引用本文： 呂春柳, 李贊, 周曉, 宋達疆, 彭小偉, 周波, 楊麗嫦. 帶蒂背闊肌Kiss皮瓣修復腫瘤切除術后胸壁皮膚軟組織缺損的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(12): 1498-1501. doi: 10.7507/1002-1892.20160310 復制
胸壁惡性腫瘤常累及皮膚，為減少復發需行腫瘤擴大切除，常造成胸部大面積皮膚缺損。此類患者術后多需放化療，為爭取時間，采取快速可靠方法修復皮膚軟組織缺損具有重要意義。1896年Tansini首次將背闊肌皮瓣用于修復手術缺損，此后該皮瓣得到進一步發展。背闊肌皮瓣位于人體中上段，血管恒定、血供豐富、血管口徑大、切取范圍大[1]，在胸壁缺損修復及乳房重建中發揮重要作用[2-4]。但背部皮膚彈性較差，皮瓣寬度一般超過8 cm時，供區不能直接拉攏縫合[5]，需植皮修復，造成第2供區損傷，術后恢復時間延長，從而限制了背闊肌皮瓣的廣泛應用。Kiss皮瓣是指切取雙葉或多葉小組織瓣，每葉組織瓣均有來自于共干的獨立血供，拼接后移植于受區，供區可直接拉攏縫合，避免植皮[6]。目前多種Kiss形式的皮瓣在臨床上廣泛應用，如雙葉前臂游離皮瓣修復頭頸部腫瘤術后軟組織缺損[7]、雙葉股前外側游離皮瓣修復胸壁及下肢皮膚軟組織缺損[8]，雙葉、多葉背闊肌皮瓣修復全身多處大面積皮膚缺損[9]。這種設計方式使皮瓣切取面積及形狀具有靈活性，供區能直接縫合。基于以上理念，2010年12月-2015年12月我們采用帶蒂背闊肌Kiss皮瓣修復15例腫瘤術后胸壁大面積皮膚軟組織缺損，取得滿意臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女13例；年齡43~60歲，平均51.8歲。局部晚期乳腺癌11例，放、化療無明顯效果，無遠處轉移；胸壁皮膚纖維肉瘤3例，其中2例為外院術后局部復發；胸壁放射性潰瘍1例。病程6個月~8年，中位時間24.1個月。患者胸部皮膚均受腫瘤侵犯。詳細資料見表 1。
表1
15例患者臨床資料
Table1.
Clinical data of 15 patients
1.2 手術方法
術前采用便攜式超聲多普勒探測胸背動脈主干走行方向，并予標記。全麻下，首先行腫瘤擴大切除（切緣2~4 cm），胸大肌因受腫瘤侵犯均切除，切緣組織快速病理檢查證實為陰性視為達到安全切緣。原發灶切除后，皮膚軟組織缺損范圍達17 cm×12 cm~20 cm×18 cm。根據皮膚缺損范圍制作大小合適的皮瓣紙膜，然后無菌薄膜覆蓋創面，患者改側臥位。
首先將制備的紙膜沿長軸分為大小相等的A瓣和B瓣，根據胸背動脈血管蒂走行、皮膚缺損范圍、蒂部移位所需長度確定兩瓣位置和角度，以供區可直接拉攏縫合為設計標準，兩瓣位于背闊肌表面、兩瓣夾角以90°為宜。見圖 1。
圖1
帶蒂背闊肌Kiss皮瓣設計示意圖?腫瘤范圍?A、B兩瓣設計?兩瓣修復缺損??圖 2?患者，女，47歲，左胸壁纖維肉瘤術后皮膚軟組織缺損?術前原發灶?術前皮瓣設計?術中擴大切除后遺留缺損?術中切取A、B兩瓣?缺損修復術后即刻?術后1個月
Figure1.
Design of pedicled latissimus dorsi Kiss flap ?Tumor range ?Design of A and B two-lobed flap ?Repair of defects with the two-lobed flap ??Fig. 2 A 47-year-old female patient with chest wall skin and soft tissue defects after resection of left chest wall fibrosarcoma ?Preoperative primary tumor ?Preoperative flap design ?Defect after tumor resection ?Harvesting of A and B two-lobed flap ?At immediate after defect repair ?At 1 month after operation
沿血管蒂軸線及A、B兩瓣標記線切開皮膚達深筋膜下方，兩瓣需與深面背闊肌保持連接。顯露背闊肌外、內、下緣，將背闊肌向蒂部掀起，分離背闊肌與前鋸肌之間的間隙，尋找確定胸背血管走行。血管蒂部利用超聲刀將血管束旁肌肉完全切斷，以便增加皮瓣移位靈活度，最終形成以胸背血管為蒂的島狀皮瓣，經皮下隧道將皮瓣移位至胸部創面。供區止血后，放置引流管1根，皮下3-0可吸收線減張縫合，皮內5-0可吸收線連續縫合。患者再次改為仰臥位，重新消毒鋪單。A、B兩瓣組合后覆蓋受區創面，予美容縫合。本組兩瓣切取范圍均為17 cm×6 cm~20 cm×9 cm。
1.3 術后處理
術后密切觀察皮瓣血運。患者麻醉恢復后調整體位稍偏向健側，防止背部供區皮膚受壓，患側上肢稍外展，避免血管蒂部受壓。術后第2天改為半坐位，待引流量低于10 mL/24?h時拔除引流管。術后2周開始肩部功能鍛煉。術后所有患者轉內科進行放療或化療。
2 結果
術后14例皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；1例皮瓣遠端發生大小約2.0 cm×1.5 cm壞死，經換藥后延期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6個月~3年，平均21.6個月。術后皮瓣外觀良好，蒂部無臃腫，對肩關節活動無明顯影響。腫瘤患者均無局部復發，2例乳腺癌患者發生遠處轉移。供區切口遺留線性瘢痕。見圖 2。
3 討論
對于胸壁皮膚廣泛受侵犯的腫瘤患者，其腫瘤切除后會造成大面積皮膚軟組織缺損。如何選擇快速、可靠修復方法，是臨床醫師需要解決的問題。背闊肌由胸背血管及次級節段性肋間后血管共同支配，Tobin等[10]指出胸背動脈是從肩胛下動脈分出，在距肩胛下界約4 cm和背闊肌外緣內側約2.6 cm處進入背闊肌深面，絕大部分胸背動脈于此處分為內側支（水平支）和外側支（垂直支），兩支均位于背闊肌深面。自D’Este于1912年首次應用背闊肌皮瓣修復乳腺癌術后胸壁缺損后，該皮瓣已成為修復胸壁缺損較理想方法。背闊肌皮瓣修復胸壁皮膚軟組織缺損具有以下優點：①可修復面積大，皮瓣血運豐富。②血管蒂長，解剖位置恒定，手術操作簡便。③背闊肌皮瓣與胸壁缺損相鄰，修復后外觀滿意。但修復較大缺損時，供區常需要植皮修復，是其不足之處。
本研究針對胸壁大面積缺損，采用一蒂雙瓣方式，設計Kiss皮瓣修復創面。通過皮瓣長度彌補寬度的不足，皮瓣切取后供區均可直接拉攏縫合，縮小了供區缺損，避免了植皮導致的一系列并發癥。
通過本組患者治療，我們總結了帶蒂背闊肌Kiss皮瓣修復腫瘤切除術后胸壁大面積皮膚軟組織缺損的注意事項。① A、B兩瓣大小相等，兩瓣間夾角介于60~120°，可根據患者背闊肌范圍及皮膚彈性確定。本組15例兩瓣夾角均接近90°，以利于供區縫合。②A、B兩瓣均位于背闊肌表面，如超出肌肉2 cm，可能出現血運障礙。③血管蒂部肌束需完全切斷，以增加胸背血管活動度，避免血管蒂扭曲、受壓等損傷，提高手術安全性。④A、B兩瓣需要先拼接縫合后，再通過皮下隧道移位至缺損處，以避免移位過程中兩瓣與肌肉分離。⑤皮瓣切取后，需將背部供區切緣兩側潛行分離，達到直接拉攏縫合目的；此外，背部供區切口內應放置負壓引流管，防止術后血腫和血清腫的發生[11]。⑥原發腫瘤切除時已同時游離周圍皮膚、皮下組織，皮瓣切取面積與缺損面積一致即可，無需擴大皮瓣面積，縫合后不影響皮瓣血運。
綜上述，應用帶蒂背闊肌Kiss皮瓣修復腫瘤術后胸壁大面積皮膚軟組織缺損，具有手術操作簡便、恢復時間快、并發癥少等優點，可獲得較好療效。但該皮瓣不適用于復雜胸壁缺損或血管蒂已受損患者。
胸壁惡性腫瘤常累及皮膚，為減少復發需行腫瘤擴大切除，常造成胸部大面積皮膚缺損。此類患者術后多需放化療，為爭取時間，采取快速可靠方法修復皮膚軟組織缺損具有重要意義。1896年Tansini首次將背闊肌皮瓣用于修復手術缺損，此后該皮瓣得到進一步發展。背闊肌皮瓣位于人體中上段，血管恒定、血供豐富、血管口徑大、切取范圍大[1]，在胸壁缺損修復及乳房重建中發揮重要作用[2-4]。但背部皮膚彈性較差，皮瓣寬度一般超過8 cm時，供區不能直接拉攏縫合[5]，需植皮修復，造成第2供區損傷，術后恢復時間延長，從而限制了背闊肌皮瓣的廣泛應用。Kiss皮瓣是指切取雙葉或多葉小組織瓣，每葉組織瓣均有來自于共干的獨立血供，拼接后移植于受區，供區可直接拉攏縫合，避免植皮[6]。目前多種Kiss形式的皮瓣在臨床上廣泛應用，如雙葉前臂游離皮瓣修復頭頸部腫瘤術后軟組織缺損[7]、雙葉股前外側游離皮瓣修復胸壁及下肢皮膚軟組織缺損[8]，雙葉、多葉背闊肌皮瓣修復全身多處大面積皮膚缺損[9]。這種設計方式使皮瓣切取面積及形狀具有靈活性，供區能直接縫合。基于以上理念，2010年12月-2015年12月我們采用帶蒂背闊肌Kiss皮瓣修復15例腫瘤術后胸壁大面積皮膚軟組織缺損，取得滿意臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女13例；年齡43~60歲，平均51.8歲。局部晚期乳腺癌11例，放、化療無明顯效果，無遠處轉移；胸壁皮膚纖維肉瘤3例，其中2例為外院術后局部復發；胸壁放射性潰瘍1例。病程6個月~8年，中位時間24.1個月。患者胸部皮膚均受腫瘤侵犯。詳細資料見表 1。
表1
15例患者臨床資料
Table1.
Clinical data of 15 patients
1.2 手術方法
術前采用便攜式超聲多普勒探測胸背動脈主干走行方向，并予標記。全麻下，首先行腫瘤擴大切除（切緣2~4 cm），胸大肌因受腫瘤侵犯均切除，切緣組織快速病理檢查證實為陰性視為達到安全切緣。原發灶切除后，皮膚軟組織缺損范圍達17 cm×12 cm~20 cm×18 cm。根據皮膚缺損范圍制作大小合適的皮瓣紙膜，然后無菌薄膜覆蓋創面，患者改側臥位。
首先將制備的紙膜沿長軸分為大小相等的A瓣和B瓣，根據胸背動脈血管蒂走行、皮膚缺損范圍、蒂部移位所需長度確定兩瓣位置和角度，以供區可直接拉攏縫合為設計標準，兩瓣位于背闊肌表面、兩瓣夾角以90°為宜。見圖 1。
圖1
帶蒂背闊肌Kiss皮瓣設計示意圖?腫瘤范圍?A、B兩瓣設計?兩瓣修復缺損??圖 2?患者，女，47歲，左胸壁纖維肉瘤術后皮膚軟組織缺損?術前原發灶?術前皮瓣設計?術中擴大切除后遺留缺損?術中切取A、B兩瓣?缺損修復術后即刻?術后1個月
Figure1.
Design of pedicled latissimus dorsi Kiss flap ?Tumor range ?Design of A and B two-lobed flap ?Repair of defects with the two-lobed flap ??Fig. 2 A 47-year-old female patient with chest wall skin and soft tissue defects after resection of left chest wall fibrosarcoma ?Preoperative primary tumor ?Preoperative flap design ?Defect after tumor resection ?Harvesting of A and B two-lobed flap ?At immediate after defect repair ?At 1 month after operation
沿血管蒂軸線及A、B兩瓣標記線切開皮膚達深筋膜下方，兩瓣需與深面背闊肌保持連接。顯露背闊肌外、內、下緣，將背闊肌向蒂部掀起，分離背闊肌與前鋸肌之間的間隙，尋找確定胸背血管走行。血管蒂部利用超聲刀將血管束旁肌肉完全切斷，以便增加皮瓣移位靈活度，最終形成以胸背血管為蒂的島狀皮瓣，經皮下隧道將皮瓣移位至胸部創面。供區止血后，放置引流管1根，皮下3-0可吸收線減張縫合，皮內5-0可吸收線連續縫合。患者再次改為仰臥位，重新消毒鋪單。A、B兩瓣組合后覆蓋受區創面，予美容縫合。本組兩瓣切取范圍均為17 cm×6 cm~20 cm×9 cm。
1.3 術后處理
術后密切觀察皮瓣血運。患者麻醉恢復后調整體位稍偏向健側，防止背部供區皮膚受壓，患側上肢稍外展，避免血管蒂部受壓。術后第2天改為半坐位，待引流量低于10 mL/24?h時拔除引流管。術后2周開始肩部功能鍛煉。術后所有患者轉內科進行放療或化療。
2 結果
術后14例皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；1例皮瓣遠端發生大小約2.0 cm×1.5 cm壞死，經換藥后延期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6個月~3年，平均21.6個月。術后皮瓣外觀良好，蒂部無臃腫，對肩關節活動無明顯影響。腫瘤患者均無局部復發，2例乳腺癌患者發生遠處轉移。供區切口遺留線性瘢痕。見圖 2。
3 討論
對于胸壁皮膚廣泛受侵犯的腫瘤患者，其腫瘤切除后會造成大面積皮膚軟組織缺損。如何選擇快速、可靠修復方法，是臨床醫師需要解決的問題。背闊肌由胸背血管及次級節段性肋間后血管共同支配，Tobin等[10]指出胸背動脈是從肩胛下動脈分出，在距肩胛下界約4 cm和背闊肌外緣內側約2.6 cm處進入背闊肌深面，絕大部分胸背動脈于此處分為內側支（水平支）和外側支（垂直支），兩支均位于背闊肌深面。自D’Este于1912年首次應用背闊肌皮瓣修復乳腺癌術后胸壁缺損后，該皮瓣已成為修復胸壁缺損較理想方法。背闊肌皮瓣修復胸壁皮膚軟組織缺損具有以下優點：①可修復面積大，皮瓣血運豐富。②血管蒂長，解剖位置恒定，手術操作簡便。③背闊肌皮瓣與胸壁缺損相鄰，修復后外觀滿意。但修復較大缺損時，供區常需要植皮修復，是其不足之處。
本研究針對胸壁大面積缺損，采用一蒂雙瓣方式，設計Kiss皮瓣修復創面。通過皮瓣長度彌補寬度的不足，皮瓣切取后供區均可直接拉攏縫合，縮小了供區缺損，避免了植皮導致的一系列并發癥。
通過本組患者治療，我們總結了帶蒂背闊肌Kiss皮瓣修復腫瘤切除術后胸壁大面積皮膚軟組織缺損的注意事項。① A、B兩瓣大小相等，兩瓣間夾角介于60~120°，可根據患者背闊肌范圍及皮膚彈性確定。本組15例兩瓣夾角均接近90°，以利于供區縫合。②A、B兩瓣均位于背闊肌表面，如超出肌肉2 cm，可能出現血運障礙。③血管蒂部肌束需完全切斷，以增加胸背血管活動度，避免血管蒂扭曲、受壓等損傷，提高手術安全性。④A、B兩瓣需要先拼接縫合后，再通過皮下隧道移位至缺損處，以避免移位過程中兩瓣與肌肉分離。⑤皮瓣切取后，需將背部供區切緣兩側潛行分離，達到直接拉攏縫合目的；此外，背部供區切口內應放置負壓引流管，防止術后血腫和血清腫的發生[11]。⑥原發腫瘤切除時已同時游離周圍皮膚、皮下組織，皮瓣切取面積與缺損面積一致即可，無需擴大皮瓣面積，縫合后不影響皮瓣血運。
綜上述，應用帶蒂背闊肌Kiss皮瓣修復腫瘤術后胸壁大面積皮膚軟組織缺損，具有手術操作簡便、恢復時間快、并發癥少等優點，可獲得較好療效。但該皮瓣不適用于復雜胸壁缺損或血管蒂已受損患者。
