引用本文： 王孝輝. 改良前臂背側筋膜脂肪瓣治療創傷性尺橈骨骨性連接. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(7): 919-920. doi: 10.7507/1002-1892.20160185 復制
創傷性尺橈骨骨性連接臨床少見，大多發生于尺橈骨骨折后，其能導致前臂旋轉功能喪失，嚴重影響患者日常生活。為改善功能、防止復發，Sonderegger等[1]采用前臂帶血管筋膜瓣間置治療，獲得較好效果，但存在創傷大、筋膜片移位及穩定固定難度大等缺點。2007年3月－2013年6月，我們采用改良前臂背側筋膜脂肪瓣環繞尺骨治療12例創傷性尺橈骨骨性連接患者，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡18～60歲，平均23.5歲。左側4例，右側8例。致傷原因：擠壓傷5例，交通事故傷3例，高處墜落傷3例，摔傷1例。尺骨、橈骨骨折各1例，均為粉碎性骨折；尺、橈骨雙骨折10例，同水平段骨折2例、粉碎性骨折5例，其中3例合并骨間背神經損傷。傷后均行切開復位鈦板內固定治療。內固定術后至該次手術時間為9～15個月，平均11.5個月。按Hastings及Graham分類標準[2]：3區4例，4區8例。術前3區患者前臂旋轉范圍為（18.0±3.5）°，4區患者為（20.0±4.5）°。肘關節功能Mayo評分為（55.0±4.5）分，上肢功能評定表（DASH）評分為（56.0±7.5）分。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取平臥位。以骨橋為中心，作尺背側切口，長6 cm。在前臂背側皮下以尺骨為蒂切取前臂背側筋膜脂肪瓣，面積5?cm×3?cm，其中基底寬3 cm。將筋膜脂肪瓣由橈側向尺側掀起直至尺骨，保留尺側筋膜與骨連接。然后，4區患者自尺側腕屈肌與尺側腕伸肌之間顯露骨橋，3區患者自肘肌和尺側腕伸肌之間顯露骨橋；沿尺橈骨邊緣用骨刀切取骨橋及部分攣縮組織，被動旋轉前臂，直至旋轉正常。徹底沖洗后，將前臂背側筋膜脂肪瓣環繞尺骨，縫合于前臂掌側筋膜或骨膜上。本組2例合并骨間背神經損傷者，術中見內固定鈦板鄰近骨間背神經，未取出內固定物。切口內放置灌洗管，常規縫合。
1.3 術后處理
術后口服吲哚美辛，每日3次，每次25 mg，共7?d；灌洗引流3 d。術后即開始功能鍛煉，術后3周白天行前臂主動旋轉活動，夜間支具固定于最大旋轉受限位。
1.4 統計學方法
采用SPSS11.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者術后切口均Ⅰ期愈合。12例均獲隨訪，隨訪時間1.6～2.7年，平均2.0年。2例合并骨間背神經損傷且未取出內固定物者，術后存在前臂背側局部感覺麻木，未作特殊處理，6個月后癥狀消失。X線片復查示，術后4個月3區及4區患者各1例原骨性愈合處少許骨質生長，但骨性連接未形成，其前臂旋轉活動范圍較術中最大旋轉范圍受限約15°；其余患者未見骨質再生。末次隨訪時，患者前臂主動旋轉功能均較術前顯著改善；其中3區患者前臂旋轉范圍為（144.0±3.5）°，4區患者為（135.0±4.5）°，與術前比較差異有統計學意義（t=2.738，P=0.038；t=5.872，P=0.006）。Mayo評分為（87.5±5.5）分，與術前比較差異有統計學意義（t=2.283，P=0.027）。DASH評分為（12.5±4.5）分，與術前比較差異有統計學意義（t=4.765，P=0.008）；其中獲優1例，良9例，可2例。見圖 1。
圖1
患者，男，37歲，右橈骨骨折行切開復位鈦板內固定術后13個月發生創傷性尺橈骨骨性連接
ⓐ術前正、側位X線片ⓑ術前前臂主動旋轉功能ⓒ術后6個月正側位X線片ⓓ術后2年前臂主動旋轉功能
3 討論
據統計，前臂骨折后2%患者會發生尺橈骨骨性連接[3]，易造成前臂固定畸形，嚴重影響前臂旋轉功能。其治療方法包括單純切除融合骨質以及采用肌瓣、筋膜瓣等間置治療等[4-6]。手術切除骨性連接可有效恢復患者前臂功能，但相關手術指征、手術時機、手術方法的選擇以及輔助治療方法仍未形成共識[7]。Sonderegger等[1]報道采用前臂帶血管筋膜瓣間置治療效果良好，但創傷大、固定困難，且手部屈伸活動后筋膜瓣易發生移位，術后患者有不適感。因此我們將其改良為以尺骨骨膜、內側肌間隔為蒂的橫向筋膜脂肪瓣，將間置改為環繞尺骨固定，術中見筋膜瓣固定穩定。為防止術后復發，我們采用灌洗以減少骨屑殘留，并口服吲哚美辛。本組除2例可見少許骨質生長外，其余患者均無復發。通過本組應用我們認為，該術式既避免了植入物的副作用，同時也符合“能近位不遠位”的原則，避免了闊筋膜、脂肪組織異位切取時產生的供區二次創傷，也減少了術中及術后鍛煉時組織瓣的移動。但術后可能產生肌疝是該術式不足。
本組患者根據Hastings及Graham分類標準均為3、4區，前臂內側皮神經后支自貴要靜脈穿深筋膜處淺出，呈橫斜行分布于前臂內后側皮膚。術中我們發現此處肌穿支及肌間隙穿動脈較細或缺如，考慮血供主要為肌間隔穿動脈在深筋膜表面形成的血管叢以及前臂內側皮神經后支的鏈狀血管網，實際切取時應盡可能遵循任意皮瓣的原則。
綜上述，對于Hastings及Graham 3、4區創傷性尺橈骨骨性連接，采用改良前臂背側筋膜瓣治療有利于恢復患者前臂旋轉活動范圍，獲得滿意療效。
創傷性尺橈骨骨性連接臨床少見，大多發生于尺橈骨骨折后，其能導致前臂旋轉功能喪失，嚴重影響患者日常生活。為改善功能、防止復發，Sonderegger等[1]采用前臂帶血管筋膜瓣間置治療，獲得較好效果，但存在創傷大、筋膜片移位及穩定固定難度大等缺點。2007年3月－2013年6月，我們采用改良前臂背側筋膜脂肪瓣環繞尺骨治療12例創傷性尺橈骨骨性連接患者，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡18～60歲，平均23.5歲。左側4例，右側8例。致傷原因：擠壓傷5例，交通事故傷3例，高處墜落傷3例，摔傷1例。尺骨、橈骨骨折各1例，均為粉碎性骨折；尺、橈骨雙骨折10例，同水平段骨折2例、粉碎性骨折5例，其中3例合并骨間背神經損傷。傷后均行切開復位鈦板內固定治療。內固定術后至該次手術時間為9～15個月，平均11.5個月。按Hastings及Graham分類標準[2]：3區4例，4區8例。術前3區患者前臂旋轉范圍為（18.0±3.5）°，4區患者為（20.0±4.5）°。肘關節功能Mayo評分為（55.0±4.5）分，上肢功能評定表（DASH）評分為（56.0±7.5）分。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取平臥位。以骨橋為中心，作尺背側切口，長6 cm。在前臂背側皮下以尺骨為蒂切取前臂背側筋膜脂肪瓣，面積5?cm×3?cm，其中基底寬3 cm。將筋膜脂肪瓣由橈側向尺側掀起直至尺骨，保留尺側筋膜與骨連接。然后，4區患者自尺側腕屈肌與尺側腕伸肌之間顯露骨橋，3區患者自肘肌和尺側腕伸肌之間顯露骨橋；沿尺橈骨邊緣用骨刀切取骨橋及部分攣縮組織，被動旋轉前臂，直至旋轉正常。徹底沖洗后，將前臂背側筋膜脂肪瓣環繞尺骨，縫合于前臂掌側筋膜或骨膜上。本組2例合并骨間背神經損傷者，術中見內固定鈦板鄰近骨間背神經，未取出內固定物。切口內放置灌洗管，常規縫合。
1.3 術后處理
術后口服吲哚美辛，每日3次，每次25 mg，共7?d；灌洗引流3 d。術后即開始功能鍛煉，術后3周白天行前臂主動旋轉活動，夜間支具固定于最大旋轉受限位。
1.4 統計學方法
采用SPSS11.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者術后切口均Ⅰ期愈合。12例均獲隨訪，隨訪時間1.6～2.7年，平均2.0年。2例合并骨間背神經損傷且未取出內固定物者，術后存在前臂背側局部感覺麻木，未作特殊處理，6個月后癥狀消失。X線片復查示，術后4個月3區及4區患者各1例原骨性愈合處少許骨質生長，但骨性連接未形成，其前臂旋轉活動范圍較術中最大旋轉范圍受限約15°；其余患者未見骨質再生。末次隨訪時，患者前臂主動旋轉功能均較術前顯著改善；其中3區患者前臂旋轉范圍為（144.0±3.5）°，4區患者為（135.0±4.5）°，與術前比較差異有統計學意義（t=2.738，P=0.038；t=5.872，P=0.006）。Mayo評分為（87.5±5.5）分，與術前比較差異有統計學意義（t=2.283，P=0.027）。DASH評分為（12.5±4.5）分，與術前比較差異有統計學意義（t=4.765，P=0.008）；其中獲優1例，良9例，可2例。見圖 1。
圖1
患者，男，37歲，右橈骨骨折行切開復位鈦板內固定術后13個月發生創傷性尺橈骨骨性連接
ⓐ術前正、側位X線片ⓑ術前前臂主動旋轉功能ⓒ術后6個月正側位X線片ⓓ術后2年前臂主動旋轉功能
3 討論
據統計，前臂骨折后2%患者會發生尺橈骨骨性連接[3]，易造成前臂固定畸形，嚴重影響前臂旋轉功能。其治療方法包括單純切除融合骨質以及采用肌瓣、筋膜瓣等間置治療等[4-6]。手術切除骨性連接可有效恢復患者前臂功能，但相關手術指征、手術時機、手術方法的選擇以及輔助治療方法仍未形成共識[7]。Sonderegger等[1]報道采用前臂帶血管筋膜瓣間置治療效果良好，但創傷大、固定困難，且手部屈伸活動后筋膜瓣易發生移位，術后患者有不適感。因此我們將其改良為以尺骨骨膜、內側肌間隔為蒂的橫向筋膜脂肪瓣，將間置改為環繞尺骨固定，術中見筋膜瓣固定穩定。為防止術后復發，我們采用灌洗以減少骨屑殘留，并口服吲哚美辛。本組除2例可見少許骨質生長外，其余患者均無復發。通過本組應用我們認為，該術式既避免了植入物的副作用，同時也符合“能近位不遠位”的原則，避免了闊筋膜、脂肪組織異位切取時產生的供區二次創傷，也減少了術中及術后鍛煉時組織瓣的移動。但術后可能產生肌疝是該術式不足。
本組患者根據Hastings及Graham分類標準均為3、4區，前臂內側皮神經后支自貴要靜脈穿深筋膜處淺出，呈橫斜行分布于前臂內后側皮膚。術中我們發現此處肌穿支及肌間隙穿動脈較細或缺如，考慮血供主要為肌間隔穿動脈在深筋膜表面形成的血管叢以及前臂內側皮神經后支的鏈狀血管網，實際切取時應盡可能遵循任意皮瓣的原則。
綜上述，對于Hastings及Graham 3、4區創傷性尺橈骨骨性連接，采用改良前臂背側筋膜瓣治療有利于恢復患者前臂旋轉活動范圍，獲得滿意療效。
