引用本文： 王丙剛, 劉娜, 張立峰. 彈簧鉤板治療后踝骨折療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(10): 1210-1214. doi: 10.7507/1002-1892.20160248 復制
踝關節骨折是一種常見骨折，其中累及后踝的骨折發生率為14.2%[1-3]。后踝骨折可引起踝關節不穩，造成距骨向后方脫位，加速踝關節創傷性關節炎的發生。目前，后踝骨折的內固定方式有空心釘與鋼板固定，空心釘固定操作簡便、切口小，但鋼板在固定強度及可靠性方面明顯優于空心釘固定。為了簡化鋼板操作流程及減小切口，我們設計并制作了一種改良鋼板--彈簧鉤板，并采用前瞻性對照研究比較該鋼板與空心釘治療后踝骨折的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經影像學檢查診斷為后踝骨折，且后踝骨折塊大于關節面1/4；② 年齡18～60歲；③ 獲完整隨訪者。排除標準：① 陳舊性后踝骨折；② 伴有神經血管損傷者；③ 心、肝、腎等功能不全者；④ 伴有良、惡性腫瘤者；⑤ 開放性及病理性骨折者；⑥ 有既往踝關節手術史、患有慢性踝關節炎或踝關節畸形者；⑦ 合并除同側小腿中遠端骨折以外的骨 折。
2012年3月－2013年9月，共100例患者符合選擇標準納入研究。根據入院順序將患者分為對照組（奇數序號50例，采用空心釘固定）和研究組（偶數序號50例，采用彈簧鉤板固定）。本研究經唐山市第二醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
對照組：男32例，女18例；年齡21～58歲，平均41.5歲。左側29例，右側21例。致傷原因：交通事故傷29例，高處墜落傷7例，走路摔傷14例。合并小腿中遠端骨折7例，合并脛骨及外踝骨折5例，合并單純外踝骨折10例，三踝骨折29例。受傷至手術時間4～8 d，平均4.8 d。
研究組：男35例，女15例；年齡23～60歲，平均41.5歲。左側27例，右側23例。致傷原因：交通事故傷25例，高處墜落傷8例，走路摔傷17例。合并小腿中遠端骨折6例，合并脛骨及外踝骨折5例，合并單純外踝骨折11例，三踝骨折27例。受傷至手術時間4～8d，平均4.5 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、合并傷及受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 彈簧鉤板制作
將準備固定后踝的1/3管型鋼板沿末端釘孔斜向剪斷，折彎成鉤，將鋼板整體沿后踝丘部形狀稍折彎塑形，并且鋼板弧度要稍小于后踝丘部弧度，保證螺釘固定后形成彈性形變，增加穩定性。固定后踝時，將鉤板遠端鉤于后踝后丘部，盡量使用3枚松質骨螺釘固定，長度超過后踝橫截面2/3即可。見圖 1。
圖1
彈簧鉤板實物圖 ? ?1.4 手術方法
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉下取健側臥位，沿外踝偏后緣切開，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，暴露外踝；清理骨折端，復位外踝并進行鋼板內固定。然后沿皮下剝離，沿腓骨長短肌間進入，暴露后踝，復位后踝骨折塊，用空心釘或彈簧鉤板固定牢固[4-6]。術中C臂X線機透視下骨折對位及對線良好、內固定物位置合適、復位滿意后，生理鹽水沖洗傷口。逐層縫合傷口，放置橡皮引流條；患者轉為平臥位，處理內踝骨折或脛骨中遠端骨折。
1.5 術后處理
術后使用二代頭孢治療3 d，傷口對癥換藥治療。術后每個月定期復查，并進行功能鍛煉指導：第1天開始行踝關節伸屈功能鍛煉，術后3個月根據X線片觀察骨折愈合情況確定是否開始負重行走。
1.6 療效評價標準
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及踝關節活動度（由2名臨床醫師測量后取均值），觀察并發癥發生情況；采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足功能評分評價踝關節功能，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。
1.7 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
對照組和研究組手術時間分別為（78.9±17.9）、（77.9±16.3）min，術中出血量分別為（198.0±64.4）、（202.9±48.9）mL，兩組比較差異均無統計學意義（t=0.131，P=0.898；t= -0.192，P=0.850）。 兩組患者均獲隨訪，對照組隨訪時間6～12個月，平均9.8個月；研究組6～12個月，平均9.2個月。X線片復查示兩組骨折均愈合，研究組骨折愈合時間為（9.5±1.4）周，顯著優于對照組的（10.5±1.3）周，差異有統計學意義（t=2.029，P=0.017）。術后6個月研究組踝關節背伸和跖屈活動度分別為（25.1±3.2）、（45.3±2.3）°，均顯著優于對照組的（22.2±2.3）、（41.2±2.5）°，差異有統計學意義（t= -3.950，P=0.001；t= -5.212，P=0.000）。術后6個月對照組AOFAS踝與后足功能評分為（85.01±8.6）分，獲優15例、良20例、中15例，優良率70%；研究組評分為（89.4±7.9）分，獲優20例、良22例、中8例，優良率84%；兩組比較差異均有統計學意義（t= -2.191，P=0.042；χ2=0.413，P=0.018）。
并發癥：對照組發生切口感染3例，研究組2例，均經換藥后愈合；對照組術后發生空心釘退釘3例、后踝移位4例，研究組均無退釘及后踝移位發生。對照組和研究組并發癥發生率分別為20%和4%，比較差異有統計學意義（χ2=6.061，P=0.028）。見圖 2、3。
3 討論
3.1 后踝骨折的治療原則
踝關節為高度匹配的鞍狀關節，其準確解剖復位和堅強固定有利于恢復踝關節的生理功能[7-9]。而在踝關節骨折中，后踝的解剖復位較內、外踝更為重要。后踝骨折更易造成踝關節不穩，通常觀點認為[10-12]：累及踝關節面1/4以上的后踝骨折應行切開復位內固定術。但近年趙宏謀等[13]研究發現，小于關節面1/4的后踝骨折仍可導致脛骨遠端關節不平整，距骨向后方輕度脫位，從而造成踝關節不穩，加重創傷性關節炎；因此他們提出，后踝骨折塊＞10%或后踝骨折合并下脛腓聯合不穩也需手術治療。Fitzpatrick等[14]通過生物力學試驗證實，后踝骨折可導致關節內應力中心位置移位，使前內側踝關節在運動時承受更大壓力，而引起創傷性關節炎。因此，對于骨塊較小的后踝骨折，只要有可能均應行切開復位內固定術。
3.2 后踝骨折內固定物的選擇
空心釘是后踝骨折最常選用的內固定物，空心釘對于松質骨的把持力較皮質螺釘強，但對于較大骨塊的整體把持力欠佳，尤其對于骨質疏松骨塊，固定效果更差[15-16]。空心釘固定粉碎骨折時易松動，后期關節面易再分離，固定大塊骨塊或伴骨質疏松的后踝骨折就更加困難，甚至需要墊片，以至于術后需要支具保護，嚴重影響康復鍛煉，尤其是通過前側固定的空心釘與后踝接觸的面積更少，更容易松動、移位。因此，對于較大的后踝骨折塊或伴有骨質疏松的后踝骨折，鋼板固定可有效避免空心釘的弊端，是一個更好的選擇[17-18]。
李永舵等[19]通過生物力學試驗證實，隨著后踝骨折塊的不斷增大，螺釘固定的把持力強度不斷減弱，明顯不及鋼板的固定強度。趙宏謀等[13]認為患者開始全負重功能鍛煉后，后踝部位在步態周期負重相末期承受的垂直負荷約為體重的2倍，因此內固定材料需要對后踝骨折塊具有足夠的支撐作用，單純螺釘固定較大的后踝骨折塊其強度無法滿足要求，建議采用Meta鋼板或重建鋼板固定。
3.3 彈簧鉤板在后踝骨折的應用
鉤板最早應用于鎖骨遠端、尺骨遠端、髖臼、腓骨遠端等處，目前國內外尚無后踝應用鉤板的報道。本研究首次將鉤板應用于后踝，并制成彈簧鉤板，利用彈性形變的原理，增加了穩定性及固定后踝的牢固性和方便性，通過臨床觀察發現其效果良好。同時，對于遠端無足夠位置植入螺釘的骨折來說，鉤板也是一個很好選擇[20-21]。后踝空間狹小，限制了鋼板的使用，甚至需要擴大切口，造成不必要的損傷。本研究將普通1/3管板進行塑性改造，制成彈簧鉤板，利用鉤板鉤的作用增加固定強度，減少螺釘使用，節約空間，減少切口，減少對軟組織的損傷。本研究中，使用彈簧鉤板與空心釘相比，手術時間及術中出血量無明顯差異，但縮短了骨折愈合時間，獲得了更好的踝關節術后活動范圍及術后功能評分，并降低了并發癥發生幾率。對照組術后切口感染率與研究組無明顯差異（P＞0.05），可能是因為通過改良鋼板縮小植入物體積的同時，減小了手術切口；另一個可能原因是研究病例大部分合并外踝骨折，手術采用一致的外踝皮膚切口，通過皮下分離方式暴露后踝骨折，因此實際與外界相通的皮膚切口并未增 大。
彈簧鉤板較空心釘治療后踝骨折在不增加手術創傷的條件下能夠獲得更好的骨折端穩定性，可以更安全地進行早期功能鍛煉，縮短骨折愈合時間，獲得更好的踝關節術后活動范圍及術后功能恢復，并且降低并發癥發生幾率。我們認為彈簧鉤板的適應證是：后踝骨折塊大于關節面1/4，并且骨折塊偏向腓側，尤其適用于骨折較粉碎和伴有骨質疏松患者的后踝骨折。對于小于關節面1/4的骨塊是否同樣具有優勢，還需要進一步臨床觀察。
踝關節骨折是一種常見骨折，其中累及后踝的骨折發生率為14.2%[1-3]。后踝骨折可引起踝關節不穩，造成距骨向后方脫位，加速踝關節創傷性關節炎的發生。目前，后踝骨折的內固定方式有空心釘與鋼板固定，空心釘固定操作簡便、切口小，但鋼板在固定強度及可靠性方面明顯優于空心釘固定。為了簡化鋼板操作流程及減小切口，我們設計并制作了一種改良鋼板--彈簧鉤板，并采用前瞻性對照研究比較該鋼板與空心釘治療后踝骨折的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經影像學檢查診斷為后踝骨折，且后踝骨折塊大于關節面1/4；② 年齡18～60歲；③ 獲完整隨訪者。排除標準：① 陳舊性后踝骨折；② 伴有神經血管損傷者；③ 心、肝、腎等功能不全者；④ 伴有良、惡性腫瘤者；⑤ 開放性及病理性骨折者；⑥ 有既往踝關節手術史、患有慢性踝關節炎或踝關節畸形者；⑦ 合并除同側小腿中遠端骨折以外的骨 折。
2012年3月－2013年9月，共100例患者符合選擇標準納入研究。根據入院順序將患者分為對照組（奇數序號50例，采用空心釘固定）和研究組（偶數序號50例，采用彈簧鉤板固定）。本研究經唐山市第二醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
對照組：男32例，女18例；年齡21～58歲，平均41.5歲。左側29例，右側21例。致傷原因：交通事故傷29例，高處墜落傷7例，走路摔傷14例。合并小腿中遠端骨折7例，合并脛骨及外踝骨折5例，合并單純外踝骨折10例，三踝骨折29例。受傷至手術時間4～8 d，平均4.8 d。
研究組：男35例，女15例；年齡23～60歲，平均41.5歲。左側27例，右側23例。致傷原因：交通事故傷25例，高處墜落傷8例，走路摔傷17例。合并小腿中遠端骨折6例，合并脛骨及外踝骨折5例，合并單純外踝骨折11例，三踝骨折27例。受傷至手術時間4～8d，平均4.5 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、合并傷及受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 彈簧鉤板制作
將準備固定后踝的1/3管型鋼板沿末端釘孔斜向剪斷，折彎成鉤，將鋼板整體沿后踝丘部形狀稍折彎塑形，并且鋼板弧度要稍小于后踝丘部弧度，保證螺釘固定后形成彈性形變，增加穩定性。固定后踝時，將鉤板遠端鉤于后踝后丘部，盡量使用3枚松質骨螺釘固定，長度超過后踝橫截面2/3即可。見圖 1。
圖1
彈簧鉤板實物圖 ? ?1.4 手術方法
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉下取健側臥位，沿外踝偏后緣切開，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，暴露外踝；清理骨折端，復位外踝并進行鋼板內固定。然后沿皮下剝離，沿腓骨長短肌間進入，暴露后踝，復位后踝骨折塊，用空心釘或彈簧鉤板固定牢固[4-6]。術中C臂X線機透視下骨折對位及對線良好、內固定物位置合適、復位滿意后，生理鹽水沖洗傷口。逐層縫合傷口，放置橡皮引流條；患者轉為平臥位，處理內踝骨折或脛骨中遠端骨折。
1.5 術后處理
術后使用二代頭孢治療3 d，傷口對癥換藥治療。術后每個月定期復查，并進行功能鍛煉指導：第1天開始行踝關節伸屈功能鍛煉，術后3個月根據X線片觀察骨折愈合情況確定是否開始負重行走。
1.6 療效評價標準
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及踝關節活動度（由2名臨床醫師測量后取均值），觀察并發癥發生情況；采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足功能評分評價踝關節功能，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。
1.7 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
對照組和研究組手術時間分別為（78.9±17.9）、（77.9±16.3）min，術中出血量分別為（198.0±64.4）、（202.9±48.9）mL，兩組比較差異均無統計學意義（t=0.131，P=0.898；t= -0.192，P=0.850）。 兩組患者均獲隨訪，對照組隨訪時間6～12個月，平均9.8個月；研究組6～12個月，平均9.2個月。X線片復查示兩組骨折均愈合，研究組骨折愈合時間為（9.5±1.4）周，顯著優于對照組的（10.5±1.3）周，差異有統計學意義（t=2.029，P=0.017）。術后6個月研究組踝關節背伸和跖屈活動度分別為（25.1±3.2）、（45.3±2.3）°，均顯著優于對照組的（22.2±2.3）、（41.2±2.5）°，差異有統計學意義（t= -3.950，P=0.001；t= -5.212，P=0.000）。術后6個月對照組AOFAS踝與后足功能評分為（85.01±8.6）分，獲優15例、良20例、中15例，優良率70%；研究組評分為（89.4±7.9）分，獲優20例、良22例、中8例，優良率84%；兩組比較差異均有統計學意義（t= -2.191，P=0.042；χ2=0.413，P=0.018）。
并發癥：對照組發生切口感染3例，研究組2例，均經換藥后愈合；對照組術后發生空心釘退釘3例、后踝移位4例，研究組均無退釘及后踝移位發生。對照組和研究組并發癥發生率分別為20%和4%，比較差異有統計學意義（χ2=6.061，P=0.028）。見圖 2、3。
3 討論
3.1 后踝骨折的治療原則
踝關節為高度匹配的鞍狀關節，其準確解剖復位和堅強固定有利于恢復踝關節的生理功能[7-9]。而在踝關節骨折中，后踝的解剖復位較內、外踝更為重要。后踝骨折更易造成踝關節不穩，通常觀點認為[10-12]：累及踝關節面1/4以上的后踝骨折應行切開復位內固定術。但近年趙宏謀等[13]研究發現，小于關節面1/4的后踝骨折仍可導致脛骨遠端關節不平整，距骨向后方輕度脫位，從而造成踝關節不穩，加重創傷性關節炎；因此他們提出，后踝骨折塊＞10%或后踝骨折合并下脛腓聯合不穩也需手術治療。Fitzpatrick等[14]通過生物力學試驗證實，后踝骨折可導致關節內應力中心位置移位，使前內側踝關節在運動時承受更大壓力，而引起創傷性關節炎。因此，對于骨塊較小的后踝骨折，只要有可能均應行切開復位內固定術。
3.2 后踝骨折內固定物的選擇
空心釘是后踝骨折最常選用的內固定物，空心釘對于松質骨的把持力較皮質螺釘強，但對于較大骨塊的整體把持力欠佳，尤其對于骨質疏松骨塊，固定效果更差[15-16]。空心釘固定粉碎骨折時易松動，后期關節面易再分離，固定大塊骨塊或伴骨質疏松的后踝骨折就更加困難，甚至需要墊片，以至于術后需要支具保護，嚴重影響康復鍛煉，尤其是通過前側固定的空心釘與后踝接觸的面積更少，更容易松動、移位。因此，對于較大的后踝骨折塊或伴有骨質疏松的后踝骨折，鋼板固定可有效避免空心釘的弊端，是一個更好的選擇[17-18]。
李永舵等[19]通過生物力學試驗證實，隨著后踝骨折塊的不斷增大，螺釘固定的把持力強度不斷減弱，明顯不及鋼板的固定強度。趙宏謀等[13]認為患者開始全負重功能鍛煉后，后踝部位在步態周期負重相末期承受的垂直負荷約為體重的2倍，因此內固定材料需要對后踝骨折塊具有足夠的支撐作用，單純螺釘固定較大的后踝骨折塊其強度無法滿足要求，建議采用Meta鋼板或重建鋼板固定。
3.3 彈簧鉤板在后踝骨折的應用
鉤板最早應用于鎖骨遠端、尺骨遠端、髖臼、腓骨遠端等處，目前國內外尚無后踝應用鉤板的報道。本研究首次將鉤板應用于后踝，并制成彈簧鉤板，利用彈性形變的原理，增加了穩定性及固定后踝的牢固性和方便性，通過臨床觀察發現其效果良好。同時，對于遠端無足夠位置植入螺釘的骨折來說，鉤板也是一個很好選擇[20-21]。后踝空間狹小，限制了鋼板的使用，甚至需要擴大切口，造成不必要的損傷。本研究將普通1/3管板進行塑性改造，制成彈簧鉤板，利用鉤板鉤的作用增加固定強度，減少螺釘使用，節約空間，減少切口，減少對軟組織的損傷。本研究中，使用彈簧鉤板與空心釘相比，手術時間及術中出血量無明顯差異，但縮短了骨折愈合時間，獲得了更好的踝關節術后活動范圍及術后功能評分，并降低了并發癥發生幾率。對照組術后切口感染率與研究組無明顯差異（P＞0.05），可能是因為通過改良鋼板縮小植入物體積的同時，減小了手術切口；另一個可能原因是研究病例大部分合并外踝骨折，手術采用一致的外踝皮膚切口，通過皮下分離方式暴露后踝骨折，因此實際與外界相通的皮膚切口并未增 大。
彈簧鉤板較空心釘治療后踝骨折在不增加手術創傷的條件下能夠獲得更好的骨折端穩定性，可以更安全地進行早期功能鍛煉，縮短骨折愈合時間，獲得更好的踝關節術后活動范圍及術后功能恢復，并且降低并發癥發生幾率。我們認為彈簧鉤板的適應證是：后踝骨折塊大于關節面1/4，并且骨折塊偏向腓側，尤其適用于骨折較粉碎和伴有骨質疏松患者的后踝骨折。對于小于關節面1/4的骨塊是否同樣具有優勢，還需要進一步臨床觀察。
