引用本文： 王晨, 李廷, 羅鵬飛, 劉瑩瑩, 伍國勝, 程大勝, 賁道鋒, 夏照帆. 液體傷口敷料在治療慢性潰瘍創面中的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(12): 1507-1511. doi: 10.7507/1002-1892.20160312 復制
隨著經濟社會的發展，人均壽命逐漸提升，慢性疾病發病率呈明顯上升態勢[1]。慢性疾病常導致機體代謝水平下降，當機體受到損傷時，創面存在遷延不愈，甚至引起繼發感染等風險[2]。這種位于機體淺表、愈合進程較慢的組織損傷即為慢性潰瘍創面，根據病因可分為壓迫性、糖尿病相關性、血管性以及創傷性創面等[3]。此類疾病致傷因素多元、機制復雜、病情易反復，嚴重影響患者生存質量。目前治療方案主要包括保守換藥和清創植皮手術等[4]。保守換藥簡便快捷，但治療周期長，效果較差。清創植皮聯合封閉式負壓引流治療效果良好，必要時聯用真皮支架可明顯促進創面愈合[5]。但我國人口基數大、潰瘍發病率高和資源分布不均，患者手術比例并不高，換藥治療仍為主要方案。因此，選擇良好的處理措施尤為重要。近年，我們采用液體傷口敷料治療慢性潰瘍創面，獲得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
參照文獻[6-8]確定患者選擇標準。納入標準：①年齡18~65歲；②由各種急慢性疾病導致的四肢（不含關節等功能部位）、軀干或臀部潰瘍創面，且傷后2周以上未愈合；③潰瘍創面面積 < 20 cm2。
排除標準：①合并嚴重心、肝、肺、腎功能障礙及其他器官重大疾病患者；②惡性腫瘤患者；③孕婦及哺乳期婦女；④代謝病患者；⑤糖尿病血糖控制不佳（血糖≥10 mmol/L）且合并嚴重血管病變者；⑥近期接受過放射、化療、激素等治療者；⑦創面較淺、僅損傷表皮淺層者，以及深達骨質、肌腱等深層組織者。
2014年1月-2015年10月，共84例慢性潰瘍創面患者符合選擇標準，隨機分為兩組。44例采用液體傷口敷料換藥（治療組），40例采用常規換藥方案（對照組）。本研究通過第二軍醫大學長海醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
治療組：男25例，女19例；年齡27~64歲，平均45.2歲。誘因：燒傷潰瘍10例，手術殘余創面5例，外傷7例，糖尿病破潰9例，下肢靜脈曲張破潰6例，褥瘡3例，帶狀皰疹2例，足癬2例。創面面積5.2~18.4 cm2，平均9.8 cm2。創面部位：上肢8例，下肢25例，軀干8例，臀部3例。病程15~30 d，平均21.5 d。
對照組：男24例，女16例；年齡25~65歲，平均46.6歲。誘因：燒傷潰瘍9例，手術殘余創面4例，外傷6例，糖尿病破潰8例，下肢靜脈曲張破潰5例，褥瘡5例，丹毒1例，足癬2例。創面面積4.8~17.4 cm2，平均10.0 cm2。創面部位：上肢6例，下肢18例，軀干11例，臀部5例。病程16~29 d，平均21.4 d。
兩組患者性別、年齡、誘因、創面部位、創面面積以及病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
兩組創面首先以生理鹽水、洗必泰、聚維酮碘、雙氧水反復沖洗，創面初步清潔后，以棉球輕蘸創面以去除表面膿液、分泌物等。然后，對照組以聚維酮碘消毒2次，將洗必泰油紗（商品名：倍替格；施樂輝有限公司，英國）覆蓋創面，凹陷處以棉球輕壓、填平，使基底與油紗充分接觸，外層以紗布包扎固定。治療組將紗布于液體傷口敷料（商品名：普朗特；廣州市斯瑞杰藥業有限公司）中浸濕后敷于創面，15 min后去除紗布；用洗必泰油紗覆蓋創面，方法同對照組。兩組治療過程中前3天每天換藥，第4天開始視創面滲出情況決定是否換藥。
1.4 療效評價指標
1.4.1 治療有效率
記錄兩組換藥次數。若出現以下任意1種情況即視為治療無效，轉為手術治療。①創面紅腫熱痛、感染加重、面積擴大、內環境指標異常，例如白細胞計數、血小板壓積、C反應蛋白、紅細胞沉降率顯著升高等；②連續5次換藥未見好轉跡象（由臨床醫生根據創基及創緣情況確定），并且伴有內環境指標異常；③換藥3周后創面愈合率 < 30%。記錄兩組治療無效患者例數，按照以下公式計算治療有效率，有效率=（總例數-無效例數）/總例數×100%。
1.4.2 創面愈合情況
創面完全上皮化定義為創面愈合[9]，記錄創面愈合時間，由2名醫師共同判定。治療前及治療后第5、10、20天采用ekare 3D wound assessment系統[10]測量潰瘍創面面積，按照以下公式計算創面愈合率，創面愈合率=（治療前創面面積-觀察時間點創面面積）/治療前創面面積×100%。
1.4.3 細菌培養及不良反應發生情況
于治療后第1、5、10天取創面分泌物進行細菌培養，按照公式計算細菌培養陽性率，陽性率=細菌培養陽性例數/總例數×100%。治療期間密切觀察患者情況變化，兩組分別在第1、5、10天行血常規及肝、腎功能檢查，觀察治療組有無由液體敷料造成的疼痛、發熱、過敏等不良反應，以停用后癥狀消失、血液檢查指標恢復作為判定因液體敷料造成的不良反應標準。
1.4.4 創面愈合后瘢痕情況
于潰瘍創面愈合后6個月隨訪，參照溫哥華瘢痕評定量表[11]，評價創面愈合后瘢痕情況。由2名醫師評分，取均值。
1.5 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
治療組治療有效率達100%。對照組6例患者治療無效，轉為手術治療，治療有效率為85%；其中3例出現創面紅腫、疼痛、滲液加重、血檢驗指標顯著升高；1例連續5次換藥創面未見明顯好轉，合并中性粒細胞百分比、白細胞計數升高；2例換藥3周后創面愈合率 < 30%。治療組治療有效率顯著高于對照組，比較差異有統計學意義（P=0.009）。治療組44例、對照組34例納入最終研究比較，均獲隨訪達6個月。
治療期間，治療組換藥（11.36±3.40）次，顯著少于對照組的（16.94±4.51）次，比較差異有統計學意義（t=-6.231，P=0.000）。治療組第5、10、20天創面愈合率均顯著高于對照組，比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。治療組創面愈合時間為（23.45±5.04）d，較對照組（30.74±4.49）d顯著縮短，比較差異有統計學意義（t=-6.627，P=0.000）。治療后第1天，治療組細菌培養陽性率與對照組相似，比較差異無統計學意義（χ2=0.066，P=0.797）；第5、10天顯著低于對照組，比較差異均有統計學意義（χ2=12.313，P=0.000；P=0.005）。見表 2。對照組除1例治療無效者外，另有3例出現創面紅腫、疼痛、滲液加重、血檢驗指標異常（中性粒細胞百分比、白細胞計數及C反應蛋白等顯著升高）；其余患者均未見嚴重不良反應及血常規、肝腎功能等指標波動。潰瘍創面愈合后6個月，治療組瘢痕增生程度較對照組輕；參照溫哥華瘢痕評定量表[11]評分，治療組為（8.59±1.32）分，顯著低于對照組的（9.85±1.65）分，比較差異有統計學意義（t=-3.752，P=0.000）。見圖 1、2。
表1
兩組治療第5、10、20天創面愈合率比較
Table1.
Comparison of wound healing rates between 2 groups at 5, 10, and 20 days
表2
兩組治療第1、5、10天細菌培養陽性率比較
Table2.
Comparison of positive rates of bacteria culture between 2 groups at 1, 5, and 10 days
圖1
治療組患者，男，52歲，臀部慢性潰瘍創面?治療前?治療后第15天?治療后第1個月?治療后第6個月??圖 2?對照組患者，女，45歲，右足部慢性潰瘍創面?治療前?治療后第15天?治療后第1個月?治療后第6個月
Figure1.
A 52-year-old male patient with hip chronic ulcer wound in the treatment g roup ? B efore treatment ? At 15 days after treatment ? At 1 month after treatment ? At 6 months after treatment ??Fig.2 A 45-year-old female patient with right foot chronic ulcer wound in the control group ? Before treatment ? At 15 days after treatment ? At 1 month after treatment ? At 6 months after treatment
3 討論
皮膚作為人體最大的器官，其屏障作用可使體內各組織器官免受各種致病因素侵襲[12]。皮膚缺損后創面易被細菌污染，特別當機體合并慢性病、免疫力低下時，細菌污染加重常導致慢性潰瘍創面的產生[13]。常規消毒換藥不能破壞細菌生物膜，因此細菌生物膜的存在可能是換藥治療治愈率低的原因。近年來，液體傷口敷料逐漸在臨床應用，其作用機制即為破壞細菌生物膜，在燒傷、創傷創面的應用中其效果逐漸被認可，但在慢性潰瘍創面中的效果罕見報道。本研究通過選取中小創面患者作為研究對象，旨在探究液體傷口敷料在慢性潰瘍創面治療中的效果，為此類疾病的診治提供一定參考。
細菌生物膜指細菌、微生物在創面細胞外基質形成的、能使細菌免受機體免疫排斥作用的特殊屏障[14]，因它不能通過常規檢測培養方法觀察到，直至James等利用電子顯微鏡進行創面活體檢查發現在50例慢性傷口有30例存在細菌生物膜后[15]，細菌生物膜才得到認可。隨著科研工作深入，該理論逐漸獲得學術界支持。同時誕生了諸多針對細菌生物膜的抗菌理論，最具代表性的是Wolcott提出的創面細菌生物膜管理理論[16]，即通過干預生物膜形成過程和破壞清除已形成的生物膜，使細菌、微生物失去保護的屏障，達到殺菌、抗感染、促愈合的目的。
液體傷口敷料由抗菌劑聚乙雙胍和表面活性劑十一碳酰胺基丙基甜菜堿組成，能顯著破壞細菌保護屏障，并清除屏障下的細菌微生物[17]。液體傷口敷料中的聚乙雙胍，其化學結構類似于抗菌肽，通過破壞細菌細胞壁中的脂多糖發揮抗菌作用[18]；液體傷口敷料中的表面活性劑可以輔助降低創面滲液的表面張力，促進膿液、滲液的引流而減少創面細菌的濃度和數量。抗菌劑和表面活性劑協同作用，達到清除、抗菌的作用，利于創面修復。
經比較兩組患者療效，我們總結液體傷口敷料具有以下優點：①應用簡便，創面濕敷即可；②對創面刺激性小，換藥時患者無明顯不適感；③能穿透細菌生物膜，顯著提高細菌清除率，減少創面細菌數量；④促進創面愈合，減少換藥次數，減輕患者痛苦；⑤在一定程度上能減輕創面瘢痕增生。但該敷料也存在不足之處：①價格較普通消毒劑高；②外敷需維持15 min，相對常規換藥時間有所延長；③不能完全替代手術治療，特別是在大面積潰瘍創面中，清創植皮術仍為最佳治療方式。
綜上述，在慢性潰瘍創面治療中應用液體傷口敷料，能顯著促進創面愈合，減少創面感染風險，有效縮短創面愈合時間，減少換藥次數，減輕患者痛苦，并在一定程度上提升患者生存質量、改善患者預后。同時，液體傷口敷料不同于常規消毒清潔劑，其特點即在于通過破壞細菌生物膜達到抗菌促愈合作用，對于細菌感染嚴重創面，建議聯合應用清創植皮術、負壓引流技術等。但本研究尚無此類患者，其治療效果有待臨床應用明確。另外，液體傷口敷料具體作用機制仍需后續分子生物學和生物化學等的研究闡明。
隨著經濟社會的發展，人均壽命逐漸提升，慢性疾病發病率呈明顯上升態勢[1]。慢性疾病常導致機體代謝水平下降，當機體受到損傷時，創面存在遷延不愈，甚至引起繼發感染等風險[2]。這種位于機體淺表、愈合進程較慢的組織損傷即為慢性潰瘍創面，根據病因可分為壓迫性、糖尿病相關性、血管性以及創傷性創面等[3]。此類疾病致傷因素多元、機制復雜、病情易反復，嚴重影響患者生存質量。目前治療方案主要包括保守換藥和清創植皮手術等[4]。保守換藥簡便快捷，但治療周期長，效果較差。清創植皮聯合封閉式負壓引流治療效果良好，必要時聯用真皮支架可明顯促進創面愈合[5]。但我國人口基數大、潰瘍發病率高和資源分布不均，患者手術比例并不高，換藥治療仍為主要方案。因此，選擇良好的處理措施尤為重要。近年，我們采用液體傷口敷料治療慢性潰瘍創面，獲得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
參照文獻[6-8]確定患者選擇標準。納入標準：①年齡18~65歲；②由各種急慢性疾病導致的四肢（不含關節等功能部位）、軀干或臀部潰瘍創面，且傷后2周以上未愈合；③潰瘍創面面積 < 20 cm2。
排除標準：①合并嚴重心、肝、肺、腎功能障礙及其他器官重大疾病患者；②惡性腫瘤患者；③孕婦及哺乳期婦女；④代謝病患者；⑤糖尿病血糖控制不佳（血糖≥10 mmol/L）且合并嚴重血管病變者；⑥近期接受過放射、化療、激素等治療者；⑦創面較淺、僅損傷表皮淺層者，以及深達骨質、肌腱等深層組織者。
2014年1月-2015年10月，共84例慢性潰瘍創面患者符合選擇標準，隨機分為兩組。44例采用液體傷口敷料換藥（治療組），40例采用常規換藥方案（對照組）。本研究通過第二軍醫大學長海醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
治療組：男25例，女19例；年齡27~64歲，平均45.2歲。誘因：燒傷潰瘍10例，手術殘余創面5例，外傷7例，糖尿病破潰9例，下肢靜脈曲張破潰6例，褥瘡3例，帶狀皰疹2例，足癬2例。創面面積5.2~18.4 cm2，平均9.8 cm2。創面部位：上肢8例，下肢25例，軀干8例，臀部3例。病程15~30 d，平均21.5 d。
對照組：男24例，女16例；年齡25~65歲，平均46.6歲。誘因：燒傷潰瘍9例，手術殘余創面4例，外傷6例，糖尿病破潰8例，下肢靜脈曲張破潰5例，褥瘡5例，丹毒1例，足癬2例。創面面積4.8~17.4 cm2，平均10.0 cm2。創面部位：上肢6例，下肢18例，軀干11例，臀部5例。病程16~29 d，平均21.4 d。
兩組患者性別、年齡、誘因、創面部位、創面面積以及病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
兩組創面首先以生理鹽水、洗必泰、聚維酮碘、雙氧水反復沖洗，創面初步清潔后，以棉球輕蘸創面以去除表面膿液、分泌物等。然后，對照組以聚維酮碘消毒2次，將洗必泰油紗（商品名：倍替格；施樂輝有限公司，英國）覆蓋創面，凹陷處以棉球輕壓、填平，使基底與油紗充分接觸，外層以紗布包扎固定。治療組將紗布于液體傷口敷料（商品名：普朗特；廣州市斯瑞杰藥業有限公司）中浸濕后敷于創面，15 min后去除紗布；用洗必泰油紗覆蓋創面，方法同對照組。兩組治療過程中前3天每天換藥，第4天開始視創面滲出情況決定是否換藥。
1.4 療效評價指標
1.4.1 治療有效率
記錄兩組換藥次數。若出現以下任意1種情況即視為治療無效，轉為手術治療。①創面紅腫熱痛、感染加重、面積擴大、內環境指標異常，例如白細胞計數、血小板壓積、C反應蛋白、紅細胞沉降率顯著升高等；②連續5次換藥未見好轉跡象（由臨床醫生根據創基及創緣情況確定），并且伴有內環境指標異常；③換藥3周后創面愈合率 < 30%。記錄兩組治療無效患者例數，按照以下公式計算治療有效率，有效率=（總例數-無效例數）/總例數×100%。
1.4.2 創面愈合情況
創面完全上皮化定義為創面愈合[9]，記錄創面愈合時間，由2名醫師共同判定。治療前及治療后第5、10、20天采用ekare 3D wound assessment系統[10]測量潰瘍創面面積，按照以下公式計算創面愈合率，創面愈合率=（治療前創面面積-觀察時間點創面面積）/治療前創面面積×100%。
1.4.3 細菌培養及不良反應發生情況
于治療后第1、5、10天取創面分泌物進行細菌培養，按照公式計算細菌培養陽性率，陽性率=細菌培養陽性例數/總例數×100%。治療期間密切觀察患者情況變化，兩組分別在第1、5、10天行血常規及肝、腎功能檢查，觀察治療組有無由液體敷料造成的疼痛、發熱、過敏等不良反應，以停用后癥狀消失、血液檢查指標恢復作為判定因液體敷料造成的不良反應標準。
1.4.4 創面愈合后瘢痕情況
于潰瘍創面愈合后6個月隨訪，參照溫哥華瘢痕評定量表[11]，評價創面愈合后瘢痕情況。由2名醫師評分，取均值。
1.5 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
治療組治療有效率達100%。對照組6例患者治療無效，轉為手術治療，治療有效率為85%；其中3例出現創面紅腫、疼痛、滲液加重、血檢驗指標顯著升高；1例連續5次換藥創面未見明顯好轉，合并中性粒細胞百分比、白細胞計數升高；2例換藥3周后創面愈合率 < 30%。治療組治療有效率顯著高于對照組，比較差異有統計學意義（P=0.009）。治療組44例、對照組34例納入最終研究比較，均獲隨訪達6個月。
治療期間，治療組換藥（11.36±3.40）次，顯著少于對照組的（16.94±4.51）次，比較差異有統計學意義（t=-6.231，P=0.000）。治療組第5、10、20天創面愈合率均顯著高于對照組，比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。治療組創面愈合時間為（23.45±5.04）d，較對照組（30.74±4.49）d顯著縮短，比較差異有統計學意義（t=-6.627，P=0.000）。治療后第1天，治療組細菌培養陽性率與對照組相似，比較差異無統計學意義（χ2=0.066，P=0.797）；第5、10天顯著低于對照組，比較差異均有統計學意義（χ2=12.313，P=0.000；P=0.005）。見表 2。對照組除1例治療無效者外，另有3例出現創面紅腫、疼痛、滲液加重、血檢驗指標異常（中性粒細胞百分比、白細胞計數及C反應蛋白等顯著升高）；其余患者均未見嚴重不良反應及血常規、肝腎功能等指標波動。潰瘍創面愈合后6個月，治療組瘢痕增生程度較對照組輕；參照溫哥華瘢痕評定量表[11]評分，治療組為（8.59±1.32）分，顯著低于對照組的（9.85±1.65）分，比較差異有統計學意義（t=-3.752，P=0.000）。見圖 1、2。
表1
兩組治療第5、10、20天創面愈合率比較
Table1.
Comparison of wound healing rates between 2 groups at 5, 10, and 20 days
表2
兩組治療第1、5、10天細菌培養陽性率比較
Table2.
Comparison of positive rates of bacteria culture between 2 groups at 1, 5, and 10 days
圖1
治療組患者，男，52歲，臀部慢性潰瘍創面?治療前?治療后第15天?治療后第1個月?治療后第6個月??圖 2?對照組患者，女，45歲，右足部慢性潰瘍創面?治療前?治療后第15天?治療后第1個月?治療后第6個月
Figure1.
A 52-year-old male patient with hip chronic ulcer wound in the treatment g roup ? B efore treatment ? At 15 days after treatment ? At 1 month after treatment ? At 6 months after treatment ??Fig.2 A 45-year-old female patient with right foot chronic ulcer wound in the control group ? Before treatment ? At 15 days after treatment ? At 1 month after treatment ? At 6 months after treatment
3 討論
皮膚作為人體最大的器官，其屏障作用可使體內各組織器官免受各種致病因素侵襲[12]。皮膚缺損后創面易被細菌污染，特別當機體合并慢性病、免疫力低下時，細菌污染加重常導致慢性潰瘍創面的產生[13]。常規消毒換藥不能破壞細菌生物膜，因此細菌生物膜的存在可能是換藥治療治愈率低的原因。近年來，液體傷口敷料逐漸在臨床應用，其作用機制即為破壞細菌生物膜，在燒傷、創傷創面的應用中其效果逐漸被認可，但在慢性潰瘍創面中的效果罕見報道。本研究通過選取中小創面患者作為研究對象，旨在探究液體傷口敷料在慢性潰瘍創面治療中的效果，為此類疾病的診治提供一定參考。
細菌生物膜指細菌、微生物在創面細胞外基質形成的、能使細菌免受機體免疫排斥作用的特殊屏障[14]，因它不能通過常規檢測培養方法觀察到，直至James等利用電子顯微鏡進行創面活體檢查發現在50例慢性傷口有30例存在細菌生物膜后[15]，細菌生物膜才得到認可。隨著科研工作深入，該理論逐漸獲得學術界支持。同時誕生了諸多針對細菌生物膜的抗菌理論，最具代表性的是Wolcott提出的創面細菌生物膜管理理論[16]，即通過干預生物膜形成過程和破壞清除已形成的生物膜，使細菌、微生物失去保護的屏障，達到殺菌、抗感染、促愈合的目的。
液體傷口敷料由抗菌劑聚乙雙胍和表面活性劑十一碳酰胺基丙基甜菜堿組成，能顯著破壞細菌保護屏障，并清除屏障下的細菌微生物[17]。液體傷口敷料中的聚乙雙胍，其化學結構類似于抗菌肽，通過破壞細菌細胞壁中的脂多糖發揮抗菌作用[18]；液體傷口敷料中的表面活性劑可以輔助降低創面滲液的表面張力，促進膿液、滲液的引流而減少創面細菌的濃度和數量。抗菌劑和表面活性劑協同作用，達到清除、抗菌的作用，利于創面修復。
經比較兩組患者療效，我們總結液體傷口敷料具有以下優點：①應用簡便，創面濕敷即可；②對創面刺激性小，換藥時患者無明顯不適感；③能穿透細菌生物膜，顯著提高細菌清除率，減少創面細菌數量；④促進創面愈合，減少換藥次數，減輕患者痛苦；⑤在一定程度上能減輕創面瘢痕增生。但該敷料也存在不足之處：①價格較普通消毒劑高；②外敷需維持15 min，相對常規換藥時間有所延長；③不能完全替代手術治療，特別是在大面積潰瘍創面中，清創植皮術仍為最佳治療方式。
綜上述，在慢性潰瘍創面治療中應用液體傷口敷料，能顯著促進創面愈合，減少創面感染風險，有效縮短創面愈合時間，減少換藥次數，減輕患者痛苦，并在一定程度上提升患者生存質量、改善患者預后。同時，液體傷口敷料不同于常規消毒清潔劑，其特點即在于通過破壞細菌生物膜達到抗菌促愈合作用，對于細菌感染嚴重創面，建議聯合應用清創植皮術、負壓引流技術等。但本研究尚無此類患者，其治療效果有待臨床應用明確。另外，液體傷口敷料具體作用機制仍需后續分子生物學和生物化學等的研究闡明。
