引用本文： 秦本剛, 李平, 楊建濤, 楊羿, 傅國, 王洪剛, 戚劍, 朱慶棠, 顧立強. 肱骨近端內固定鎖定系統治療肱骨近端骨折臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(10): 1195-1199. doi: 10.7507/1002-1892.20160245 復制
肱骨近端骨折占所有骨折的4%～5%，在上肢骨折中僅次于Colles骨折[1]；多見于65歲以上老年人，且女性占75%，多與骨質疏松有關[2]。隨著我國老齡化問題日益嚴重，肱骨近端骨折在我國的發病率有增高趨勢[3]。目前肱骨近端骨折的治療方法尚有爭議，非手術治療適于Neer一部分骨折，對于復雜肱骨近端骨折（Neer二、三、四部分骨折）大多數學者主張手術治療，主要采用切開復位內固定或關節置換[4]。2009年1月－2014年1月，我們采用經三角肌劈開入路肱骨近端內固定鎖定系統（Philos鋼板）治療33例肱骨近端骨折，療效較好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 采用經三角肌胸大肌肌間隙劈開手術入路；② 采用Philos鋼板內固定；③ 能夠配合術后功能鍛煉指導和隨訪；④ 年齡≥20歲。排除標準：① 有嚴重認知障礙，不能順利完成隨訪者；② 合并腦卒中、重癥肌無力、頸椎病、肩關節其他骨折等影響肩關節功能測定的患者。
1.2 一般資料
本組男19例，女14例；年齡23～89歲，平均56.6歲。左側15例，右側18例。致傷原因：摔傷20例，交通事故傷13例。術前行X線片、CT及三維重建檢查，Neer分型：二部分骨折8例，三部分骨折15例，四部分骨折10例。受傷至手術時間1～7 d，平均3.67 d。
1.3 手術方法
患者均于氣管插管全麻下取沙灘椅位或半臥位，患肩用軟墊抬高。術前C臂X線機透視了解骨折移位情況，采用三角肌胸大肌肌間隙入路，切開皮膚、皮下組織，分離保護頭靜脈；鈍性劈開三角肌和胸大肌間隙，并用自動拉鉤向兩側撐開，顯露肱二頭肌長頭肌腱并用布帶向外側牽開，必要時切開部分三角肌以充分顯露骨折端。清創血腫，盡量保留松質骨，對于粉碎嚴重的需切開部分關節囊，切開時注意用2-0薇喬線縫合標記關節囊，術畢需縫合修復，手法復位或用克氏針輔助復位，嚴重骨質疏松、粉碎嚴重以及內側骨缺損較大者（7例）行自體髂骨移植。C臂X線機透視復位滿意后，取合適長度的Philos鋼板（Synthes公司，瑞士）固定，克氏針臨時固定鋼板后再次透視了解鋼板位置；復位及鋼板位置滿意后依次打入鎖釘。術畢再次透視，關節囊內注射2%利多卡因和強的松龍以減輕術后疼痛，沖洗止血、縫合傷口，切口用羅哌卡因注射鎮痛。
1.4 圍術期處理
為避免疼痛，于術前3 d開始給予患者口服止痛藥物。術后常規放置引流管24～48 h；術后3 d持續應用靜脈藥物鎮痛。術后2～3 d復查X線片。第2天開始被動活動1次肩關節，活動程度以患者能耐受為止，之后逐漸加大被動活動范圍；約1周開始主動活動鍛煉；出院后患者到康復科繼續康復治療。
術后1、3、9、12個月定期復查，行肩胛骨正側位或腋位X線片檢查。肩關節功能采用Constant-Murley評分法[5-6]進行評估，0～55分為差，56～ 70分為中，71～85分為良，86～100分為優。
2 結果
術后發生傷口感染2例，脂肪液化2例，經清創換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。5 例術后出現疼痛。33例均獲隨訪，隨訪時間11～47個月，平均33個月。X線片示骨折均愈合，愈合時間5～ 9 個月，平均7.5個月。術后發生肱骨頭壞死2 例，均為Neer四部分骨折，無明顯癥狀；內固定失效3 例（螺釘斷裂2例、鋼板斷裂1例；Neer三部分骨折1 例、四部分骨折2例），經保守治療骨折均愈合。術后22例于13～15個月（平均14.5個月）拆除內固定物，其中有2例拆除內固定物時發生螺釘斷裂，斷裂的螺釘用環鉆取出。末次隨訪時Constant-Murley評分為42～90分，平均70.5分；優3例，良21例，中6例，差3例。其中，Neer二部分骨折評分為67～96分、平均81.5分，優2例、良5例、中1例；三部分骨折評分為56～86分、平均73.4分，優1例、良9例、中4例、差1例；四部分骨折評分為41～73分、平均62.6分，良7例、中1例、差2例。見圖 1～3。
圖1
患者，女，52歲，摔傷致左肱骨近端骨折（Neer二部分骨折） ? 術前正側位X線片 ?術后2年正斜位X線片示骨折愈合良好 ? 術后2年肩關節功能恢復理想 ? ?3 討論
目前，對于肱骨近端骨折尚缺乏一種公認的確切療法，一般認為Neer一部分骨折采用非手術治療，二、三、四部分骨折多主張手術治療。但具體手術方法差別較大，尤其是三部分和四部分骨折，由于患者的年齡、骨折類型、骨質、隨訪時間、評價方法不同，故很難對這些方法進行比較，目前文獻報道較多的是采用內固定治療。
生物力學研究顯示，相對于非鎖定接骨板而言，鎖定接骨板更有優勢[7-9]。肱骨近端內固定鎖定系統更有助于解剖復位，對于骨質疏松的肱骨近端骨折可以提供更好的角穩定性，允許患者早期康復訓練，可降低骨折的并發癥和促進功能恢復[10-11]。Philos鋼板是在肱骨近端鎖定接骨板基礎上進行了改進，主要改進了肱骨頭鎖定螺釘的方向（兼有內聚和外展），近端鎖定孔的數量由5個增加至9個，提高了固定的力學穩定性，理論上擴大了其在骨質疏松性肱骨近端骨折中的適應證[12]。
國內外文獻對于鎖定接骨板治療肱骨近端骨折并發癥的發生率報道差別較大。Ye等[13]對89例肱骨近端三部分、四部分骨折患者采用鎖定接骨板治療，術后隨訪1年發現并發癥發生率為20.2%，包括肩峰撞擊、螺釘松動斷裂、肱骨頭壞死，并發癥的發生與患者的年齡、骨質、骨折類型、骨折復位有關。付中國等[14]對83例肱骨近端骨折（兩部分骨折31例，三部分骨折40例，四部分骨折12例）患者采用鎖定接骨板固定，平均隨訪23.5個月顯示并發癥發生率為18.1%。Konrad等[15]和Ruchholtz等[16]認為40%的并發癥與外科技術有關，并發癥的發生率取決于骨科醫生的經驗。肱骨近端骨折內固定術后并發癥包括肩關節僵硬、靜息痛、術后感染、肱骨頭壞死、內固定失敗、骨折不愈合等。肱骨頭壞死的發生率與骨折嚴重程度有關[17]。有學者認為，骨折內側皮質位移＞2 mm、骨折近端內側干骺端長度 ＜8mm對肱骨頭壞死的預測有較高敏感性；Neer四部分骨折的肱骨頭壞死率為33%～56%，三部分骨折亦有17%～38%的壞死率[18]。本組肱骨頭壞死的2例均為Neer四部分骨折，較文獻報道的發生率低，可能與下列原因有關：① 樣本量較少；② 術中不強求解剖復位，采用間接復位技術，盡量減少對軟組織尤其是后內側軟組織和血管的剝離和牽拉；③ 重視內側骨結構破壞的恢復，如果缺損較大則采用自體骨移植。肱骨頭壞死與股骨頭壞死不同，其臨床表現較輕，甚至無明顯臨床表現，僅在X線片上表現為肱骨頭塌陷。這與Wijgman等[19]和Jost等[20]既往報道相似，即使發生肱骨頭壞死也不一定導致功能較差，其與肩關節功能之間無明顯相關性。
術后僵硬是肱骨近端骨折最常見的并發癥，它是由于術后疼痛及制動時間過長致組織發生粘連引起的，術后及時早期行肩關節功能鍛煉不僅能有效緩解局部腫脹，還能減少切口感染、愈合不良等并發癥的發生。但早期肩關節活動可能會加重患者的疼痛不適感，使少數患者產生畏懼，進而影響后期康復治療。為避免疼痛，我們于術前3 d開始給患者口服止痛藥物以提高患者疼痛閾值，術中關節囊內注射2%利多卡因和強的松龍以減輕術后疼痛，切口用羅哌卡因注射鎮痛，術后3 d持續應用靜脈藥物鎮痛，這樣可以最大程度減輕康復訓練時的疼痛。術后第2天開始被動活動1次肩關節，活動程度以患者能耐受為止，之后逐漸加大被動活動范圍，1周左右開始主動活動鍛煉，出院后患者到康復科繼續康復治療。本組術后無1例發生肩關節僵硬。
一項大樣本多中心前瞻性研究顯示，如果技術運用恰當，Philos鋼板內固定可以提高療效[21-22]。Hirschmann等[23]對75例肱骨近端骨折運用Philos鋼板治療，隨訪結果顯示，Philos鋼板內固定術后Constant-Murley評分優良率達75%，與本研究結果（72.7%）一致。國內曾浪清等[24]對77例Neer三部分、四部分肱骨近端骨折患者運用鎖定接骨板固定，術后Constant評分為（71.1±11.9）分，獲優18例、良24例、中25例、差10例，優良率為54.5%，稍低于國外文獻報道，可能與骨折類型有關。
綜上述，在給予充分術前準備、選擇合適的適應證、精細的手術操作、術后適當早期功能鍛煉前提下，肱骨近端內固定鎖定系統治療復雜肱骨近端骨折可獲得良好效果，具有固定可靠、并發癥少、滿意率高等優點。但本研究也有一定局限性，如未設置對照組、樣本量較小、評價方法較單一且有一定主觀性，部分患者隨訪時間較短，其遠期療效有待進一步研究明確。
肱骨近端骨折占所有骨折的4%～5%，在上肢骨折中僅次于Colles骨折[1]；多見于65歲以上老年人，且女性占75%，多與骨質疏松有關[2]。隨著我國老齡化問題日益嚴重，肱骨近端骨折在我國的發病率有增高趨勢[3]。目前肱骨近端骨折的治療方法尚有爭議，非手術治療適于Neer一部分骨折，對于復雜肱骨近端骨折（Neer二、三、四部分骨折）大多數學者主張手術治療，主要采用切開復位內固定或關節置換[4]。2009年1月－2014年1月，我們采用經三角肌劈開入路肱骨近端內固定鎖定系統（Philos鋼板）治療33例肱骨近端骨折，療效較好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 采用經三角肌胸大肌肌間隙劈開手術入路；② 采用Philos鋼板內固定；③ 能夠配合術后功能鍛煉指導和隨訪；④ 年齡≥20歲。排除標準：① 有嚴重認知障礙，不能順利完成隨訪者；② 合并腦卒中、重癥肌無力、頸椎病、肩關節其他骨折等影響肩關節功能測定的患者。
1.2 一般資料
本組男19例，女14例；年齡23～89歲，平均56.6歲。左側15例，右側18例。致傷原因：摔傷20例，交通事故傷13例。術前行X線片、CT及三維重建檢查，Neer分型：二部分骨折8例，三部分骨折15例，四部分骨折10例。受傷至手術時間1～7 d，平均3.67 d。
1.3 手術方法
患者均于氣管插管全麻下取沙灘椅位或半臥位，患肩用軟墊抬高。術前C臂X線機透視了解骨折移位情況，采用三角肌胸大肌肌間隙入路，切開皮膚、皮下組織，分離保護頭靜脈；鈍性劈開三角肌和胸大肌間隙，并用自動拉鉤向兩側撐開，顯露肱二頭肌長頭肌腱并用布帶向外側牽開，必要時切開部分三角肌以充分顯露骨折端。清創血腫，盡量保留松質骨，對于粉碎嚴重的需切開部分關節囊，切開時注意用2-0薇喬線縫合標記關節囊，術畢需縫合修復，手法復位或用克氏針輔助復位，嚴重骨質疏松、粉碎嚴重以及內側骨缺損較大者（7例）行自體髂骨移植。C臂X線機透視復位滿意后，取合適長度的Philos鋼板（Synthes公司，瑞士）固定，克氏針臨時固定鋼板后再次透視了解鋼板位置；復位及鋼板位置滿意后依次打入鎖釘。術畢再次透視，關節囊內注射2%利多卡因和強的松龍以減輕術后疼痛，沖洗止血、縫合傷口，切口用羅哌卡因注射鎮痛。
1.4 圍術期處理
為避免疼痛，于術前3 d開始給予患者口服止痛藥物。術后常規放置引流管24～48 h；術后3 d持續應用靜脈藥物鎮痛。術后2～3 d復查X線片。第2天開始被動活動1次肩關節，活動程度以患者能耐受為止，之后逐漸加大被動活動范圍；約1周開始主動活動鍛煉；出院后患者到康復科繼續康復治療。
術后1、3、9、12個月定期復查，行肩胛骨正側位或腋位X線片檢查。肩關節功能采用Constant-Murley評分法[5-6]進行評估，0～55分為差，56～ 70分為中，71～85分為良，86～100分為優。
2 結果
術后發生傷口感染2例，脂肪液化2例，經清創換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。5 例術后出現疼痛。33例均獲隨訪，隨訪時間11～47個月，平均33個月。X線片示骨折均愈合，愈合時間5～ 9 個月，平均7.5個月。術后發生肱骨頭壞死2 例，均為Neer四部分骨折，無明顯癥狀；內固定失效3 例（螺釘斷裂2例、鋼板斷裂1例；Neer三部分骨折1 例、四部分骨折2例），經保守治療骨折均愈合。術后22例于13～15個月（平均14.5個月）拆除內固定物，其中有2例拆除內固定物時發生螺釘斷裂，斷裂的螺釘用環鉆取出。末次隨訪時Constant-Murley評分為42～90分，平均70.5分；優3例，良21例，中6例，差3例。其中，Neer二部分骨折評分為67～96分、平均81.5分，優2例、良5例、中1例；三部分骨折評分為56～86分、平均73.4分，優1例、良9例、中4例、差1例；四部分骨折評分為41～73分、平均62.6分，良7例、中1例、差2例。見圖 1～3。
圖1
患者，女，52歲，摔傷致左肱骨近端骨折（Neer二部分骨折） ? 術前正側位X線片 ?術后2年正斜位X線片示骨折愈合良好 ? 術后2年肩關節功能恢復理想 ? ?3 討論
目前，對于肱骨近端骨折尚缺乏一種公認的確切療法，一般認為Neer一部分骨折采用非手術治療，二、三、四部分骨折多主張手術治療。但具體手術方法差別較大，尤其是三部分和四部分骨折，由于患者的年齡、骨折類型、骨質、隨訪時間、評價方法不同，故很難對這些方法進行比較，目前文獻報道較多的是采用內固定治療。
生物力學研究顯示，相對于非鎖定接骨板而言，鎖定接骨板更有優勢[7-9]。肱骨近端內固定鎖定系統更有助于解剖復位，對于骨質疏松的肱骨近端骨折可以提供更好的角穩定性，允許患者早期康復訓練，可降低骨折的并發癥和促進功能恢復[10-11]。Philos鋼板是在肱骨近端鎖定接骨板基礎上進行了改進，主要改進了肱骨頭鎖定螺釘的方向（兼有內聚和外展），近端鎖定孔的數量由5個增加至9個，提高了固定的力學穩定性，理論上擴大了其在骨質疏松性肱骨近端骨折中的適應證[12]。
國內外文獻對于鎖定接骨板治療肱骨近端骨折并發癥的發生率報道差別較大。Ye等[13]對89例肱骨近端三部分、四部分骨折患者采用鎖定接骨板治療，術后隨訪1年發現并發癥發生率為20.2%，包括肩峰撞擊、螺釘松動斷裂、肱骨頭壞死，并發癥的發生與患者的年齡、骨質、骨折類型、骨折復位有關。付中國等[14]對83例肱骨近端骨折（兩部分骨折31例，三部分骨折40例，四部分骨折12例）患者采用鎖定接骨板固定，平均隨訪23.5個月顯示并發癥發生率為18.1%。Konrad等[15]和Ruchholtz等[16]認為40%的并發癥與外科技術有關，并發癥的發生率取決于骨科醫生的經驗。肱骨近端骨折內固定術后并發癥包括肩關節僵硬、靜息痛、術后感染、肱骨頭壞死、內固定失敗、骨折不愈合等。肱骨頭壞死的發生率與骨折嚴重程度有關[17]。有學者認為，骨折內側皮質位移＞2 mm、骨折近端內側干骺端長度 ＜8mm對肱骨頭壞死的預測有較高敏感性；Neer四部分骨折的肱骨頭壞死率為33%～56%，三部分骨折亦有17%～38%的壞死率[18]。本組肱骨頭壞死的2例均為Neer四部分骨折，較文獻報道的發生率低，可能與下列原因有關：① 樣本量較少；② 術中不強求解剖復位，采用間接復位技術，盡量減少對軟組織尤其是后內側軟組織和血管的剝離和牽拉；③ 重視內側骨結構破壞的恢復，如果缺損較大則采用自體骨移植。肱骨頭壞死與股骨頭壞死不同，其臨床表現較輕，甚至無明顯臨床表現，僅在X線片上表現為肱骨頭塌陷。這與Wijgman等[19]和Jost等[20]既往報道相似，即使發生肱骨頭壞死也不一定導致功能較差，其與肩關節功能之間無明顯相關性。
術后僵硬是肱骨近端骨折最常見的并發癥，它是由于術后疼痛及制動時間過長致組織發生粘連引起的，術后及時早期行肩關節功能鍛煉不僅能有效緩解局部腫脹，還能減少切口感染、愈合不良等并發癥的發生。但早期肩關節活動可能會加重患者的疼痛不適感，使少數患者產生畏懼，進而影響后期康復治療。為避免疼痛，我們于術前3 d開始給患者口服止痛藥物以提高患者疼痛閾值，術中關節囊內注射2%利多卡因和強的松龍以減輕術后疼痛，切口用羅哌卡因注射鎮痛，術后3 d持續應用靜脈藥物鎮痛，這樣可以最大程度減輕康復訓練時的疼痛。術后第2天開始被動活動1次肩關節，活動程度以患者能耐受為止，之后逐漸加大被動活動范圍，1周左右開始主動活動鍛煉，出院后患者到康復科繼續康復治療。本組術后無1例發生肩關節僵硬。
一項大樣本多中心前瞻性研究顯示，如果技術運用恰當，Philos鋼板內固定可以提高療效[21-22]。Hirschmann等[23]對75例肱骨近端骨折運用Philos鋼板治療，隨訪結果顯示，Philos鋼板內固定術后Constant-Murley評分優良率達75%，與本研究結果（72.7%）一致。國內曾浪清等[24]對77例Neer三部分、四部分肱骨近端骨折患者運用鎖定接骨板固定，術后Constant評分為（71.1±11.9）分，獲優18例、良24例、中25例、差10例，優良率為54.5%，稍低于國外文獻報道，可能與骨折類型有關。
綜上述，在給予充分術前準備、選擇合適的適應證、精細的手術操作、術后適當早期功能鍛煉前提下，肱骨近端內固定鎖定系統治療復雜肱骨近端骨折可獲得良好效果，具有固定可靠、并發癥少、滿意率高等優點。但本研究也有一定局限性，如未設置對照組、樣本量較小、評價方法較單一且有一定主觀性，部分患者隨訪時間較短，其遠期療效有待進一步研究明確。
