴露困難、手術時間更長、出血量更多等缺點[5-6]。為此，我們回顧性分析了 2014 年 1 月— 8 月，采用前側微創入路髖關節置換術的患者臨床資料，并與同期采用后外側入路髖關節置換術的患者進行比較，探討前路微創手術的早期手術療效，為該術式的進一步臨床應用奠定基礎。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 髖關節活動度良好；② 髖周無明顯骨質畸形或骨缺損；③ 體型瘦長，局部肌肉不過于發達；④ 患者同意行前路微創入路手術。排除標準：① 既往髖關節有內植物存留；② Crowe Ⅳ型髖臼發育不良；③ 髖關節嚴重畸形或骨缺損。2014 年 1 月— 8 月共 120 例（152 髖）符合選擇標準納入研究，其中 48 例（60 髖）行前側微創入路髖關節置換術（A 組），72 例（92 髖）行后外側入路髖關節置換術（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 18 例，女 30 例；年齡 25～70 歲，平均 55.8 歲。左側 20 例，右側 16 例，雙側 12 例。包括股骨頭無菌性壞死 25 例，原發性骨關節炎 14 例，股骨頸骨折 6 例，發育性髖臼發育不良 3 例（CroweⅠ型 2 例，Ⅱ 型 1 例）。病程 1～30 年，平均 4.5 年。
B 組：男 34 例，女 38 例；年齡 19～87 歲，平均 65.4 歲。左側 28 例，右側 24 例，雙側 20 例。包括股骨頭無菌性壞死 36 例，原發性骨關節炎 16 例，股骨頸骨折 10 例，發育性髖臼發育不良 10 例（CroweⅠ 型 7 例，Ⅱ 型 3 例）。病程 1～35 年，平均 5.3 年。
兩組患者性別、年齡、病因、病程及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Harris 評分系統（harris hip score，HHS）、髖關節屈伸活動度等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score between 2 groups at pre- and post-operation（
）
表2
兩組患者手術前后 HHS 評分比較（
）
Table2.
Comparison of HHS score between 2 groups at pre- and post-operation（
）
表3
兩組患者手術前后髖關節屈伸活動度比較（°，
）
Table3.
Comparison of hip ROM between 2 groups at pre- and post-operation（°，
）
1.3 手術方法
A 組：患者于全麻下取仰臥位，髖關節前方取長約 10 cm 手術切口，逐層切開皮膚、皮下組織，其中前方縱行切口 45 髖，沿腹股溝方向的比基尼切口 15 髖。保護并牽開股外側皮神經，暴露闊筋膜張肌和股直肌間隙，結扎旋股外側動脈，用拉鉤將股直肌向內牽開，闊筋膜張肌向外牽開。暴露并倒“T”型切開前方關節囊，部分松解關節周圍軟組織。于小轉子上方 1 cm處行 45°股骨頸截骨后，取出股骨頭，清理髖臼周圍骨贅、盂唇及關節囊。于外展 40～45°、前傾 15～20°條件下，髖臼銼磨銼直至髖臼內表面廣泛滲血，試模滿意后植入髖臼外杯，必要時用螺釘加強固定，并安裝相應髖臼內襯。再將手術床下半部分下調 30°，患肢股骨外旋內收，并將患側膝關節屈曲 20°后置于對側肢體下方。松解股骨近端周圍軟組織后，拉鉤向上提拉顯露股骨近端。用帶雙偏心距的髓腔銼擴髓，試模滿意后植入股骨柄假體。股骨頭試模后檢查髖關節活動度、穩定性及雙下肢長度。滿意后植入選擇好的人工股骨頭，復位髖關節。透視滿意后，沖洗傷口并留置負壓引流管，依次縫合關節囊、闊筋膜張肌、皮下組織及皮膚。本組均采用美國強生公司假體，股骨側為 TRI-LOCK 微孔涂層短柄假體+陶瓷頭，髖臼側為 Pinnacle Gription 涂層。
B 組：患者于全麻下取健側臥位，患側髖關節后外側取長約 10 cm 手術切口，依次切開各層暴露髖關節。先行股骨側截骨后取出股骨頭，再清理髖臼后磨銼至廣泛滲血，然后安裝髖臼假體，再安裝股骨側假體，術中假體安放位置同 A 組。透視滿意后依次縫合各層。
1.4 術后處理及隨訪指標
兩組患者術后常規給予頭孢唑磷預防感染治療 2 d，口服利伐沙班抗凝治療至術后 35 d。術后第 2 天拔出引流管后，開始扶拐下地活動，術后 1 個月完全負重。
記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、切口愈合及并發癥發生情況。術后 3、6、12、24 個月定期隨訪，攝骨盆、患髖關節正側位及雙下肢全長 X 線片，測量髖關節假體髖臼外展角、前傾角，并評價是否存在假體松動等跡象[7]。采用 VAS、HHS 評分及髖關節屈伸活動度評價髖關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A 組患者手術時間、術中出血量顯著高于 B 組，住院時間少于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后引流量比較差異無統計學意義（t=0.71，P=0.46）。見表 4。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 2～2.5 年，平均 2.2 年；B 組隨訪時間 2～2.5 年，平均 2.1 年。A 組 3 例患者出現股外側皮神經牽拉損傷，予以營養神經等對癥支持治療，其大腿外側感覺麻木至術后 6 個月基本恢復正常；1 例術后出現切口紅腫滲液，經傷口換藥后逐漸愈合，其余傷口均 Ⅰ 期愈合；1 例于術后 2 個月出現假體周圍感染，予以早期清創灌洗+萬古霉素抗感染治療 1 個月后感染逐漸控制，至末次隨訪時未見感染征象。B 組傷口均 Ⅰ 期愈合，未見神經損傷、假體周圍感染等并發癥發生。復查 X 線片示兩組假體位置均良好，假體周圍無明顯透亮帶，未見明顯假體松動跡象發生。見圖 1。末次隨訪時兩組髖臼外展角及髖臼前傾角比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 4。
表4
兩組患者圍手術期指標比較（
）
Table4.
Comparison of perioperative indexs between 2 groups（
）
圖1
A 組患者，女，52 歲，左側股骨頭無菌性壞死 a. 術前雙下肢全長正位 X 線片； b. 術后即刻雙下肢全長正位 X 線片； c. 術后即刻手術切口； d. 術后 3 d 下肢功能（可自主穿鞋襪）； e. 術后 2 年 X 線片
Figure1.
A 52-year-old female patient with aseptic necrosis of left femoral head in group A a. Anteroposterior X-ray film of both lower extremities before operation; b. Anteroposterior X-ray film of both lower extremities at immediate after operation; c. Incision at immediate after operation; d. Lower limb function at 3 days after operation (being able to wear shoes and socks); e. Anteroposterior X-ray film at 2 years after operation
A、B 組術后 3 個月及末次隨訪時的 VAS、HHS 評分及髖關節屈伸活動度均顯著優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時與術后 3 個月比較差異無統計學意義（P>0.05）。A 組術后 3 個月各指標均顯著優于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時 A 組髖關節屈伸活動度顯著優于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組 VAS、HHS 評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
3 討論
3.1 前側微創入路髖關節置換術適應證
我們認為對于髖關節活動良好、無明顯骨質畸形或骨缺損的患者較適合前側微創入路。對于髖關節前方肌肉過于發達的患者術野顯露相對困難，不適用于此入路[8]。此外，對于髖關節既往有手術史并有內植物留存者，前側微創入路取出原內植物存在一定困難。
3.2 前側微創入路髖關節置換術優勢
前側微創入路從前方肌肉間隙進入髖關節，周圍無重要血管神經，手術創傷相對較小，髖周肌群結構的完整性加強了關節術后假體穩定性，有利于早期功能鍛煉，關節脫位等并發癥發生率相對較低[9]。本研究中患者術后第 2 天拔出引流管后即可下床活動，并能主動完成穿鞋襪動作，住院時間相對較少，末次隨訪時所有患者均能完全下蹲，患肢功能均明顯提升，我們認為其原因可能有以下幾點：① 術中軟組織損傷較輕，術后患肢疼痛減輕，患者敢于早期功能鍛煉；② 由于髖周肌群結構完整，使得假體脫位發生率降低；③ 患者仰臥體位，術中更易判斷髖臼外展角及前傾角，假體位置合適更加強了屈髖穩定性，同時術中更方便評估假體穩定性及軟組織張力；④ 仰臥體位下雙下肢同時消毒，使術者能夠清晰直接比對雙下肢長度差異。但此入路手術時間及術中出血量與后外側入路相比相對較高，可能是因為此入路術中操作相對較復雜，尤其對于初學者，因此需在熟練掌握手術技巧的情況下開展此項手術。
3.3 手術要點及注意事項
不同于后外側髖關節入路，前側微創入路學習曲線相對較長[10-12]，尤其在手術初期，應特別注意以下幾個方面：① 術前準備。患者平臥于常規手術臺上，術中需將手術床下半部下調 30°以便于暴露股骨側，患者的恥骨聯合應對應于手術床下調部位，雙下肢同時消毒便于術中比對雙下肢長度。② 特殊器械的使用。由于前方小切口周圍皮膚軟組織及股骨近端的牽扯遮擋，關節暴露及假體植入均存在一定難度，各種特殊拉鉤如 L 形拉鉤、眼鏡蛇拉鉤、雙棘拉鉤，帶弧度的假體打入器和單彎把持器等的應用有利于手術操作的順利實施。③ 手術入路。對旋股外側動脈予以結扎，注意股外側皮神經的保護。④ 髖臼側處理。于小轉子上方約 1 cm 處行股骨頸截骨，過多保留股骨頸會阻擋后續操作；松解暴露髖臼后行髖臼側磨銼，注意磨銼方向維持在前傾約 15°，外展 30～45°，必要時可行 C 臂 X 線機透視確認磨銼角度。⑤ 股骨側處理。手術床下半部下調 30°后，將患側膝關節屈曲約 20°置于對側下肢下方，過度屈曲膝關節會導致闊筋膜張肌的緊張，在 J 形拉鉤提拉股骨近端并維持一定張力的基礎上，松解股骨側關節囊，當松解至股骨明顯彈跳即停止松解，然后利用單彎把持器行股骨側假體植入。
3.4 并發癥
前側微創入路髖關節置換術相關并發癥發生率相對較高。既往研究認為該類手術需要較長學習曲線，在開展此手術的早期階段，手術相關并發癥發生率更高[13-14]。Yi等[15]報道8.2%患者出現術中股骨假體周圍骨折，且均發生在開展此手術的早期階段；另有研究指出初學者易造成髓腔銼或假體從股骨內穿出等并發癥[16]。文獻報道前路關節置換術后假體脫位發生率為 0.8%～1.5%，男性、高體質量指數、小股骨頭直徑等是假體脫位發生的危險因素[4,17]。前側入路與后外側入路等相比假體脫位發生率相對較低，其原因可能是因髖周肌肉結構的完整性，以及前側入路更易將假體安放于安全區域[18]。另有研究者認為前側入路手術切口相關并發癥發生率高于后側入路（1.4%vs. 0.2%）[19]，由于切口較小、皮膚限制等因素，操作不熟練者更易出現皮膚及肌肉組織挫傷。本研究中 A 組有 3 例出現股外側皮神經牽拉損傷，可能和對神經保護意識不夠、術中牽拉過度有關；1 例出現傷口延遲愈合，由于前方皮膚移動性相對較差，術中應避免過度牽拉皮膚及軟組織，必要時可適當延長皮膚切口。因此，若要減少前側微創入路髖關節置換術后相關并發癥的發生率，需要相對較長的學習曲線。
全髖關節置換術的手術入路有后外側入路、外側入路、前側入路等。良好的髖關節暴露有利于全髖關節置換術的順利實施；但在增大髖關節骨質結構暴露的同時，也會加重髖周軟組織損傷，導致術中出血過多、髖周肌肉乏力、術后假體穩定性降低等不良反應。如何在保證良好暴露的前提下盡量減少軟組織損傷，是髖關節置換術需要考慮的問題。前側微創入路經闊筋膜張肌和股直肌間隙暴露髖關節，無需切斷髖周肌肉組織，對軟組織損傷相對較小；髖外展肌群結構的完整性加強了關節術后假體穩定性，患者可早期下床活動，有利于減少術后并發癥的發生[1-2]。同時，術中仰臥體位有利于提高假體位置安放的準確性，術后假體脫位發生率相對較低，是一種安全、有效、可靠的手術入路[3-4]。但也有研究指出前側入路存在術野暴露困難、手術時間更長、出血量更多等缺點[5-6]。為此，我們回顧性分析了 2014 年 1 月— 8 月，采用前側微創入路髖關節置換術的患者臨床資料，并與同期采用后外側入路髖關節置換術的患者進行比較，探討前路微創手術的早期手術療效，為該術式的進一步臨床應用奠定基礎。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 髖關節活動度良好；② 髖周無明顯骨質畸形或骨缺損；③ 體型瘦長，局部肌肉不過于發達；④ 患者同意行前路微創入路手術。排除標準：① 既往髖關節有內植物存留；② Crowe Ⅳ型髖臼發育不良；③ 髖關節嚴重畸形或骨缺損。2014 年 1 月— 8 月共 120 例（152 髖）符合選擇標準納入研究，其中 48 例（60 髖）行前側微創入路髖關節置換術（A 組），72 例（92 髖）行后外側入路髖關節置換術（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 18 例，女 30 例；年齡 25～70 歲，平均 55.8 歲。左側 20 例，右側 16 例，雙側 12 例。包括股骨頭無菌性壞死 25 例，原發性骨關節炎 14 例，股骨頸骨折 6 例，發育性髖臼發育不良 3 例（CroweⅠ型 2 例，Ⅱ 型 1 例）。病程 1～30 年，平均 4.5 年。
B 組：男 34 例，女 38 例；年齡 19～87 歲，平均 65.4 歲。左側 28 例，右側 24 例，雙側 20 例。包括股骨頭無菌性壞死 36 例，原發性骨關節炎 16 例，股骨頸骨折 10 例，發育性髖臼發育不良 10 例（CroweⅠ 型 7 例，Ⅱ 型 3 例）。病程 1～35 年，平均 5.3 年。
兩組患者性別、年齡、病因、病程及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Harris 評分系統（harris hip score，HHS）、髖關節屈伸活動度等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score between 2 groups at pre- and post-operation（
）
表2
兩組患者手術前后 HHS 評分比較（
）
Table2.
Comparison of HHS score between 2 groups at pre- and post-operation（
）
表3
兩組患者手術前后髖關節屈伸活動度比較（°，
）
Table3.
Comparison of hip ROM between 2 groups at pre- and post-operation（°，
）
1.3 手術方法
A 組：患者于全麻下取仰臥位，髖關節前方取長約 10 cm 手術切口，逐層切開皮膚、皮下組織，其中前方縱行切口 45 髖，沿腹股溝方向的比基尼切口 15 髖。保護并牽開股外側皮神經，暴露闊筋膜張肌和股直肌間隙，結扎旋股外側動脈，用拉鉤將股直肌向內牽開，闊筋膜張肌向外牽開。暴露并倒“T”型切開前方關節囊，部分松解關節周圍軟組織。于小轉子上方 1 cm處行 45°股骨頸截骨后，取出股骨頭，清理髖臼周圍骨贅、盂唇及關節囊。于外展 40～45°、前傾 15～20°條件下，髖臼銼磨銼直至髖臼內表面廣泛滲血，試模滿意后植入髖臼外杯，必要時用螺釘加強固定，并安裝相應髖臼內襯。再將手術床下半部分下調 30°，患肢股骨外旋內收，并將患側膝關節屈曲 20°后置于對側肢體下方。松解股骨近端周圍軟組織后，拉鉤向上提拉顯露股骨近端。用帶雙偏心距的髓腔銼擴髓，試模滿意后植入股骨柄假體。股骨頭試模后檢查髖關節活動度、穩定性及雙下肢長度。滿意后植入選擇好的人工股骨頭，復位髖關節。透視滿意后，沖洗傷口并留置負壓引流管，依次縫合關節囊、闊筋膜張肌、皮下組織及皮膚。本組均采用美國強生公司假體，股骨側為 TRI-LOCK 微孔涂層短柄假體+陶瓷頭，髖臼側為 Pinnacle Gription 涂層。
B 組：患者于全麻下取健側臥位，患側髖關節后外側取長約 10 cm 手術切口，依次切開各層暴露髖關節。先行股骨側截骨后取出股骨頭，再清理髖臼后磨銼至廣泛滲血，然后安裝髖臼假體，再安裝股骨側假體，術中假體安放位置同 A 組。透視滿意后依次縫合各層。
1.4 術后處理及隨訪指標
兩組患者術后常規給予頭孢唑磷預防感染治療 2 d，口服利伐沙班抗凝治療至術后 35 d。術后第 2 天拔出引流管后，開始扶拐下地活動，術后 1 個月完全負重。
記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、切口愈合及并發癥發生情況。術后 3、6、12、24 個月定期隨訪，攝骨盆、患髖關節正側位及雙下肢全長 X 線片，測量髖關節假體髖臼外展角、前傾角，并評價是否存在假體松動等跡象[7]。采用 VAS、HHS 評分及髖關節屈伸活動度評價髖關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A 組患者手術時間、術中出血量顯著高于 B 組，住院時間少于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后引流量比較差異無統計學意義（t=0.71，P=0.46）。見表 4。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 2～2.5 年，平均 2.2 年；B 組隨訪時間 2～2.5 年，平均 2.1 年。A 組 3 例患者出現股外側皮神經牽拉損傷，予以營養神經等對癥支持治療，其大腿外側感覺麻木至術后 6 個月基本恢復正常；1 例術后出現切口紅腫滲液，經傷口換藥后逐漸愈合，其余傷口均 Ⅰ 期愈合；1 例于術后 2 個月出現假體周圍感染，予以早期清創灌洗+萬古霉素抗感染治療 1 個月后感染逐漸控制，至末次隨訪時未見感染征象。B 組傷口均 Ⅰ 期愈合，未見神經損傷、假體周圍感染等并發癥發生。復查 X 線片示兩組假體位置均良好，假體周圍無明顯透亮帶，未見明顯假體松動跡象發生。見圖 1。末次隨訪時兩組髖臼外展角及髖臼前傾角比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 4。
表4
兩組患者圍手術期指標比較（
）
Table4.
Comparison of perioperative indexs between 2 groups（
）
圖1
A 組患者，女，52 歲，左側股骨頭無菌性壞死 a. 術前雙下肢全長正位 X 線片； b. 術后即刻雙下肢全長正位 X 線片； c. 術后即刻手術切口； d. 術后 3 d 下肢功能（可自主穿鞋襪）； e. 術后 2 年 X 線片
Figure1.
A 52-year-old female patient with aseptic necrosis of left femoral head in group A a. Anteroposterior X-ray film of both lower extremities before operation; b. Anteroposterior X-ray film of both lower extremities at immediate after operation; c. Incision at immediate after operation; d. Lower limb function at 3 days after operation (being able to wear shoes and socks); e. Anteroposterior X-ray film at 2 years after operation
A、B 組術后 3 個月及末次隨訪時的 VAS、HHS 評分及髖關節屈伸活動度均顯著優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時與術后 3 個月比較差異無統計學意義（P>0.05）。A 組術后 3 個月各指標均顯著優于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時 A 組髖關節屈伸活動度顯著優于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組 VAS、HHS 評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
3 討論
3.1 前側微創入路髖關節置換術適應證
我們認為對于髖關節活動良好、無明顯骨質畸形或骨缺損的患者較適合前側微創入路。對于髖關節前方肌肉過于發達的患者術野顯露相對困難，不適用于此入路[8]。此外，對于髖關節既往有手術史并有內植物留存者，前側微創入路取出原內植物存在一定困難。
3.2 前側微創入路髖關節置換術優勢
前側微創入路從前方肌肉間隙進入髖關節，周圍無重要血管神經，手術創傷相對較小，髖周肌群結構的完整性加強了關節術后假體穩定性，有利于早期功能鍛煉，關節脫位等并發癥發生率相對較低[9]。本研究中患者術后第 2 天拔出引流管后即可下床活動，并能主動完成穿鞋襪動作，住院時間相對較少，末次隨訪時所有患者均能完全下蹲，患肢功能均明顯提升，我們認為其原因可能有以下幾點：① 術中軟組織損傷較輕，術后患肢疼痛減輕，患者敢于早期功能鍛煉；② 由于髖周肌群結構完整，使得假體脫位發生率降低；③ 患者仰臥體位，術中更易判斷髖臼外展角及前傾角，假體位置合適更加強了屈髖穩定性，同時術中更方便評估假體穩定性及軟組織張力；④ 仰臥體位下雙下肢同時消毒，使術者能夠清晰直接比對雙下肢長度差異。但此入路手術時間及術中出血量與后外側入路相比相對較高，可能是因為此入路術中操作相對較復雜，尤其對于初學者，因此需在熟練掌握手術技巧的情況下開展此項手術。
3.3 手術要點及注意事項
不同于后外側髖關節入路，前側微創入路學習曲線相對較長[10-12]，尤其在手術初期，應特別注意以下幾個方面：① 術前準備。患者平臥于常規手術臺上，術中需將手術床下半部下調 30°以便于暴露股骨側，患者的恥骨聯合應對應于手術床下調部位，雙下肢同時消毒便于術中比對雙下肢長度。② 特殊器械的使用。由于前方小切口周圍皮膚軟組織及股骨近端的牽扯遮擋，關節暴露及假體植入均存在一定難度，各種特殊拉鉤如 L 形拉鉤、眼鏡蛇拉鉤、雙棘拉鉤，帶弧度的假體打入器和單彎把持器等的應用有利于手術操作的順利實施。③ 手術入路。對旋股外側動脈予以結扎，注意股外側皮神經的保護。④ 髖臼側處理。于小轉子上方約 1 cm 處行股骨頸截骨，過多保留股骨頸會阻擋后續操作；松解暴露髖臼后行髖臼側磨銼，注意磨銼方向維持在前傾約 15°，外展 30～45°，必要時可行 C 臂 X 線機透視確認磨銼角度。⑤ 股骨側處理。手術床下半部下調 30°后，將患側膝關節屈曲約 20°置于對側下肢下方，過度屈曲膝關節會導致闊筋膜張肌的緊張，在 J 形拉鉤提拉股骨近端并維持一定張力的基礎上，松解股骨側關節囊，當松解至股骨明顯彈跳即停止松解，然后利用單彎把持器行股骨側假體植入。
3.4 并發癥
前側微創入路髖關節置換術相關并發癥發生率相對較高。既往研究認為該類手術需要較長學習曲線，在開展此手術的早期階段，手術相關并發癥發生率更高[13-14]。Yi等[15]報道8.2%患者出現術中股骨假體周圍骨折，且均發生在開展此手術的早期階段；另有研究指出初學者易造成髓腔銼或假體從股骨內穿出等并發癥[16]。文獻報道前路關節置換術后假體脫位發生率為 0.8%～1.5%，男性、高體質量指數、小股骨頭直徑等是假體脫位發生的危險因素[4,17]。前側入路與后外側入路等相比假體脫位發生率相對較低，其原因可能是因髖周肌肉結構的完整性，以及前側入路更易將假體安放于安全區域[18]。另有研究者認為前側入路手術切口相關并發癥發生率高于后側入路（1.4%vs. 0.2%）[19]，由于切口較小、皮膚限制等因素，操作不熟練者更易出現皮膚及肌肉組織挫傷。本研究中 A 組有 3 例出現股外側皮神經牽拉損傷，可能和對神經保護意識不夠、術中牽拉過度有關；1 例出現傷口延遲愈合，由于前方皮膚移動性相對較差，術中應避免過度牽拉皮膚及軟組織，必要時可適當延長皮膚切口。因此，若要減少前側微創入路髖關節置換術后相關并發癥的發生率，需要相對較長的學習曲線。
