引用本文： 郝亮, 簡蔚泓, 楊鋒, 劉春龍, 唐強. 腓骨近端截骨聯合膝關節鏡清理術治療伴內翻畸形的膝關節骨關節炎. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1366-1369. doi: 10.7507/1002-1892.20160279 復制
膝關節骨關節炎（osteoarthritis，OA）患者以中老年人為主，尤其是50歲以上女性[1-2]。OA的主要病理變化是關節軟骨損傷、滑膜炎性反應、代謝異常，目前相關發病機制尚不明確，且病因復雜[3-4]。臨床表現為關節腫脹、疼痛、積液、畸形，并伴有軟骨損傷、半月板損傷、膝關節力線不良等，嚴重影響患者生活[5]。張英澤等[6]應用單純腓骨截骨術治療伴內翻畸形的膝關節OA獲得滿意療效，但單純截骨術僅通過改善下肢力線緩解膝關節癥狀，未對關節內可能存在的軟骨、半月板損傷及滑膜炎癥進行處理。但單純關節鏡下膝關節清理只能處理關節內軟骨、半月板損傷及滑膜炎癥，不能糾正下肢力線問題。2013年12月-2015年6月，我們采用腓骨近端截骨聯合膝關節鏡清理術治療29例伴內翻畸形的膝關節OA患者。現對其療效進行評價，并與同期采用單純膝關節鏡清理術治療的32例患者進行比較，探討聯合治療的價值。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①膝關節炎性癥狀以內側間室為重，股骨脛骨角 < 190°；②X線片檢查見內側間室狹窄，膝關節內翻畸形；③患者能配合完成治療方案。排除標準：①膝關節外翻畸形或以髕股關節炎癥狀為主；②患者患有其他影響下肢功能及評分的疾病；③X線片檢查膝關節間隙消失。
2013年12月-2015年6月，共61例患者符合選擇標準納入研究。其中32例采用單純關節鏡下膝關節清理術治療（A組），29例采用腓骨近端截骨聯合膝關節鏡清理術治療（B組）。
1.2 一般資料
A組：男10例，女22例；年齡58~65歲，平均61.5歲。左膝18例，右膝14例。病程6~65個月，平均32.6個月。OA根據Kellgren-Lawrecne分期標準：Ⅱ期17例，Ⅲ期15例。
B組：男9例，女20例；年齡57~64歲，平均60.7歲。左膝14例，右膝15例。病程7~64個月，平均33.2個月。OA根據Kellgren-Lawrecne分期標準：Ⅱ期15例，Ⅲ期14例。
兩組患者性別、年齡、側別、病程、OA分期、術前疼痛視覺模擬評分（VAS）及膝關節學會評分系統（KSS）比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
兩組患者手術前后VAS評分比較（x±s）
Table1.
Comparison of VAS score between 2 groups at pre-and post-operation(x±s)
表2
兩組患者手術前后KSS評分比較（x±s）
Table2.
Comparison of KSS score between 2 groups at pre-and post-operation(x±s)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。A組：于全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取平臥。采取膝關節前內、前外側入路，首先行關節鏡下探查，見患膝關節存在內側半月板損傷；股骨內髁和脛骨平臺內側軟骨面損傷，軟骨下骨外露；關節滑膜充血水腫增生；患膝關節可見游離體及骨贅。關節鏡下對關節內破損半月板行成形術、對破損軟骨面予以等離子去神經化；清除增生滑膜、骨贅及游離體。
B組：同A組方法行關節鏡下膝關節清理術后，取腓骨后外側入路，切口長3~5 cm，偏腓骨后方，位于腓骨小頭下方6~10 cm處；經腓骨長短肌與比目魚肌間隙進入，鈍性分離并顯露腓骨，截除約2 cm長腓骨段和骨膜，斷端用骨蠟封堵，防止腓骨斷端愈合[7]。
兩組術后均常規予以鎮痛及消腫等對癥支持治療。
1.4 療效評價指標
觀察兩組術中及術后并發癥發生情況。術前及術后1周、3個月、12個月采用VAS評分評價患膝疼痛緩解程度，KSS評分評價患肢功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪12個月。兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、血管神經損傷等并發癥發生。B組1例出現腓淺神經損傷，予以神經營養治療6周后恢復。A組并發癥發生率為0，B組為3.4%（1/29），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.723，P=0.432）。術后兩組患者關節疼痛均顯著緩解，術后1周、3個月、12個月VAS評分均明顯低于術前，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；術后3、12個月VAS評分較術后1周明顯降低（P < 0.05）, 術后3、12個月間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。A組術后1周VAS評分顯著低于B組，但術后3、12個月評分卻顯著高于B組，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。術后兩組患者膝關節功能均顯著恢復，術后1周、3個月、12個月KSS評分均明顯優于術前，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；術后KSS評分逐漸改善，各時間點間比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。A組術后1周KSS評分與B組比較差異無統計學意義（t=0.489，P=0.626）；但術后3、12個月評分顯著低于B組，比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。X線片復查示術后12個月膝關節力線恢復良好。見圖 1。
圖1
A組患者，女，58歲，右側膝關節OA（Ⅲ期）X線片???術前???術后1周???術后12個月
Figure1.
X-ray films of a 58-year -old female patient with OA (grade III)of right knee in group A ??? Before operation ??? At 1 week after operation ??? At 12 months after operation
3 討論
膝關節OA手術治療主要包括膝關節置換和保膝關節處理兩大類。其中，膝關節置換是治療嚴重OA的有效方法，但膝關節假體使用壽命有限，不宜作為中青年患者的首選方法[8-10]。保膝關節處理方法中主要有關節鏡下清理術和截骨術兩種，關節鏡下清理術能有效處理關節內半月板損傷、破損的軟骨面、增生滑膜、關節內游離體[11]。但其側重于處理關節內病變，往往忽視了下肢力線不良的處理。截骨術包括脛骨高位截骨和腓骨高位截骨[12-13]，脛骨高位截骨術被認為是治療膝關節內側間室OA的有效方法，通過改變膝關節負重力線，使內側減少負重，在緩解臨床癥狀的同時，也為內側軟骨面的修復創造了條件[14]。但該方法只能解決力線不良問題，對關節內軟骨損傷、半月板損傷以及滑膜炎等病變未進行處理[15-17]。因此，我們從關節內、外兩方面同時處理治療伴內翻畸形的膝關節OA患者。
本研究結果顯示，關節鏡下膝關節清理或聯合腓骨近端截骨術均能起到緩解膝關節疼痛，改善膝關節功能的作用，并且隨著時間延長，疼痛緩解程度和功能改善程度都有進一步改善。但比較兩組患者資料發現，術后1周A組VAS評分優于B組，可能與腓骨近端截骨損傷骨性和周圍軟組織導致疼痛有關；但術后3、12個月，后者VAS評分優于前者，可能與腓骨截骨后下肢力線不斷改善有關。在膝關節功能恢復方面，術后1周兩組KSS評分差異無統計學意義，但術后3、12個月時，B組KSS評分均優于A組，分析可能與腓骨截骨后，內側脛股關節壓力逐漸減小，外側脛股關節壓力逐漸增加，下肢力線不斷改善有關。
綜上述，腓骨高位截骨聯合關節鏡下膝關節清理術治療伴有內翻的膝關節OA符合膝關節生物學和機械力學理論，與脛骨高位截骨、內側單髁置換、膝關節置換等[18]方法相比，具有損傷小、手術操作簡便等優勢。但其作用機制還需進一步研究，遠期效果也有待隨訪觀察。
膝關節骨關節炎（osteoarthritis，OA）患者以中老年人為主，尤其是50歲以上女性[1-2]。OA的主要病理變化是關節軟骨損傷、滑膜炎性反應、代謝異常，目前相關發病機制尚不明確，且病因復雜[3-4]。臨床表現為關節腫脹、疼痛、積液、畸形，并伴有軟骨損傷、半月板損傷、膝關節力線不良等，嚴重影響患者生活[5]。張英澤等[6]應用單純腓骨截骨術治療伴內翻畸形的膝關節OA獲得滿意療效，但單純截骨術僅通過改善下肢力線緩解膝關節癥狀，未對關節內可能存在的軟骨、半月板損傷及滑膜炎癥進行處理。但單純關節鏡下膝關節清理只能處理關節內軟骨、半月板損傷及滑膜炎癥，不能糾正下肢力線問題。2013年12月-2015年6月，我們采用腓骨近端截骨聯合膝關節鏡清理術治療29例伴內翻畸形的膝關節OA患者。現對其療效進行評價，并與同期采用單純膝關節鏡清理術治療的32例患者進行比較，探討聯合治療的價值。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①膝關節炎性癥狀以內側間室為重，股骨脛骨角 < 190°；②X線片檢查見內側間室狹窄，膝關節內翻畸形；③患者能配合完成治療方案。排除標準：①膝關節外翻畸形或以髕股關節炎癥狀為主；②患者患有其他影響下肢功能及評分的疾病；③X線片檢查膝關節間隙消失。
2013年12月-2015年6月，共61例患者符合選擇標準納入研究。其中32例采用單純關節鏡下膝關節清理術治療（A組），29例采用腓骨近端截骨聯合膝關節鏡清理術治療（B組）。
1.2 一般資料
A組：男10例，女22例；年齡58~65歲，平均61.5歲。左膝18例，右膝14例。病程6~65個月，平均32.6個月。OA根據Kellgren-Lawrecne分期標準：Ⅱ期17例，Ⅲ期15例。
B組：男9例，女20例；年齡57~64歲，平均60.7歲。左膝14例，右膝15例。病程7~64個月，平均33.2個月。OA根據Kellgren-Lawrecne分期標準：Ⅱ期15例，Ⅲ期14例。
兩組患者性別、年齡、側別、病程、OA分期、術前疼痛視覺模擬評分（VAS）及膝關節學會評分系統（KSS）比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
兩組患者手術前后VAS評分比較（x±s）
Table1.
Comparison of VAS score between 2 groups at pre-and post-operation(x±s)
表2
兩組患者手術前后KSS評分比較（x±s）
Table2.
Comparison of KSS score between 2 groups at pre-and post-operation(x±s)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。A組：于全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取平臥。采取膝關節前內、前外側入路，首先行關節鏡下探查，見患膝關節存在內側半月板損傷；股骨內髁和脛骨平臺內側軟骨面損傷，軟骨下骨外露；關節滑膜充血水腫增生；患膝關節可見游離體及骨贅。關節鏡下對關節內破損半月板行成形術、對破損軟骨面予以等離子去神經化；清除增生滑膜、骨贅及游離體。
B組：同A組方法行關節鏡下膝關節清理術后，取腓骨后外側入路，切口長3~5 cm，偏腓骨后方，位于腓骨小頭下方6~10 cm處；經腓骨長短肌與比目魚肌間隙進入，鈍性分離并顯露腓骨，截除約2 cm長腓骨段和骨膜，斷端用骨蠟封堵，防止腓骨斷端愈合[7]。
兩組術后均常規予以鎮痛及消腫等對癥支持治療。
1.4 療效評價指標
觀察兩組術中及術后并發癥發生情況。術前及術后1周、3個月、12個月采用VAS評分評價患膝疼痛緩解程度，KSS評分評價患肢功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪12個月。兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、血管神經損傷等并發癥發生。B組1例出現腓淺神經損傷，予以神經營養治療6周后恢復。A組并發癥發生率為0，B組為3.4%（1/29），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.723，P=0.432）。術后兩組患者關節疼痛均顯著緩解，術后1周、3個月、12個月VAS評分均明顯低于術前，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；術后3、12個月VAS評分較術后1周明顯降低（P < 0.05）, 術后3、12個月間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。A組術后1周VAS評分顯著低于B組，但術后3、12個月評分卻顯著高于B組，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。術后兩組患者膝關節功能均顯著恢復，術后1周、3個月、12個月KSS評分均明顯優于術前，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；術后KSS評分逐漸改善，各時間點間比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。A組術后1周KSS評分與B組比較差異無統計學意義（t=0.489，P=0.626）；但術后3、12個月評分顯著低于B組，比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。X線片復查示術后12個月膝關節力線恢復良好。見圖 1。
圖1
A組患者，女，58歲，右側膝關節OA（Ⅲ期）X線片???術前???術后1周???術后12個月
Figure1.
X-ray films of a 58-year -old female patient with OA (grade III)of right knee in group A ??? Before operation ??? At 1 week after operation ??? At 12 months after operation
3 討論
膝關節OA手術治療主要包括膝關節置換和保膝關節處理兩大類。其中，膝關節置換是治療嚴重OA的有效方法，但膝關節假體使用壽命有限，不宜作為中青年患者的首選方法[8-10]。保膝關節處理方法中主要有關節鏡下清理術和截骨術兩種，關節鏡下清理術能有效處理關節內半月板損傷、破損的軟骨面、增生滑膜、關節內游離體[11]。但其側重于處理關節內病變，往往忽視了下肢力線不良的處理。截骨術包括脛骨高位截骨和腓骨高位截骨[12-13]，脛骨高位截骨術被認為是治療膝關節內側間室OA的有效方法，通過改變膝關節負重力線，使內側減少負重，在緩解臨床癥狀的同時，也為內側軟骨面的修復創造了條件[14]。但該方法只能解決力線不良問題，對關節內軟骨損傷、半月板損傷以及滑膜炎等病變未進行處理[15-17]。因此，我們從關節內、外兩方面同時處理治療伴內翻畸形的膝關節OA患者。
本研究結果顯示，關節鏡下膝關節清理或聯合腓骨近端截骨術均能起到緩解膝關節疼痛，改善膝關節功能的作用，并且隨著時間延長，疼痛緩解程度和功能改善程度都有進一步改善。但比較兩組患者資料發現，術后1周A組VAS評分優于B組，可能與腓骨近端截骨損傷骨性和周圍軟組織導致疼痛有關；但術后3、12個月，后者VAS評分優于前者，可能與腓骨截骨后下肢力線不斷改善有關。在膝關節功能恢復方面，術后1周兩組KSS評分差異無統計學意義，但術后3、12個月時，B組KSS評分均優于A組，分析可能與腓骨截骨后，內側脛股關節壓力逐漸減小，外側脛股關節壓力逐漸增加，下肢力線不斷改善有關。
綜上述，腓骨高位截骨聯合關節鏡下膝關節清理術治療伴有內翻的膝關節OA符合膝關節生物學和機械力學理論，與脛骨高位截骨、內側單髁置換、膝關節置換等[18]方法相比，具有損傷小、手術操作簡便等優勢。但其作用機制還需進一步研究，遠期效果也有待隨訪觀察。
