引用本文： 王斌, 賈松, 盧愛東, 郝睿崢, 霍永鑫, 費小軒, 龐海濤. 第二趾背甲皮瓣聯合中環指島狀皮瓣修復拇指脫套傷的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1383-1386. doi: 10.7507/1002-1892.20160284 復制
手指脫套傷是手指套狀樣撕脫損傷，深部肌腱、韌帶、骨關節相對完整。由于指骨、肌腱等失去含有指甲、感覺敏銳的皮膚，傳統修復方法如真皮下血管網皮瓣、股前外側皮瓣、胸臍皮瓣很難恢復手指原有功能[1-3]。應用足趾及足部皮瓣修復手指脫套傷，雖然效果較好，但需損失足趾[4]。Wang等[5]應用鄰指皮瓣聯合第2趾背甲皮瓣修復單指脫套傷，獲得滿意效果，且不損失第2趾長度，但不適合修復拇指和中指脫套傷。芮永軍等[6]應用部分
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女2例；年齡19~44歲，平均32歲。均為機器絞傷。左手2例，右手4例。根據脫套傷分型標準[12]：Ⅱ型5例，Ⅲ型1例。創面均存在輕度污染，伴肌腱、骨外露，創面范圍5.5 cm×2.5 cm~6.5 cm×5.0 cm。無其他合并損傷。受傷至入院時間2~7 h，平均5 h。
1.2 手術方法
入院后，5例急診清創后行封閉式負壓引流治療，3~5 d后于創面清潔、有新鮮肉芽組織生長后行皮瓣修復。1例徹底清創后，先行腹部包埋，待傷情穩定、無感染跡象時，于術后14 d行修復術。6例均截除部分末節指骨。
全麻下，患者取仰臥位。首先，測量脫套傷拇指長度及周徑；然后，在
第2足趾背甲皮瓣設計及切取：以第2趾脛側動脈血管走行為甲皮瓣軸線，兩側達第2趾側中線、遠端達第2趾甲床遠端2 mm甲下皮處，根據脫套長度決定是否延長至部分第2跖趾關節背側，本組2例脫套長度 > 4 cm者進行延長。首先，按設計線切開第2趾背甲皮瓣兩側，脛側切口達真皮下，自真皮與淺筋膜之間向兩跖側解剖，將第2趾脛側動脈神經包含在筋膜內。然后，自筋膜深層從遠端向近端掀起皮瓣，切取皮瓣時根據拇指清創后的損傷程度確定是否切取部分足背皮瓣（本組1例切取足背皮瓣）。動脈供血依據術前動脈彩色超聲多普勒以及術中解剖觀察的第2趾血管變異類型選擇，術中選擇第1跖背5例（包括足背動脈1例）、足背動脈-足底深動脈-第1跖底總動脈1例，與受區殘端動脈（拇主要動脈4例、橈動脈淺支2例）吻合；靜脈回流為大隱靜脈與受區頭靜脈端側吻合。3例第2趾脛側趾底神經與拇指指固有神經殘端吻合、2例與橈神經淺支殘端吻合，1例神經未作吻合。取前臂尺側近端刃厚皮片游離移植修復供區創面。移植第2趾背甲皮瓣缺血時間為2~3 h。本組第2足趾背甲皮瓣切取范圍為2.5 cm×2.2 cm~4.2 cm×3.0 cm。
中環指島狀皮瓣設計及切取：根據拇指周徑及長度，于中環指近中節設計皮瓣，皮瓣面積應稍大于測量數據，切取范圍可達手指掌背側中線。于指蹼間掌側沿掌紋作鋸齒狀切口，暴露指總神經血管束，沿中指尺側和環指橈側指固有神經血管束，然后切開皮瓣掌側將皮瓣向背側掀起，切開背側將皮瓣向掌側掀起。在分離過程中，保持皮瓣與神經血管束相連，注意將近節指神經背側支包含于皮瓣內，在其發出處遠側結扎血管切斷神經，遠側指神經保留于原位；切開皮瓣，進而完全游離皮瓣，分離指總血管神經束至掌弓，將皮瓣經明道轉移至受區與第2趾背甲皮瓣瓦合縫合，覆蓋拇指指腹缺損。本組中環指島狀皮瓣切取范圍為2.0 cm×1.5 cm~3.5 cm×2.8 cm。取前臂尺側近端全厚皮片游離移植修復供區創面。
1.3 術后處理
術后常規抗感染、抗痙攣及抗凝治療，臥床、保溫等對癥支持治療，嚴密觀察皮瓣血運，如出現血管危象及時處理。術后3周開始在醫生指導下進行早期功能鍛煉，防止關節僵硬，促進患指功能恢復。
2 結果
術后患者第2趾背甲皮瓣及中環指島狀皮瓣均順利成活；供區植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。術后3~6個月中環指島狀皮瓣異位感覺3例，無特殊處理，術后1年恢復正常。6例均獲隨訪，隨訪時間6個月~3年，平均23個月。皮瓣顏色正常、質地柔軟；手指外觀不臃腫，與健側拇指相似，但指甲均較健側小。拇指背側感覺恢復達S3；拇指指腹飽滿，兩點辨別覺達4~7 mm，平均6 mm；手指伸屈功能按手指總主動活動度（TAM）評分法評定[13]，優5例、良1例。中環指供區植皮外觀及感覺稍差。見圖 1。
圖1
患者，男，32歲，左拇指Ⅲ型脫套傷???術前創面???術中切取中環指島狀皮瓣???術中切取第2趾背甲皮瓣???修復術后即刻???術后3個月拇指背側及供區外觀???術后3個月拇指腹側及供區外觀
Figure1.
A 32-year-old male patient with type Ⅲ degloving injury of the left thumb ??? Wound before operation ??? Harvesting middle or ring finger island flap during operation ??? Harvesting second toe dorsal flap during operation ??? At immediate after operation ??? Appearance of the thumb dorsum and donor site at 3 months after operation ??? Appearance of the thumb pulp and donor site at 3 months after operation
3 討論
3.1 拇指脫套傷分型
手部脫套傷根據損傷部分一般分為手掌背部脫套傷、手指脫套傷以及全手脫套傷。手指脫套傷一般指掌指關節以遠（包括掌指關節）的脫套傷，恢復其功能需要具備指甲、組織結構相接近的皮膚、良好感覺及一定活動范圍，所以修復手指脫套傷是臨床難題，尤其是拇指。拇指占整個手功能的40%~50%，缺損后手功能明顯受累，必須修復[14]。拇指脫套傷可分為4型[12]：Ⅰ型，指間關節水平以遠（包括指間關節）；Ⅱ型，掌指關節水平以遠（包括掌指關節）；Ⅲ型，掌指關節以近；Ⅳ型，合并其他部位脫套傷。
3.2 術式優缺點
采用帶指神經的中環指島狀皮瓣聯合第2趾背甲皮瓣修復拇指脫套傷，具有以下優點：①重建拇指有外形良好的指甲，是臨床上修復拇指背側軟組織合并指甲缺損的首選皮瓣[15]，且指腹飽滿；②與健側指外觀接近；③指骨保留適當長度；④指腹感覺恢復良好；⑤允許術后早期（3周）進行功能鍛煉，手指功能恢復好；⑥不損失足趾或其長度，足趾供區不累及負重區，術后患者行走功能正常。
但也存在一定不足：①中環指供區植皮外觀及感覺稍差；②一般第1指蹼深于第1趾蹼，所以在修復拇指Ⅱ、Ⅲ型脫套傷時，需要截除部分末節趾骨，再造拇指較健側稍短；③中環指島狀皮瓣吻合口在拇指掌側，對拇指指腹兩點辨別覺的恢復有一定影響；④第2足趾趾甲小于原拇指指甲，對手指外觀有一定影響。
3.3 手術注意事項
①切取第2趾甲背皮瓣時，注意于甲床與趾骨膜間進行分離，既要保護甲床又要保護骨膜，使術后甲床生長良好及供區趾創面愈合迅速[16]；②保護指神經背側支，以保留中節背側皮膚感覺[17]；③術前準確測量需要修復拇指的周徑及長度，在此基礎上設計中環指島狀皮瓣；④第2足趾背側供區取刃厚皮片[18]、中環指供區取全厚皮片[19]進行修復。
手指脫套傷是手指套狀樣撕脫損傷，深部肌腱、韌帶、骨關節相對完整。由于指骨、肌腱等失去含有指甲、感覺敏銳的皮膚，傳統修復方法如真皮下血管網皮瓣、股前外側皮瓣、胸臍皮瓣很難恢復手指原有功能[1-3]。應用足趾及足部皮瓣修復手指脫套傷，雖然效果較好，但需損失足趾[4]。Wang等[5]應用鄰指皮瓣聯合第2趾背甲皮瓣修復單指脫套傷，獲得滿意效果，且不損失第2趾長度，但不適合修復拇指和中指脫套傷。芮永軍等[6]應用部分
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女2例；年齡19~44歲，平均32歲。均為機器絞傷。左手2例，右手4例。根據脫套傷分型標準[12]：Ⅱ型5例，Ⅲ型1例。創面均存在輕度污染，伴肌腱、骨外露，創面范圍5.5 cm×2.5 cm~6.5 cm×5.0 cm。無其他合并損傷。受傷至入院時間2~7 h，平均5 h。
1.2 手術方法
入院后，5例急診清創后行封閉式負壓引流治療，3~5 d后于創面清潔、有新鮮肉芽組織生長后行皮瓣修復。1例徹底清創后，先行腹部包埋，待傷情穩定、無感染跡象時，于術后14 d行修復術。6例均截除部分末節指骨。
全麻下，患者取仰臥位。首先，測量脫套傷拇指長度及周徑；然后，在
第2足趾背甲皮瓣設計及切取：以第2趾脛側動脈血管走行為甲皮瓣軸線，兩側達第2趾側中線、遠端達第2趾甲床遠端2 mm甲下皮處，根據脫套長度決定是否延長至部分第2跖趾關節背側，本組2例脫套長度 > 4 cm者進行延長。首先，按設計線切開第2趾背甲皮瓣兩側，脛側切口達真皮下，自真皮與淺筋膜之間向兩跖側解剖，將第2趾脛側動脈神經包含在筋膜內。然后，自筋膜深層從遠端向近端掀起皮瓣，切取皮瓣時根據拇指清創后的損傷程度確定是否切取部分足背皮瓣（本組1例切取足背皮瓣）。動脈供血依據術前動脈彩色超聲多普勒以及術中解剖觀察的第2趾血管變異類型選擇，術中選擇第1跖背5例（包括足背動脈1例）、足背動脈-足底深動脈-第1跖底總動脈1例，與受區殘端動脈（拇主要動脈4例、橈動脈淺支2例）吻合；靜脈回流為大隱靜脈與受區頭靜脈端側吻合。3例第2趾脛側趾底神經與拇指指固有神經殘端吻合、2例與橈神經淺支殘端吻合，1例神經未作吻合。取前臂尺側近端刃厚皮片游離移植修復供區創面。移植第2趾背甲皮瓣缺血時間為2~3 h。本組第2足趾背甲皮瓣切取范圍為2.5 cm×2.2 cm~4.2 cm×3.0 cm。
中環指島狀皮瓣設計及切取：根據拇指周徑及長度，于中環指近中節設計皮瓣，皮瓣面積應稍大于測量數據，切取范圍可達手指掌背側中線。于指蹼間掌側沿掌紋作鋸齒狀切口，暴露指總神經血管束，沿中指尺側和環指橈側指固有神經血管束，然后切開皮瓣掌側將皮瓣向背側掀起，切開背側將皮瓣向掌側掀起。在分離過程中，保持皮瓣與神經血管束相連，注意將近節指神經背側支包含于皮瓣內，在其發出處遠側結扎血管切斷神經，遠側指神經保留于原位；切開皮瓣，進而完全游離皮瓣，分離指總血管神經束至掌弓，將皮瓣經明道轉移至受區與第2趾背甲皮瓣瓦合縫合，覆蓋拇指指腹缺損。本組中環指島狀皮瓣切取范圍為2.0 cm×1.5 cm~3.5 cm×2.8 cm。取前臂尺側近端全厚皮片游離移植修復供區創面。
1.3 術后處理
術后常規抗感染、抗痙攣及抗凝治療，臥床、保溫等對癥支持治療，嚴密觀察皮瓣血運，如出現血管危象及時處理。術后3周開始在醫生指導下進行早期功能鍛煉，防止關節僵硬，促進患指功能恢復。
2 結果
術后患者第2趾背甲皮瓣及中環指島狀皮瓣均順利成活；供區植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。術后3~6個月中環指島狀皮瓣異位感覺3例，無特殊處理，術后1年恢復正常。6例均獲隨訪，隨訪時間6個月~3年，平均23個月。皮瓣顏色正常、質地柔軟；手指外觀不臃腫，與健側拇指相似，但指甲均較健側小。拇指背側感覺恢復達S3；拇指指腹飽滿，兩點辨別覺達4~7 mm，平均6 mm；手指伸屈功能按手指總主動活動度（TAM）評分法評定[13]，優5例、良1例。中環指供區植皮外觀及感覺稍差。見圖 1。
圖1
患者，男，32歲，左拇指Ⅲ型脫套傷???術前創面???術中切取中環指島狀皮瓣???術中切取第2趾背甲皮瓣???修復術后即刻???術后3個月拇指背側及供區外觀???術后3個月拇指腹側及供區外觀
Figure1.
A 32-year-old male patient with type Ⅲ degloving injury of the left thumb ??? Wound before operation ??? Harvesting middle or ring finger island flap during operation ??? Harvesting second toe dorsal flap during operation ??? At immediate after operation ??? Appearance of the thumb dorsum and donor site at 3 months after operation ??? Appearance of the thumb pulp and donor site at 3 months after operation
3 討論
3.1 拇指脫套傷分型
手部脫套傷根據損傷部分一般分為手掌背部脫套傷、手指脫套傷以及全手脫套傷。手指脫套傷一般指掌指關節以遠（包括掌指關節）的脫套傷，恢復其功能需要具備指甲、組織結構相接近的皮膚、良好感覺及一定活動范圍，所以修復手指脫套傷是臨床難題，尤其是拇指。拇指占整個手功能的40%~50%，缺損后手功能明顯受累，必須修復[14]。拇指脫套傷可分為4型[12]：Ⅰ型，指間關節水平以遠（包括指間關節）；Ⅱ型，掌指關節水平以遠（包括掌指關節）；Ⅲ型，掌指關節以近；Ⅳ型，合并其他部位脫套傷。
3.2 術式優缺點
采用帶指神經的中環指島狀皮瓣聯合第2趾背甲皮瓣修復拇指脫套傷，具有以下優點：①重建拇指有外形良好的指甲，是臨床上修復拇指背側軟組織合并指甲缺損的首選皮瓣[15]，且指腹飽滿；②與健側指外觀接近；③指骨保留適當長度；④指腹感覺恢復良好；⑤允許術后早期（3周）進行功能鍛煉，手指功能恢復好；⑥不損失足趾或其長度，足趾供區不累及負重區，術后患者行走功能正常。
但也存在一定不足：①中環指供區植皮外觀及感覺稍差；②一般第1指蹼深于第1趾蹼，所以在修復拇指Ⅱ、Ⅲ型脫套傷時，需要截除部分末節趾骨，再造拇指較健側稍短；③中環指島狀皮瓣吻合口在拇指掌側，對拇指指腹兩點辨別覺的恢復有一定影響；④第2足趾趾甲小于原拇指指甲，對手指外觀有一定影響。
3.3 手術注意事項
①切取第2趾甲背皮瓣時，注意于甲床與趾骨膜間進行分離，既要保護甲床又要保護骨膜，使術后甲床生長良好及供區趾創面愈合迅速[16]；②保護指神經背側支，以保留中節背側皮膚感覺[17]；③術前準確測量需要修復拇指的周徑及長度，在此基礎上設計中環指島狀皮瓣；④第2足趾背側供區取刃厚皮片[18]、中環指供區取全厚皮片[19]進行修復。
