引用本文： 楊超, 張雷, 陳爍, 周利武, 趙建寧. 應用大號生物型臼杯行髖關節翻修對髖關節旋轉中心和股骨偏心距的影響研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(2): 139-143. doi: 10.7507/1002-1892.201607089 復制
隨著人工全髖關節置換術在臨床的廣泛應用，因無菌性松動、骨溶解、感染、假體斷裂等原因導致的髖關節翻修術也逐漸增加。合理安放臼杯和骨缺損處理是髖關節翻修術成功關鍵，這決定了術后能否獲得假體初始穩定性以及長期穩定性，直接影響假體使用壽命和手術療效。目前處理骨缺損的常用方法為采用大號生物型臼杯（Jumbo 臼杯）、骨水泥臼杯、鈦網重建以及加強杯等[1]，同時聯合植骨填充或螺釘加強固定。其中采用 Jumbo 臼杯進行髖關節翻修具有植骨量少、易獲初始穩定性、易恢復髖關節旋轉中心（hip center of rotation，COR）等優點。
研究表明，COR 是影響術后假體與骨質、骨水泥以及髖關節周圍軟組織應力分布的最主要因素[2]；股骨偏心距與術后髖關節軟組織平衡密切相關[3]。翻修術中重建 COR 和股骨偏心距是影響手術成敗的關鍵。目前，應用 Jumbo 臼杯行髖關節翻修術后 COR 和股骨偏心距的變化及其對術后假體穩定性的影響少有報道，為此我們回顧分析 2010 年 1 月—2015 年 5 月應用 Jumbo 臼杯行髖關節翻修術的 23 例患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 13 例；年齡 51～77 歲，平均 65.4 歲。左髖 12 例，右髖 11 例。初次行人工全髖關節置換術原因：股骨頭缺血性壞死 12 例，股骨頸骨折 11 例。髖臼假體類型：骨水泥型假體 8 例，非骨水泥型假體 15 例。初次人工全髖關節置換術至本次翻修術 1～24 年，平均 8.57 年。髖關節翻修原因：無菌性松動 21 例，假體周圍感染 2 例。
入院檢查，患者均存在不同程度髖關節疼痛及活動受限，Harris 評分為（43.04±5.05）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（5.70±0.97）分。患者術前均行雙髖正位、患髖側位 X 線片以及雙髖 CT 加三維重建，評估骨缺損情況；根據 Paprosky 分型標準[4]，Ⅰ型 5 例，ⅡA 型 5 例，ⅡB 型 3 例，ⅡC 型 6 例，ⅢA 型 4 例。雙髖 X 線片測量示，患者健側股骨偏心距為（40.65±4.09）mm，患側為（44.04±5.08） mm，比較差異有統計學意義（t=4.098，P=0.000）。術前 10 例（43.48%）患側股骨偏心距重建，13 例（56.52%）未重建，其中股骨偏心距增大 12 例、減小 1 例；10 例（43.48%）COR 重建，11 例（47.83%）COR 上移（7.82±1.60） mm，2 例（8.69%）COR 下移（分別下移 6、8 mm）。
1.2 手術方法
手術均由同一組醫師完成。全麻（8 例）或椎管內麻醉（15 例）下，患者取側臥位。采用后外側入路，逐層切開并顯露假體，充分暴露髖臼緣，取出假體，徹底清除殘留骨水泥、纖維肉芽組織、瘢痕組織、界膜以及可能影響 Jumbo 臼杯安放的骨贅等。打磨骨質至表面滲血，打磨過程中注意避免不必要的骨量丟失。術中根據骨缺損情況決定是否植骨修復：本組 5 例Ⅰ型骨缺損直接植入 Jumbo 臼杯；其余 18 例聯合自體髂骨植骨修復，夯實植骨后打入 Jumbo 臼杯，其中 8 例ⅡA 型及ⅡB 型骨缺損者行顆粒骨植骨，10 例ⅡC 型及ⅢA 型骨缺損者行顆粒骨植骨并結構性植骨。C 臂 X 線機透視觀察假體位置、角度良好后，放置引流管并關閉切口。
1.3 術后處理
術后根據切口引流量于 36～48 h 后拔除引流管；常規預防性使用抗生素 48 h。患者麻醉清醒后即開始行踝關節主動屈伸以及患肢肌肉等長收縮鍛煉，術后第 2 天開始患肢被動活動等。根據術中骨缺損修復情況、假體穩定程度以及術后 X 線片復查結果確定下地負重時間，一般術后 2 個月可逐步負重行走。
1.4 療效評價指標
手術前后采用 Harris 評分以及VAS評價髖關節功能。攝雙髖正位 X 線片，觀測以下指標：①術后假體骨長入情況，有無假體松動、透亮帶和假體周圍骨溶解等[5]；②股骨偏心距：采用 Sakai 等[6] 的方法測量患側手術前后以及健側股骨偏心距，將患側術后股骨偏心距與健側差值<4 mm 定義為重建[7]；③COR：確定患側髖關節解剖旋轉中心（A 點）以及手術前后 COR（B 點），并以 A 點為中心作水平線和垂直線，將髖關節分為內上、內下、外上、外下 4 個象限，確定 COR 位置變化，將 COR（B 點）在以 A 點為中心、半徑 5 mm 的范圍內定義為重建[8]。為減小植骨對 COR 和股骨偏心距的影響，另統計 5 例未植骨患者 COR 和股骨偏心距。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，組間比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α = 0.05。
2 結果
本組患者手術均順利完成；術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、血管損傷、下肢深靜脈血栓形成、關節脫位、假體周圍骨折等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～76 個月，平均 22.48 個月。術后患者恢復正常行走，髖關節功能較術前明顯改善，疼痛癥狀緩解；術后 1 年 Harris 評分為（82.09±4.53）分，VAS 評分為（0.74±0.62）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=37.831，P=0.000；t=22.318，P=0.000）。
X 線片復查示，假體周圍無明顯透亮線出現，移植骨與宿主骨交界處有連續性骨小梁；隨訪期間未出現假體松動、脫位、感染等。術后 1 年患側股骨偏心距為（43.87± 3.57）mm，與術前比較差異無統計學意義（t=0.250，P=0.805），與健側比較差異有統計學意義（t=5.591，P=0.000）。翻修術后患側股骨偏心距重建 16 例（69.57%），未重建 7 例（30.43%），其中股骨偏心距增大 6 例、減小 1 例；5 例未植骨患者中，股骨偏心距重建 2 例（40%），未重建 3 例（60%），均為股骨偏心距增大。翻修術后患側15 例（65.22%）COR 重建，8 例（34.78%）COR 上移（9.38 ± 2.07）mm；5 例未植骨患者，其中 3 例（60%）COR 重建，2 例（40%）COR 上移位（分別上移 8、9 mm）。見圖 1。
圖1
患者，女，65 歲，左側人工全髖關節置換術后 7 年因假體無菌性松動行翻修術 X 線片 a. 術前； b. 術后 1 周； c. 術后 1 年
Figure1.
A 65-year-old female patient with left prosthetic loosening at 7 years after THA a. At preoperation; b.At 1 week after operation; c. At 1 year after operation
3 討論
Jumbo 臼杯最初由 Dearborn 和 Harris 提出[9]，定義為初次人工髖關節置換術中男性患者選擇的生物型臼杯直徑≥66mm、女性患者臼杯直徑≥62 mm，或是翻修術中采用的臼杯直徑大于初次置換臼杯 10 mm 以上。另有學者提出，由于亞洲人髖臼小于歐洲人，男性患者選擇的臼杯直徑≥64 mm、女性患者臼杯直徑≥60mm 時即可定義為 Jumbo 臼杯[10]；國內一般認為直徑在 56 mm 以上的臼杯即為 Jumbo 臼杯[11]。Jumbo 臼杯優點包括與宿主骨接觸面積大，置換后 COR 接近正常、軟組織張力好、骨撞擊少，操作簡便；但也存在保留骨量少、關節脫位率較高等不足[10]。
3.1 股骨偏心距對翻修術后髖關節的影響
股骨偏心距是 COR 至股骨軸線的垂直距離。由于股骨頭負重中心與股骨長軸不在一條軸線上，這種偏心結構決定了人自身重量需通過股骨偏心距傳向下肢[12]。因此可改變股骨偏心距來影響髖關節外展肌力量和運動功能，以獲得最大外展力量和最小關節界面應力，即通過最小外展肌力達到靜態骨性平衡。另外，股骨偏心距還可影響髖關節周圍軟組織平衡，即動態平衡。
股骨偏心距重建與假體大小、位置、假體頸長度、保留股骨距長度、臼杯中心化以及下肢是否等長等多因素有關[12]。Sakalkale 等[13] 研究發現，重建股骨偏心距可降低關節假體磨損率和松動發生率。所以，股骨偏心距的重建無論是對初次人工全髖關節置換，還是髖關節翻修術都具有重要意義。另外，為了解決下肢等長問題，臨床常直接選擇長頭，或者使用組配式假體適當延長股骨頸長度或增加頸干角，這樣可能造成股骨偏心距增加。本組患者初次置換至本次翻修時間平均 8.57 年，與既往報道[2] 的 90% 患者初次置換后假體生存時間可達 10 年以上相比明顯縮短。結合本組術前 56.52% 患者股骨偏心距未重建，提示人工全髖關節置換術中股骨偏心距重建對術后假體生存有一定影響。
如果股骨偏心距過小，將導致臀中肌收縮乏力，外展肌力臂減小，外展肌更接近身體中心，最終導致跛行和患側髖疼痛。另外，還會增加股骨頸撞擊和假體脫位風險，髖關節活動范圍也會受到限制[14]。更重要的是，股骨偏心距過小會增加聚乙烯假體的磨損，進而產生更多磨損碎屑，增加了假體松動的風險。Sakalkale 等[13] 提出股骨偏心距恢復程度決定了聚乙烯假體的磨損進展。總結以上研究，提示股骨偏心距會影響髖關節置換術后髖關節力量、活動及穩定性。
有研究提出，術后患側股骨偏心距與健側差值應在 4 mm 以內，這樣才能保證髖關節有足夠外展力臂，髖關節重建后也可獲得滿意活動度[12,15]。股骨偏心距適度增大可以增加外展肌力臂，減小髖臼壓力，從而減少聚乙烯假體磨損；并且還可避免股骨頸與骨盆發生碰撞。然而，股骨偏心距過大也會導致股骨近端骨水泥殼應力增加，最終發生假體松動[16]。本組術后股骨偏心距重建率達 69.57%，與術前的 43.48% 相比，表明合理安放 Jumbo 臼杯以及正確處理髖臼骨缺損，能夠最大限度恢復患側股骨偏心距。然而，采用 Jumbo 臼杯翻修，通常需要加大、加深骨性髖臼以獲得更大包容，這對術中恢復股骨偏心距提出了更高要求。通過本組治療，我們認為可以根據術前、術中骨缺損 Paprosky 分型，選擇恰當的植骨方式，盡可能恢復股骨偏心距，增加髖臼杯與骨的接觸面積，增加骨長入率。
3.2 髖關節旋轉中心對翻修術后髖關節的影響
翻修術后假體穩定、髖臼骨缺損修復、COR 和生物力學特性恢復是髖關節翻修術成功的重要因素。置換或翻修術中臼杯放置下緣相對固定，即淚滴下緣，所以理論上隨著臼杯直徑逐漸增大，COR 會逐漸上移。COR 向外上方移位可導致髖關節應力增加，進而增加髖關節負荷，導致髖周疼痛和股骨假體過早松動；COR 向內上方移位，會引起臀中肌無力，影響髖關節外展活動；COR 向外下方移位，可引起神經麻痹、髖部疼痛，甚至影響假體使用壽命[8]。因此，為使 COR 恢復至解剖位置，可將臼杯放置低于淚滴連線或者直接使用標準股骨頭或長頭，也可以使用組配式假體適當延長股骨頸長度或增加頸干角，以代償下肢不等長。本組患者術前 COR 重建率為 43.48%，翻修術后 COR 重建率 65.22%，近期療效良好，無假體脫位、松動或髖關節異常疼痛發生，患者行走步態正常，術后 1 年 X 線片顯示假體周圍無明顯透亮線，移植骨與宿主骨交界處有連續性骨小梁通過，但遠期療效需進一步隨訪。
Faizan 等[17] 認為，應用 Jumbo 臼杯進行髖關節翻修時，COR 可能會上移，主要是由于高旋轉中心技術或 Jumbo 臼杯直徑較患者髖臼直徑大造成。本組術后 8 例 COR 未重建者均為 COR 上移，上移（9.38±2.07）mm，上移程度低于國外研究報道結果[18-19]，考慮與亞洲人髖臼較小有關。
Nwankwo 等[19] 通過影像學測量和計算機輔助技術研究發現，采用 Jumbo 臼杯行髖關節翻修術后，COR 平均上移約 10 mm。雖然可以通過增加股骨頸長度來代償下肢不等長，但是 COR 上移可能導致髖關節生物力學和外展肌功能顯著改變[20]。另有研究表明，相比于接近正常髖臼直徑的臼杯，應用過大臼杯導致的 COR 上移會造成患者術后髖部疼痛發生率增高[21]。
盡管存在發生關節脫位、假體磨損、假體周圍骨折、假體松動等風險，但是學者們仍認為 Jumbo 臼杯行髖關節翻修有效。Nwankwo 等[18] 提出將 Jumbo 臼杯下緣盡量放置在髖臼下緣，避免 COR 高位放置，可獲得較理想療效。Gustke 等[22] 對 186 例（196 髖）應用 Jumbo 臼杯行髖關節翻修術的患者進行至少 2 年隨訪，結果顯示假體 4 年生存率為 98%，假體 16 年生存率為 96%，遠期療效滿意。本組結果顯示，患者髖關節功能恢復良好，應用 Jumbo 臼杯翻修導致的 COR 上移或股骨偏心距增大對療效無顯著影響，但也可能與本組隨訪時間較短、病例較少等因素有關，因此 COR 上移或股骨偏心距增大對翻修術后遠期療效影響仍有待進一步隨訪觀察。
有學者提出，術中盡量接近解剖位置放置 Jumbo 臼杯，可以避免 COR 過度上移，同時使 COR 適度外移，增加了外展力臂，改善了髖關節生物學功能[23]。我們認為由于翻修術中髖臼骨缺損情況復雜、髖臼假體類型不同、術者實際操作等多種因素，術中完全恢復 COR 和股骨偏心距困難，可以根據髖臼骨缺損實際情況，選擇合適植骨方式以及假體安放位置，盡可能恢復 COR 和股骨偏心距，以重建髖關節生理結構和功能，增加髖關節穩定性，減少翻修術后并發癥發生率。
綜上述，單純應用 Jumbo 臼杯行髖關節翻修術可能導致 COR 上移和股骨偏心距增加，合理安放 Jumbo 臼杯以及聯合植骨修復髖臼骨缺損，能最大限度恢復 COR 和股骨偏心距，獲得良好近期療效，但遠期療效有待進一步隨訪明確。
隨著人工全髖關節置換術在臨床的廣泛應用，因無菌性松動、骨溶解、感染、假體斷裂等原因導致的髖關節翻修術也逐漸增加。合理安放臼杯和骨缺損處理是髖關節翻修術成功關鍵，這決定了術后能否獲得假體初始穩定性以及長期穩定性，直接影響假體使用壽命和手術療效。目前處理骨缺損的常用方法為采用大號生物型臼杯（Jumbo 臼杯）、骨水泥臼杯、鈦網重建以及加強杯等[1]，同時聯合植骨填充或螺釘加強固定。其中采用 Jumbo 臼杯進行髖關節翻修具有植骨量少、易獲初始穩定性、易恢復髖關節旋轉中心（hip center of rotation，COR）等優點。
研究表明，COR 是影響術后假體與骨質、骨水泥以及髖關節周圍軟組織應力分布的最主要因素[2]；股骨偏心距與術后髖關節軟組織平衡密切相關[3]。翻修術中重建 COR 和股骨偏心距是影響手術成敗的關鍵。目前，應用 Jumbo 臼杯行髖關節翻修術后 COR 和股骨偏心距的變化及其對術后假體穩定性的影響少有報道，為此我們回顧分析 2010 年 1 月—2015 年 5 月應用 Jumbo 臼杯行髖關節翻修術的 23 例患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 13 例；年齡 51～77 歲，平均 65.4 歲。左髖 12 例，右髖 11 例。初次行人工全髖關節置換術原因：股骨頭缺血性壞死 12 例，股骨頸骨折 11 例。髖臼假體類型：骨水泥型假體 8 例，非骨水泥型假體 15 例。初次人工全髖關節置換術至本次翻修術 1～24 年，平均 8.57 年。髖關節翻修原因：無菌性松動 21 例，假體周圍感染 2 例。
入院檢查，患者均存在不同程度髖關節疼痛及活動受限，Harris 評分為（43.04±5.05）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（5.70±0.97）分。患者術前均行雙髖正位、患髖側位 X 線片以及雙髖 CT 加三維重建，評估骨缺損情況；根據 Paprosky 分型標準[4]，Ⅰ型 5 例，ⅡA 型 5 例，ⅡB 型 3 例，ⅡC 型 6 例，ⅢA 型 4 例。雙髖 X 線片測量示，患者健側股骨偏心距為（40.65±4.09）mm，患側為（44.04±5.08） mm，比較差異有統計學意義（t=4.098，P=0.000）。術前 10 例（43.48%）患側股骨偏心距重建，13 例（56.52%）未重建，其中股骨偏心距增大 12 例、減小 1 例；10 例（43.48%）COR 重建，11 例（47.83%）COR 上移（7.82±1.60） mm，2 例（8.69%）COR 下移（分別下移 6、8 mm）。
1.2 手術方法
手術均由同一組醫師完成。全麻（8 例）或椎管內麻醉（15 例）下，患者取側臥位。采用后外側入路，逐層切開并顯露假體，充分暴露髖臼緣，取出假體，徹底清除殘留骨水泥、纖維肉芽組織、瘢痕組織、界膜以及可能影響 Jumbo 臼杯安放的骨贅等。打磨骨質至表面滲血，打磨過程中注意避免不必要的骨量丟失。術中根據骨缺損情況決定是否植骨修復：本組 5 例Ⅰ型骨缺損直接植入 Jumbo 臼杯；其余 18 例聯合自體髂骨植骨修復，夯實植骨后打入 Jumbo 臼杯，其中 8 例ⅡA 型及ⅡB 型骨缺損者行顆粒骨植骨，10 例ⅡC 型及ⅢA 型骨缺損者行顆粒骨植骨并結構性植骨。C 臂 X 線機透視觀察假體位置、角度良好后，放置引流管并關閉切口。
1.3 術后處理
術后根據切口引流量于 36～48 h 后拔除引流管；常規預防性使用抗生素 48 h。患者麻醉清醒后即開始行踝關節主動屈伸以及患肢肌肉等長收縮鍛煉，術后第 2 天開始患肢被動活動等。根據術中骨缺損修復情況、假體穩定程度以及術后 X 線片復查結果確定下地負重時間，一般術后 2 個月可逐步負重行走。
1.4 療效評價指標
手術前后采用 Harris 評分以及VAS評價髖關節功能。攝雙髖正位 X 線片，觀測以下指標：①術后假體骨長入情況，有無假體松動、透亮帶和假體周圍骨溶解等[5]；②股骨偏心距：采用 Sakai 等[6] 的方法測量患側手術前后以及健側股骨偏心距，將患側術后股骨偏心距與健側差值<4 mm 定義為重建[7]；③COR：確定患側髖關節解剖旋轉中心（A 點）以及手術前后 COR（B 點），并以 A 點為中心作水平線和垂直線，將髖關節分為內上、內下、外上、外下 4 個象限，確定 COR 位置變化，將 COR（B 點）在以 A 點為中心、半徑 5 mm 的范圍內定義為重建[8]。為減小植骨對 COR 和股骨偏心距的影響，另統計 5 例未植骨患者 COR 和股骨偏心距。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，組間比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α = 0.05。
2 結果
本組患者手術均順利完成；術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、血管損傷、下肢深靜脈血栓形成、關節脫位、假體周圍骨折等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～76 個月，平均 22.48 個月。術后患者恢復正常行走，髖關節功能較術前明顯改善，疼痛癥狀緩解；術后 1 年 Harris 評分為（82.09±4.53）分，VAS 評分為（0.74±0.62）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=37.831，P=0.000；t=22.318，P=0.000）。
X 線片復查示，假體周圍無明顯透亮線出現，移植骨與宿主骨交界處有連續性骨小梁；隨訪期間未出現假體松動、脫位、感染等。術后 1 年患側股骨偏心距為（43.87± 3.57）mm，與術前比較差異無統計學意義（t=0.250，P=0.805），與健側比較差異有統計學意義（t=5.591，P=0.000）。翻修術后患側股骨偏心距重建 16 例（69.57%），未重建 7 例（30.43%），其中股骨偏心距增大 6 例、減小 1 例；5 例未植骨患者中，股骨偏心距重建 2 例（40%），未重建 3 例（60%），均為股骨偏心距增大。翻修術后患側15 例（65.22%）COR 重建，8 例（34.78%）COR 上移（9.38 ± 2.07）mm；5 例未植骨患者，其中 3 例（60%）COR 重建，2 例（40%）COR 上移位（分別上移 8、9 mm）。見圖 1。
圖1
患者，女，65 歲，左側人工全髖關節置換術后 7 年因假體無菌性松動行翻修術 X 線片 a. 術前； b. 術后 1 周； c. 術后 1 年
Figure1.
A 65-year-old female patient with left prosthetic loosening at 7 years after THA a. At preoperation; b.At 1 week after operation; c. At 1 year after operation
3 討論
Jumbo 臼杯最初由 Dearborn 和 Harris 提出[9]，定義為初次人工髖關節置換術中男性患者選擇的生物型臼杯直徑≥66mm、女性患者臼杯直徑≥62 mm，或是翻修術中采用的臼杯直徑大于初次置換臼杯 10 mm 以上。另有學者提出，由于亞洲人髖臼小于歐洲人，男性患者選擇的臼杯直徑≥64 mm、女性患者臼杯直徑≥60mm 時即可定義為 Jumbo 臼杯[10]；國內一般認為直徑在 56 mm 以上的臼杯即為 Jumbo 臼杯[11]。Jumbo 臼杯優點包括與宿主骨接觸面積大，置換后 COR 接近正常、軟組織張力好、骨撞擊少，操作簡便；但也存在保留骨量少、關節脫位率較高等不足[10]。
3.1 股骨偏心距對翻修術后髖關節的影響
股骨偏心距是 COR 至股骨軸線的垂直距離。由于股骨頭負重中心與股骨長軸不在一條軸線上，這種偏心結構決定了人自身重量需通過股骨偏心距傳向下肢[12]。因此可改變股骨偏心距來影響髖關節外展肌力量和運動功能，以獲得最大外展力量和最小關節界面應力，即通過最小外展肌力達到靜態骨性平衡。另外，股骨偏心距還可影響髖關節周圍軟組織平衡，即動態平衡。
股骨偏心距重建與假體大小、位置、假體頸長度、保留股骨距長度、臼杯中心化以及下肢是否等長等多因素有關[12]。Sakalkale 等[13] 研究發現，重建股骨偏心距可降低關節假體磨損率和松動發生率。所以，股骨偏心距的重建無論是對初次人工全髖關節置換，還是髖關節翻修術都具有重要意義。另外，為了解決下肢等長問題，臨床常直接選擇長頭，或者使用組配式假體適當延長股骨頸長度或增加頸干角，這樣可能造成股骨偏心距增加。本組患者初次置換至本次翻修時間平均 8.57 年，與既往報道[2] 的 90% 患者初次置換后假體生存時間可達 10 年以上相比明顯縮短。結合本組術前 56.52% 患者股骨偏心距未重建，提示人工全髖關節置換術中股骨偏心距重建對術后假體生存有一定影響。
如果股骨偏心距過小，將導致臀中肌收縮乏力，外展肌力臂減小，外展肌更接近身體中心，最終導致跛行和患側髖疼痛。另外，還會增加股骨頸撞擊和假體脫位風險，髖關節活動范圍也會受到限制[14]。更重要的是，股骨偏心距過小會增加聚乙烯假體的磨損，進而產生更多磨損碎屑，增加了假體松動的風險。Sakalkale 等[13] 提出股骨偏心距恢復程度決定了聚乙烯假體的磨損進展。總結以上研究，提示股骨偏心距會影響髖關節置換術后髖關節力量、活動及穩定性。
有研究提出，術后患側股骨偏心距與健側差值應在 4 mm 以內，這樣才能保證髖關節有足夠外展力臂，髖關節重建后也可獲得滿意活動度[12,15]。股骨偏心距適度增大可以增加外展肌力臂，減小髖臼壓力，從而減少聚乙烯假體磨損；并且還可避免股骨頸與骨盆發生碰撞。然而，股骨偏心距過大也會導致股骨近端骨水泥殼應力增加，最終發生假體松動[16]。本組術后股骨偏心距重建率達 69.57%，與術前的 43.48% 相比，表明合理安放 Jumbo 臼杯以及正確處理髖臼骨缺損，能夠最大限度恢復患側股骨偏心距。然而，采用 Jumbo 臼杯翻修，通常需要加大、加深骨性髖臼以獲得更大包容，這對術中恢復股骨偏心距提出了更高要求。通過本組治療，我們認為可以根據術前、術中骨缺損 Paprosky 分型，選擇恰當的植骨方式，盡可能恢復股骨偏心距，增加髖臼杯與骨的接觸面積，增加骨長入率。
3.2 髖關節旋轉中心對翻修術后髖關節的影響
翻修術后假體穩定、髖臼骨缺損修復、COR 和生物力學特性恢復是髖關節翻修術成功的重要因素。置換或翻修術中臼杯放置下緣相對固定，即淚滴下緣，所以理論上隨著臼杯直徑逐漸增大，COR 會逐漸上移。COR 向外上方移位可導致髖關節應力增加，進而增加髖關節負荷，導致髖周疼痛和股骨假體過早松動；COR 向內上方移位，會引起臀中肌無力，影響髖關節外展活動；COR 向外下方移位，可引起神經麻痹、髖部疼痛，甚至影響假體使用壽命[8]。因此，為使 COR 恢復至解剖位置，可將臼杯放置低于淚滴連線或者直接使用標準股骨頭或長頭，也可以使用組配式假體適當延長股骨頸長度或增加頸干角，以代償下肢不等長。本組患者術前 COR 重建率為 43.48%，翻修術后 COR 重建率 65.22%，近期療效良好，無假體脫位、松動或髖關節異常疼痛發生，患者行走步態正常，術后 1 年 X 線片顯示假體周圍無明顯透亮線，移植骨與宿主骨交界處有連續性骨小梁通過，但遠期療效需進一步隨訪。
Faizan 等[17] 認為，應用 Jumbo 臼杯進行髖關節翻修時，COR 可能會上移，主要是由于高旋轉中心技術或 Jumbo 臼杯直徑較患者髖臼直徑大造成。本組術后 8 例 COR 未重建者均為 COR 上移，上移（9.38±2.07）mm，上移程度低于國外研究報道結果[18-19]，考慮與亞洲人髖臼較小有關。
Nwankwo 等[19] 通過影像學測量和計算機輔助技術研究發現，采用 Jumbo 臼杯行髖關節翻修術后，COR 平均上移約 10 mm。雖然可以通過增加股骨頸長度來代償下肢不等長，但是 COR 上移可能導致髖關節生物力學和外展肌功能顯著改變[20]。另有研究表明，相比于接近正常髖臼直徑的臼杯，應用過大臼杯導致的 COR 上移會造成患者術后髖部疼痛發生率增高[21]。
盡管存在發生關節脫位、假體磨損、假體周圍骨折、假體松動等風險，但是學者們仍認為 Jumbo 臼杯行髖關節翻修有效。Nwankwo 等[18] 提出將 Jumbo 臼杯下緣盡量放置在髖臼下緣，避免 COR 高位放置，可獲得較理想療效。Gustke 等[22] 對 186 例（196 髖）應用 Jumbo 臼杯行髖關節翻修術的患者進行至少 2 年隨訪，結果顯示假體 4 年生存率為 98%，假體 16 年生存率為 96%，遠期療效滿意。本組結果顯示，患者髖關節功能恢復良好，應用 Jumbo 臼杯翻修導致的 COR 上移或股骨偏心距增大對療效無顯著影響，但也可能與本組隨訪時間較短、病例較少等因素有關，因此 COR 上移或股骨偏心距增大對翻修術后遠期療效影響仍有待進一步隨訪觀察。
有學者提出，術中盡量接近解剖位置放置 Jumbo 臼杯，可以避免 COR 過度上移，同時使 COR 適度外移，增加了外展力臂，改善了髖關節生物學功能[23]。我們認為由于翻修術中髖臼骨缺損情況復雜、髖臼假體類型不同、術者實際操作等多種因素，術中完全恢復 COR 和股骨偏心距困難，可以根據髖臼骨缺損實際情況，選擇合適植骨方式以及假體安放位置，盡可能恢復 COR 和股骨偏心距，以重建髖關節生理結構和功能，增加髖關節穩定性，減少翻修術后并發癥發生率。
綜上述，單純應用 Jumbo 臼杯行髖關節翻修術可能導致 COR 上移和股骨偏心距增加，合理安放 Jumbo 臼杯以及聯合植骨修復髖臼骨缺損，能最大限度恢復 COR 和股骨偏心距，獲得良好近期療效，但遠期療效有待進一步隨訪明確。
