引用本文： 金文虎, 常樹森, 魏在榮, 李海, 張子陽, 孫廣峰, 王波, 唐修俊, 聶開瑜, 祁建平. 以足背動脈為蒂的跗內側聯合足底內側游離皮瓣修復手掌部軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1379-1382. doi: 10.7507/1002-1892.20160283 復制
外傷導致的手掌部皮膚軟組織缺損臨床常見，此類缺損修復需選擇耐磨、不臃腫、皮膚滑動性小并且有感覺的皮瓣[1-2]，足底內側及跗內側部軟組織均能滿足以上修復要求[3-4]。因足底內側或跗內側動脈皮瓣切取面積有限，目前主要選擇其修復手掌或手指小面積缺損[5-6]；對于手掌部缺損面積大或不規則創面，需聯合以上兩種皮瓣。2013年9月-2015年12月，我們采用以足背動脈為蒂的跗內側聯合足底內側游離皮瓣修復9例手掌皮膚軟組織缺損，獲得較滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女2例；年齡21~52歲，中位年齡33歲。左手4例，右手5例。致傷原因：交通事故傷4例，重物壓砸傷3例，電擊傷2例。受傷至入院時間3 h~2 d，平均9 h。單純皮膚軟組織缺損5例；伴掌側肌腱外露2例，正中神經缺損1例，肌腱合并神經外露1例。
1.2 手術方法
入院后急診徹底清創后，5例單純皮膚軟組織缺損者行封閉式負壓引流；余4例覆蓋生物敷料，其中1例伴正中神經缺損者行游離腓腸神經移植修復。擴創后手掌軟組織缺損范圍為6 cm×4 cm~11 cm×6 cm。待創面無明顯感染征象，有新鮮肉芽生長，患者全身情況好可耐受手術時行皮瓣修復術。本組患者入院至皮瓣修復時間為4~7 d，平均5 d。
①皮瓣設計：本組4例創面靠近手掌橈側需吻合橈動脈，選擇同側足作為供區；3例創面靠近手掌尺側需吻合尺動脈，選擇對側足作為供區；2例創面位于手掌中部均吻合橈動脈，選擇同側足為供區。于足底內側及跗內側部設計皮瓣，跗內側動脈穿支點及從足底內側動脈發出的穿支穿出點均應包含在皮瓣內，標記從跗內側至內踝大隱靜脈走行，皮瓣面積需大于創面15%。
②皮瓣切取及創面修復：患者于全麻下，取仰臥位。首先切開皮瓣足底外側部，于足底腱膜下肌肉表面切取皮瓣至足底內側動脈處，結扎并離斷足底內側動脈發出的穿支，皮瓣切取至脛骨前肌腱止點下，尋找跗內側動脈穿支發出點，從穿支追蹤跗內側動脈主干；然后，切開皮瓣跗內側皮膚，注意保留皮瓣跗內側走向大隱靜脈的靜脈分支，將跗內側動脈游離至足背動脈發出點，結扎并離斷跗內側動脈以遠的足背動靜脈，再向肢體近端游離足背動靜脈，皮瓣攜帶的皮神經需從脛神經中仔細分離。皮瓣切取范圍7.0 cm×4.5 cm~13.0 cm×7.0 cm；皮瓣血管蒂長6~10 cm，平均7.5 cm。皮瓣切取后與受區血管、神經吻合，動脈選擇與橈動脈或尺動脈吻合，靜脈根據受區靜脈口徑情況選擇動脈伴行靜脈和淺表靜脈吻合。7例選擇吻合橈動脈的皮瓣，其皮神經與橈神經淺支吻合；2例選擇吻合尺動脈的皮瓣，其神經與尺神經腕背支或從尺神經中分離1束神經纖維吻合。足內側創面采用髂腹股溝全厚皮片移植修復。
1.3 術后處理
術后患肢抬高、局部烤燈保溫，同時給予抗炎、抗血管痙攣、抗凝、擴容治療。術后10 d拆開足部植皮包觀察植皮成活情況；術后14 d拆除手部縫線，并在康復治療師指導下開始功能訓練。
2 結果
本組9例皮瓣均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區1例因發生植皮下血腫部分壞死，經換藥2周后愈合；其余植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6~20個月，平均10個月。皮瓣質地柔軟，外觀平整，與周圍正常皮膚相似；術后4~7個月皮瓣感覺恢復，平均5個月。末次隨訪時，皮瓣感覺達S4級4例，S3+級3例，S3級2例；兩點辨別覺7~10 mm，平均8.5 mm；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價[7]，手功能獲優5例，良3例，可1例。供足功能均正常。
3 典型病例
患者男，45歲。因交通事故傷致右手掌皮膚軟組織缺損伴肌腱外露8 h入院。入院后急診行徹底清創、創面覆蓋生物敷料，創面面積為7 cm×4 cm。術后6 d患者全身情況良好，創面無分泌物、無感染后，切取以左足背動脈為蒂的跗內側聯合足底內側游離皮瓣修復創面，皮瓣面積為8.0 cm×4.5 cm。足背動脈和橈動脈掌淺支吻合，皮瓣足背動脈伴行的靜脈和受區橈動脈的伴行靜脈吻合，皮瓣大隱靜脈和受區頭靜脈吻合；皮瓣皮神經和橈神經淺支吻合。左足皮瓣供區采用髂腹股溝全厚皮移植修復。術后皮瓣及供區植皮順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后12個月隨訪，右手外觀及功能滿意，皮瓣感覺恢復達S4級，兩點辨別覺7 mm；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價，手功能恢復為優。供足功能均正常。見圖 1。
圖1
典型病例???術前創面???術中皮瓣設計???術中皮瓣切取???皮瓣修復術后即刻???術后12個月手掌外觀???術后12個月左足供區外觀
Figure1.
A typical case ??? Wound before operation ??? Flap design ??? Harvested flap during operation ??? Appearance at immediate after repair ??? Palm appearance at 12 months after operation ??? Appearance at donor site at 12 months after operation
4 討論
4.1 跗內側聯合足底內側皮瓣必要性及可行性
既往文獻報道足底部皮瓣最大切取范圍可達足跟、足外側及足掌邊緣，但靠近負重區邊緣，植皮修復后發生攣縮，可能會導致負重區域受力改變[8-10]。鑒于此，需將皮瓣供區向足內側部位延伸，以遠離足底負重區域。如修復大面積缺損時，即可選擇跗內側聯合足底內側皮瓣。2014年，我們采用帶蒂跗內側聯合足底內側皮瓣成功修復足遠端缺損[11]，提示該類皮瓣游離移植可行。足背動脈在伸肌支持帶遠端向內側發出1~3支跗內側動脈，跗內側動脈較恒定，其穿支發出部位為脛骨前肌腱止點，即肌腱和第1跖骨基底夾角內，近端與內踝前動脈皮支、遠端與足心動脈發出的
4.2 跗內側聯合足底內側皮瓣血管蒂的選擇
足部血供主要包括足背動脈、足底內側動脈及足底外側動脈，其中起主要作用的是足底外側動脈[17]。傳統足底內側動脈皮瓣因血管蒂較短，分離至脛后動脈處后需要離斷足底外側動脈，對足部血供破壞較大[18-19]。本組根據所需蒂部血管長短可選擇跗內側動靜脈或足背動靜脈，如修復所需血管蒂較短時，可從跗內側動靜脈起始處離斷，不破壞足背動脈；但跗內側動脈口徑小，有時存在2個以上跗內側動脈時僅能吻合其中1條，導致手術風險增大，故建議選擇直接離斷足背動靜脈，使手術簡單化。根據創面修復需要，可以選擇足背動脈近端或遠端為血管蒂，靜脈吻合淺表大隱靜脈，不僅足底破壞小，還能獲得相對較長的血管蒂，順利修復創面，符合皮瓣外科基本原則[20]。
4.3 手術適應證及優缺點
適應證：適用于手掌部不規則或大面積軟組織缺損的修復。優點：①皮瓣可切取面積大、質地好，供區部分隱蔽且為非負重區，術后不影響足部外觀及負重。對于較小創面，選擇聯合皮瓣可以更靠近足內側，遠離足底外側負重區域，減少術后因足底植皮行走摩擦導致的潰瘍。②皮瓣血管相對恒定，即使部分變異也不影響皮瓣切取。③皮瓣血管蒂長，跗內側動脈和足背動脈形成的夾角拉直后可有效增加血管蒂長度。④無需選擇足底動脈為血供，僅需切開內踝從脛神經里分離皮瓣皮神經，不需要分離足底部主干血管，有效保護了足底血供。缺點：皮瓣切取需犧牲足背動脈。供區植皮后有瘢痕及色素沉著。
4.4 注意事項
跗內側動脈數量不恒定，術中注意仔細解剖，如發現2條以上且無法判斷穿支來源于哪條跗內側動脈時，可攜帶發現的全部跗內側動脈。若創面修復無需較長血管蒂時，可考慮以足底內側動脈靜脈為血管蒂，但此時需要離斷跗內側動脈穿支，保留足底內側動脈穿支。
綜上述，以足背動脈為蒂的跗內側聯合足底內側游離皮瓣修復手掌部皮膚軟組織缺損可取得良好療效，不破壞足底主干血管，對供區損傷小，修復后手外形及功能滿意。
外傷導致的手掌部皮膚軟組織缺損臨床常見，此類缺損修復需選擇耐磨、不臃腫、皮膚滑動性小并且有感覺的皮瓣[1-2]，足底內側及跗內側部軟組織均能滿足以上修復要求[3-4]。因足底內側或跗內側動脈皮瓣切取面積有限，目前主要選擇其修復手掌或手指小面積缺損[5-6]；對于手掌部缺損面積大或不規則創面，需聯合以上兩種皮瓣。2013年9月-2015年12月，我們采用以足背動脈為蒂的跗內側聯合足底內側游離皮瓣修復9例手掌皮膚軟組織缺損，獲得較滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女2例；年齡21~52歲，中位年齡33歲。左手4例，右手5例。致傷原因：交通事故傷4例，重物壓砸傷3例，電擊傷2例。受傷至入院時間3 h~2 d，平均9 h。單純皮膚軟組織缺損5例；伴掌側肌腱外露2例，正中神經缺損1例，肌腱合并神經外露1例。
1.2 手術方法
入院后急診徹底清創后，5例單純皮膚軟組織缺損者行封閉式負壓引流；余4例覆蓋生物敷料，其中1例伴正中神經缺損者行游離腓腸神經移植修復。擴創后手掌軟組織缺損范圍為6 cm×4 cm~11 cm×6 cm。待創面無明顯感染征象，有新鮮肉芽生長，患者全身情況好可耐受手術時行皮瓣修復術。本組患者入院至皮瓣修復時間為4~7 d，平均5 d。
①皮瓣設計：本組4例創面靠近手掌橈側需吻合橈動脈，選擇同側足作為供區；3例創面靠近手掌尺側需吻合尺動脈，選擇對側足作為供區；2例創面位于手掌中部均吻合橈動脈，選擇同側足為供區。于足底內側及跗內側部設計皮瓣，跗內側動脈穿支點及從足底內側動脈發出的穿支穿出點均應包含在皮瓣內，標記從跗內側至內踝大隱靜脈走行，皮瓣面積需大于創面15%。
②皮瓣切取及創面修復：患者于全麻下，取仰臥位。首先切開皮瓣足底外側部，于足底腱膜下肌肉表面切取皮瓣至足底內側動脈處，結扎并離斷足底內側動脈發出的穿支，皮瓣切取至脛骨前肌腱止點下，尋找跗內側動脈穿支發出點，從穿支追蹤跗內側動脈主干；然后，切開皮瓣跗內側皮膚，注意保留皮瓣跗內側走向大隱靜脈的靜脈分支，將跗內側動脈游離至足背動脈發出點，結扎并離斷跗內側動脈以遠的足背動靜脈，再向肢體近端游離足背動靜脈，皮瓣攜帶的皮神經需從脛神經中仔細分離。皮瓣切取范圍7.0 cm×4.5 cm~13.0 cm×7.0 cm；皮瓣血管蒂長6~10 cm，平均7.5 cm。皮瓣切取后與受區血管、神經吻合，動脈選擇與橈動脈或尺動脈吻合，靜脈根據受區靜脈口徑情況選擇動脈伴行靜脈和淺表靜脈吻合。7例選擇吻合橈動脈的皮瓣，其皮神經與橈神經淺支吻合；2例選擇吻合尺動脈的皮瓣，其神經與尺神經腕背支或從尺神經中分離1束神經纖維吻合。足內側創面采用髂腹股溝全厚皮片移植修復。
1.3 術后處理
術后患肢抬高、局部烤燈保溫，同時給予抗炎、抗血管痙攣、抗凝、擴容治療。術后10 d拆開足部植皮包觀察植皮成活情況；術后14 d拆除手部縫線，并在康復治療師指導下開始功能訓練。
2 結果
本組9例皮瓣均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。供區1例因發生植皮下血腫部分壞死，經換藥2周后愈合；其余植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6~20個月，平均10個月。皮瓣質地柔軟，外觀平整，與周圍正常皮膚相似；術后4~7個月皮瓣感覺恢復，平均5個月。末次隨訪時，皮瓣感覺達S4級4例，S3+級3例，S3級2例；兩點辨別覺7~10 mm，平均8.5 mm；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價[7]，手功能獲優5例，良3例，可1例。供足功能均正常。
3 典型病例
患者男，45歲。因交通事故傷致右手掌皮膚軟組織缺損伴肌腱外露8 h入院。入院后急診行徹底清創、創面覆蓋生物敷料，創面面積為7 cm×4 cm。術后6 d患者全身情況良好，創面無分泌物、無感染后，切取以左足背動脈為蒂的跗內側聯合足底內側游離皮瓣修復創面，皮瓣面積為8.0 cm×4.5 cm。足背動脈和橈動脈掌淺支吻合，皮瓣足背動脈伴行的靜脈和受區橈動脈的伴行靜脈吻合，皮瓣大隱靜脈和受區頭靜脈吻合；皮瓣皮神經和橈神經淺支吻合。左足皮瓣供區采用髂腹股溝全厚皮移植修復。術后皮瓣及供區植皮順利成活，創面Ⅰ期愈合。術后12個月隨訪，右手外觀及功能滿意，皮瓣感覺恢復達S4級，兩點辨別覺7 mm；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價，手功能恢復為優。供足功能均正常。見圖 1。
圖1
典型病例???術前創面???術中皮瓣設計???術中皮瓣切取???皮瓣修復術后即刻???術后12個月手掌外觀???術后12個月左足供區外觀
Figure1.
A typical case ??? Wound before operation ??? Flap design ??? Harvested flap during operation ??? Appearance at immediate after repair ??? Palm appearance at 12 months after operation ??? Appearance at donor site at 12 months after operation
4 討論
4.1 跗內側聯合足底內側皮瓣必要性及可行性
既往文獻報道足底部皮瓣最大切取范圍可達足跟、足外側及足掌邊緣，但靠近負重區邊緣，植皮修復后發生攣縮，可能會導致負重區域受力改變[8-10]。鑒于此，需將皮瓣供區向足內側部位延伸，以遠離足底負重區域。如修復大面積缺損時，即可選擇跗內側聯合足底內側皮瓣。2014年，我們采用帶蒂跗內側聯合足底內側皮瓣成功修復足遠端缺損[11]，提示該類皮瓣游離移植可行。足背動脈在伸肌支持帶遠端向內側發出1~3支跗內側動脈，跗內側動脈較恒定，其穿支發出部位為脛骨前肌腱止點，即肌腱和第1跖骨基底夾角內，近端與內踝前動脈皮支、遠端與足心動脈發出的
4.2 跗內側聯合足底內側皮瓣血管蒂的選擇
足部血供主要包括足背動脈、足底內側動脈及足底外側動脈，其中起主要作用的是足底外側動脈[17]。傳統足底內側動脈皮瓣因血管蒂較短，分離至脛后動脈處后需要離斷足底外側動脈，對足部血供破壞較大[18-19]。本組根據所需蒂部血管長短可選擇跗內側動靜脈或足背動靜脈，如修復所需血管蒂較短時，可從跗內側動靜脈起始處離斷，不破壞足背動脈；但跗內側動脈口徑小，有時存在2個以上跗內側動脈時僅能吻合其中1條，導致手術風險增大，故建議選擇直接離斷足背動靜脈，使手術簡單化。根據創面修復需要，可以選擇足背動脈近端或遠端為血管蒂，靜脈吻合淺表大隱靜脈，不僅足底破壞小，還能獲得相對較長的血管蒂，順利修復創面，符合皮瓣外科基本原則[20]。
4.3 手術適應證及優缺點
適應證：適用于手掌部不規則或大面積軟組織缺損的修復。優點：①皮瓣可切取面積大、質地好，供區部分隱蔽且為非負重區，術后不影響足部外觀及負重。對于較小創面，選擇聯合皮瓣可以更靠近足內側，遠離足底外側負重區域，減少術后因足底植皮行走摩擦導致的潰瘍。②皮瓣血管相對恒定，即使部分變異也不影響皮瓣切取。③皮瓣血管蒂長，跗內側動脈和足背動脈形成的夾角拉直后可有效增加血管蒂長度。④無需選擇足底動脈為血供，僅需切開內踝從脛神經里分離皮瓣皮神經，不需要分離足底部主干血管，有效保護了足底血供。缺點：皮瓣切取需犧牲足背動脈。供區植皮后有瘢痕及色素沉著。
4.4 注意事項
跗內側動脈數量不恒定，術中注意仔細解剖，如發現2條以上且無法判斷穿支來源于哪條跗內側動脈時，可攜帶發現的全部跗內側動脈。若創面修復無需較長血管蒂時，可考慮以足底內側動脈靜脈為血管蒂，但此時需要離斷跗內側動脈穿支，保留足底內側動脈穿支。
綜上述，以足背動脈為蒂的跗內側聯合足底內側游離皮瓣修復手掌部皮膚軟組織缺損可取得良好療效，不破壞足底主干血管，對供區損傷小，修復后手外形及功能滿意。
