引用本文： 周曉, 薛明宇, 芮永軍, 許亞軍, 強力. 真皮下袋狀包埋結合分時拉攏修復2~5指脫套傷及供區創面處理. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(7): 921-923. doi: 10.7507/1002-1892.20160186 復制
2～5指多指套狀撕脫傷是手外科急診比較常見且復雜的損傷，套狀撕脫皮膚內血管內膜受到廣泛的撕脫挫傷，無法進行原位再植，如何合理修復達到滿意效果一直是臨床難題。既往多采取傳統腹部包埋或游離皮瓣移植修復，修復方法及術后效果多有爭議。2012年12月－2014年3月，我們對7例2～5指脫套傷患者采用真皮下袋狀包埋修復結合可吸收線分時拉攏3周后分指斷蒂掌側植皮，腹部供區創面無法直接縫合，采用近創面旋髂深動脈肌皮穿支為蒂的V-Y接力皮瓣修復供瓣區，術后療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女3例；年齡42～68歲，平均56歲。左手3例，右手4例。均為機器撕脫傷。2～5指掌指關節以遠手指脫套傷無再植條件，創面肌腱、骨外露；其中2例合并手背創面，無肌腱、骨外露。創面范圍28 cm×7 cm～29 cm×9 cm。受傷至手術時間5 h～3 d，平均16 h。
1.2 手術方法
患者于全麻下患肢上止血帶手術。手部創面徹底清創，2～5指末節指骨予以去除，同時以1.2 mm克氏針縱行固定手指近側指間關節。根據創面缺損部位的面積及形狀，于同側中下腹部患指放置最舒適穩定部位設計改良真皮下包埋皮瓣。于腹部適當位置作橫切口，真皮下層使用血管鉗適當游離，形成手指大小的袋狀腔穴，插入清創后的手指至掌指關節平面，間斷縫合創緣；同時采用0號可吸收線，在相應袋狀腔穴經手指掌側預留拉攏縫合2～3針，為避免皮膚切割可將縫合線經輸液皮條固定，適當拉攏避免影響皮膚血運。手背創面予以腹部全厚植皮修復，再用腹帶固定患手。10 d后傷口穩定、皮瓣血運良好，每隔4 d可吸收線適當收攏。3周后取出患指，同時2～5指一次分開斷蒂，2～5指遺留掌側創面取對側全厚皮片植皮修復。腹部供區遺留創面根據殘留創面大小，在髂腰肌前或髂后上棘前約2?cm處以肌皮穿支中心設計V-Y皮瓣（皮瓣范圍16?cm×8 cm～24 cm×12 cm）。先沿皮瓣設計線切開皮膚軟組織，在髂后上棘前約2 cm處尋找皮瓣的肌穿支，肌穿支周圍可保留3～4 mm筋膜組織以保護穿支血管避免損傷，再切開皮瓣另一側，僅肌皮穿支及少許筋膜與腹部相連。將皮瓣向供區創面順行推移，屈膝位縫合創面，創面覆蓋時保證皮瓣縫合無太大張力，以3-0可吸收線縫合不斷為度，V-Y皮瓣供區直接縫合。2例合并手背創面予以全厚皮植皮修復。
1.3 術后處理
術后常規予以抗感炎、活血、消腫等治療，嚴密觀察皮瓣血運，腹部使用腹帶固定制動，斷蒂早期進行肩關節主被動鍛煉。2～5指3周斷蒂植皮時拔除克氏針，傷口拆線后在康復醫師指導下進行康復鍛煉并使用壓力指套塑形，術后5周皮瓣植皮穩定后逐步行手指主被動活動。
2 結果
7例28指皮瓣植皮及創面皮瓣全部成活，創面均Ⅰ期愈合。7例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月。手指外形較好，皮瓣質地柔韌，無臃腫，患指掌指關節屈伸0～90°，平均70°；近側指間關節屈伸0～30°，平均20°；可與拇指完成基本的握、捏動作。患指深感覺及痛溫覺有所恢復，兩點辨別覺為12～14 mm，平均13 mm。腹部供瓣區皮瓣外觀、質地、色澤及彈性良好；腹部傷口愈合較平整，無明顯凹陷，肚臍無明顯偏斜。患者對手功能和外形及腹部外觀均較為滿意。末次隨訪時手功能采用總主動活動度（TAM）法評定[1]，優5指，良1指，可1指。見圖 1。
圖1
患者，男，59歲，機器撕脫傷致右手2～5指脫套皮膚軟組織缺損
ⓐ術前外形及皮瓣設計ⓑ真皮下袋狀包埋修復創面結合指間皮瓣間經指掌側可吸收線預制拉攏ⓒ3周斷蒂掌側植皮ⓓ皮瓣供區V-Y接力皮瓣修復ⓔ術后18個月腹部供區ⓕ術后18個月手部外形及功能
3 討論
2～5指套狀撕脫傷常伴有末節指體撕脫，同時撕脫皮膚內血管軟組織損傷嚴重，無法進行原位回植或再植[2-5]。本組采用真皮下袋狀包埋修復結合可吸收線分時拉攏3周后分指斷蒂掌側植皮，腹部供區創面無法直接縫合，采用近創面旋髂深動脈肌皮穿支為蒂的V-Y接力皮瓣修復。通過臨床應用，我們認為該術式具有以下優點：①避免了傳統術式皮瓣覆蓋后多次分指整形修薄手術，縮短療程。②對于皮下脂肪厚的患者，常規皮瓣術后外形臃腫；采用真皮下袋狀包埋，避免了皮瓣臃腫二期皮瓣削薄手術。③供區較隱蔽，該方法既保留了傳統V-Y推進皮瓣直接縫合修復的目的，又通過游離穿支血管增加了皮瓣的推進距離，術后供區達線狀愈合，并發癥較少。④手術操作簡便，無需顯微血管縫合技術，可在基層醫院廣泛開展。缺點：①術后手指皮瓣植皮的兩點瓣別覺恢復仍較差；②植皮位于掌側，移動性差，我們也嘗試采用掌側真皮下包埋背側植皮，但患者腹部固定3周會明顯增加肩關節不適感，斷蒂術后應在醫師指導下積極進行肩部及手部主被動運動。
手術注意事項：①設計切取腹部真皮下袋狀包埋時，需根據2～5指固定于腹部較為舒適的體位設計切取；利用橫切口真皮下進行游離形成大小合適的袋狀，同時創面仔細止血，避免皮下血腫影響皮瓣修復效果。②術中袋狀皮瓣預留2～3根可吸收線近手指掌側固定，10 d后皮瓣血運初步建立穩定后逐步拉攏，每隔4 d分次逐步拉攏皮瓣直至3周后皮瓣斷蒂為止，促使背側皮瓣與指體更好接觸，提高一期分指后皮瓣的成活及減少掌側植皮量。③術中切取以旋髂深動脈肌皮穿支為蒂的V-Y皮瓣時，應切斷所有纖維隔，僅留2～4支穿支與皮瓣相連，保證皮瓣向遠端推進距離。皮瓣切取后修復創面時采用皮下逐層縫合，避免局部張力較高，影響皮瓣血運，導致術后皮瓣壞死。④術后進行正確的康復訓練，以保證功能恢復。
2～5指多指套狀撕脫傷是手外科急診比較常見且復雜的損傷，套狀撕脫皮膚內血管內膜受到廣泛的撕脫挫傷，無法進行原位再植，如何合理修復達到滿意效果一直是臨床難題。既往多采取傳統腹部包埋或游離皮瓣移植修復，修復方法及術后效果多有爭議。2012年12月－2014年3月，我們對7例2～5指脫套傷患者采用真皮下袋狀包埋修復結合可吸收線分時拉攏3周后分指斷蒂掌側植皮，腹部供區創面無法直接縫合，采用近創面旋髂深動脈肌皮穿支為蒂的V-Y接力皮瓣修復供瓣區，術后療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女3例；年齡42～68歲，平均56歲。左手3例，右手4例。均為機器撕脫傷。2～5指掌指關節以遠手指脫套傷無再植條件，創面肌腱、骨外露；其中2例合并手背創面，無肌腱、骨外露。創面范圍28 cm×7 cm～29 cm×9 cm。受傷至手術時間5 h～3 d，平均16 h。
1.2 手術方法
患者于全麻下患肢上止血帶手術。手部創面徹底清創，2～5指末節指骨予以去除，同時以1.2 mm克氏針縱行固定手指近側指間關節。根據創面缺損部位的面積及形狀，于同側中下腹部患指放置最舒適穩定部位設計改良真皮下包埋皮瓣。于腹部適當位置作橫切口，真皮下層使用血管鉗適當游離，形成手指大小的袋狀腔穴，插入清創后的手指至掌指關節平面，間斷縫合創緣；同時采用0號可吸收線，在相應袋狀腔穴經手指掌側預留拉攏縫合2～3針，為避免皮膚切割可將縫合線經輸液皮條固定，適當拉攏避免影響皮膚血運。手背創面予以腹部全厚植皮修復，再用腹帶固定患手。10 d后傷口穩定、皮瓣血運良好，每隔4 d可吸收線適當收攏。3周后取出患指，同時2～5指一次分開斷蒂，2～5指遺留掌側創面取對側全厚皮片植皮修復。腹部供區遺留創面根據殘留創面大小，在髂腰肌前或髂后上棘前約2?cm處以肌皮穿支中心設計V-Y皮瓣（皮瓣范圍16?cm×8 cm～24 cm×12 cm）。先沿皮瓣設計線切開皮膚軟組織，在髂后上棘前約2 cm處尋找皮瓣的肌穿支，肌穿支周圍可保留3～4 mm筋膜組織以保護穿支血管避免損傷，再切開皮瓣另一側，僅肌皮穿支及少許筋膜與腹部相連。將皮瓣向供區創面順行推移，屈膝位縫合創面，創面覆蓋時保證皮瓣縫合無太大張力，以3-0可吸收線縫合不斷為度，V-Y皮瓣供區直接縫合。2例合并手背創面予以全厚皮植皮修復。
1.3 術后處理
術后常規予以抗感炎、活血、消腫等治療，嚴密觀察皮瓣血運，腹部使用腹帶固定制動，斷蒂早期進行肩關節主被動鍛煉。2～5指3周斷蒂植皮時拔除克氏針，傷口拆線后在康復醫師指導下進行康復鍛煉并使用壓力指套塑形，術后5周皮瓣植皮穩定后逐步行手指主被動活動。
2 結果
7例28指皮瓣植皮及創面皮瓣全部成活，創面均Ⅰ期愈合。7例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月。手指外形較好，皮瓣質地柔韌，無臃腫，患指掌指關節屈伸0～90°，平均70°；近側指間關節屈伸0～30°，平均20°；可與拇指完成基本的握、捏動作。患指深感覺及痛溫覺有所恢復，兩點辨別覺為12～14 mm，平均13 mm。腹部供瓣區皮瓣外觀、質地、色澤及彈性良好；腹部傷口愈合較平整，無明顯凹陷，肚臍無明顯偏斜。患者對手功能和外形及腹部外觀均較為滿意。末次隨訪時手功能采用總主動活動度（TAM）法評定[1]，優5指，良1指，可1指。見圖 1。
圖1
患者，男，59歲，機器撕脫傷致右手2～5指脫套皮膚軟組織缺損
ⓐ術前外形及皮瓣設計ⓑ真皮下袋狀包埋修復創面結合指間皮瓣間經指掌側可吸收線預制拉攏ⓒ3周斷蒂掌側植皮ⓓ皮瓣供區V-Y接力皮瓣修復ⓔ術后18個月腹部供區ⓕ術后18個月手部外形及功能
3 討論
2～5指套狀撕脫傷常伴有末節指體撕脫，同時撕脫皮膚內血管軟組織損傷嚴重，無法進行原位回植或再植[2-5]。本組采用真皮下袋狀包埋修復結合可吸收線分時拉攏3周后分指斷蒂掌側植皮，腹部供區創面無法直接縫合，采用近創面旋髂深動脈肌皮穿支為蒂的V-Y接力皮瓣修復。通過臨床應用，我們認為該術式具有以下優點：①避免了傳統術式皮瓣覆蓋后多次分指整形修薄手術，縮短療程。②對于皮下脂肪厚的患者，常規皮瓣術后外形臃腫；采用真皮下袋狀包埋，避免了皮瓣臃腫二期皮瓣削薄手術。③供區較隱蔽，該方法既保留了傳統V-Y推進皮瓣直接縫合修復的目的，又通過游離穿支血管增加了皮瓣的推進距離，術后供區達線狀愈合，并發癥較少。④手術操作簡便，無需顯微血管縫合技術，可在基層醫院廣泛開展。缺點：①術后手指皮瓣植皮的兩點瓣別覺恢復仍較差；②植皮位于掌側，移動性差，我們也嘗試采用掌側真皮下包埋背側植皮，但患者腹部固定3周會明顯增加肩關節不適感，斷蒂術后應在醫師指導下積極進行肩部及手部主被動運動。
手術注意事項：①設計切取腹部真皮下袋狀包埋時，需根據2～5指固定于腹部較為舒適的體位設計切取；利用橫切口真皮下進行游離形成大小合適的袋狀，同時創面仔細止血，避免皮下血腫影響皮瓣修復效果。②術中袋狀皮瓣預留2～3根可吸收線近手指掌側固定，10 d后皮瓣血運初步建立穩定后逐步拉攏，每隔4 d分次逐步拉攏皮瓣直至3周后皮瓣斷蒂為止，促使背側皮瓣與指體更好接觸，提高一期分指后皮瓣的成活及減少掌側植皮量。③術中切取以旋髂深動脈肌皮穿支為蒂的V-Y皮瓣時，應切斷所有纖維隔，僅留2～4支穿支與皮瓣相連，保證皮瓣向遠端推進距離。皮瓣切取后修復創面時采用皮下逐層縫合，避免局部張力較高，影響皮瓣血運，導致術后皮瓣壞死。④術后進行正確的康復訓練，以保證功能恢復。
