引用本文： 曾俊, 林旭, 鐘澤蒞, 譚倫. 個體化經皮空心螺釘內固定治療Herbert Ⅰ b型腕舟骨骨折的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(10): 1189-1194. doi: 10.7507/1002-1892.20160244 復制
腕舟骨骨折是臨床常見的腕骨骨折類型，占腕骨骨折的51%～90%，常為腰部骨折[1]。HerbertⅠb型骨折為舟骨腰部無明顯移位骨折，骨折移位＜1 mm、成角＜15°。目前對此類骨折的治療仍有爭議，石膏外固定方法易導致關節僵硬、肌肉萎縮、握持力下降、骨質疏松等并發癥，而且固定時間長，會影響患者生活質量。切開內固定需廣泛剝離軟組織，切開關節囊，局部血供破壞大，易引起骨折延遲愈合或不愈合。經皮閉合內固定具有微創優勢，但存在穿針偏差；為解決該問題，我們采用個體化設計結合3D導板引導下經皮空心螺釘內固定。為探討該術式的可行性及價值，我們將其與石膏外固定、切開復位內固定進行了對比研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 新鮮腕舟骨腰部骨折，均于傷后2 周內接受治療；② 骨折分型為HerbertⅠb型；③ 骨折無分離移位，無側方移位。排除標準：① 存在腕部外傷史者；② 腕部骨關節炎患者；③ 合并腕部其他部位骨折者。
2010年1月－2015年6月，共56例新鮮腕舟骨腰部骨折患者符合選擇標準納入研究。根據治療方法不同，將患者分為3組，其中16例采用管型石膏外固定（外固定組），20例行切開復位空心螺釘內固定（切開復位組），20例采用個體化設計結合3D導板引導經皮空心螺釘內固定（微創組）。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。
1.2 一般資料
外固定組：男12例，女4例；年齡17～61歲，平均40.6歲。左側7例，右側9例。致傷原因：高處墜落傷2例，摔傷4例，運動傷6例，交通事故傷4例。受傷至入院時間1 h～7 d，平均1.5 d。簡單骨折11例，粉碎性骨折5例。
切開復位組：男17例，女3例；年齡20～60歲，平均43.4歲。左側9例，右側11例。致傷原因：高處墜落傷3例，摔傷4例，運動傷9例，交通事故傷4 例。受傷至入院時間2 h～6 d，平均2.0 d。簡單骨折15例，粉碎性骨折5例。
微創組：男15例，女5例；年齡17～58歲，平均38.4歲。左側10例，右側10例。高處墜落傷3例，摔傷5例，運動傷10例，交通事故傷2例。受傷至入院時間1 h～3 d，平均1.0 d。簡單骨折16例，粉碎性骨折4例。
3組患者性別、年齡、側別、致傷原因、受傷至入院時間及骨折類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 外固定組
腕關節橈偏掌屈位自肘下至掌指關節石膏管型固定3個月[2]，3個月后骨折愈合，拆除石膏進行功能鍛煉。
1.3.2 切開復位組
臂叢神經阻滯麻醉下，上臂根部上氣壓止血帶后手術。取Russe掌側入路，注意保護橈動脈、橈神經淺支；背伸和尺偏腕關節，沿舟骨長軸方向切開關節囊，保留橈、舟頭之間的韌帶，暴露舟骨結節、舟骨與大多角骨關節面，暴露骨折區，自舟骨結節順舟骨長軸鉆入1枚導針，X線透視證實骨折復位及導針位置良好后，Herbert螺釘順導針鉆入固定。術后不行外固定，麻醉消退后即可開始手指及腕關節功能鍛煉。
1.3.3 微創組
① 術前個體化參數制定及導板設計：螺旋CT掃描腕關節，掃描范圍為第3掌骨遠端至下尺橈關節以上5 cm；掃描時用腕部改良支具（圖 1）將腕關節固定于旋后背伸30°、尺偏15°位（圖 2）。將CT掃描獲得的原始數據導入Mimics10.01軟件，構建腕關節3D模型。重建病變部位骨及軟組織3D解剖模型。自掌側舟骨結節遠極至背側近極，標記舟骨中心最長徑的軸線，并測量該軸線在舟骨內的長度，代表螺釘長度。測量記錄舟骨中心最長軸線（代表穿刺針路線）與第1掌骨長軸線、第3掌骨長軸線、前臂掌側平面、側位像進釘點與橈骨遠端背側Lister結節在3D空間中的夾角關系，定位3D參考平面（圖 3），作為術中經皮穿刺導針的參考依據，并以此3D關系制作帶有導向孔的個體化定位3D導板，與舟骨進針通道進行擬合（圖 4）。
② 內固定方法：臂叢神經阻滯麻醉下，前臂旋后并以可透X線支具將腕關節固定于背伸30°、尺偏15°位（佩戴與術前CT掃描時同一支具、同一位置），在支具邊緣固定導板，在導板引導下經皮自舟骨結節鉆入0.8 mm導針。C臂X線機透視導針方向，若有偏差，則以此導針方向為參考，重新鉆入導針調整至合適方向，測量螺釘長度，擰入Herbert螺釘，透視內固定位置滿意后拔除導針，切口縫合1針，見圖 5。術后處理同切開復位組。
圖1
腕部改良支具 ? ?1.4 療效觀測指標
治療后前6個月內每月及以后每3個月復查1 次。記錄骨折愈合時間、骨折不愈合率、患者恢復工作時間、腕關節活動度以及腕關節Mayo功能評分[3]。骨折骨性愈合標準[4]：局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異常活動；去除外固定后上肢能向前平舉1kg至少1 min，觀察2周骨折處不變形；X線片示骨折線接近消失或已消失。骨折不愈合標準：骨折超過愈合時間3倍以上，X線片示骨折端相互分離、骨痂稀少、骨折端硬化或骨折端吸收、圓滑、髓腔封閉。恢復工作時間：治療后至能獨立完成日常生活（非重體力活動）的時間。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
切開復位組及微創組患者切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。3組患者均獲隨訪，隨訪時間10～24個月，平均16.6個月。X線片復查示，外固定組13例（81%）達骨性愈合，愈合時間（13.62±0.71）周；3例（19%） 骨折不愈合。切開復位組18例（90%）達骨性愈合，愈合時間（11.02±0.91）周；1例延遲愈合，1例不愈合。微創組20例（100%）均達骨性愈合，愈合時間（6.81±0.51）周。微創組骨折愈合時間較其他兩組顯著縮短，骨折不愈合率顯著低于其他兩組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；切開復位組以上兩指標優于外固定組，差異亦有統計學意義（P＜0.05）。外固定組1例骨折不愈合患者進行橈動脈莖突返支骨瓣聯合Herbert螺釘固定，3個月后骨愈合。
微創組患者恢復工作時間為（7.62±0.46）周，較外固定組（16.81±0.63）周及切開復位組（10.82±0.82）周顯著縮短，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；切開復位組明顯短于外固定組，差異亦有統計學意義（P＜0.05）。
末次隨訪時，微創組腕關節活動度為（104.40±3.46）°，顯著高于外固定組（94.20±2.42）°及切開復位組（96.40±2.66）°，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；切開復位組及外固定組比較，差異亦有統計學意義（P＜0.05）。腕關節Mayo功能評分，外固定組獲優6例、良5例、中2例、差3例，優良率為69%；切開復位組獲優9例、良7例、中2例、差2例，優良率為80%；微創組獲優16例、良3例、中1例，優良率為95%。3組優良率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖 6。
圖6
微創組患者，男，39歲，摔傷致右腕舟骨骨折(HerbertⅠb型） ? 術前正位X線片 ? 術后即刻正側位X線片 ? 術后4個月CT重建 ? 術后4個月腕關節功能相
Figure6.
A 39-year-old male patient with right scaphoid fracture (Herbert Ib) caused by fall in minimal invasion group ?Preoperative anteroposterior X-ray film ? Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation ? CT-film at 4?months after operation ? Functional phase of wrist at 4 months after operation
3 討論
3.1 個體化微創手術必要性及優缺點
腕舟骨骨折的治療旨在避免各種并發癥的前提下，最短時間內達到骨折愈合，盡早恢復腕關節功能，恢復患者生活和工作。對于無移位骨折，臨床以前臂管型石膏外固定治療為主，一般需固定8～12周。本研究外固定組16例患者末次隨訪時Mayo功能評分優良率為69%，有3例骨折不愈合。分析原因為前臂旋轉時會導致舟骨骨折移位，石膏外固定早期難以提供牢固固定，骨折端缺少有效加壓固定作用，骨折端受到剪切力移位或微動，發生骨不連幾率較高。因此，目前有學者建議即使無移位腕舟骨骨折也應選擇內固定治療[5-6]。
傳統切開內固定術中需廣泛剝離軟組織，切開關節囊，局部血供破壞大，易引起骨折延遲愈合或不愈合[7]。本研究中切開復位組患者末次隨訪時Mayo功能評分優良率為80%，1例骨折不愈合，1例骨折延遲愈合，考慮與血供破壞大、舟骨表面大部分為關節軟骨血供差特點有關。為此，有學者于1970年首次提出經皮螺釘內固定治療無移位舟骨骨折，目前這一術式已廣泛用于腕舟骨骨折治療中[8]。經皮內固定主要存在以下問題：進釘點選擇（定點）、導針方向（定位）、螺釘長度（定深）。舟骨為不規則骨，體積小，三維空間關系復雜，容錯率低。既往憑醫師經驗經皮空心螺釘內固定，術中穿針存在一定盲目性，可能需要反復多次穿針、透視。為此有學者提出計算機輔助設計下經皮內固定[9-10]，但存在術前設計方案難以準確落實到術中的問題。
個體化、精確化、微創化治療是骨科發展的一個重要方向，3D打印技術是實現個體化、精確化、微創化的有效手段，臨床上最早用于顱頜面外科，并獲得成功[11]。本研究經個體化設計結合3D導板引導下微創經皮空心螺釘內固定治療新鮮無移位腕舟骨腰部骨折（HerbertⅠb型骨折），通過與石膏外固定組、切開復位組相比，我們認為該技術具有以下優點：① 明顯縮短手術時間。因舟骨特殊解剖形態和毗鄰關系，術中透視需結合多個不同體位，術中佩戴支具后腕部體位恒定于背伸30°、尺偏15°位，術中穿刺導針后每次透視擺體位時間更短、更精確。② 具有可重復性。術中調整導針時可獲取相同體位的不同影像學資料，具有良好可重復性和術中影像對比性，從而減少了手術時間和術中透視次數。③ 具有微創化、個體化、精確化特點，術中定位較精確，減少穿導針與放射線透視次數。但該技術也存在一些不足有待改進：① 手術醫師需熟悉相關軟件的使用，參與術前的設計、模擬；② 制作導板需要一定時間，并增加了相應的制作費用；③ 個體化導板仍存在一定誤差，如軟組織腫脹、支具和導板固定時的誤差、數據轉化的誤差。但通過臨床應用，我們認為導板引導下手術誤差能控制在臨床接受范圍內。
3.2 個體化微創手術操作要點
① 術前CT掃描時應根據患者腕部形態選擇佩帶合適型號支具，并在體表支具邊緣進行標記，以保證術中消毒鋪巾佩帶支具后腕部體位與術前設計時一致。② CT掃描后數據導入軟件，根據舟骨解剖學形態進行個體化手術規劃、設計、模擬，確定最佳進釘通道[12]，最終設計出帶有導向孔的個體化定位導板，與最佳進釘通道進行擬合，建立反向模板后將數據輸入3D打印機進行3D打印導板。術中導板固定于支具邊緣，與術前CT掃描后設計時同一位置，術中在導板引導下經皮植釘。③ 經皮固定腕舟骨骨折有掌側、背側入路[13]及經大多角骨[14]入路，我們選擇掌側入路，因舟骨結節位于皮下，易觸摸與定位，更易確定進針點。經皮掌側入路主要困難為大多角骨結節對導針的阻擋[15]和導針對橈側屈腕肌腱、橈動脈淺支的損傷[16]，不同體位可使腕骨產生相對復雜的三維運動變化。研究表明，背伸時舟骨相對于頭狀骨的運動主要為掌屈伴少許旋后尺偏運動，腕關節尺偏舟骨相對于頭狀骨的運動主要為掌屈伴少許旋后[17]。背伸尺偏利于經掌側舟骨結節穿刺進針，因此采用背伸30°、尺偏15°位經掌側穿刺進針[18-19]有利于從舟骨結節進針時避開大多角骨對導針的阻擋。本研究采用腕部改良支具將腕關節固定于背伸30°、尺偏15°位，經掌側入路。④ 一般選擇傷后5～7 d、軟組織腫脹明顯消退后進行手術，以減少軟組織腫脹帶來的誤差，提高植釘準確性。
綜上述，與石膏外固定及切開復位內固定相比，個體化設計結合3D導板引導下微創經皮空心螺釘內固定治療HerbertⅠb型腕舟骨骨折，具有微創化、精確化手術優勢，簡化了手術操作，縮短手術時間，根據患者不同情況制定個體化手術方案，損傷小，骨折固定可靠，骨折愈合率高，并發癥少。但本研究僅為初步報告，樣本量小，該結論有待進一步臨床研 究。此外，通過研究腕骨三維運動形態學，研制符合舟骨解剖形狀的內固定材料也是下一步研究方 向。
腕舟骨骨折是臨床常見的腕骨骨折類型，占腕骨骨折的51%～90%，常為腰部骨折[1]。HerbertⅠb型骨折為舟骨腰部無明顯移位骨折，骨折移位＜1 mm、成角＜15°。目前對此類骨折的治療仍有爭議，石膏外固定方法易導致關節僵硬、肌肉萎縮、握持力下降、骨質疏松等并發癥，而且固定時間長，會影響患者生活質量。切開內固定需廣泛剝離軟組織，切開關節囊，局部血供破壞大，易引起骨折延遲愈合或不愈合。經皮閉合內固定具有微創優勢，但存在穿針偏差；為解決該問題，我們采用個體化設計結合3D導板引導下經皮空心螺釘內固定。為探討該術式的可行性及價值，我們將其與石膏外固定、切開復位內固定進行了對比研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 新鮮腕舟骨腰部骨折，均于傷后2 周內接受治療；② 骨折分型為HerbertⅠb型；③ 骨折無分離移位，無側方移位。排除標準：① 存在腕部外傷史者；② 腕部骨關節炎患者；③ 合并腕部其他部位骨折者。
2010年1月－2015年6月，共56例新鮮腕舟骨腰部骨折患者符合選擇標準納入研究。根據治療方法不同，將患者分為3組，其中16例采用管型石膏外固定（外固定組），20例行切開復位空心螺釘內固定（切開復位組），20例采用個體化設計結合3D導板引導經皮空心螺釘內固定（微創組）。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。
1.2 一般資料
外固定組：男12例，女4例；年齡17～61歲，平均40.6歲。左側7例，右側9例。致傷原因：高處墜落傷2例，摔傷4例，運動傷6例，交通事故傷4例。受傷至入院時間1 h～7 d，平均1.5 d。簡單骨折11例，粉碎性骨折5例。
切開復位組：男17例，女3例；年齡20～60歲，平均43.4歲。左側9例，右側11例。致傷原因：高處墜落傷3例，摔傷4例，運動傷9例，交通事故傷4 例。受傷至入院時間2 h～6 d，平均2.0 d。簡單骨折15例，粉碎性骨折5例。
微創組：男15例，女5例；年齡17～58歲，平均38.4歲。左側10例，右側10例。高處墜落傷3例，摔傷5例，運動傷10例，交通事故傷2例。受傷至入院時間1 h～3 d，平均1.0 d。簡單骨折16例，粉碎性骨折4例。
3組患者性別、年齡、側別、致傷原因、受傷至入院時間及骨折類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 外固定組
腕關節橈偏掌屈位自肘下至掌指關節石膏管型固定3個月[2]，3個月后骨折愈合，拆除石膏進行功能鍛煉。
1.3.2 切開復位組
臂叢神經阻滯麻醉下，上臂根部上氣壓止血帶后手術。取Russe掌側入路，注意保護橈動脈、橈神經淺支；背伸和尺偏腕關節，沿舟骨長軸方向切開關節囊，保留橈、舟頭之間的韌帶，暴露舟骨結節、舟骨與大多角骨關節面，暴露骨折區，自舟骨結節順舟骨長軸鉆入1枚導針，X線透視證實骨折復位及導針位置良好后，Herbert螺釘順導針鉆入固定。術后不行外固定，麻醉消退后即可開始手指及腕關節功能鍛煉。
1.3.3 微創組
① 術前個體化參數制定及導板設計：螺旋CT掃描腕關節，掃描范圍為第3掌骨遠端至下尺橈關節以上5 cm；掃描時用腕部改良支具（圖 1）將腕關節固定于旋后背伸30°、尺偏15°位（圖 2）。將CT掃描獲得的原始數據導入Mimics10.01軟件，構建腕關節3D模型。重建病變部位骨及軟組織3D解剖模型。自掌側舟骨結節遠極至背側近極，標記舟骨中心最長徑的軸線，并測量該軸線在舟骨內的長度，代表螺釘長度。測量記錄舟骨中心最長軸線（代表穿刺針路線）與第1掌骨長軸線、第3掌骨長軸線、前臂掌側平面、側位像進釘點與橈骨遠端背側Lister結節在3D空間中的夾角關系，定位3D參考平面（圖 3），作為術中經皮穿刺導針的參考依據，并以此3D關系制作帶有導向孔的個體化定位3D導板，與舟骨進針通道進行擬合（圖 4）。
② 內固定方法：臂叢神經阻滯麻醉下，前臂旋后并以可透X線支具將腕關節固定于背伸30°、尺偏15°位（佩戴與術前CT掃描時同一支具、同一位置），在支具邊緣固定導板，在導板引導下經皮自舟骨結節鉆入0.8 mm導針。C臂X線機透視導針方向，若有偏差，則以此導針方向為參考，重新鉆入導針調整至合適方向，測量螺釘長度，擰入Herbert螺釘，透視內固定位置滿意后拔除導針，切口縫合1針，見圖 5。術后處理同切開復位組。
圖1
腕部改良支具 ? ?1.4 療效觀測指標
治療后前6個月內每月及以后每3個月復查1 次。記錄骨折愈合時間、骨折不愈合率、患者恢復工作時間、腕關節活動度以及腕關節Mayo功能評分[3]。骨折骨性愈合標準[4]：局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異常活動；去除外固定后上肢能向前平舉1kg至少1 min，觀察2周骨折處不變形；X線片示骨折線接近消失或已消失。骨折不愈合標準：骨折超過愈合時間3倍以上，X線片示骨折端相互分離、骨痂稀少、骨折端硬化或骨折端吸收、圓滑、髓腔封閉。恢復工作時間：治療后至能獨立完成日常生活（非重體力活動）的時間。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
切開復位組及微創組患者切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。3組患者均獲隨訪，隨訪時間10～24個月，平均16.6個月。X線片復查示，外固定組13例（81%）達骨性愈合，愈合時間（13.62±0.71）周；3例（19%） 骨折不愈合。切開復位組18例（90%）達骨性愈合，愈合時間（11.02±0.91）周；1例延遲愈合，1例不愈合。微創組20例（100%）均達骨性愈合，愈合時間（6.81±0.51）周。微創組骨折愈合時間較其他兩組顯著縮短，骨折不愈合率顯著低于其他兩組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；切開復位組以上兩指標優于外固定組，差異亦有統計學意義（P＜0.05）。外固定組1例骨折不愈合患者進行橈動脈莖突返支骨瓣聯合Herbert螺釘固定，3個月后骨愈合。
微創組患者恢復工作時間為（7.62±0.46）周，較外固定組（16.81±0.63）周及切開復位組（10.82±0.82）周顯著縮短，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；切開復位組明顯短于外固定組，差異亦有統計學意義（P＜0.05）。
末次隨訪時，微創組腕關節活動度為（104.40±3.46）°，顯著高于外固定組（94.20±2.42）°及切開復位組（96.40±2.66）°，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；切開復位組及外固定組比較，差異亦有統計學意義（P＜0.05）。腕關節Mayo功能評分，外固定組獲優6例、良5例、中2例、差3例，優良率為69%；切開復位組獲優9例、良7例、中2例、差2例，優良率為80%；微創組獲優16例、良3例、中1例，優良率為95%。3組優良率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖 6。
圖6
微創組患者，男，39歲，摔傷致右腕舟骨骨折(HerbertⅠb型） ? 術前正位X線片 ? 術后即刻正側位X線片 ? 術后4個月CT重建 ? 術后4個月腕關節功能相
Figure6.
A 39-year-old male patient with right scaphoid fracture (Herbert Ib) caused by fall in minimal invasion group ?Preoperative anteroposterior X-ray film ? Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation ? CT-film at 4?months after operation ? Functional phase of wrist at 4 months after operation
3 討論
3.1 個體化微創手術必要性及優缺點
腕舟骨骨折的治療旨在避免各種并發癥的前提下，最短時間內達到骨折愈合，盡早恢復腕關節功能，恢復患者生活和工作。對于無移位骨折，臨床以前臂管型石膏外固定治療為主，一般需固定8～12周。本研究外固定組16例患者末次隨訪時Mayo功能評分優良率為69%，有3例骨折不愈合。分析原因為前臂旋轉時會導致舟骨骨折移位，石膏外固定早期難以提供牢固固定，骨折端缺少有效加壓固定作用，骨折端受到剪切力移位或微動，發生骨不連幾率較高。因此，目前有學者建議即使無移位腕舟骨骨折也應選擇內固定治療[5-6]。
傳統切開內固定術中需廣泛剝離軟組織，切開關節囊，局部血供破壞大，易引起骨折延遲愈合或不愈合[7]。本研究中切開復位組患者末次隨訪時Mayo功能評分優良率為80%，1例骨折不愈合，1例骨折延遲愈合，考慮與血供破壞大、舟骨表面大部分為關節軟骨血供差特點有關。為此，有學者于1970年首次提出經皮螺釘內固定治療無移位舟骨骨折，目前這一術式已廣泛用于腕舟骨骨折治療中[8]。經皮內固定主要存在以下問題：進釘點選擇（定點）、導針方向（定位）、螺釘長度（定深）。舟骨為不規則骨，體積小，三維空間關系復雜，容錯率低。既往憑醫師經驗經皮空心螺釘內固定，術中穿針存在一定盲目性，可能需要反復多次穿針、透視。為此有學者提出計算機輔助設計下經皮內固定[9-10]，但存在術前設計方案難以準確落實到術中的問題。
個體化、精確化、微創化治療是骨科發展的一個重要方向，3D打印技術是實現個體化、精確化、微創化的有效手段，臨床上最早用于顱頜面外科，并獲得成功[11]。本研究經個體化設計結合3D導板引導下微創經皮空心螺釘內固定治療新鮮無移位腕舟骨腰部骨折（HerbertⅠb型骨折），通過與石膏外固定組、切開復位組相比，我們認為該技術具有以下優點：① 明顯縮短手術時間。因舟骨特殊解剖形態和毗鄰關系，術中透視需結合多個不同體位，術中佩戴支具后腕部體位恒定于背伸30°、尺偏15°位，術中穿刺導針后每次透視擺體位時間更短、更精確。② 具有可重復性。術中調整導針時可獲取相同體位的不同影像學資料，具有良好可重復性和術中影像對比性，從而減少了手術時間和術中透視次數。③ 具有微創化、個體化、精確化特點，術中定位較精確，減少穿導針與放射線透視次數。但該技術也存在一些不足有待改進：① 手術醫師需熟悉相關軟件的使用，參與術前的設計、模擬；② 制作導板需要一定時間，并增加了相應的制作費用；③ 個體化導板仍存在一定誤差，如軟組織腫脹、支具和導板固定時的誤差、數據轉化的誤差。但通過臨床應用，我們認為導板引導下手術誤差能控制在臨床接受范圍內。
3.2 個體化微創手術操作要點
① 術前CT掃描時應根據患者腕部形態選擇佩帶合適型號支具，并在體表支具邊緣進行標記，以保證術中消毒鋪巾佩帶支具后腕部體位與術前設計時一致。② CT掃描后數據導入軟件，根據舟骨解剖學形態進行個體化手術規劃、設計、模擬，確定最佳進釘通道[12]，最終設計出帶有導向孔的個體化定位導板，與最佳進釘通道進行擬合，建立反向模板后將數據輸入3D打印機進行3D打印導板。術中導板固定于支具邊緣，與術前CT掃描后設計時同一位置，術中在導板引導下經皮植釘。③ 經皮固定腕舟骨骨折有掌側、背側入路[13]及經大多角骨[14]入路，我們選擇掌側入路，因舟骨結節位于皮下，易觸摸與定位，更易確定進針點。經皮掌側入路主要困難為大多角骨結節對導針的阻擋[15]和導針對橈側屈腕肌腱、橈動脈淺支的損傷[16]，不同體位可使腕骨產生相對復雜的三維運動變化。研究表明，背伸時舟骨相對于頭狀骨的運動主要為掌屈伴少許旋后尺偏運動，腕關節尺偏舟骨相對于頭狀骨的運動主要為掌屈伴少許旋后[17]。背伸尺偏利于經掌側舟骨結節穿刺進針，因此采用背伸30°、尺偏15°位經掌側穿刺進針[18-19]有利于從舟骨結節進針時避開大多角骨對導針的阻擋。本研究采用腕部改良支具將腕關節固定于背伸30°、尺偏15°位，經掌側入路。④ 一般選擇傷后5～7 d、軟組織腫脹明顯消退后進行手術，以減少軟組織腫脹帶來的誤差，提高植釘準確性。
綜上述，與石膏外固定及切開復位內固定相比，個體化設計結合3D導板引導下微創經皮空心螺釘內固定治療HerbertⅠb型腕舟骨骨折，具有微創化、精確化手術優勢，簡化了手術操作，縮短手術時間，根據患者不同情況制定個體化手術方案，損傷小，骨折固定可靠，骨折愈合率高，并發癥少。但本研究僅為初步報告，樣本量小，該結論有待進一步臨床研 究。此外，通過研究腕骨三維運動形態學，研制符合舟骨解剖形狀的內固定材料也是下一步研究方 向。
