引用本文： 李昕, 李恒, 倪明, 李想, 宋興桂, 孔祥朋, 李於聰, 陳繼營. 雙側髖、膝四關節置換治療重度晚期炎性關節病的臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1358-1365. doi: 10.7507/1002-1892.20160278 復制
炎性關節病是一類慢性自身免疫性疾病，包括類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、牛皮癬性關節炎、幼年特發性關節炎、系統性紅斑狼瘡性關節炎。在炎性關節病活動期，大關節內滑膜組織大量增生，血管翳形成伴有炎性細胞浸潤及纖維素樣滲出，導致關節疼痛、腫脹，終末期骨質再生，關節面破壞，關節僵硬、纖維性或骨性強直，導致下肢關節功能障礙，成為青少年致畸、致殘的重要因素[1]。盡管目前多種內科治療措施在緩解疾病癥狀、控制病情進展方面有了很大突破，但仍有部分患者出現雙下肢多個關節嚴重受累，最終需行人工全關節置換術來緩解疼痛、矯正關節畸形、增加關節活動度、改善生活質量[2-5]。目前，雙側髖、膝四關節置換，無論同期手術還是分期手術，其安全性與可行性均得到認可[6-8]。然而，由于這些患者術前病情特殊，手術治療及術后康復鍛煉難度較大，術后功能恢復情況、生活質量改善程度以及術后并發癥發生率也是熱點問題。2008年9月-2015年9月，我們收治38例嚴重炎性關節病患者，采用同期或分期完成雙側髖、膝四關節初次置換，其中31例獲完整隨訪。現回顧分析31例患者臨床資料，探討雙側髖、膝關節置換在重度晚期炎性關節病患者中的應用與臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女9例；發病年齡5~28歲，平均14歲；首次入院時年齡20~41歲，平均30歲。病因：類風濕性關節炎15例（男6例、女9例），強直性脊柱炎16例（均為男性）。患者均存在關節畸形與功能喪失，伴疼痛癥狀或無疼痛。完全臥床23例，扶雙拐短距離行走6例，無需輔助短距離行走2例。下肢髖、膝四關節均融合11例，3個關節融合2例（雙髖、單膝關節融合1例，單髖、雙膝關節融合1例），2個關節融合6例（均為雙髖關節融合），單髖關節融合1例，無關節融合11例。術前髖關節屈伸活動度為（17.82±28.18）°、膝關節屈伸活動度為（26.45±30.18）；髖關節功能Harris評分為（29.64±11.58）分、膝關節功能美國特種外科醫院（HSS）評分為（27.07±11.04）分。踝關節顯著受累11例；強直性脊柱炎患者中全脊柱完全受累9例，不完全受累7例；既往因跌傷后導致股骨干骨折3例、脛骨骨折1例，入院時均已畸形愈合。伴高血壓病史2例，吸煙史8例。
1.2 手術治療
手術均在全麻下進行。①人工全髖關節置換術：患者取側臥位，以后外側入路。強直髖或僵直髖無法正常脫位時，先行股骨頸截骨，后行脫位，再于髖臼原位通過髖臼銼磨削加深擴大重造髖臼。根據術前X線片模板測量以及術中解剖標志定位髖臼位置，調整前傾角與外展角；本組60髖采用生物固定型假體，2髖采用骨水泥固定型假體。②人工全膝關節置換術：患者取仰臥位，取膝正中切口內側髕旁入路，顯露過程中注意保護髕腱，防止撕脫；顯露困難者，選擇使用延長切口行股四頭肌切開、V-Y股四頭肌成形術、脛骨結節截骨術暴露膝關節。骨性融合的膝關節，定位關節線，重新分配股骨、脛骨和髕骨的骨量，切開髕股關節與脛股關節。充分暴露后再次評估患者骨質以及周圍韌帶等軟組織條件，選擇適當限制程度的假體。
1.3 術后處理
術后切口引流管常規保留24 h，若引流量較多，可延長至72 h。常規使用非甾體類消炎鎮痛藥物，預防性應用抗生素。根據患者病情采用個性化康復治療方案。患者麻醉清醒后在醫師指導下行雙下肢等長肌力練習；術后第2天攝X線片，評估假體位置和力線。對于術中殘留屈曲攣縮者，術后給予間隙石膏外固定治療；術前伸直位僵直或強直患者，采用CPM輔助功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄患者總手術時間、手術總失血量、圍手術期總輸血量、總住院時間以及手術相關并發癥發生情況。應用髖關節Harris評分、膝關節HSS評分以及髖、膝關節屈伸活動度，對關節功能改善情況進行評估。采用血清學和影像學指標評估假體周圍感染、脫位、松動等術后并發癥情況，對患者術后主觀滿意度、因下肢關節所致生活不便的主訴以及術后相關并發癥進行記錄并分析其原因。
1.5 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，患者手術前后髖、膝關節屈伸活動度以及功能評分比較采用配對t檢驗。根據診斷將患者分為類風濕性關節炎組和強直性脊柱炎組，根據術前關節是否融合分為融合組（髖融合組、膝融合組）和非融合組（髖非融合組、膝非融合組），組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 總體療效
本組患者一期四關節置換1例，二期置換22例，三期置換7例，四期置換1例。62側下肢中，60側先行髖關節置換，2側先行膝關節置換。見表 1。總手術時間為325~776 min，平均521.8 min；手術總失血量為900~3 900 mL，平均1 437 mL；圍手術期輸血2~7例次，平均3.68例次，總輸血量為2 220~8 070 mL，平均3 753 mL；總住院時間為21~65 d，平均38 d。術畢1例出現譫妄，給予快速輸血治療后癥狀恢復。術后1例出現應激性消化道潰瘍，嘔吐咖啡色樣胃內容物，大便潛血陽性，給予禁食、抑酸、胃黏膜保護等治療后痊愈。人工全髖關節置換術中4髖出現股骨矩劈裂，采用鋼絲捆扎固定；1髖右股骨干前方劈裂，采用3根鈦制捆綁帶固定；5髖術中股骨截骨后見骨質疏松嚴重、骨質差，預防性使用鋼絲捆扎。以上患者骨折均愈合，未出現固定不佳、假體松動。5例患者行雙側髖、膝四關節置換后行足踝部矯形手術，其中2例類風濕性關節炎患者分別于術后9、20個月行單踝三關節融合術，2例強直性脊柱炎患者雙膝置換術后同期行雙足
表1
31例患者住院次數及手術順序
Table1.
Hospitalization times and operation sequence in 31 patients
31例患者均獲隨訪，隨訪時間12~94個月，平均51個月。患者術后下肢功能情況：①疼痛情況：雙下肢四關節休息、活動均無疼痛29例，單一膝關節活動后輕度疼痛2例；②關節功能：無需輔助且行走距離 > 1 000 m 8例，無需輔助且行走距離500~1 000 m 7例，短距離無需輔助但長距離行走需扶拐5例，室內外活動均需扶拐8例（雙拐6例、單拐2例），臥床或使用輪椅3例。患者主觀滿意度評定：十分滿意16例，一般滿意10例，因術后并發癥或術后恢復程度差不滿意5例。末次隨訪時，髖、膝關節屈伸活動度以及Harris評分、HSS評分均較術前顯著改善，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。根據Harris評分標準，髖關節功能獲優9髖、良17髖、可19髖、差17髖，優良率為41.94%，根據HSS評分標準，膝關節功能獲優15膝、良27膝、可12膝、差8膝，優良率為67.74%。見圖 1。1例術前診斷為類風濕性關節炎伴晚發型脊柱骨骺發育不良癥，術后2年脊椎破壞加重，逐漸累及腰叢神經，患者下肢肌力差，活動受限。
表2
患者手術前后髖、膝關節功能評價指標比較（x±s）
Table2.
Comparison of hip and knee function between at pre-and post-operation(x±s)
圖1
患者，女，23歲，類風濕性關節炎行關節置換???術前髖關節X線片???術前膝關節X線片???置換術中股骨矩輕度劈裂，行鋼絲捆扎???置換術中可見膝關節內外側副韌帶鈣化、破壞，骨質重度疏松???術后即刻髖關節X線片???術后即刻膝關節X線片???術后2年髖關節X線片???術后2年膝關節X線片
Figure1.
A 23-year-old female patient with rheumatoid arthritis ??? Preoperative hip X-ray film ??? Preoperative knee X-ray films ??? Calcar femorale fracture and internal fixation ??? Calcification of medial and lateral collateral ligament and serious osteoporosis ??? Hip X-ray film at immediate after operation ??? Knee X-ray films at immediate after operation ??? Hip X-ray film at 2 years after operation ??? Knee X-ray films at 2 years after operation
并發癥：術后2例（3膝）出現假體周圍感染，其中1例術后第3年突發雙膝腫脹、疼痛，于外院行雙膝關節清創，術中組織培養為金黃色葡萄球菌；另1例術后第6年出現左膝關節感染，竇道形成。3例（6膝）出現關節僵直，活動度均 < 20°，其中2膝給予麻醉下手法松解，3膝行全關節翻修，1膝更換襯墊。1例單膝關節不穩定，行走時易出現關節彈響。2例雙下肢長度相差 > 2 cm。1例單膝存在約10°屈曲畸形。
2.2 分組比較
術前強直性脊柱炎組髖、膝關節屈伸活動度顯著低于類風濕性關節炎組，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；但Harris評分和HSS評分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。末次隨訪時，兩組患者以上指標比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
不同疾病組手術前后髖、膝關節功能評價比較（x±s）
Table3.
Comparison of hip and knee function between rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis at pre-and post-operation(x±s)
融合組及未融合組內末次隨訪時髖、膝關節屈伸活動度和關節功能評分均較術前明顯提高，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。末次隨訪時，各融合組患者髖、膝關節活動度均低于對應的未融合組，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；Harris評分和HSS評分明顯低于對應的未融合組，但差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 4、5。
表4
髖關節融合組及未融合組手術前后髖關節功能評價比較（x±s）
Table4.
Comparison of hip function between ankylosed group and non-ankylosed group(x±s)
表5
膝關節融合組及未融合組手術前后膝關節功能評價比較（x±s）
Table5.
Comparison of hip function between ankylosed group and non-ankylosed group(x±s)
3 討論
3.1 術前準備
炎性關節病患者發病一般較早，病程進展迅速，呈現發病年齡越小，病情進展越快，外周關節受累越重，致殘致畸率越高的特點[9]。術前應積極通過內科手段治療原發疾病以及合并癥，并進行營養支持，將患者身體機能調整至相對理想狀態。該類患者因存在關節僵硬或活動受限，手術體位、麻醉插管、手術操作難度較大，必要時需要與麻醉科醫師、手術室護士共同制定手術方案。四關節同期置換可縮短總住院時間，減少治療費用，并有利于術后患者康復[7-8]。然而，類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等風濕免疫系統疾病不僅骨骼肌肉系統受累，常并發全身其他系統臟器病變，患者營養狀態差，抵抗力弱，免疫力低下[10]。多關節同期置換涉及術中改變體位，手術時間長、出血量大、創傷較大，對患者手術應激承受能力要求較高，同時對術者手術技術、術中應變能力、體力等要求較高，易導致術中并發癥的發生。此外，術野暴露時間長、部分手術器械需重復使用、輸血量較大等因素均會增加假體周圍感染等術后并發癥的發生。因此，雙側髖、膝四關節同期置換需嚴格把握入選標準，對于絕大多數患者建議分期手術，減少手術創傷，通過適當的手術間隔期，恢復身體機能，提高手術安全性，最終也獲得良好效果。
3.2 髖、膝關節手術順序選擇
當患者下肢多關節病變時，關節手術順序取決于關節疼痛程度和功能狀態。若髖、膝關節均需置換治療時，我們的經驗是先行髖關節手術。其原因為先行膝關節置換，可為協助同側髖關節置換時脫位、假體安放角度判定提供參考；但若先行膝關節手術，術后膝關節會因髖關節的異常受到非生理狀態下負荷，易出現假體磨損、松動，影響假體使用壽命。與之相比，人工全髖關節置換術矯正了髖關節畸形，放松緊張肌肉，為同側膝關節置換時下肢力線確定以及術中屈髖操作提供了便利[11-12]。其次，人工全髖關節置換術后康復要求較低，康復過程中疼痛程度較弱，康復效果明顯，患者滿意度高，使其愿意接受膝關節手術治療，增強其術后康復鍛煉信心。因此一期先行雙髖關節置換，二期行雙膝關節置換是一種良好選擇。
3.3 假體選擇
傳統觀點認為，對于重度炎性關節病患者，受自身疾病的影響，營養狀態較差、長期應用激素等藥物控制病情以及長期活動受限導致其骨代謝異常，使得骨質疏松嚴重、股骨髓腔形態異常，影響生物固定型假體的初始近端壓配和遠期骨長入，適合選擇骨水泥固定型髖關節假體[13]。然而此類患者年齡較小，假體壽命有限，行關節置換后遠期可能仍需再次手術，應盡量保留骨量。本研究62髖中僅2髖應用骨水泥固定型髖關節假體，其余均應用生物固定型假體。隨訪過程中，尚未發現假體初始固定不佳以及假體松動等情況，與既往相關研究[4]報道結果一致。重度炎性關節病患者膝關節多存在周圍韌帶破壞、功能缺陷，以及不同程度的屈曲攣縮畸形，甚至關節固定融合，術中需借助內翻-外翻限制性假體或旋轉鉸鏈型假體的內在限制性來獲得良好的膝關節屈伸間隙平衡和內外側韌帶平衡[14]。
3.4 手術要點
強直性脊柱炎患者脊柱韌帶鈣化、脊柱強直，采用蛛網膜下腔阻滯麻醉或聯合持續硬膜外麻醉困難，而采用氣管內插管麻醉較方便、安全。部分患者頸椎固定無法后仰，顳下頜關節活動度低，張口困難，必要時需采取經鼻腔氣管插管技術。由于患髖畸形結構復雜，肌肉廢用性萎縮，術中應特別注意保護坐骨神經。屈曲攣縮嚴重患者，髖關節前方軟組織松解后不可將髖關節立即伸直，術后下肢處于適當屈髖外展位，防止周圍神經血管牽拉傷[15]。脊柱畸形，特別是失平衡的畸形，常導致骨盆位置出現代償性改變，進而引起髖臼前傾和外展明顯改變。在人工全髖關節置換中需要考慮這種改變。先矯正脊柱畸形將明顯減少髖臼前傾和外展的改變，降低置換手術復雜性。應注意骨盆后傾 > 20°時，后傾每增加10°，臼杯前傾角和外展角降低5°，若忽略這種情況，置換時易造成臼杯前傾角和外展角過大，增加術后關節撞擊和前脫位的風險[16]。膝關節重度屈曲攣縮在術中可以不徹底矯正，特別是類風濕性關節炎患者。有學者建議膝關節屈曲攣縮 > 45°時，術中不必完全矯正，可以遵循1/3原則，殘留一定屈曲度，待術后康復鍛煉矯正[17]。Mitsuyasu等[18]和Chung等[19]亦報道術中殘存 > 15°的屈曲攣縮可在術后經康復鍛煉改善。
3.5 手術療效分析
本組術后患者雙下肢髖、膝關節活動度顯著增加，功能評分明顯提高，生活質量改善。然而由于多關節受累的炎性關節病病情特殊性以及髖、膝關節在功能上的相互協調作用，末次隨訪時下肢關節活動度及其功能評分和術后生活質量均差于單關節炎性關節病或骨關節炎患者[20-21]。
正常情況下，人髖關節屈曲達125°左右，膝關節屈曲達110°左右，在脊柱屈伸活動協調作用下能完成如深蹲、穿鞋襪、彎腰拾物、上下臺階等日常動作[22]。然而本組末次隨訪時，多數患者髖、膝關節屈伸活動度不能達到上述水平，分析原因為：重度晚期風濕性疾病可引起全身骨骼肌肉運動系統多種病變，強直性脊柱炎患者脊柱均呈不同程度竹節樣變，上下椎體間骨橋形成、骨性強直，存在胸腰段后凸畸形改變。以上改變使脊柱失去了在矢狀面上的協調運動，而且導致軀干前傾，髖關節運動更貼近軀干軸線，減小了軀干軸線上髖關節活動范圍，影響下肢直立活動功能，嚴重脊柱胸腰段后凸畸形患者術后多需行脊柱截骨矯形恢復或者借助雙拐輔助行走[23]。另外，正常踝關節背伸達70°、跖屈達140°，約有70°活動范圍，并有輕度內翻和外翻能力，其與足部關節以及膝關節旋轉軸構成一個有3個自由度的關節，達到在不同情況路面上站立和行走的功能。本組患者踝關節多受累，踝關節屈伸活動受限，部分非功能位畸形融合，輕者可通過矯形鞋墊進行調節，重者需行手術矯形。雖然雙側髖、膝關節置換術可恢復髖、膝大部分功能，但由于人體直立、行走、蹲起等下肢協調性活動需要脊柱、髖、膝、踝、足協同完成，因此術后患者存在不同程度跛行，部分需雙拐輔助行走。
經過術后康復，本組多數患者對手術效果滿意，但仍有5例因嚴重并發癥或康復效果差對手術療效不滿意。本研究術后并發癥發生率較高，膝關節置換術并發癥發生率高于髖關節。多數患者術前雙膝關節呈強直或僵直畸形，存在不同程度屈曲攣縮，周圍韌帶破壞、鈣化嚴重，軟組織狀態較差，只能選用高限制性假體置換[14]，而這些患者術后多需應用免疫調節藥物進行抗風濕治療，身體營養基礎條件較差，抵抗力低，均為術后假體周圍感染發生的重要原因[24]。部分嚴重膝關節屈曲攣縮術中不能完全矯正，術后需進行積極、嚴格康復鍛煉來糾正殘存的屈曲攣縮，但此類患者術后康復過程漫長復雜，因各方面原因不能得到正規康復鍛煉指導并堅持鍛煉，嚴重影響了手術療效，甚至發生膝關節再次僵直，造成手術失敗。此外，此類患者長期臥床，除了飽受身體病痛外，也常伴有來自外界或內心的精神折磨，多表現為焦慮、抑郁、失眠、易怒、恐懼-回避、甚至厭世等不良心理[25-26]。住院期間應采取軀體治療和心理干預的綜合性治療方案，使患者了解手術預期療效，樹立治療信心，提高患者對治療過程承受能力，順利度過術后康復期。因此，術前教育與心理疏導、術后康復指導與適時的隨訪對于提高手術效果具有重要意義。
通過對不同原發疾病和術前關節畸形狀態患者術后療效比較顯示，末次隨訪時，髖、膝關節活動度與術前關節融合狀態相關。融合關節失能，周圍軟組織攣縮引起軟組織順應性較差，手術難度大，術后康復鍛煉困難，最終影響關節活動度的恢復。但在炎性關節病患者中，術后髖、膝功能影響因素較多，不僅僅局限于單個關節，與患者下肢整體功能狀況相比，術后關節活動度間小的差異不會對術后關節功能造成顯著影響。
3.6 研究不足
首先，本研究選取本院關節骨科單中心病例，研究樣本量小，隨訪時間較短，缺乏對術后患者假體壽命、下肢功能、生活質量的長期評估。其次，納入患者體格檢查、功能評分均由其主診醫生或管床醫生進行并記錄，患者病史報告以及醫生病史詢問、收集、評價存在相對主觀性。最后，因患者下肢關節畸形多樣，術中使用的髖、膝假體種類、型號復雜，本研究未對術前患者具體畸形狀態、術中使用假體以及手術技術發展等因素進行分析，可能會對臨床結果的準確性產生一定影響。
綜上述，類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等風濕性疾病常累及多個關節，若診療不及時，可造成晚期雙側下肢髖、膝四關節重度病變。雙側髖、膝關節置換是一種矯正關節畸形、明顯緩解疼痛、顯著提高關節功能以及生活質量的有效治療手段。然而，盡管大多數患者術后日常生活可以自理，但由于患者病情特異性以及術后膝關節晚期假體周圍感染、關節僵直等并發癥，仍有部分患者需扶拐活動，甚至借助輪椅。因此，晚期炎性關節病患者行雙側髖、膝關節置換術時，患者心理疏導、術前準備、手術方案和術后康復計劃的制定及其實施更需全面、得當，從而減少手術并發癥，保障手術療效，提高生活質量。
炎性關節病是一類慢性自身免疫性疾病，包括類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、牛皮癬性關節炎、幼年特發性關節炎、系統性紅斑狼瘡性關節炎。在炎性關節病活動期，大關節內滑膜組織大量增生，血管翳形成伴有炎性細胞浸潤及纖維素樣滲出，導致關節疼痛、腫脹，終末期骨質再生，關節面破壞，關節僵硬、纖維性或骨性強直，導致下肢關節功能障礙，成為青少年致畸、致殘的重要因素[1]。盡管目前多種內科治療措施在緩解疾病癥狀、控制病情進展方面有了很大突破，但仍有部分患者出現雙下肢多個關節嚴重受累，最終需行人工全關節置換術來緩解疼痛、矯正關節畸形、增加關節活動度、改善生活質量[2-5]。目前，雙側髖、膝四關節置換，無論同期手術還是分期手術，其安全性與可行性均得到認可[6-8]。然而，由于這些患者術前病情特殊，手術治療及術后康復鍛煉難度較大，術后功能恢復情況、生活質量改善程度以及術后并發癥發生率也是熱點問題。2008年9月-2015年9月，我們收治38例嚴重炎性關節病患者，采用同期或分期完成雙側髖、膝四關節初次置換，其中31例獲完整隨訪。現回顧分析31例患者臨床資料，探討雙側髖、膝關節置換在重度晚期炎性關節病患者中的應用與臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女9例；發病年齡5~28歲，平均14歲；首次入院時年齡20~41歲，平均30歲。病因：類風濕性關節炎15例（男6例、女9例），強直性脊柱炎16例（均為男性）。患者均存在關節畸形與功能喪失，伴疼痛癥狀或無疼痛。完全臥床23例，扶雙拐短距離行走6例，無需輔助短距離行走2例。下肢髖、膝四關節均融合11例，3個關節融合2例（雙髖、單膝關節融合1例，單髖、雙膝關節融合1例），2個關節融合6例（均為雙髖關節融合），單髖關節融合1例，無關節融合11例。術前髖關節屈伸活動度為（17.82±28.18）°、膝關節屈伸活動度為（26.45±30.18）；髖關節功能Harris評分為（29.64±11.58）分、膝關節功能美國特種外科醫院（HSS）評分為（27.07±11.04）分。踝關節顯著受累11例；強直性脊柱炎患者中全脊柱完全受累9例，不完全受累7例；既往因跌傷后導致股骨干骨折3例、脛骨骨折1例，入院時均已畸形愈合。伴高血壓病史2例，吸煙史8例。
1.2 手術治療
手術均在全麻下進行。①人工全髖關節置換術：患者取側臥位，以后外側入路。強直髖或僵直髖無法正常脫位時，先行股骨頸截骨，后行脫位，再于髖臼原位通過髖臼銼磨削加深擴大重造髖臼。根據術前X線片模板測量以及術中解剖標志定位髖臼位置，調整前傾角與外展角；本組60髖采用生物固定型假體，2髖采用骨水泥固定型假體。②人工全膝關節置換術：患者取仰臥位，取膝正中切口內側髕旁入路，顯露過程中注意保護髕腱，防止撕脫；顯露困難者，選擇使用延長切口行股四頭肌切開、V-Y股四頭肌成形術、脛骨結節截骨術暴露膝關節。骨性融合的膝關節，定位關節線，重新分配股骨、脛骨和髕骨的骨量，切開髕股關節與脛股關節。充分暴露后再次評估患者骨質以及周圍韌帶等軟組織條件，選擇適當限制程度的假體。
1.3 術后處理
術后切口引流管常規保留24 h，若引流量較多，可延長至72 h。常規使用非甾體類消炎鎮痛藥物，預防性應用抗生素。根據患者病情采用個性化康復治療方案。患者麻醉清醒后在醫師指導下行雙下肢等長肌力練習；術后第2天攝X線片，評估假體位置和力線。對于術中殘留屈曲攣縮者，術后給予間隙石膏外固定治療；術前伸直位僵直或強直患者，采用CPM輔助功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
記錄患者總手術時間、手術總失血量、圍手術期總輸血量、總住院時間以及手術相關并發癥發生情況。應用髖關節Harris評分、膝關節HSS評分以及髖、膝關節屈伸活動度，對關節功能改善情況進行評估。采用血清學和影像學指標評估假體周圍感染、脫位、松動等術后并發癥情況，對患者術后主觀滿意度、因下肢關節所致生活不便的主訴以及術后相關并發癥進行記錄并分析其原因。
1.5 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，患者手術前后髖、膝關節屈伸活動度以及功能評分比較采用配對t檢驗。根據診斷將患者分為類風濕性關節炎組和強直性脊柱炎組，根據術前關節是否融合分為融合組（髖融合組、膝融合組）和非融合組（髖非融合組、膝非融合組），組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 總體療效
本組患者一期四關節置換1例，二期置換22例，三期置換7例，四期置換1例。62側下肢中，60側先行髖關節置換，2側先行膝關節置換。見表 1。總手術時間為325~776 min，平均521.8 min；手術總失血量為900~3 900 mL，平均1 437 mL；圍手術期輸血2~7例次，平均3.68例次，總輸血量為2 220~8 070 mL，平均3 753 mL；總住院時間為21~65 d，平均38 d。術畢1例出現譫妄，給予快速輸血治療后癥狀恢復。術后1例出現應激性消化道潰瘍，嘔吐咖啡色樣胃內容物，大便潛血陽性，給予禁食、抑酸、胃黏膜保護等治療后痊愈。人工全髖關節置換術中4髖出現股骨矩劈裂，采用鋼絲捆扎固定；1髖右股骨干前方劈裂，采用3根鈦制捆綁帶固定；5髖術中股骨截骨后見骨質疏松嚴重、骨質差，預防性使用鋼絲捆扎。以上患者骨折均愈合，未出現固定不佳、假體松動。5例患者行雙側髖、膝四關節置換后行足踝部矯形手術，其中2例類風濕性關節炎患者分別于術后9、20個月行單踝三關節融合術，2例強直性脊柱炎患者雙膝置換術后同期行雙足
表1
31例患者住院次數及手術順序
Table1.
Hospitalization times and operation sequence in 31 patients
31例患者均獲隨訪，隨訪時間12~94個月，平均51個月。患者術后下肢功能情況：①疼痛情況：雙下肢四關節休息、活動均無疼痛29例，單一膝關節活動后輕度疼痛2例；②關節功能：無需輔助且行走距離 > 1 000 m 8例，無需輔助且行走距離500~1 000 m 7例，短距離無需輔助但長距離行走需扶拐5例，室內外活動均需扶拐8例（雙拐6例、單拐2例），臥床或使用輪椅3例。患者主觀滿意度評定：十分滿意16例，一般滿意10例，因術后并發癥或術后恢復程度差不滿意5例。末次隨訪時，髖、膝關節屈伸活動度以及Harris評分、HSS評分均較術前顯著改善，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。根據Harris評分標準，髖關節功能獲優9髖、良17髖、可19髖、差17髖，優良率為41.94%，根據HSS評分標準，膝關節功能獲優15膝、良27膝、可12膝、差8膝，優良率為67.74%。見圖 1。1例術前診斷為類風濕性關節炎伴晚發型脊柱骨骺發育不良癥，術后2年脊椎破壞加重，逐漸累及腰叢神經，患者下肢肌力差，活動受限。
表2
患者手術前后髖、膝關節功能評價指標比較（x±s）
Table2.
Comparison of hip and knee function between at pre-and post-operation(x±s)
圖1
患者，女，23歲，類風濕性關節炎行關節置換???術前髖關節X線片???術前膝關節X線片???置換術中股骨矩輕度劈裂，行鋼絲捆扎???置換術中可見膝關節內外側副韌帶鈣化、破壞，骨質重度疏松???術后即刻髖關節X線片???術后即刻膝關節X線片???術后2年髖關節X線片???術后2年膝關節X線片
Figure1.
A 23-year-old female patient with rheumatoid arthritis ??? Preoperative hip X-ray film ??? Preoperative knee X-ray films ??? Calcar femorale fracture and internal fixation ??? Calcification of medial and lateral collateral ligament and serious osteoporosis ??? Hip X-ray film at immediate after operation ??? Knee X-ray films at immediate after operation ??? Hip X-ray film at 2 years after operation ??? Knee X-ray films at 2 years after operation
并發癥：術后2例（3膝）出現假體周圍感染，其中1例術后第3年突發雙膝腫脹、疼痛，于外院行雙膝關節清創，術中組織培養為金黃色葡萄球菌；另1例術后第6年出現左膝關節感染，竇道形成。3例（6膝）出現關節僵直，活動度均 < 20°，其中2膝給予麻醉下手法松解，3膝行全關節翻修，1膝更換襯墊。1例單膝關節不穩定，行走時易出現關節彈響。2例雙下肢長度相差 > 2 cm。1例單膝存在約10°屈曲畸形。
2.2 分組比較
術前強直性脊柱炎組髖、膝關節屈伸活動度顯著低于類風濕性關節炎組，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；但Harris評分和HSS評分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。末次隨訪時，兩組患者以上指標比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
不同疾病組手術前后髖、膝關節功能評價比較（x±s）
Table3.
Comparison of hip and knee function between rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis at pre-and post-operation(x±s)
融合組及未融合組內末次隨訪時髖、膝關節屈伸活動度和關節功能評分均較術前明顯提高，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。末次隨訪時，各融合組患者髖、膝關節活動度均低于對應的未融合組，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；Harris評分和HSS評分明顯低于對應的未融合組，但差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 4、5。
表4
髖關節融合組及未融合組手術前后髖關節功能評價比較（x±s）
Table4.
Comparison of hip function between ankylosed group and non-ankylosed group(x±s)
表5
膝關節融合組及未融合組手術前后膝關節功能評價比較（x±s）
Table5.
Comparison of hip function between ankylosed group and non-ankylosed group(x±s)
3 討論
3.1 術前準備
炎性關節病患者發病一般較早，病程進展迅速，呈現發病年齡越小，病情進展越快，外周關節受累越重，致殘致畸率越高的特點[9]。術前應積極通過內科手段治療原發疾病以及合并癥，并進行營養支持，將患者身體機能調整至相對理想狀態。該類患者因存在關節僵硬或活動受限，手術體位、麻醉插管、手術操作難度較大，必要時需要與麻醉科醫師、手術室護士共同制定手術方案。四關節同期置換可縮短總住院時間，減少治療費用，并有利于術后患者康復[7-8]。然而，類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等風濕免疫系統疾病不僅骨骼肌肉系統受累，常并發全身其他系統臟器病變，患者營養狀態差，抵抗力弱，免疫力低下[10]。多關節同期置換涉及術中改變體位，手術時間長、出血量大、創傷較大，對患者手術應激承受能力要求較高，同時對術者手術技術、術中應變能力、體力等要求較高，易導致術中并發癥的發生。此外，術野暴露時間長、部分手術器械需重復使用、輸血量較大等因素均會增加假體周圍感染等術后并發癥的發生。因此，雙側髖、膝四關節同期置換需嚴格把握入選標準，對于絕大多數患者建議分期手術，減少手術創傷，通過適當的手術間隔期，恢復身體機能，提高手術安全性，最終也獲得良好效果。
3.2 髖、膝關節手術順序選擇
當患者下肢多關節病變時，關節手術順序取決于關節疼痛程度和功能狀態。若髖、膝關節均需置換治療時，我們的經驗是先行髖關節手術。其原因為先行膝關節置換，可為協助同側髖關節置換時脫位、假體安放角度判定提供參考；但若先行膝關節手術，術后膝關節會因髖關節的異常受到非生理狀態下負荷，易出現假體磨損、松動，影響假體使用壽命。與之相比，人工全髖關節置換術矯正了髖關節畸形，放松緊張肌肉，為同側膝關節置換時下肢力線確定以及術中屈髖操作提供了便利[11-12]。其次，人工全髖關節置換術后康復要求較低，康復過程中疼痛程度較弱，康復效果明顯，患者滿意度高，使其愿意接受膝關節手術治療，增強其術后康復鍛煉信心。因此一期先行雙髖關節置換，二期行雙膝關節置換是一種良好選擇。
3.3 假體選擇
傳統觀點認為，對于重度炎性關節病患者，受自身疾病的影響，營養狀態較差、長期應用激素等藥物控制病情以及長期活動受限導致其骨代謝異常，使得骨質疏松嚴重、股骨髓腔形態異常，影響生物固定型假體的初始近端壓配和遠期骨長入，適合選擇骨水泥固定型髖關節假體[13]。然而此類患者年齡較小，假體壽命有限，行關節置換后遠期可能仍需再次手術，應盡量保留骨量。本研究62髖中僅2髖應用骨水泥固定型髖關節假體，其余均應用生物固定型假體。隨訪過程中，尚未發現假體初始固定不佳以及假體松動等情況，與既往相關研究[4]報道結果一致。重度炎性關節病患者膝關節多存在周圍韌帶破壞、功能缺陷，以及不同程度的屈曲攣縮畸形，甚至關節固定融合，術中需借助內翻-外翻限制性假體或旋轉鉸鏈型假體的內在限制性來獲得良好的膝關節屈伸間隙平衡和內外側韌帶平衡[14]。
3.4 手術要點
強直性脊柱炎患者脊柱韌帶鈣化、脊柱強直，采用蛛網膜下腔阻滯麻醉或聯合持續硬膜外麻醉困難，而采用氣管內插管麻醉較方便、安全。部分患者頸椎固定無法后仰，顳下頜關節活動度低，張口困難，必要時需采取經鼻腔氣管插管技術。由于患髖畸形結構復雜，肌肉廢用性萎縮，術中應特別注意保護坐骨神經。屈曲攣縮嚴重患者，髖關節前方軟組織松解后不可將髖關節立即伸直，術后下肢處于適當屈髖外展位，防止周圍神經血管牽拉傷[15]。脊柱畸形，特別是失平衡的畸形，常導致骨盆位置出現代償性改變，進而引起髖臼前傾和外展明顯改變。在人工全髖關節置換中需要考慮這種改變。先矯正脊柱畸形將明顯減少髖臼前傾和外展的改變，降低置換手術復雜性。應注意骨盆后傾 > 20°時，后傾每增加10°，臼杯前傾角和外展角降低5°，若忽略這種情況，置換時易造成臼杯前傾角和外展角過大，增加術后關節撞擊和前脫位的風險[16]。膝關節重度屈曲攣縮在術中可以不徹底矯正，特別是類風濕性關節炎患者。有學者建議膝關節屈曲攣縮 > 45°時，術中不必完全矯正，可以遵循1/3原則，殘留一定屈曲度，待術后康復鍛煉矯正[17]。Mitsuyasu等[18]和Chung等[19]亦報道術中殘存 > 15°的屈曲攣縮可在術后經康復鍛煉改善。
3.5 手術療效分析
本組術后患者雙下肢髖、膝關節活動度顯著增加，功能評分明顯提高，生活質量改善。然而由于多關節受累的炎性關節病病情特殊性以及髖、膝關節在功能上的相互協調作用，末次隨訪時下肢關節活動度及其功能評分和術后生活質量均差于單關節炎性關節病或骨關節炎患者[20-21]。
正常情況下，人髖關節屈曲達125°左右，膝關節屈曲達110°左右，在脊柱屈伸活動協調作用下能完成如深蹲、穿鞋襪、彎腰拾物、上下臺階等日常動作[22]。然而本組末次隨訪時，多數患者髖、膝關節屈伸活動度不能達到上述水平，分析原因為：重度晚期風濕性疾病可引起全身骨骼肌肉運動系統多種病變，強直性脊柱炎患者脊柱均呈不同程度竹節樣變，上下椎體間骨橋形成、骨性強直，存在胸腰段后凸畸形改變。以上改變使脊柱失去了在矢狀面上的協調運動，而且導致軀干前傾，髖關節運動更貼近軀干軸線，減小了軀干軸線上髖關節活動范圍，影響下肢直立活動功能，嚴重脊柱胸腰段后凸畸形患者術后多需行脊柱截骨矯形恢復或者借助雙拐輔助行走[23]。另外，正常踝關節背伸達70°、跖屈達140°，約有70°活動范圍，并有輕度內翻和外翻能力，其與足部關節以及膝關節旋轉軸構成一個有3個自由度的關節，達到在不同情況路面上站立和行走的功能。本組患者踝關節多受累，踝關節屈伸活動受限，部分非功能位畸形融合，輕者可通過矯形鞋墊進行調節，重者需行手術矯形。雖然雙側髖、膝關節置換術可恢復髖、膝大部分功能，但由于人體直立、行走、蹲起等下肢協調性活動需要脊柱、髖、膝、踝、足協同完成，因此術后患者存在不同程度跛行，部分需雙拐輔助行走。
經過術后康復，本組多數患者對手術效果滿意，但仍有5例因嚴重并發癥或康復效果差對手術療效不滿意。本研究術后并發癥發生率較高，膝關節置換術并發癥發生率高于髖關節。多數患者術前雙膝關節呈強直或僵直畸形，存在不同程度屈曲攣縮，周圍韌帶破壞、鈣化嚴重，軟組織狀態較差，只能選用高限制性假體置換[14]，而這些患者術后多需應用免疫調節藥物進行抗風濕治療，身體營養基礎條件較差，抵抗力低，均為術后假體周圍感染發生的重要原因[24]。部分嚴重膝關節屈曲攣縮術中不能完全矯正，術后需進行積極、嚴格康復鍛煉來糾正殘存的屈曲攣縮，但此類患者術后康復過程漫長復雜，因各方面原因不能得到正規康復鍛煉指導并堅持鍛煉，嚴重影響了手術療效，甚至發生膝關節再次僵直，造成手術失敗。此外，此類患者長期臥床，除了飽受身體病痛外，也常伴有來自外界或內心的精神折磨，多表現為焦慮、抑郁、失眠、易怒、恐懼-回避、甚至厭世等不良心理[25-26]。住院期間應采取軀體治療和心理干預的綜合性治療方案，使患者了解手術預期療效，樹立治療信心，提高患者對治療過程承受能力，順利度過術后康復期。因此，術前教育與心理疏導、術后康復指導與適時的隨訪對于提高手術效果具有重要意義。
通過對不同原發疾病和術前關節畸形狀態患者術后療效比較顯示，末次隨訪時，髖、膝關節活動度與術前關節融合狀態相關。融合關節失能，周圍軟組織攣縮引起軟組織順應性較差，手術難度大，術后康復鍛煉困難，最終影響關節活動度的恢復。但在炎性關節病患者中，術后髖、膝功能影響因素較多，不僅僅局限于單個關節，與患者下肢整體功能狀況相比，術后關節活動度間小的差異不會對術后關節功能造成顯著影響。
3.6 研究不足
首先，本研究選取本院關節骨科單中心病例，研究樣本量小，隨訪時間較短，缺乏對術后患者假體壽命、下肢功能、生活質量的長期評估。其次，納入患者體格檢查、功能評分均由其主診醫生或管床醫生進行并記錄，患者病史報告以及醫生病史詢問、收集、評價存在相對主觀性。最后，因患者下肢關節畸形多樣，術中使用的髖、膝假體種類、型號復雜，本研究未對術前患者具體畸形狀態、術中使用假體以及手術技術發展等因素進行分析，可能會對臨床結果的準確性產生一定影響。
綜上述，類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等風濕性疾病常累及多個關節，若診療不及時，可造成晚期雙側下肢髖、膝四關節重度病變。雙側髖、膝關節置換是一種矯正關節畸形、明顯緩解疼痛、顯著提高關節功能以及生活質量的有效治療手段。然而，盡管大多數患者術后日常生活可以自理，但由于患者病情特異性以及術后膝關節晚期假體周圍感染、關節僵直等并發癥，仍有部分患者需扶拐活動，甚至借助輪椅。因此，晚期炎性關節病患者行雙側髖、膝關節置換術時，患者心理疏導、術前準備、手術方案和術后康復計劃的制定及其實施更需全面、得當，從而減少手術并發癥，保障手術療效，提高生活質量。
