引用本文： 李金龍, 周凱, 陳志, 王端, 周宗科, 康鵬德, 沈彬, 楊靜, 裴福興. 大直徑股骨頭金屬對金屬人工全髖關節置換術后中遠期療效評價及失敗原因分析. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(2): 144-149. doi: 10.7507/1002-1892.201605122 復制
對于髖關節晚期疾病，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是解除疼痛、重建髖關節功能、改善患者生活質量的有效方法之一[1]。金屬對金屬 THA 概念于 20 世紀 30 年代由 Wiles[2] 首次提出，經過材料改革和制作工藝的改進在 80 年代得到發展[3]。大直徑股骨頭金屬對金屬（以下簡稱大頭金對金）全髖關節假體指股骨頭直徑<32 mm 的關節假體[4]，美國強生公司第 4 代（ASR/XL）鈷鉻合金大頭金對金全髖關節假體因良好穩固性、較低磨損率、可增加關節活動范圍、避免脫位風險，在過去 10 年得到廣泛應用[5-9]。但隨著應用及隨訪時間延長，此類假體翻修率高的問題逐漸顯現。據統計術后 5 年翻修率達 3.4%[10-12]，10 年翻修率高達 6.96%[13]，遠高于其他傳統界面假體的平均翻修率。雖然大頭金對金 THA 的相關產品臨床已不再使用，但翻修問題仍存在。2007 年 3 月—2010 年 5 月，四川大學華西醫院骨科對 159 例（183 髖）患者行大頭金對金 THA。現回顧分析患者臨床資料，探討中遠期療效并分析置換失敗原因。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 109 例（129 髖），女 50 例（54 髖）；年齡 20～78 歲，平均 50 歲。單髖 135 例，其中左髖 69 例、右髖 66 例；雙髖 24 例。初次置換原因：股骨頭缺血性壞死 74 例（93 髖），其中 Ficat Ⅲ期 36 例（45 髖）、Ⅳ期 38 例（48 髖），病程 3 個月～3 年 4 個月，平均 7 個月；Perthes 病 1 例（1 髖），病程 24 年；髖關節原發性骨關節炎 18 例（19 髖），病程 2 年 6 個月～14 年，平均 5.7 年；髖關節發育不良繼發骨關節炎 17 例（18 髖），病程 3～12 年，平均 7.6 年；化膿性髖關節炎治愈后繼發骨關節炎 8 例（8 髖），病程 4 個月～7 年，平均 4.8 年；髖關節創傷性關節炎 6 例（6 髖），病程 2 個月～3 年，平均 1.4 年；股骨頸骨折 17 例（17 髖），其中 Garden Ⅲ型 7 例、Ⅳ型 10 例，基底型骨折 5 例、經頸型骨折 8 例、頭下型骨折 4 例，病程 3 d～2 個月，平均 17 d；強制性脊柱炎髖關節受累 8 例（11 髖），病程 5～11 年，平均 6.3 年；髖關節類風濕性關節炎 9 例（9 髖），病程 5～22 年，平均 11.8 年；成人 Still 病 1 例（1 髖），病程 5 年。術前 Harris 評分（45.99±8.07）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.59±0.87）分。合并內科疾病 114 例，其中合并 2 種及以上者 60 例，包括心腦血管疾病 48 例，呼吸系統疾疾 41 例，骨質疏松 34 例，糖尿病 32 例，消化系統疾病 28 例。
1.2 手術方法
雙髖患者兩側手術時間間隔 1～3 個月。全麻后，患者取側臥位，采用后外側入路，切除髖臼盂唇及圓韌帶殘端，清除髖臼周圍增生組織及髖臼軟骨，試模測試髖臼大小，骨錘敲擊真臼確保其固定牢固。股骨側擴髓沖洗髓腔，試模測量股骨柄大小后常規安放股骨柄假體，反復對比確保雙下肢等長。假體植入后復位髖關節，再次檢查雙下肢長度，同時屈曲、后伸、內旋髖關節以確保關節穩定性良好。手術時間控制在 60 min 內，假體安放前傾角（15±10）°、外展角（40±10）°。安置引流管，生理鹽水沖洗后逐層縫合切口。本組均采用美國強生公司大頭金對金全髖關節假體。
1.3 圍手術處理
術前 30 min 及術后 24 h 內常規使用抗生素預防感染，術后 24 h 內拔除引流管。術后當天患側髖關節即可開始股四頭肌主動等長收縮功能鍛煉，第 2 天患者扶助行器下地行走，術后 3 周逐漸改為扶單拐部分負重行走，6 周后可完全負重行走，囑患者術后 3 個月內避免蹺二郎腿，避免術側髖關節過度內收、內旋，防止脫位。
1.4 療效評價指標
術后 1、2、3、6 個月，每月門診隨訪，之后每半年隨訪 1 次。隨訪內容包括：① 患者髖關節疼痛情況，并行 VAS 評分；② 患者雙下肢是否等長，雙下肢長度相差<0.5 cm 均視為等長，有無跛行；③ 采用 Harris 評分評價髖關節功能，總分為 100 分，其中 90～100 分為優，80～89 分為良，70～79 分為可，<70 分為差；④ X 線片、B 超、CT、MRI 檢查，觀察髖部是否有包塊形成，假體相鄰骨面有無透亮線，以確定有無骨溶解及髖臼松動發生。
1.5 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對t 檢驗，并對假體進行生存分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 1.2～8.2 年，平均 6.1 年。本組術后 15 例（17 髖，9.29%）失敗，假體 5 年生存率為 91.80%（168/183），見圖 1。失敗原因：炎性假瘤形成 4 例（4 髖），髖臼松動 3 例（3 髖），骨溶解 4 例（5 髖），髖臼松動并炎性假瘤形成 3 例（3 髖），功能失用性表現 1 例（2 髖）；見表 1。其中 9 例（11 髖）因多種原因未行翻修術，末次隨訪時髖關節 Harris 評分為 26～59 分，平均 43 分。6 例（6 髖）于初次置換術后 1.2～5.4 年（平均 3.7 年）行翻修術，其中 3 例為髖臼松動并炎性假瘤形成，1 例為炎性假瘤形成，2 例髖臼松動；均切除炎性假瘤，取出髖臼，行人工全髖關節翻修術，常規取關節液和滑膜組織行細菌培養，未見細菌生長；4 例選擇陶瓷對陶瓷界面假體，2 例選擇金屬對高交聯聚乙烯界面假體。翻修術后患者獲隨訪 1.5～5.2 年，平均 3.4 年。末次隨訪時，X 線片檢查示髖臼固定牢固；Harris 髖關節評分為（92.83±1.72）分，與翻修術前（48.83±10.28）分比較，差異有統計學意義（t=10.487，P=0.000）；其中 5 髖（83.33%）為優，1 髖（16.67%）為良。
末次隨訪時，全部患者 VAS 評分為（1.72±1.48）分，較術前顯著降低，差異有統計學意義（t=–35.547，P=0.000）；髖關節 Harris 評分為（81.37±10.75）分，較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=33.823，P=0.000）；其中 44 髖為優，89 髖為良，33 髖為可，17 髖為差，優良率為 72.68%。除置換失敗患者外，其余 144 例（168 髖）患者雙下肢均等長，步態正常，無跛行。
圖1
THA 術后 5 年假體生存曲線
Figure1.
The 5-year survival curve of large-head MoM THA
3 典型病例
患者 男，64 歲。因左側股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅳ期）于 2009 年 3 月入院行大頭金對金 THA。初次置換術后 5 年出現左髖疼痛伴左腹股溝區包塊。入院查體：左側腹股溝飽滿，捫及大小 10 cm×8 cm 包塊，邊界清，不活動，左髖關節后外側壓痛明顯。Harris 評分為 46 分。X 線片示左髖 THA 術后髖臼假體松動。B 超及 CT 檢查見左側大腿根部皮下占位，邊界清晰，病變向上沿髂肌深面進入盆腔平面，向下延伸至左股骨上段前內側肌間隙。診斷為左髖 THA 術后髖臼松動伴炎性假瘤形成。手術切除炎性假瘤，行髖臼翻修，股骨頭更換；術中取關節液和滑膜組織行細菌培養，未見細菌生長，術后病理學檢查證實為炎性假瘤形成。翻修術后患者疼痛消失，隨訪 1.8 年左髖功能良好，Harris 評分為 91 分（優）。見圖 2。
圖2
典型病例 a.置換術前 X 線片； b. 置換術后 5 年 X 線片示髖臼假體松動； c. 置換術后 5 年彩超檢查示左側大腿根部囊實性混合回聲團； d. 置換術后 5 年 CT 示左側大腿根部占位； e. 翻修術后 1.8 年 X 線片
Figure2.
A typical case a. X-ray film before large-head MoM THA; b. X-ray film at 5 years after large-head MoM THA, showing acetabular aseptic loosening; c. Color doppler ultrasound examination at 5 years after large-head MoM THA, showing inflammatory pseudotumor formation; d. CT at 5 years after large-head MoM THA, showing space occupying lesion at the root of left thigh; e. X-ray film at 1.8 years after revision
4 討論
大頭金對金假體因股骨頭和髖臼直徑較大，增加了髖關節活動度和穩定性，減少了關節脫位風險和假體間撞擊，曾得到廣泛推崇[14]。然而，經長期隨訪發現，置換術后炎性假瘤形成、金屬離子濃度增高及無菌性淋巴細胞性血管炎等不良結局導致假體翻修率持續增高，嚴重影響患者術后遠期生活質量[10-12]。為進一步明確大頭金對金 THA 中遠期療效及置換失敗原因，我們以 159 例（183 髖）接受此類手術的患者為研究對象，隨訪發現術后 5 年髖關節優良率僅為 72.68%，失敗率達 8.20%，與 Bosker 等[15] 報道的一組經 5.3 年隨訪患者，其翻修率達 10.8% 基本一致。失敗主要原因為炎性假瘤形成、髖臼松動及骨溶解，與既往研究[10-11,13] 基本吻合。
炎性假瘤是一種軟組織無菌性炎性反應，不能歸因于感染、腫瘤和黏液囊性變以及組織瘢痕[16-18]。雖然炎性假瘤為良性軟組織腫塊，但可造成軟組織再損傷，合并骨溶解及骨折風險，并伴有輕至中度疼痛不適[11,15,19]。如炎性假瘤合并臨床癥狀，常需要翻修手術治療[20]。有學者認為大頭金對金 THA 術后炎性假瘤的形成與體內金屬離子濃度增高有關[21-23]。金對金假體界面接觸磨損易產生金屬碎屑，如髖臼假體安裝位置欠佳會造成髖臼和股骨頭磨損進一步加劇，產生大量金屬磨損碎片，最終導致炎性假瘤形成[10,24]。此外，還有研究發現體內金屬離子濃度升高會增加致癌、致畸風險[25-26]。但 Bosker 等[15] 研究顯示，鈷金屬離子升高預測炎性假瘤形成的靈敏度和特異度僅為 57.1% 和 54.6%，鉻金屬離子的靈敏度和特異度為 70.6% 和 65.8%；提示鈷、鉻金屬離子濃度增高程度不能反映軟組織無菌性炎癥嚴重程度，不能有效預測炎性假瘤形成，也不能成為翻修手術的判定標準。由于髖臼假體位置安裝良好、體內金屬離子濃度低、未選擇大頭金對金 THA 的患者均可能發生炎性假瘤[27-28]，故導致大頭金對金 THA 術后炎性假瘤形成的原因尚無定論，除金屬離子濃度增高以外，還可能與個體對金屬離子敏感性高、女性及肢體臃腫[29] 有關。炎性假瘤可通過 B 超、CT 及 MRI 3 種方式診斷，超聲對其診斷敏感度和特異度分別為 100% 和 96%，MRI 分別為 92% 和 100%[30]，CT 準確性則較 B 超和 MRI 更高[25]。
有研究指出大頭金對金假體界面摩擦導致的血清鈷、鉻等金屬離子濃度增高，會引起遲發型高敏反應，經長時間刺激，最終導致假體松動[31-32]。Fabi 等[33] 以及 Hutt 等[34] 研究表明，大頭金對金 THA 后金屬離子濃度增高造成的無菌炎性環境，使髖臼側頂部骨量減少，從而形成骨溶解及假體松動。本研究 3 例患者出現髖臼松動、4 例患者出現骨溶解，可能與上述原因有關。但有研究卻得出了相反結論，Hjorth 等[35] 對 41 例（49 髖）患者進行了為期 5 年的立體 X 線攝影及金屬離子測定隨訪，發現大頭金對金 THA 術后 1～2 年股骨柄平均下沉 0.04 mm，2～5 年平均下沉 0.13 mm，兩者之間差異有統計學意義；而臼杯在置換后 1～2 年和 2～5 年移位比較，差異卻無統計學意義。49 髖中，4 髖臼杯發生移位、5 髖股骨柄假體發生松動，但發生假體松動的患者血清金屬離子濃度與未發生假體松動及移位患者相比，差異卻無統計學意義；另外，血清鈷、鉻金屬離子含量>7 μg/L 和血清鈷、鉻金屬離子含量<7 μg/L 患者假體松動和移位發生率比較，差異也無統計學意義。Ollivere 等[11] 通過對 463 例大頭金對金 THA 患者進行 5 年隨訪，認為假體過大、臼杯外展角度過大以及患者體質量指數過大是該類假體術后發生無菌性松動的危險因素。因此，大頭金對金 THA 術后假體松動發生原因有待進一步研究明確。由于條件及技術有限，本研究未動態測量患者體內金屬離子濃度變化，也缺少對照研究，下一步我們將從分子生物學及生物力學角度探討炎性假瘤形成及髖臼松動原因。
表1
初次大頭金對金 THA 術后失敗患者臨床資料
Table1.
Basic information of failure patients after large-head MoM THA
對于髖關節晚期疾病，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是解除疼痛、重建髖關節功能、改善患者生活質量的有效方法之一[1]。金屬對金屬 THA 概念于 20 世紀 30 年代由 Wiles[2] 首次提出，經過材料改革和制作工藝的改進在 80 年代得到發展[3]。大直徑股骨頭金屬對金屬（以下簡稱大頭金對金）全髖關節假體指股骨頭直徑<32 mm 的關節假體[4]，美國強生公司第 4 代（ASR/XL）鈷鉻合金大頭金對金全髖關節假體因良好穩固性、較低磨損率、可增加關節活動范圍、避免脫位風險，在過去 10 年得到廣泛應用[5-9]。但隨著應用及隨訪時間延長，此類假體翻修率高的問題逐漸顯現。據統計術后 5 年翻修率達 3.4%[10-12]，10 年翻修率高達 6.96%[13]，遠高于其他傳統界面假體的平均翻修率。雖然大頭金對金 THA 的相關產品臨床已不再使用，但翻修問題仍存在。2007 年 3 月—2010 年 5 月，四川大學華西醫院骨科對 159 例（183 髖）患者行大頭金對金 THA。現回顧分析患者臨床資料，探討中遠期療效并分析置換失敗原因。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 109 例（129 髖），女 50 例（54 髖）；年齡 20～78 歲，平均 50 歲。單髖 135 例，其中左髖 69 例、右髖 66 例；雙髖 24 例。初次置換原因：股骨頭缺血性壞死 74 例（93 髖），其中 Ficat Ⅲ期 36 例（45 髖）、Ⅳ期 38 例（48 髖），病程 3 個月～3 年 4 個月，平均 7 個月；Perthes 病 1 例（1 髖），病程 24 年；髖關節原發性骨關節炎 18 例（19 髖），病程 2 年 6 個月～14 年，平均 5.7 年；髖關節發育不良繼發骨關節炎 17 例（18 髖），病程 3～12 年，平均 7.6 年；化膿性髖關節炎治愈后繼發骨關節炎 8 例（8 髖），病程 4 個月～7 年，平均 4.8 年；髖關節創傷性關節炎 6 例（6 髖），病程 2 個月～3 年，平均 1.4 年；股骨頸骨折 17 例（17 髖），其中 Garden Ⅲ型 7 例、Ⅳ型 10 例，基底型骨折 5 例、經頸型骨折 8 例、頭下型骨折 4 例，病程 3 d～2 個月，平均 17 d；強制性脊柱炎髖關節受累 8 例（11 髖），病程 5～11 年，平均 6.3 年；髖關節類風濕性關節炎 9 例（9 髖），病程 5～22 年，平均 11.8 年；成人 Still 病 1 例（1 髖），病程 5 年。術前 Harris 評分（45.99±8.07）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.59±0.87）分。合并內科疾病 114 例，其中合并 2 種及以上者 60 例，包括心腦血管疾病 48 例，呼吸系統疾疾 41 例，骨質疏松 34 例，糖尿病 32 例，消化系統疾病 28 例。
1.2 手術方法
雙髖患者兩側手術時間間隔 1～3 個月。全麻后，患者取側臥位，采用后外側入路，切除髖臼盂唇及圓韌帶殘端，清除髖臼周圍增生組織及髖臼軟骨，試模測試髖臼大小，骨錘敲擊真臼確保其固定牢固。股骨側擴髓沖洗髓腔，試模測量股骨柄大小后常規安放股骨柄假體，反復對比確保雙下肢等長。假體植入后復位髖關節，再次檢查雙下肢長度，同時屈曲、后伸、內旋髖關節以確保關節穩定性良好。手術時間控制在 60 min 內，假體安放前傾角（15±10）°、外展角（40±10）°。安置引流管，生理鹽水沖洗后逐層縫合切口。本組均采用美國強生公司大頭金對金全髖關節假體。
1.3 圍手術處理
術前 30 min 及術后 24 h 內常規使用抗生素預防感染，術后 24 h 內拔除引流管。術后當天患側髖關節即可開始股四頭肌主動等長收縮功能鍛煉，第 2 天患者扶助行器下地行走，術后 3 周逐漸改為扶單拐部分負重行走，6 周后可完全負重行走，囑患者術后 3 個月內避免蹺二郎腿，避免術側髖關節過度內收、內旋，防止脫位。
1.4 療效評價指標
術后 1、2、3、6 個月，每月門診隨訪，之后每半年隨訪 1 次。隨訪內容包括：① 患者髖關節疼痛情況，并行 VAS 評分；② 患者雙下肢是否等長，雙下肢長度相差<0.5 cm 均視為等長，有無跛行；③ 采用 Harris 評分評價髖關節功能，總分為 100 分，其中 90～100 分為優，80～89 分為良，70～79 分為可，<70 分為差；④ X 線片、B 超、CT、MRI 檢查，觀察髖部是否有包塊形成，假體相鄰骨面有無透亮線，以確定有無骨溶解及髖臼松動發生。
1.5 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對t 檢驗，并對假體進行生存分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 1.2～8.2 年，平均 6.1 年。本組術后 15 例（17 髖，9.29%）失敗，假體 5 年生存率為 91.80%（168/183），見圖 1。失敗原因：炎性假瘤形成 4 例（4 髖），髖臼松動 3 例（3 髖），骨溶解 4 例（5 髖），髖臼松動并炎性假瘤形成 3 例（3 髖），功能失用性表現 1 例（2 髖）；見表 1。其中 9 例（11 髖）因多種原因未行翻修術，末次隨訪時髖關節 Harris 評分為 26～59 分，平均 43 分。6 例（6 髖）于初次置換術后 1.2～5.4 年（平均 3.7 年）行翻修術，其中 3 例為髖臼松動并炎性假瘤形成，1 例為炎性假瘤形成，2 例髖臼松動；均切除炎性假瘤，取出髖臼，行人工全髖關節翻修術，常規取關節液和滑膜組織行細菌培養，未見細菌生長；4 例選擇陶瓷對陶瓷界面假體，2 例選擇金屬對高交聯聚乙烯界面假體。翻修術后患者獲隨訪 1.5～5.2 年，平均 3.4 年。末次隨訪時，X 線片檢查示髖臼固定牢固；Harris 髖關節評分為（92.83±1.72）分，與翻修術前（48.83±10.28）分比較，差異有統計學意義（t=10.487，P=0.000）；其中 5 髖（83.33%）為優，1 髖（16.67%）為良。
末次隨訪時，全部患者 VAS 評分為（1.72±1.48）分，較術前顯著降低，差異有統計學意義（t=–35.547，P=0.000）；髖關節 Harris 評分為（81.37±10.75）分，較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=33.823，P=0.000）；其中 44 髖為優，89 髖為良，33 髖為可，17 髖為差，優良率為 72.68%。除置換失敗患者外，其余 144 例（168 髖）患者雙下肢均等長，步態正常，無跛行。
圖1
THA 術后 5 年假體生存曲線
Figure1.
The 5-year survival curve of large-head MoM THA
3 典型病例
患者 男，64 歲。因左側股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅳ期）于 2009 年 3 月入院行大頭金對金 THA。初次置換術后 5 年出現左髖疼痛伴左腹股溝區包塊。入院查體：左側腹股溝飽滿，捫及大小 10 cm×8 cm 包塊，邊界清，不活動，左髖關節后外側壓痛明顯。Harris 評分為 46 分。X 線片示左髖 THA 術后髖臼假體松動。B 超及 CT 檢查見左側大腿根部皮下占位，邊界清晰，病變向上沿髂肌深面進入盆腔平面，向下延伸至左股骨上段前內側肌間隙。診斷為左髖 THA 術后髖臼松動伴炎性假瘤形成。手術切除炎性假瘤，行髖臼翻修，股骨頭更換；術中取關節液和滑膜組織行細菌培養，未見細菌生長，術后病理學檢查證實為炎性假瘤形成。翻修術后患者疼痛消失，隨訪 1.8 年左髖功能良好，Harris 評分為 91 分（優）。見圖 2。
圖2
典型病例 a.置換術前 X 線片； b. 置換術后 5 年 X 線片示髖臼假體松動； c. 置換術后 5 年彩超檢查示左側大腿根部囊實性混合回聲團； d. 置換術后 5 年 CT 示左側大腿根部占位； e. 翻修術后 1.8 年 X 線片
Figure2.
A typical case a. X-ray film before large-head MoM THA; b. X-ray film at 5 years after large-head MoM THA, showing acetabular aseptic loosening; c. Color doppler ultrasound examination at 5 years after large-head MoM THA, showing inflammatory pseudotumor formation; d. CT at 5 years after large-head MoM THA, showing space occupying lesion at the root of left thigh; e. X-ray film at 1.8 years after revision
4 討論
大頭金對金假體因股骨頭和髖臼直徑較大，增加了髖關節活動度和穩定性，減少了關節脫位風險和假體間撞擊，曾得到廣泛推崇[14]。然而，經長期隨訪發現，置換術后炎性假瘤形成、金屬離子濃度增高及無菌性淋巴細胞性血管炎等不良結局導致假體翻修率持續增高，嚴重影響患者術后遠期生活質量[10-12]。為進一步明確大頭金對金 THA 中遠期療效及置換失敗原因，我們以 159 例（183 髖）接受此類手術的患者為研究對象，隨訪發現術后 5 年髖關節優良率僅為 72.68%，失敗率達 8.20%，與 Bosker 等[15] 報道的一組經 5.3 年隨訪患者，其翻修率達 10.8% 基本一致。失敗主要原因為炎性假瘤形成、髖臼松動及骨溶解，與既往研究[10-11,13] 基本吻合。
炎性假瘤是一種軟組織無菌性炎性反應，不能歸因于感染、腫瘤和黏液囊性變以及組織瘢痕[16-18]。雖然炎性假瘤為良性軟組織腫塊，但可造成軟組織再損傷，合并骨溶解及骨折風險，并伴有輕至中度疼痛不適[11,15,19]。如炎性假瘤合并臨床癥狀，常需要翻修手術治療[20]。有學者認為大頭金對金 THA 術后炎性假瘤的形成與體內金屬離子濃度增高有關[21-23]。金對金假體界面接觸磨損易產生金屬碎屑，如髖臼假體安裝位置欠佳會造成髖臼和股骨頭磨損進一步加劇，產生大量金屬磨損碎片，最終導致炎性假瘤形成[10,24]。此外，還有研究發現體內金屬離子濃度升高會增加致癌、致畸風險[25-26]。但 Bosker 等[15] 研究顯示，鈷金屬離子升高預測炎性假瘤形成的靈敏度和特異度僅為 57.1% 和 54.6%，鉻金屬離子的靈敏度和特異度為 70.6% 和 65.8%；提示鈷、鉻金屬離子濃度增高程度不能反映軟組織無菌性炎癥嚴重程度，不能有效預測炎性假瘤形成，也不能成為翻修手術的判定標準。由于髖臼假體位置安裝良好、體內金屬離子濃度低、未選擇大頭金對金 THA 的患者均可能發生炎性假瘤[27-28]，故導致大頭金對金 THA 術后炎性假瘤形成的原因尚無定論，除金屬離子濃度增高以外，還可能與個體對金屬離子敏感性高、女性及肢體臃腫[29] 有關。炎性假瘤可通過 B 超、CT 及 MRI 3 種方式診斷，超聲對其診斷敏感度和特異度分別為 100% 和 96%，MRI 分別為 92% 和 100%[30]，CT 準確性則較 B 超和 MRI 更高[25]。
有研究指出大頭金對金假體界面摩擦導致的血清鈷、鉻等金屬離子濃度增高，會引起遲發型高敏反應，經長時間刺激，最終導致假體松動[31-32]。Fabi 等[33] 以及 Hutt 等[34] 研究表明，大頭金對金 THA 后金屬離子濃度增高造成的無菌炎性環境，使髖臼側頂部骨量減少，從而形成骨溶解及假體松動。本研究 3 例患者出現髖臼松動、4 例患者出現骨溶解，可能與上述原因有關。但有研究卻得出了相反結論，Hjorth 等[35] 對 41 例（49 髖）患者進行了為期 5 年的立體 X 線攝影及金屬離子測定隨訪，發現大頭金對金 THA 術后 1～2 年股骨柄平均下沉 0.04 mm，2～5 年平均下沉 0.13 mm，兩者之間差異有統計學意義；而臼杯在置換后 1～2 年和 2～5 年移位比較，差異卻無統計學意義。49 髖中，4 髖臼杯發生移位、5 髖股骨柄假體發生松動，但發生假體松動的患者血清金屬離子濃度與未發生假體松動及移位患者相比，差異卻無統計學意義；另外，血清鈷、鉻金屬離子含量>7 μg/L 和血清鈷、鉻金屬離子含量<7 μg/L 患者假體松動和移位發生率比較，差異也無統計學意義。Ollivere 等[11] 通過對 463 例大頭金對金 THA 患者進行 5 年隨訪，認為假體過大、臼杯外展角度過大以及患者體質量指數過大是該類假體術后發生無菌性松動的危險因素。因此，大頭金對金 THA 術后假體松動發生原因有待進一步研究明確。由于條件及技術有限，本研究未動態測量患者體內金屬離子濃度變化，也缺少對照研究，下一步我們將從分子生物學及生物力學角度探討炎性假瘤形成及髖臼松動原因。
表1
初次大頭金對金 THA 術后失敗患者臨床資料
Table1.
Basic information of failure patients after large-head MoM THA
