引用本文： 黃澤鑫, 劉健, 劉洪亮, 陳伯健, 許樹柴. 人工全髖關節置換術治療多發性骨軟骨瘤并髖關節骨關節炎一例. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(12): 1571-1571. doi: 10.7507/1002-1892.20160323 復制
1 病例介紹
患者男，70歲。因左髖部疼痛活動受限、跛行20年，加重1年于2015年10月入院。24年前曾因左髖部骨折行保守治療，具體不詳。入院檢查：左髖關節活動受限，屈曲90°、后伸10°、外展20°、內收10°、內旋5°、外旋15°，4字試驗（+），有多發性骨軟骨瘤家族史。影像學檢查示，左髖關節間隙變窄、股骨頭缺血性壞死并骨關節炎改變，左側股骨頸干角為160°，髖臼前后直徑為46 mm；雙側股骨頸、粗隆膨脹性改變。診斷：多發性骨軟骨瘤、左髖關節骨關節炎。行左側人工全髖關節置換術。選用生物型假體，包括46?mm髖臼假體、14號股骨柄假體以及4?mm加長頸。術中取股骨腫物行病理檢查，示腫物為骨軟骨瘤。術后2 d拔出引流管后，患者可扶拐下地；2周后切口Ⅰ期愈合拆線出院。隨訪1年，患者左髖關節無疼痛，關節活動可，屈曲90°、后伸15°、外展35°、內收20°、內旋30°、外旋30°。影像學檢查示假體無松動。見圖 1。
圖1
手術前后影像學檢查?術前X線片?術前CT ?術前MRI ?術后1年X線片
2 討論
多發性骨軟骨瘤為一種良性腫瘤，好發于長骨干骺端，多呈對稱性生長。兒童時期隨著骨骼發育不斷增長，青春期生長板停止發育時，其增長亦停止。大多數患者無明顯臨床癥狀，少數患者因腫物位于股骨近端，影響正常骨骼發育，進而引起頸干角變異，使髖關節負重面位置發生改變，長期軟骨面損傷導致髖關節骨關節炎。由于多發性骨軟骨瘤發病部位多且分散，手術難以全部切除，因此并非所有骨軟骨瘤均需要治療。手術切除需嚴格遵守適應證：腫瘤惡變、肢體畸形、有臨床癥狀、病理性骨折。本例患者臨床癥狀局限于雙髖關節，以左髖關節為主，X線片顯示左側股骨頭缺血性壞死并髖關節骨關節炎改變，有明確手術指征。單純股骨近端腫瘤切除不能有效改善髖關節功能，人工全髖關節置換術不僅能去除股骨近端腫瘤組織，還可以矯正異常頸干角，最大限度恢復髖關節功能、緩解疼痛，是首選治療方案。
多發性骨軟骨瘤患者由于解剖結構發生變異，置換手術難度大，風險更高。本例治療經驗：①患者有髖部骨折病史，本次手術采用后外側入路，術中發現旋后肌群瘢痕化，后方關節囊與股骨近端嚴重粘連，加之術中出血較多，無法辨別正常肌間隙，關節暴露困難，手術時間長。建議術前密切監測血壓，術中控制血壓于100~110 mm Hg（1?mm?Hg=0.133?kPa），減少出血量，使術野清晰。②患者髖臼邊緣骨贅多，應先鑿除，以顯露正常髖臼壁。③髖臼前后窄、上下寬，呈喇叭口形狀。本例髖臼前后直徑為46 mm，考慮髖臼穩定性主要依賴前后壁夾持力，所以選擇46 mm髖臼假體。術中見假體固定牢靠，穩定性好。④術前X線片測量患肢頸干角為160°，術后頸干角為135°，頸干角的變化可使下肢長度發生改變，所以選用加長頸以彌補頸干角變化造成的肢體短縮。⑤患者股骨近端解剖結構變異，術中辨別股骨距位置困難。術前應仔細分析X線片，確定股骨距位置，保證術中精確截骨。⑥患者股骨近端髓腔大，遠端髓腔逐漸變小，普通假體難以完全匹配，術前應準確評估股骨髓腔形態以及直徑，從而選擇合適假體。
1 病例介紹
患者男，70歲。因左髖部疼痛活動受限、跛行20年，加重1年于2015年10月入院。24年前曾因左髖部骨折行保守治療，具體不詳。入院檢查：左髖關節活動受限，屈曲90°、后伸10°、外展20°、內收10°、內旋5°、外旋15°，4字試驗（+），有多發性骨軟骨瘤家族史。影像學檢查示，左髖關節間隙變窄、股骨頭缺血性壞死并骨關節炎改變，左側股骨頸干角為160°，髖臼前后直徑為46 mm；雙側股骨頸、粗隆膨脹性改變。診斷：多發性骨軟骨瘤、左髖關節骨關節炎。行左側人工全髖關節置換術。選用生物型假體，包括46?mm髖臼假體、14號股骨柄假體以及4?mm加長頸。術中取股骨腫物行病理檢查，示腫物為骨軟骨瘤。術后2 d拔出引流管后，患者可扶拐下地；2周后切口Ⅰ期愈合拆線出院。隨訪1年，患者左髖關節無疼痛，關節活動可，屈曲90°、后伸15°、外展35°、內收20°、內旋30°、外旋30°。影像學檢查示假體無松動。見圖 1。
圖1
手術前后影像學檢查?術前X線片?術前CT ?術前MRI ?術后1年X線片
2 討論
多發性骨軟骨瘤為一種良性腫瘤，好發于長骨干骺端，多呈對稱性生長。兒童時期隨著骨骼發育不斷增長，青春期生長板停止發育時，其增長亦停止。大多數患者無明顯臨床癥狀，少數患者因腫物位于股骨近端，影響正常骨骼發育，進而引起頸干角變異，使髖關節負重面位置發生改變，長期軟骨面損傷導致髖關節骨關節炎。由于多發性骨軟骨瘤發病部位多且分散，手術難以全部切除，因此并非所有骨軟骨瘤均需要治療。手術切除需嚴格遵守適應證：腫瘤惡變、肢體畸形、有臨床癥狀、病理性骨折。本例患者臨床癥狀局限于雙髖關節，以左髖關節為主，X線片顯示左側股骨頭缺血性壞死并髖關節骨關節炎改變，有明確手術指征。單純股骨近端腫瘤切除不能有效改善髖關節功能，人工全髖關節置換術不僅能去除股骨近端腫瘤組織，還可以矯正異常頸干角，最大限度恢復髖關節功能、緩解疼痛，是首選治療方案。
多發性骨軟骨瘤患者由于解剖結構發生變異，置換手術難度大，風險更高。本例治療經驗：①患者有髖部骨折病史，本次手術采用后外側入路，術中發現旋后肌群瘢痕化，后方關節囊與股骨近端嚴重粘連，加之術中出血較多，無法辨別正常肌間隙，關節暴露困難，手術時間長。建議術前密切監測血壓，術中控制血壓于100~110 mm Hg（1?mm?Hg=0.133?kPa），減少出血量，使術野清晰。②患者髖臼邊緣骨贅多，應先鑿除，以顯露正常髖臼壁。③髖臼前后窄、上下寬，呈喇叭口形狀。本例髖臼前后直徑為46 mm，考慮髖臼穩定性主要依賴前后壁夾持力，所以選擇46 mm髖臼假體。術中見假體固定牢靠，穩定性好。④術前X線片測量患肢頸干角為160°，術后頸干角為135°，頸干角的變化可使下肢長度發生改變，所以選用加長頸以彌補頸干角變化造成的肢體短縮。⑤患者股骨近端解剖結構變異，術中辨別股骨距位置困難。術前應仔細分析X線片，確定股骨距位置，保證術中精確截骨。⑥患者股骨近端髓腔大，遠端髓腔逐漸變小，普通假體難以完全匹配，術前應準確評估股骨髓腔形態以及直徑，從而選擇合適假體。
