引用本文： 方釗, 田融, 孫天威, 賈宇濤, 徐天同, 申慶豐, 夏剛, 劉洋, 李會明. 頸后路椎板減壓聯合椎間孔切開術治療混合型頸椎病的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(8): 980-984. doi: 10.7507/1002-1892.20160199 復制
對于長節段脊髓合并神經根受壓的混合型頸椎病，治療目標包括脊髓和神經根減壓、維持頸椎穩定性及頸椎立線[1]，目前尚無最佳手術方案。頸前路術式曾是臨床治療頸椎病的主要術式，但經5年以上隨訪發現，25.6%患者出現鄰近節段退變以及相應臨床癥狀，其中9.4%患者需二次手術[2-3]。一項對2?682例患者的薈萃分析顯示，單節段前路鋼板固定后椎間融合率為97.1%，雙節段為94.6%，三節段為82.5%[4]，表明隨著固定節段的增加，椎間融合率明顯降低。對于脊髓前方壓迫較重患者，有學者提出可選擇后路單開門術式，但脊髓前方壓迫不能徹底解除，同樣經為期5年的隨訪發現，患者日本骨科協會（JOA）評分改善率較低，說明前方殘余壓迫會影響神經功能的恢復；對于伴雙側神經根癥狀者，后路單開門術式不能達到雙側椎間孔擴大切開徹底減壓目的[5]。基于以上問題，我們提出了頸后路椎板切除減壓側塊螺釘內固定聯合椎間孔切開術，術中通過擴大性切除椎板及上、下關節突內側，充分緩解脊髓和雙側神經根性受壓，采用預彎鈦棒糾正頸椎曲度，同時降低脊髓及神經根牽張力；2010年1月－2012年1月臨床應用該術式治療58例混合型頸椎病患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①退變所致的脊髓合并神經根受壓的混合型頸椎病；②椎管狹窄程度 > 40%；③存在神經根管受壓癥狀；④采用頸后路椎板切除減壓側塊螺釘內固定聯合椎間孔切開術；⑤獲隨訪2年以上。排除標準：①伴骨質疏松；②術前頸神經根癱；③后縱韌帶骨化。2010年1月－2012年1月，共58例患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男31例，女27例；年齡41～72歲，平均52.7歲。病程3～15年，平均5.4年。患者臨床表現以行走不穩、四肢麻木無力、二便障礙的脊髓癥狀，和頸肩痛、上肢放射痛的神經根性癥狀為主。入院檢查見損害平面以下的感覺減退、肌力下降和肌張力增高，Hoffman征、踝陣攣、髕陣攣呈陽性。術前JOA評分為（7.8±1.3）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.8±1.7）分。攝頸椎正、側位X線片及CT，示椎間盤突出伴黃韌帶肥厚37例，椎體后緣骨贅形成11例，頸椎不穩合并椎間盤突出10例。病變節段：C3～7 26例，C3～6 7例，C4～7 11例，C5～7 3例，C4、5 1例，C5、6 8例，C6、7 2例。頸椎曲度為（—?5.5±12.5）°；其中 < —15°11例，—15～0°32例， > 0° 15例。11例椎體后緣骨贅形成者骨贅椎管占有率為51.7%±18.1%。
1.3 手術方法
根據術前影像學檢查結果以及神經根性癥狀主體征確定椎間孔切開節段。全麻后，于頸椎牽引下患者取俯臥位，作頸后路正中切口，顯露頸椎減壓節段棘突及雙側椎板，參照Magerl術（修訂版）[6]進行手術操作。具體步驟：于頸椎關節突中心偏內下象限，斜向上30～45°、向外15～20°為進釘通道，取12～16 mm螺釘分別在預定節段兩側關節突擰牢固定，C臂X線機透視確認螺釘位置良好。磨鉆及Kerrison咬骨鉗切除預定節段椎板，完成椎板減壓。然后選擇狹窄椎間孔，用磨鉆先潛行磨除上位椎體的部分下關節突，暴露下位椎體的上關節突后再用磨鉆磨除部分上關節突，上、下關節突內側緣切除范圍不超過50%，從而將椎間孔后壁去除，解除對神經根的壓迫。減壓成功后可見脊髓背側無壓迫、搏動滿意，椎間孔內通過圓形神經剝離子輕撥神經根，神經根可移動并無明顯張力。選擇合適長度的鈦棒，按生理曲度預彎后植入，螺帽固定。在關節突間放置修剪的骨柴（減壓時咬除的棘突松質骨及同種異體骨）。在硬脊膜外放置人工脊髓膜，防止硬脊膜粘連。沖洗切口，放置膠管引流，逐層縫合切口。本組固定節段：C3～7 29例，C4～7 19例，C3～6 10例；共切開椎間孔135個，平均每例2.33個。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規給予營養神經、脫水、抗炎治療，24～72 h后拔出引流管。術后佩戴頸托8周；第2天開始行股四頭肌等長收縮訓練，5 d后可下床行走。
記錄手術時間、術中出血量以及手術相關并發癥發生情況。采用JOA評分評價脊髓功能，并按照公式計算JOA改善率，公式為：（術后評分－術前評分) /(17－術前評分）×100%。采用VAS評分評價神經根性疼痛程度。術后攝頸椎正、側位X線片及CT，觀察內固定物位置；于側位X線片采用PACS醫院影像系統以Cobb法測量頸椎曲度，對11例術前骨贅形成者測量骨贅及椎管橫徑，并計算骨贅椎管占有率，公式為：骨贅橫徑/椎管橫徑×100%，以判斷骨贅大小。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后JOA評分、VAS評分及骨贅椎管占有率比較采用配對t檢驗；手術前后頸椎曲度比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間167～260 min，平均204 min；術中出血量為210～378 mL，平均273 mL。術中固定釘棒時均無椎動脈、神經根損傷發生。術后1例發生皮下血腫，經清創縫合后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。8例術后開始下地活動時出現圍繞頸肩部的軸性疼痛，經局部理療等對癥處理后，6個月內癥狀消失。術后均無頸神經根麻痹癥狀發生。患者均獲隨訪，隨訪時間2.1～4.3年，平均3.4年。術后2年，JOA評分為（14.1±1.7）分，顯著高于術前，比較差異有統計學意義（t=—27.672，P=0.000）；JOA評分改善率為68.5%±21.9%。VAS評分為（2.1±1.1）分，較術前顯著降低，比較差異有統計學意義（t=15.168，P=0.000）。影像學復查示，1例鄰近節段發生退變，但未出現臨床癥狀；隨訪期間無螺釘松動、無假關節形成。術后5 d及2年頸椎曲度分別為（13.6±5.1）、（13.2±4.8）°，與術前比較差異均有統計學意義（P < 0.05）；術后5 d與2年間比較差異亦有統計學意義（P < 0.05）。其中11例術前椎體后緣骨贅形成者術后2年骨贅椎管占有率為36.5%±10.4%，隨訪期間骨贅殘余壓迫逐漸吸收，比較差異具有統計學意義（t=6.921，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，女，48歲，混合型頸椎病（C5、6后緣骨贅形成伴雙側椎間孔狹窄）???術前頸椎側位X線片???術前CT ???術后3個月頸椎側位X線片???術后3個月CT ???術后2年頸椎側位X線片???術后2年CT
Figure1.
A 48-year-old female patient with cervical radiculo-myelopathy (vertebral osteophyte formation at C5, 6)???Lateral X-ray film before operation???CT before operation???Lateral X-ray film at 3 months after operation???CT at 3 months after operation???Lateral X-ray film at 2 years after operation???CT at 2 years after operation
3 討論
對椎體后緣骨贅增生或椎間盤突出合并黃韌帶肥厚的嚴重頸椎管狹窄患者，前路手術術野狹小，松解神經根時容易繼發醫源性損傷；后路單開門椎板成形術由于開門角度限制，脊髓松解范圍有限，無法恢復頸椎曲度，甚至加重后凸畸形，增加脊髓牽張力。Chen等[7]研究發現，頸椎病伴頸椎管狹窄嚴重（椎管占有率 > 50%）時，后路椎板成形術療效較差，盡管術后MRI顯示脊髓減壓效果滿意，但仍無法阻止病程的進展[8]。為此我們提出了頸后路椎板切除減壓側塊螺釘內固定聯合椎間孔切開術，通過回顧58例采用該術式治療的患者臨床資料，分析其治療脊髓合并神經根受壓的混合型頸椎病的臨床效果。
3.1 擴大性切開關節突減壓神經根
頸后路減壓術后發生神經根麻痹的原因包括醫源性損傷、磨鉆熱損傷[9]、脊髓后移對神經根的激惹[10]、神經根的缺血再灌注損傷[11]、椎間孔狹窄[12]等，其中因椎間孔狹窄導致卡壓的神經根受脊髓后移牽拉是最常見原因。椎間孔入口處最易狹窄，神經根壓迫常發生于此[13]，這一特點為后路椎間孔切開擴大提供手術依據。有學者于20世紀90年代開展了頸后路椎板減壓結合顯微鏡下預防性椎間孔切開術，結果顯示該術式不僅解除了脊髓及神經根性壓迫癥狀，也可有效預防頸神經根癱的發生，他們推薦其作為治療脊髓合并神經根受壓的頸椎病首選方案[14-15]。臨床對照研究顯示，頸神經根麻痹患者的椎間孔直徑均小于無頸神經根麻痹患者[16-17]。Katsumi等[18]進行了一項前瞻性對照研究，結果顯示椎間孔切開組患者術后C5神經根癱發生率為1.4%，顯著低于未切開組患者的6.4%，表明對于術前存在神經根管狹窄患者，預防性切開椎間孔可以有效避免C5神經根癱。Komagata等[19]提出術中采用卡爾松咬骨鉗減壓椎間孔神經根入口處，可以將術后頸神經根癱的發生率降至0.6%。
本組術中我們選擇于狹窄椎間孔的神經根入口處，用磨鉆先潛行磨除上位椎體的部分下關節突，暴露下位椎體的上關節突后，再磨除部分上關節突，從而將椎間孔后壁去除，解除對神經根的壓迫。以椎間孔內通過圓形神經剝離子輕撥神經根，見其可移動并無明顯張力，提示神經根松解成功。術后患者神經根性疼痛明顯緩解，VAS評分較術前顯著降低，無頸神經根癱出現。
3.2 糾正頸椎曲度
通過對脊髓的微血管研究，發現頸椎后凸畸形可使供應脊髓的小血管變平，此外由于受齒狀韌帶和頸脊神經根的牽拉，頸椎后凸畸形的脊髓縱向張力增高，隨畸形進展會進一步造成神經元直接損傷，影響患者術后功能恢復[20]。頸椎后凸患者由于松解的脊髓難以形成有效的“弓弦”，造成減壓受限，影響癥狀的緩解，故后凸超過10～15°視為后路椎板成形術的相對禁忌證[3, 21]。重建頸椎曲度是治療伴后凸畸形的多節段頸椎病重要目標。良好的頸椎屈度重建可以加強脊髓減壓效果，牢固的頸椎穩定不僅進一步降低脊髓及神經根張力，也可以預防頸椎不穩和退變的發生[22]。Duan等[23]認為側塊固定可以為全椎板切除患者提供即刻頸椎穩定性，促進神經功能早期恢復。Pateder等[24]采用側塊螺釘內固定技術治療創傷性頸椎病，頸椎曲度恢復滿意。生物力學試驗表明，側塊螺釘內固定技術可以提供多平面的堅強內固定，其中前曲穩定性增加92%，后伸增加60%，旋轉穩定性也明顯改善[25]。本組患者術后頸椎曲度較術前顯著改善，表明預彎的內固定系統能較好的糾正及維持頸椎曲度，隨訪期間無明顯丟失。
3.3 內固定后術后椎體殘余骨贅壓迫
Hirai等[5]對椎板成形術患者進行了為期5年隨訪，結果顯示16例術后有殘余壓迫，其中6例由于頸后路殘留壓迫、7例繼發于頸椎曲度喪失進一步壓迫、3例頸椎滑脫導致壓迫，隨訪2年時，具有殘余壓迫的患者JOA改善率顯著低于無壓迫患者（31例），說明術后殘余壓迫會影響神經功能的恢復。Se ichi等[26]認為對于后縱韌帶骨化患者不宜選擇后路椎板成形術，該術式由于保留了局部頸椎運動，增加了潛在不穩定風險，骨化的后縱韌帶會形成殘余壓迫。由于局部節段運動，殘余骨性壓迫物逐漸增大，導致脊髓前角損害。而側塊螺釘內固定術通過恢復頸椎生理曲度，可更有效緩解殘余壓迫，頸椎的局部制動不僅能預防頸椎曲度的丟失，也可促進致壓物吸收，進一步緩解脊髓受損癥狀[27-28]。本組11例患者椎體后緣有骨贅形成，術后2年骨贅椎管占有率較術前顯著降低（P < 0.05），隨訪2年后觀察到骨贅殘余壓迫逐漸吸收。
3.4 術后并發癥
頸椎后路術后軸性癥狀的發生率很高，具體原因尚不清楚。Takeuchi等[29]以及Mori等[30]認為軸性癥狀與頸椎后凸畸形有關，此外剝離附著于棘突和椎板上的伸肌及切除黃韌帶，尤其是剝離附著于C2棘突的半棘肌，會導致頸椎屈曲應力增大，這可能是造成頸椎后路術后軸性癥狀的原因之一。Fujibayashi等[31]通過檢測椎板成形術前后的頸肌肌力，發現充分的脊髓和神經減壓有助于減輕軸性疼痛。本組8例術后出現圍繞頸肩部的軸性疼痛，經局部理療等對癥處理后，6個月內癥狀消失。另外，本組術后1例發生皮下血腫，為患者翻身時引流管折疊受壓所致，局麻下再次手術清創縫合后愈合。術后2年，1例鄰近節段發生退變但無癥狀表現，有待進一步隨訪觀察。
對于長節段脊髓合并神經根受壓的混合型頸椎病，治療目標包括脊髓和神經根減壓、維持頸椎穩定性及頸椎立線[1]，目前尚無最佳手術方案。頸前路術式曾是臨床治療頸椎病的主要術式，但經5年以上隨訪發現，25.6%患者出現鄰近節段退變以及相應臨床癥狀，其中9.4%患者需二次手術[2-3]。一項對2?682例患者的薈萃分析顯示，單節段前路鋼板固定后椎間融合率為97.1%，雙節段為94.6%，三節段為82.5%[4]，表明隨著固定節段的增加，椎間融合率明顯降低。對于脊髓前方壓迫較重患者，有學者提出可選擇后路單開門術式，但脊髓前方壓迫不能徹底解除，同樣經為期5年的隨訪發現，患者日本骨科協會（JOA）評分改善率較低，說明前方殘余壓迫會影響神經功能的恢復；對于伴雙側神經根癥狀者，后路單開門術式不能達到雙側椎間孔擴大切開徹底減壓目的[5]。基于以上問題，我們提出了頸后路椎板切除減壓側塊螺釘內固定聯合椎間孔切開術，術中通過擴大性切除椎板及上、下關節突內側，充分緩解脊髓和雙側神經根性受壓，采用預彎鈦棒糾正頸椎曲度，同時降低脊髓及神經根牽張力；2010年1月－2012年1月臨床應用該術式治療58例混合型頸椎病患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①退變所致的脊髓合并神經根受壓的混合型頸椎病；②椎管狹窄程度 > 40%；③存在神經根管受壓癥狀；④采用頸后路椎板切除減壓側塊螺釘內固定聯合椎間孔切開術；⑤獲隨訪2年以上。排除標準：①伴骨質疏松；②術前頸神經根癱；③后縱韌帶骨化。2010年1月－2012年1月，共58例患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男31例，女27例；年齡41～72歲，平均52.7歲。病程3～15年，平均5.4年。患者臨床表現以行走不穩、四肢麻木無力、二便障礙的脊髓癥狀，和頸肩痛、上肢放射痛的神經根性癥狀為主。入院檢查見損害平面以下的感覺減退、肌力下降和肌張力增高，Hoffman征、踝陣攣、髕陣攣呈陽性。術前JOA評分為（7.8±1.3）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.8±1.7）分。攝頸椎正、側位X線片及CT，示椎間盤突出伴黃韌帶肥厚37例，椎體后緣骨贅形成11例，頸椎不穩合并椎間盤突出10例。病變節段：C3～7 26例，C3～6 7例，C4～7 11例，C5～7 3例，C4、5 1例，C5、6 8例，C6、7 2例。頸椎曲度為（—?5.5±12.5）°；其中 < —15°11例，—15～0°32例， > 0° 15例。11例椎體后緣骨贅形成者骨贅椎管占有率為51.7%±18.1%。
1.3 手術方法
根據術前影像學檢查結果以及神經根性癥狀主體征確定椎間孔切開節段。全麻后，于頸椎牽引下患者取俯臥位，作頸后路正中切口，顯露頸椎減壓節段棘突及雙側椎板，參照Magerl術（修訂版）[6]進行手術操作。具體步驟：于頸椎關節突中心偏內下象限，斜向上30～45°、向外15～20°為進釘通道，取12～16 mm螺釘分別在預定節段兩側關節突擰牢固定，C臂X線機透視確認螺釘位置良好。磨鉆及Kerrison咬骨鉗切除預定節段椎板，完成椎板減壓。然后選擇狹窄椎間孔，用磨鉆先潛行磨除上位椎體的部分下關節突，暴露下位椎體的上關節突后再用磨鉆磨除部分上關節突，上、下關節突內側緣切除范圍不超過50%，從而將椎間孔后壁去除，解除對神經根的壓迫。減壓成功后可見脊髓背側無壓迫、搏動滿意，椎間孔內通過圓形神經剝離子輕撥神經根，神經根可移動并無明顯張力。選擇合適長度的鈦棒，按生理曲度預彎后植入，螺帽固定。在關節突間放置修剪的骨柴（減壓時咬除的棘突松質骨及同種異體骨）。在硬脊膜外放置人工脊髓膜，防止硬脊膜粘連。沖洗切口，放置膠管引流，逐層縫合切口。本組固定節段：C3～7 29例，C4～7 19例，C3～6 10例；共切開椎間孔135個，平均每例2.33個。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規給予營養神經、脫水、抗炎治療，24～72 h后拔出引流管。術后佩戴頸托8周；第2天開始行股四頭肌等長收縮訓練，5 d后可下床行走。
記錄手術時間、術中出血量以及手術相關并發癥發生情況。采用JOA評分評價脊髓功能，并按照公式計算JOA改善率，公式為：（術后評分－術前評分) /(17－術前評分）×100%。采用VAS評分評價神經根性疼痛程度。術后攝頸椎正、側位X線片及CT，觀察內固定物位置；于側位X線片采用PACS醫院影像系統以Cobb法測量頸椎曲度，對11例術前骨贅形成者測量骨贅及椎管橫徑，并計算骨贅椎管占有率，公式為：骨贅橫徑/椎管橫徑×100%，以判斷骨贅大小。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后JOA評分、VAS評分及骨贅椎管占有率比較采用配對t檢驗；手術前后頸椎曲度比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間167～260 min，平均204 min；術中出血量為210～378 mL，平均273 mL。術中固定釘棒時均無椎動脈、神經根損傷發生。術后1例發生皮下血腫，經清創縫合后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。8例術后開始下地活動時出現圍繞頸肩部的軸性疼痛，經局部理療等對癥處理后，6個月內癥狀消失。術后均無頸神經根麻痹癥狀發生。患者均獲隨訪，隨訪時間2.1～4.3年，平均3.4年。術后2年，JOA評分為（14.1±1.7）分，顯著高于術前，比較差異有統計學意義（t=—27.672，P=0.000）；JOA評分改善率為68.5%±21.9%。VAS評分為（2.1±1.1）分，較術前顯著降低，比較差異有統計學意義（t=15.168，P=0.000）。影像學復查示，1例鄰近節段發生退變，但未出現臨床癥狀；隨訪期間無螺釘松動、無假關節形成。術后5 d及2年頸椎曲度分別為（13.6±5.1）、（13.2±4.8）°，與術前比較差異均有統計學意義（P < 0.05）；術后5 d與2年間比較差異亦有統計學意義（P < 0.05）。其中11例術前椎體后緣骨贅形成者術后2年骨贅椎管占有率為36.5%±10.4%，隨訪期間骨贅殘余壓迫逐漸吸收，比較差異具有統計學意義（t=6.921，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，女，48歲，混合型頸椎病（C5、6后緣骨贅形成伴雙側椎間孔狹窄）???術前頸椎側位X線片???術前CT ???術后3個月頸椎側位X線片???術后3個月CT ???術后2年頸椎側位X線片???術后2年CT
Figure1.
A 48-year-old female patient with cervical radiculo-myelopathy (vertebral osteophyte formation at C5, 6)???Lateral X-ray film before operation???CT before operation???Lateral X-ray film at 3 months after operation???CT at 3 months after operation???Lateral X-ray film at 2 years after operation???CT at 2 years after operation
3 討論
對椎體后緣骨贅增生或椎間盤突出合并黃韌帶肥厚的嚴重頸椎管狹窄患者，前路手術術野狹小，松解神經根時容易繼發醫源性損傷；后路單開門椎板成形術由于開門角度限制，脊髓松解范圍有限，無法恢復頸椎曲度，甚至加重后凸畸形，增加脊髓牽張力。Chen等[7]研究發現，頸椎病伴頸椎管狹窄嚴重（椎管占有率 > 50%）時，后路椎板成形術療效較差，盡管術后MRI顯示脊髓減壓效果滿意，但仍無法阻止病程的進展[8]。為此我們提出了頸后路椎板切除減壓側塊螺釘內固定聯合椎間孔切開術，通過回顧58例采用該術式治療的患者臨床資料，分析其治療脊髓合并神經根受壓的混合型頸椎病的臨床效果。
3.1 擴大性切開關節突減壓神經根
頸后路減壓術后發生神經根麻痹的原因包括醫源性損傷、磨鉆熱損傷[9]、脊髓后移對神經根的激惹[10]、神經根的缺血再灌注損傷[11]、椎間孔狹窄[12]等，其中因椎間孔狹窄導致卡壓的神經根受脊髓后移牽拉是最常見原因。椎間孔入口處最易狹窄，神經根壓迫常發生于此[13]，這一特點為后路椎間孔切開擴大提供手術依據。有學者于20世紀90年代開展了頸后路椎板減壓結合顯微鏡下預防性椎間孔切開術，結果顯示該術式不僅解除了脊髓及神經根性壓迫癥狀，也可有效預防頸神經根癱的發生，他們推薦其作為治療脊髓合并神經根受壓的頸椎病首選方案[14-15]。臨床對照研究顯示，頸神經根麻痹患者的椎間孔直徑均小于無頸神經根麻痹患者[16-17]。Katsumi等[18]進行了一項前瞻性對照研究，結果顯示椎間孔切開組患者術后C5神經根癱發生率為1.4%，顯著低于未切開組患者的6.4%，表明對于術前存在神經根管狹窄患者，預防性切開椎間孔可以有效避免C5神經根癱。Komagata等[19]提出術中采用卡爾松咬骨鉗減壓椎間孔神經根入口處，可以將術后頸神經根癱的發生率降至0.6%。
本組術中我們選擇于狹窄椎間孔的神經根入口處，用磨鉆先潛行磨除上位椎體的部分下關節突，暴露下位椎體的上關節突后，再磨除部分上關節突，從而將椎間孔后壁去除，解除對神經根的壓迫。以椎間孔內通過圓形神經剝離子輕撥神經根，見其可移動并無明顯張力，提示神經根松解成功。術后患者神經根性疼痛明顯緩解，VAS評分較術前顯著降低，無頸神經根癱出現。
3.2 糾正頸椎曲度
通過對脊髓的微血管研究，發現頸椎后凸畸形可使供應脊髓的小血管變平，此外由于受齒狀韌帶和頸脊神經根的牽拉，頸椎后凸畸形的脊髓縱向張力增高，隨畸形進展會進一步造成神經元直接損傷，影響患者術后功能恢復[20]。頸椎后凸患者由于松解的脊髓難以形成有效的“弓弦”，造成減壓受限，影響癥狀的緩解，故后凸超過10～15°視為后路椎板成形術的相對禁忌證[3, 21]。重建頸椎曲度是治療伴后凸畸形的多節段頸椎病重要目標。良好的頸椎屈度重建可以加強脊髓減壓效果，牢固的頸椎穩定不僅進一步降低脊髓及神經根張力，也可以預防頸椎不穩和退變的發生[22]。Duan等[23]認為側塊固定可以為全椎板切除患者提供即刻頸椎穩定性，促進神經功能早期恢復。Pateder等[24]采用側塊螺釘內固定技術治療創傷性頸椎病，頸椎曲度恢復滿意。生物力學試驗表明，側塊螺釘內固定技術可以提供多平面的堅強內固定，其中前曲穩定性增加92%，后伸增加60%，旋轉穩定性也明顯改善[25]。本組患者術后頸椎曲度較術前顯著改善，表明預彎的內固定系統能較好的糾正及維持頸椎曲度，隨訪期間無明顯丟失。
3.3 內固定后術后椎體殘余骨贅壓迫
Hirai等[5]對椎板成形術患者進行了為期5年隨訪，結果顯示16例術后有殘余壓迫，其中6例由于頸后路殘留壓迫、7例繼發于頸椎曲度喪失進一步壓迫、3例頸椎滑脫導致壓迫，隨訪2年時，具有殘余壓迫的患者JOA改善率顯著低于無壓迫患者（31例），說明術后殘余壓迫會影響神經功能的恢復。Se ichi等[26]認為對于后縱韌帶骨化患者不宜選擇后路椎板成形術，該術式由于保留了局部頸椎運動，增加了潛在不穩定風險，骨化的后縱韌帶會形成殘余壓迫。由于局部節段運動，殘余骨性壓迫物逐漸增大，導致脊髓前角損害。而側塊螺釘內固定術通過恢復頸椎生理曲度，可更有效緩解殘余壓迫，頸椎的局部制動不僅能預防頸椎曲度的丟失，也可促進致壓物吸收，進一步緩解脊髓受損癥狀[27-28]。本組11例患者椎體后緣有骨贅形成，術后2年骨贅椎管占有率較術前顯著降低（P < 0.05），隨訪2年后觀察到骨贅殘余壓迫逐漸吸收。
3.4 術后并發癥
頸椎后路術后軸性癥狀的發生率很高，具體原因尚不清楚。Takeuchi等[29]以及Mori等[30]認為軸性癥狀與頸椎后凸畸形有關，此外剝離附著于棘突和椎板上的伸肌及切除黃韌帶，尤其是剝離附著于C2棘突的半棘肌，會導致頸椎屈曲應力增大，這可能是造成頸椎后路術后軸性癥狀的原因之一。Fujibayashi等[31]通過檢測椎板成形術前后的頸肌肌力，發現充分的脊髓和神經減壓有助于減輕軸性疼痛。本組8例術后出現圍繞頸肩部的軸性疼痛，經局部理療等對癥處理后，6個月內癥狀消失。另外，本組術后1例發生皮下血腫，為患者翻身時引流管折疊受壓所致，局麻下再次手術清創縫合后愈合。術后2年，1例鄰近節段發生退變但無癥狀表現，有待進一步隨訪觀察。
