引用本文： 朱延明, 岳二松, 孔權威. 前路手術治療無脊髓損傷的Allen-FergusonⅡ度及Ⅲ度下頸椎損傷. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1408-1411. doi: 10.7507/1002-1892.20160290 復制
Allen-FergusonⅡ、Ⅲ度頸椎損傷是一種合并關節突交鎖的頸椎骨折脫位，此類患者多合并脊髓損傷，通常采用頸前路減壓融合手術治療[1]。但對于無脊髓損傷的頸椎骨折脫位合并關節突交鎖患者，是否需手術以及手術方式的選擇尚存在爭議[2]。目前，手術方式有前路手術、后路手術及前后路聯合手術。前后路聯合手術可最大限度恢復脊柱序列，但過程復雜、耗時長，創傷大，風險高；后路手術有利于關節突交鎖的復位，但不能有效清除椎管前方致壓物，復位過程中容易造成脊髓二次損傷。2013年6月-2015年6月，我們采用一期單純經前路減壓、復位及椎間植骨融合內固定手術治療25例無脊髓損傷的Allen-Ferguson Ⅱ、Ⅲ度下頸椎損傷患者，取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①?損傷機制為屈曲型損傷。②?神經功能Frankel分級為D、E級。③?脫位程度根據Allen-Ferguson分度標準[3]：Ⅰ度，棘突間分離，關節突關節半脫位，椎體前上緣變鈍；Ⅱ度，單側關節突交鎖，可有旋轉性滑脫；Ⅲ度，雙側關節突交鎖，椎體移位約50%；Ⅳ度，椎體移位近100%，活動節段完全不穩。Allen-Ferguson Ⅱ、Ⅲ度頸椎損傷。④?AO分型為C2.1、C3.1、C3.2型。⑤?術前行顱骨牽引不能復位。⑥?臨床及隨訪資料完整，隨訪時間超過12個月。
本組男17例，女8例；年齡31~57歲，平均41.2歲。致傷原因：高處墜落傷11例，摔傷5例，砸傷6例，交通事故傷3例。新鮮骨折24例，受傷至入院時間6~8 d，平均6.9 d；陳舊性骨折1例，受傷至入院時間為6個月。主要臨床表現為頸部疼痛及活動受限；單側或雙側上肢放射痛4例，肢體麻木皮膚感覺減退3例、皮膚感覺過敏2例、肌力減退5例。術前9例上肢神經根癥狀及3例病理征陽性。神經功能Frankel分級：D級6例，E級19例。影像學檢查示損傷節段：C4、5 5例，C5、6 14例，C6、7 6例。單側關節突交鎖9例，雙側16例。骨折Cooper分型均為Ⅰ型；AO分型為C2.1型9例、C3.1型5例、C3.2型11例；脫位程度Allen-FergusonⅡ度18例，Ⅲ度7例。
1.2 手術方法
氣管內插管全麻，患者取仰臥位。在顱骨牽引保護下手術，手術過程中神經電生理監護。取頸前右側橫切口，經胸鎖乳突肌內側緣，沿頸動靜脈血管鞘和食管氣管鞘之間進入達椎體前緣。用5 mL注射器針頭刺入病變間隙，C臂X線機透視確認后，切除病變間隙椎間盤組織，探查有無游離至椎管內的椎間盤髓核等致壓物。逐漸增加牽引力量，同時緩慢屈曲頸部并向關節突交鎖側旋轉，旋轉角度不超過45°。用骨膜剝離器插入滑脫間隙，以杠桿原理縱向撐開椎間隙，旋轉撬撥復位，當聽到彈響或彈跳感時表明交鎖關節突復位成功；緩慢伸直頸部并保持在輕度過伸位。復位完成后，C臂X線機透視確認復位情況。根據骨折脫位程度以及合并椎間盤突出的節段，決定行單間隙（9例）或椎體次全切除（16例）減壓。取自體髂骨植入椎間隙（11例）或以Cage植入骨槽內（14例），以帶鎖鈦板固定后沖洗傷口，放置引流管。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素、激素、營養神經及改善循環藥物3~5 d。術后24~48 h后拔除引流管。術后頸托保護，24 h后下床活動，6~8周后解除頸托固定，并逐步加強功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。觀察患者臨床癥狀體征恢復情況，參照Odom標準[4]評價臨床療效：優，原臨床癥狀體征完全消失，恢復正常工作；良，原臨床癥狀體征基本消失，能堅持工作，患者對治療滿意；可，原臨床癥狀體征較治療前緩解，不能勝任原工作。定期復查X線片，了解內植物位置及植骨融合情況，植骨融合評價標準[5]：①?X線片顯示Cage植骨塊與上下椎體融合，Cage無移位斷裂，中空區有骨組織長入，周圍無透光帶存在；②?頸椎屈伸活動時，融合節段相對運動消失，椎間高度無丟失。測量手術前后損傷節段Cobb角，前凸為正值，后凸為負值[6]。頸椎前凸或后凸程度以D值表示，測量方法為樞椎齒狀突環狀面后緣至C7后下緣連線與C4后下緣的垂直距離。
1.5 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術；手術時間66~115?min，平均87.4 min；術中出血量80~220?mL，平均104 mL。25例均獲隨訪，隨訪時間12~36個月，平均19.3個月。術后1例發生一過性吞咽困難，2例發生供骨區疼痛；均無脊髓或神經根損傷加重，無頸部血腫、聲音嘶啞及食管瘺等早期并發癥發生。術后拆除頸托時25例頸部疼痛均消失；3個月時23例頸椎活動度恢復正常范圍，2例存在輕度活動受限。術前9例上肢神經根癥狀及3例病理征陽性均于術后2周內消失。術前神經功能Frankel D級者均于3個月內恢復至E級。術后3個月復查頸椎正側位X線片，Cage植骨塊與上下椎體融合情況，融合率達100%。所有患者頸椎間高度無丟失，生理曲度保持良好，隨訪期間未發生內植物松動、斷裂。術后3個月參照Odom標準評價臨床療效，獲優18例，良6例，可1例，優良率96.0%。術前及術后即刻、6周、3個月、6個月Cobb角分別為（-?4.72±2.45）、（6.94±3.14）、（6.90±3.13）、（6.91±3.11）、（6.93±3.11）°，D值分別為（3.34±2.12）、（7.73±3.35）、（7.81±3.15）、（7.77±3.19）、（7.79±3.19）mm。術后Cobb角和D值均較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P < 0.05）；術后即刻、6周、3個月、6個月間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見圖 1。
圖1
患者，女，46歲，Allen-Ferguson Ⅲ度頸椎損傷（C6、7）???術前側位X線片示Ⅲ度脫位???術前CT示C6、7雙側關節突交鎖???術前MRI示脫位節段脊髓未見明顯變性??? 1術后即刻側位X線片示C6、7脫位復位良好???術后3個月側位X線片示C6、7椎間隙植骨融合，頸椎序列保持良好，內固定物位置良好
Figure1.
A 46-year-old female patient with Allen-Ferguson Ⅲ cer vical spine injury (C6, 7) ??? Cervical lateral X-ray film before operation, showing Ⅲ degree dislocation ??? Cervical CT before operation, showing bilateral locked-facet joint ??? Cervical MRI before operation, showing no obvious degeneration of spinal cord ??? 1 Cervical lateral X-ray film at immediate after operation, showing good reduction ??? Cervical lateral X-ray film at 3 months after operation, showing bone graft fusion, good cervical spine sequence, and good position of internal fixation
3 討論
3.1 損傷機制
目前關于頸椎骨折脫位合并關節突交鎖無脊髓損傷的機制有以下觀點[7-10]：①?頸椎管先天性寬大，頸椎骨折脫位后仍可容納脊髓；②?頸椎骨折脫位導致后柱結構損傷分離移位，造成椎管擴大，可能使脊髓免受損傷；③?頸椎骨折脫位后呈屈曲狀，縱向長度縮短，脊髓呈迂曲狀態；④?后縱韌帶、棘間韌帶及關節突關節囊等后方結構不完全性損傷。
3.2 治療原則
因頸椎穩定性喪失，無脊髓損傷的頸椎骨折脫位存在脊髓繼發性損傷的危險，其治療原則主要包括[11-12]：①?去除脊髓致壓物，恢復椎管有效容量及脊髓正常形態；②?重建頸椎生理曲度及椎間高度，恢復頸椎正常序列；③?有效植骨以獲得骨性融合；④?短節段固定最大限度減少活動受限。Allen和Ferguson按照損傷嚴重程度，將頸椎骨折脫位分為四度[3]，本研究納入Ⅱ度和Ⅲ度患者。體外生物力學試驗提示，Ⅱ度患者除后縱韌帶外，其余軟組織結構基本被破壞，尤其以椎間盤損傷為重[13-14]。Ⅲ度患者前、后方軟組織結構有不同程度損傷，以棘突間韌帶、小關節囊、纖維環后份及后縱韌帶撕裂明顯[15-17]。
本組經前路手術治療Allen-FergusonⅡ、Ⅲ度頸椎骨折脫位患者，及時恢復了頸椎正常序列，使術前癥狀體征得到明顯緩解或消失，且圍手術期并發癥少，安全性高，植骨融合率高，頸椎穩定性好，患者術后康復快。
3.3 手術經驗總結
根據本組手術治療，我們總結前路復位時應注意以下要點：①?盡可能徹底清理椎間盤碎片及血凝塊，顯露下位椎體后1/3，將骨膜剝離器插入椎間隙時與上位椎體呈30°角，作為復位時的著力點；②?在神經電生理監護下進行復位；③?選擇較寬的骨膜剝離器進行旋轉撬撥復位，因為著力點和支點之間的位置較近，有利于復位；④?撐開復位時動作輕柔，充分利用旋轉撬撥的杠桿原理及助手提供的縱向牽引力來進行復位。若椎間隙撐開高度超過椎間盤高度的1.5倍仍不能成功復位，應考慮改變手術方式。
綜上述，前路手術治療頸椎骨折脫位具有手術操作簡便，手術時間短，創傷小，術后康復快，并發癥少等優點。對于無脊髓損傷的Allen-FergusonⅡ、Ⅲ度下頸椎骨折脫位，前路手術可一期復位恢復頸椎正常序列，并通過植骨內固定重建頸椎穩定性，為降低術后并發癥以及患者盡早康復提供了保障，同時徹底減壓，解除脊髓壓迫，重建椎管有效容積，為神經功能恢復創造條件。
Allen-FergusonⅡ、Ⅲ度頸椎損傷是一種合并關節突交鎖的頸椎骨折脫位，此類患者多合并脊髓損傷，通常采用頸前路減壓融合手術治療[1]。但對于無脊髓損傷的頸椎骨折脫位合并關節突交鎖患者，是否需手術以及手術方式的選擇尚存在爭議[2]。目前，手術方式有前路手術、后路手術及前后路聯合手術。前后路聯合手術可最大限度恢復脊柱序列，但過程復雜、耗時長，創傷大，風險高；后路手術有利于關節突交鎖的復位，但不能有效清除椎管前方致壓物，復位過程中容易造成脊髓二次損傷。2013年6月-2015年6月，我們采用一期單純經前路減壓、復位及椎間植骨融合內固定手術治療25例無脊髓損傷的Allen-Ferguson Ⅱ、Ⅲ度下頸椎損傷患者，取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①?損傷機制為屈曲型損傷。②?神經功能Frankel分級為D、E級。③?脫位程度根據Allen-Ferguson分度標準[3]：Ⅰ度，棘突間分離，關節突關節半脫位，椎體前上緣變鈍；Ⅱ度，單側關節突交鎖，可有旋轉性滑脫；Ⅲ度，雙側關節突交鎖，椎體移位約50%；Ⅳ度，椎體移位近100%，活動節段完全不穩。Allen-Ferguson Ⅱ、Ⅲ度頸椎損傷。④?AO分型為C2.1、C3.1、C3.2型。⑤?術前行顱骨牽引不能復位。⑥?臨床及隨訪資料完整，隨訪時間超過12個月。
本組男17例，女8例；年齡31~57歲，平均41.2歲。致傷原因：高處墜落傷11例，摔傷5例，砸傷6例，交通事故傷3例。新鮮骨折24例，受傷至入院時間6~8 d，平均6.9 d；陳舊性骨折1例，受傷至入院時間為6個月。主要臨床表現為頸部疼痛及活動受限；單側或雙側上肢放射痛4例，肢體麻木皮膚感覺減退3例、皮膚感覺過敏2例、肌力減退5例。術前9例上肢神經根癥狀及3例病理征陽性。神經功能Frankel分級：D級6例，E級19例。影像學檢查示損傷節段：C4、5 5例，C5、6 14例，C6、7 6例。單側關節突交鎖9例，雙側16例。骨折Cooper分型均為Ⅰ型；AO分型為C2.1型9例、C3.1型5例、C3.2型11例；脫位程度Allen-FergusonⅡ度18例，Ⅲ度7例。
1.2 手術方法
氣管內插管全麻，患者取仰臥位。在顱骨牽引保護下手術，手術過程中神經電生理監護。取頸前右側橫切口，經胸鎖乳突肌內側緣，沿頸動靜脈血管鞘和食管氣管鞘之間進入達椎體前緣。用5 mL注射器針頭刺入病變間隙，C臂X線機透視確認后，切除病變間隙椎間盤組織，探查有無游離至椎管內的椎間盤髓核等致壓物。逐漸增加牽引力量，同時緩慢屈曲頸部并向關節突交鎖側旋轉，旋轉角度不超過45°。用骨膜剝離器插入滑脫間隙，以杠桿原理縱向撐開椎間隙，旋轉撬撥復位，當聽到彈響或彈跳感時表明交鎖關節突復位成功；緩慢伸直頸部并保持在輕度過伸位。復位完成后，C臂X線機透視確認復位情況。根據骨折脫位程度以及合并椎間盤突出的節段，決定行單間隙（9例）或椎體次全切除（16例）減壓。取自體髂骨植入椎間隙（11例）或以Cage植入骨槽內（14例），以帶鎖鈦板固定后沖洗傷口，放置引流管。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素、激素、營養神經及改善循環藥物3~5 d。術后24~48 h后拔除引流管。術后頸托保護，24 h后下床活動，6~8周后解除頸托固定，并逐步加強功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。觀察患者臨床癥狀體征恢復情況，參照Odom標準[4]評價臨床療效：優，原臨床癥狀體征完全消失，恢復正常工作；良，原臨床癥狀體征基本消失，能堅持工作，患者對治療滿意；可，原臨床癥狀體征較治療前緩解，不能勝任原工作。定期復查X線片，了解內植物位置及植骨融合情況，植骨融合評價標準[5]：①?X線片顯示Cage植骨塊與上下椎體融合，Cage無移位斷裂，中空區有骨組織長入，周圍無透光帶存在；②?頸椎屈伸活動時，融合節段相對運動消失，椎間高度無丟失。測量手術前后損傷節段Cobb角，前凸為正值，后凸為負值[6]。頸椎前凸或后凸程度以D值表示，測量方法為樞椎齒狀突環狀面后緣至C7后下緣連線與C4后下緣的垂直距離。
1.5 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術；手術時間66~115?min，平均87.4 min；術中出血量80~220?mL，平均104 mL。25例均獲隨訪，隨訪時間12~36個月，平均19.3個月。術后1例發生一過性吞咽困難，2例發生供骨區疼痛；均無脊髓或神經根損傷加重，無頸部血腫、聲音嘶啞及食管瘺等早期并發癥發生。術后拆除頸托時25例頸部疼痛均消失；3個月時23例頸椎活動度恢復正常范圍，2例存在輕度活動受限。術前9例上肢神經根癥狀及3例病理征陽性均于術后2周內消失。術前神經功能Frankel D級者均于3個月內恢復至E級。術后3個月復查頸椎正側位X線片，Cage植骨塊與上下椎體融合情況，融合率達100%。所有患者頸椎間高度無丟失，生理曲度保持良好，隨訪期間未發生內植物松動、斷裂。術后3個月參照Odom標準評價臨床療效，獲優18例，良6例，可1例，優良率96.0%。術前及術后即刻、6周、3個月、6個月Cobb角分別為（-?4.72±2.45）、（6.94±3.14）、（6.90±3.13）、（6.91±3.11）、（6.93±3.11）°，D值分別為（3.34±2.12）、（7.73±3.35）、（7.81±3.15）、（7.77±3.19）、（7.79±3.19）mm。術后Cobb角和D值均較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P < 0.05）；術后即刻、6周、3個月、6個月間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見圖 1。
圖1
患者，女，46歲，Allen-Ferguson Ⅲ度頸椎損傷（C6、7）???術前側位X線片示Ⅲ度脫位???術前CT示C6、7雙側關節突交鎖???術前MRI示脫位節段脊髓未見明顯變性??? 1術后即刻側位X線片示C6、7脫位復位良好???術后3個月側位X線片示C6、7椎間隙植骨融合，頸椎序列保持良好，內固定物位置良好
Figure1.
A 46-year-old female patient with Allen-Ferguson Ⅲ cer vical spine injury (C6, 7) ??? Cervical lateral X-ray film before operation, showing Ⅲ degree dislocation ??? Cervical CT before operation, showing bilateral locked-facet joint ??? Cervical MRI before operation, showing no obvious degeneration of spinal cord ??? 1 Cervical lateral X-ray film at immediate after operation, showing good reduction ??? Cervical lateral X-ray film at 3 months after operation, showing bone graft fusion, good cervical spine sequence, and good position of internal fixation
3 討論
3.1 損傷機制
目前關于頸椎骨折脫位合并關節突交鎖無脊髓損傷的機制有以下觀點[7-10]：①?頸椎管先天性寬大，頸椎骨折脫位后仍可容納脊髓；②?頸椎骨折脫位導致后柱結構損傷分離移位，造成椎管擴大，可能使脊髓免受損傷；③?頸椎骨折脫位后呈屈曲狀，縱向長度縮短，脊髓呈迂曲狀態；④?后縱韌帶、棘間韌帶及關節突關節囊等后方結構不完全性損傷。
3.2 治療原則
因頸椎穩定性喪失，無脊髓損傷的頸椎骨折脫位存在脊髓繼發性損傷的危險，其治療原則主要包括[11-12]：①?去除脊髓致壓物，恢復椎管有效容量及脊髓正常形態；②?重建頸椎生理曲度及椎間高度，恢復頸椎正常序列；③?有效植骨以獲得骨性融合；④?短節段固定最大限度減少活動受限。Allen和Ferguson按照損傷嚴重程度，將頸椎骨折脫位分為四度[3]，本研究納入Ⅱ度和Ⅲ度患者。體外生物力學試驗提示，Ⅱ度患者除后縱韌帶外，其余軟組織結構基本被破壞，尤其以椎間盤損傷為重[13-14]。Ⅲ度患者前、后方軟組織結構有不同程度損傷，以棘突間韌帶、小關節囊、纖維環后份及后縱韌帶撕裂明顯[15-17]。
本組經前路手術治療Allen-FergusonⅡ、Ⅲ度頸椎骨折脫位患者，及時恢復了頸椎正常序列，使術前癥狀體征得到明顯緩解或消失，且圍手術期并發癥少，安全性高，植骨融合率高，頸椎穩定性好，患者術后康復快。
3.3 手術經驗總結
根據本組手術治療，我們總結前路復位時應注意以下要點：①?盡可能徹底清理椎間盤碎片及血凝塊，顯露下位椎體后1/3，將骨膜剝離器插入椎間隙時與上位椎體呈30°角，作為復位時的著力點；②?在神經電生理監護下進行復位；③?選擇較寬的骨膜剝離器進行旋轉撬撥復位，因為著力點和支點之間的位置較近，有利于復位；④?撐開復位時動作輕柔，充分利用旋轉撬撥的杠桿原理及助手提供的縱向牽引力來進行復位。若椎間隙撐開高度超過椎間盤高度的1.5倍仍不能成功復位，應考慮改變手術方式。
綜上述，前路手術治療頸椎骨折脫位具有手術操作簡便，手術時間短，創傷小，術后康復快，并發癥少等優點。對于無脊髓損傷的Allen-FergusonⅡ、Ⅲ度下頸椎骨折脫位，前路手術可一期復位恢復頸椎正常序列，并通過植骨內固定重建頸椎穩定性，為降低術后并發癥以及患者盡早康復提供了保障，同時徹底減壓，解除脊髓壓迫，重建椎管有效容積，為神經功能恢復創造條件。
