引用本文： 唐耘熳, 王學軍, 毛宇, 陳紹基, 劉茂, 陳月嬌. 游離包皮內板卷管尿道成形術矯治尿道下裂的近期觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(7): 866-870. doi: 10.7507/1002-1892.20160176 復制
尿道下裂是男性泌尿生殖系統常見先天性畸形，手術矯治較困難，并發癥發生率高，術式選擇多樣，需制定高度個體化的手術方案。2015年5月-10月，我們采用新近開展的游離包皮內板卷管尿道成形術矯治42例尿道下裂。現將近期結果報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡1歲1個月～28歲2個月，中位年齡2歲9個月。初次手術41例；再手術1例，為尿道下裂術后16個月短尿道致陰莖下曲，背側包皮帽存在。尿道下裂36例，按尿道海綿體分岔位置分型：陰莖近段型6例、陰莖陰囊交界型1例、陰囊型26例、會陰型3例；無尿道下裂陰莖彎曲畸形按Donnahoo分型[1-4]，本組尿道正位開口的Ⅳ型陰莖下曲6例，其中先天性短尿道2例。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位。陰莖頭縫牽引線，冠狀溝下0.5 cm作環狀切口并橫斷尿道板，沿尿道海綿體兩側繞尿道口作Ｕ形皮瓣，切開尿道腹側菲薄部分至尿道海綿體分岔部，尿道口近側中線縱行切開陰囊。陰莖脫套分離，充分松解腹側致密纖維至尿道球部。尿道板橫斷后沿陰莖海綿體白膜淺面解剖尿道板深層，充分松解矯正尿道板與陰莖海綿體之間的弓弦關系。陰莖海綿體注射生理鹽水作人工勃起試驗，證實尿道性陰莖彎曲充分矯正，如殘余Ⅲ型陰莖彎曲（陰莖海綿體背腹側不對稱），于背側中線彎曲頂點作海綿體白膜折疊（4-0 Prolene線）以充分伸直陰莖。裁剪殘余尿道板，切除邊緣不健康組織（循環不良、纖維化明顯、僵硬、上皮不規整）。將尿道板殘端縫合固定于陰莖海綿體。背側包皮內板縫牽引線，寬度為尿道殘端與陰莖頭遠端距離，長度為尿管周徑約2倍，作橫向矩形皮膚切線并切開皮膚。皮瓣邊緣與皮下蒂組織分離以充分伸展邊緣區域皮膚。皮瓣包裹尿管，7-0可吸收線先間斷再連續內翻雙層縫合卷管（長度等于尿道板殘端遠端至陰莖頭遠端距離）。分離皮膚與皮下蒂組織，做成游離皮管。修剪皮管近側部呈縱橢圓形，與尿道板殘端以7-0可吸收線先間斷再連續縫合2層，成形吻合口。陰莖頭作翼狀解剖，兩側陰莖頭海綿體深層修剪多余組織。陰莖頭海綿體以6-0可吸收線縫合包裹皮管遠段，成形陰莖頭。以7-0可吸收縫線將皮管遠端與陰莖頭縫合10～12針，成形尿道外口。背側包皮作蝶形解剖，分別取兩側皮下帶蒂筋膜，交叉覆蓋于皮管表面并縫合固定。縫合陰囊筋膜、矯正陰囊對裂；陰莖陰囊交界部兩側橫行切開皮膚，將陰莖皮膚于中線縫合至冠狀溝下。修剪皮緣至規整，縫合冠狀溝下環形切口和陰囊中線皮膚，重建陰莖及陰囊。醫用薄膜包裹陰莖，將陰莖貼合固定于下腹壁，外層用紗布及彈力膠布加壓固定會陰區。
本組中1例游離包皮內板皮管不足以修復尿道缺損，聯合原位尿道板瓣卷管后完成尿道重建；2例尿道海綿體完整但存在Ⅳ型下曲，于彎曲頂點斜行切斷尿道充分伸直陰莖后，按尿道缺損長度取游離包皮內板卷管，皮管兩端分別與尿道兩切緣吻合，以皮管間置方式完成尿道重建。
1.3 術后處理
術后2 d去除外層加壓，直接觀察薄膜下術區情況，如有明顯出血、壞死、感染、溢尿等異常情況，拆除薄膜換藥處理；如無明顯異常，術后5 d拆除薄膜，會陰區創面涂抹抗菌油膏，術后9 d取除尿管；如有明顯排尿疼痛，重新留置尿管2周。術后門診或網絡隨訪，患者定期（術后2周及1、2、3、6個月）發送局部照片和排尿視頻。術后3個月以上門診復查者測量尿流率；術后3個月行HOSE評分[5]評價陰莖外觀與尿瘺等并發癥。
2 結果
本組重建尿道2.0～5.5 cm，平均3.6 cm。患者均獲隨訪，隨訪時間6～10個月，平均8個月。術后發生尿瘺10例，其中5例于術后3個月內自愈，余5例待后期手術修補；尿道狹窄4例，其中尿道外口狹窄2例，尿道遠段狹窄2例，均予以再手術切開狹窄段；創面感染3例，予以局部高滲鹽浴并外用康復新后感染控制，創面修復，其中2例并發尿瘺（1例未愈，1例自愈）；皮膚缺血壞死3例，其中1例合并感染及尿瘺未愈，另2例外用康復新和小牛血去蛋白提取物眼用凝膠后創面修復良好；陰囊憩室1例，無明顯排尿障礙，待后期手術修整。3例術后陰莖顯露不良，其余患者陰莖伸直滿意，外觀良好。本組共10例患者需再手術治療，總成功率76.2%（32/42）。術后3個月行HOSE評分為11～16分，平均14.7分。22例術后3個月以上門診復查者檢測最大尿流率為1.9～28.4?mL/s，平均10.5 mL/s。見圖 1。
圖1
患兒，男，1歲8個月，陰囊型尿道下裂，成形尿道3.0 cm
ⓐ術前正面觀ⓑ術前側面觀ⓒ皮膚切口設計ⓓ切斷尿道板，陰莖脫套分離ⓔ背側包皮帽取橫形島狀內板ⓕ橫形島狀包皮內板縫合卷管，繼而剔除內板皮下筋膜，制成游離皮管ⓖ皮管與尿道殘端吻合ⓗ皮管遠端與陰莖頭縫合成形尿道外口，陰莖頭縫合成形ⓘ取兩側皮下筋膜，雙層覆蓋尿道皮管ⓙ縫合皮膚，成形陰莖、陰囊ⓚ術后即刻正面觀ⓛ術后即刻側面觀
Figure1. A 1 year and 8 months old boy with scrotal hypospadias undergoing urethroplasty with free inner prepuce tube, the length of reconstructed urethra was 3.0 cmⓐFrontal view before operation ⓑLateral view before operation ⓒDesign of skin incision ⓓPlate transection and penile degloving ⓔFree inner prepuce tube from dorsal foreskin ⓕTubularization of the transverse prepuce island and removal of subcutaneous facial to create a free tube ⓖAnastmosis between the free tube and the distal end of the urethra ⓗMeatoplasty and glansplasty ⓘRetrieval of bilateral dartos facial as double coverage on the neourethra ⓙPenoplasty and scrotoplasty ⓚFrontal view at immediate after operation ⓛLateral view at immediate after operation
3 討論
尿道下裂多伴有不同性質和程度的陰莖下曲，對于尿道發育不良導致尿道或尿道板與陰莖海綿體構成弓弦關系的DonnahooⅣ型陰莖下曲，應切斷尿道板以伸直陰莖[2]，通常會造成較長段尿道缺損需要修復重建，多數情況尿道重建起點到達陰莖陰囊交界部或其近側，成為重型尿道下裂，手術修復困難，并發癥多，眾多醫生不斷探索術式的變化和改良[1, 6]。一方面，手術經驗的積累、技術的提高使得一期修復更值得追求；另一方面，重型病例增多、并發癥發生率難以控制，又使得分期修復的指征放寬。這種爭議的循環既會在不同中心、不同術者之間持續不休，在同一術者的臨床實踐中、面臨不同患者的術式設計評估中也在不斷變化。
切斷尿道板后一期修復的主要驅動因素為：術者手術量大、經驗積累豐富、技術掌握成熟、一期修復組織條件優于再手術[7]。當前主要常用的一期修復手術方法為島狀包皮瓣，如橫形帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術（Duckett手術）和連續帶蒂會陰-陰囊-陰莖-包皮瓣尿道成形術（Koyanagi手術）[8]。這些帶蒂皮瓣移位重建尿道的方法主要問題在于技術要求高，推廣較困難。當局部條件較差，如包皮形態或血供不良時，皮瓣循環得不到有效保障，易出現并發癥[9-10]。
在尿道替代組織中，包皮內板由于在組織來源上與陰莖頭黏膜同源、適應潮濕環境而成為優選，當帶蒂內板皮瓣由于血供危險而不適宜重建尿道或一期重建尿道時，還可考慮以游離移植方式利用包皮內板卷管替代重建新尿道[11-13]。當前應用較多的雙筋膜覆蓋技術可為游離包皮內板提供均勻而無張力的循環支持[14-15]。游離包皮內板重建尿道的優點：①上皮可均勻伸展，不受蒂組織限制產生皮褶，影響新尿道口徑均一性。②新尿道口徑可隨尿管支撐與外層筋膜血供重建而進一步均勻化。③當包皮為不良型尤其是Ⅴ型包皮時[9]，包皮寬大，但血供呈網狀分布，無主干，不利于切取軸型皮瓣，但取游離包皮后，剩余的寬大筋膜可良好保留而經陰莖兩側轉至腹側，為內板皮管提供松弛而均勻的循環支持。④游離皮管與尿道板的吻合可更靈活地采取onlay加蓋的方式，長段吻合，避免吻合口狹窄，尤其適合于遠段尿道呈長段膜性纖維化尿道的患者（當采用帶蒂皮瓣尿道成形時，通常需切除大部分纖維化尿道；而行游離皮管尿道成形時，天然尿道可以保留而縱行剖開作為onlay加蓋的底板，與游離皮管近側部分形成長段吻合）[16]。本組術后尿流率檢測結果顯示，除明顯狹窄患者外，最大尿流率良好，僅1例出現近段尿道憩室對排尿影響不大，無1例出現吻合口狹窄，能夠較好說明新尿道均勻、寬大、吻合口通暢。
游離上皮組織替代尿道的風險主要在于血供的重建，要求皮膚盡量剔薄，提供血循環的筋膜血供良好、無張力，既要加壓保證游離皮管與血管床的良好貼合，又不能因過度加壓妨礙筋膜組織的血供，且要嚴格防止感染。因而游離包皮內板卷管尿道成形術的缺點與注意要點也在于此[17-18]。本組出現的主要并發癥包括10例尿瘺（5例自愈）、4例遠段狹窄、3例創面感染，均與此有關。雖然4例尿道狹窄均出現在新尿道遠段，但均需再手術切開，其中2例尿道口切開成形者無需第3次手術，2例尿道遠段狹窄者行狹窄段切開后仍需再手術修復尿道。因此，第1次尿道成形術后排尿困難給患者的正常生活帶來較大影響，需要高度重視并繼續改進手術技術，以防止這種問題的出現。
通過本組治療觀察，我們認為，游離包皮內板卷管尿道成形術一期矯治尿道下裂的手術指征應同時包含以下第①、②項，且有③或④或⑤項：①明顯的Ⅳ型陰莖下曲需切斷尿道板；②包皮帽內板保留良好，最好是未曾手術的尿道下裂；③Ⅴ型包皮帽；④長段膜性、纖維化尿道；⑤先天性短尿道畸形。如局部解剖特點適合帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術，仍優先選擇后者。會陰型尿道下裂包皮內板長度不足以重建新尿道者，不適合選擇游離包皮內板卷管尿道成形術。
綜上述，從初期臨床結果來看，游離包皮內板卷管尿道成形術可作為較重型尿道下裂的一期修復可選術式，游離皮管能夠存活并替代尿道功能；但近期觀察結果顯示并發癥發生率較高，須謹慎應用。
尿道下裂是男性泌尿生殖系統常見先天性畸形，手術矯治較困難，并發癥發生率高，術式選擇多樣，需制定高度個體化的手術方案。2015年5月-10月，我們采用新近開展的游離包皮內板卷管尿道成形術矯治42例尿道下裂。現將近期結果報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡1歲1個月～28歲2個月，中位年齡2歲9個月。初次手術41例；再手術1例，為尿道下裂術后16個月短尿道致陰莖下曲，背側包皮帽存在。尿道下裂36例，按尿道海綿體分岔位置分型：陰莖近段型6例、陰莖陰囊交界型1例、陰囊型26例、會陰型3例；無尿道下裂陰莖彎曲畸形按Donnahoo分型[1-4]，本組尿道正位開口的Ⅳ型陰莖下曲6例，其中先天性短尿道2例。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位。陰莖頭縫牽引線，冠狀溝下0.5 cm作環狀切口并橫斷尿道板，沿尿道海綿體兩側繞尿道口作Ｕ形皮瓣，切開尿道腹側菲薄部分至尿道海綿體分岔部，尿道口近側中線縱行切開陰囊。陰莖脫套分離，充分松解腹側致密纖維至尿道球部。尿道板橫斷后沿陰莖海綿體白膜淺面解剖尿道板深層，充分松解矯正尿道板與陰莖海綿體之間的弓弦關系。陰莖海綿體注射生理鹽水作人工勃起試驗，證實尿道性陰莖彎曲充分矯正，如殘余Ⅲ型陰莖彎曲（陰莖海綿體背腹側不對稱），于背側中線彎曲頂點作海綿體白膜折疊（4-0 Prolene線）以充分伸直陰莖。裁剪殘余尿道板，切除邊緣不健康組織（循環不良、纖維化明顯、僵硬、上皮不規整）。將尿道板殘端縫合固定于陰莖海綿體。背側包皮內板縫牽引線，寬度為尿道殘端與陰莖頭遠端距離，長度為尿管周徑約2倍，作橫向矩形皮膚切線并切開皮膚。皮瓣邊緣與皮下蒂組織分離以充分伸展邊緣區域皮膚。皮瓣包裹尿管，7-0可吸收線先間斷再連續內翻雙層縫合卷管（長度等于尿道板殘端遠端至陰莖頭遠端距離）。分離皮膚與皮下蒂組織，做成游離皮管。修剪皮管近側部呈縱橢圓形，與尿道板殘端以7-0可吸收線先間斷再連續縫合2層，成形吻合口。陰莖頭作翼狀解剖，兩側陰莖頭海綿體深層修剪多余組織。陰莖頭海綿體以6-0可吸收線縫合包裹皮管遠段，成形陰莖頭。以7-0可吸收縫線將皮管遠端與陰莖頭縫合10～12針，成形尿道外口。背側包皮作蝶形解剖，分別取兩側皮下帶蒂筋膜，交叉覆蓋于皮管表面并縫合固定。縫合陰囊筋膜、矯正陰囊對裂；陰莖陰囊交界部兩側橫行切開皮膚，將陰莖皮膚于中線縫合至冠狀溝下。修剪皮緣至規整，縫合冠狀溝下環形切口和陰囊中線皮膚，重建陰莖及陰囊。醫用薄膜包裹陰莖，將陰莖貼合固定于下腹壁，外層用紗布及彈力膠布加壓固定會陰區。
本組中1例游離包皮內板皮管不足以修復尿道缺損，聯合原位尿道板瓣卷管后完成尿道重建；2例尿道海綿體完整但存在Ⅳ型下曲，于彎曲頂點斜行切斷尿道充分伸直陰莖后，按尿道缺損長度取游離包皮內板卷管，皮管兩端分別與尿道兩切緣吻合，以皮管間置方式完成尿道重建。
1.3 術后處理
術后2 d去除外層加壓，直接觀察薄膜下術區情況，如有明顯出血、壞死、感染、溢尿等異常情況，拆除薄膜換藥處理；如無明顯異常，術后5 d拆除薄膜，會陰區創面涂抹抗菌油膏，術后9 d取除尿管；如有明顯排尿疼痛，重新留置尿管2周。術后門診或網絡隨訪，患者定期（術后2周及1、2、3、6個月）發送局部照片和排尿視頻。術后3個月以上門診復查者測量尿流率；術后3個月行HOSE評分[5]評價陰莖外觀與尿瘺等并發癥。
2 結果
本組重建尿道2.0～5.5 cm，平均3.6 cm。患者均獲隨訪，隨訪時間6～10個月，平均8個月。術后發生尿瘺10例，其中5例于術后3個月內自愈，余5例待后期手術修補；尿道狹窄4例，其中尿道外口狹窄2例，尿道遠段狹窄2例，均予以再手術切開狹窄段；創面感染3例，予以局部高滲鹽浴并外用康復新后感染控制，創面修復，其中2例并發尿瘺（1例未愈，1例自愈）；皮膚缺血壞死3例，其中1例合并感染及尿瘺未愈，另2例外用康復新和小牛血去蛋白提取物眼用凝膠后創面修復良好；陰囊憩室1例，無明顯排尿障礙，待后期手術修整。3例術后陰莖顯露不良，其余患者陰莖伸直滿意，外觀良好。本組共10例患者需再手術治療，總成功率76.2%（32/42）。術后3個月行HOSE評分為11～16分，平均14.7分。22例術后3個月以上門診復查者檢測最大尿流率為1.9～28.4?mL/s，平均10.5 mL/s。見圖 1。
圖1
患兒，男，1歲8個月，陰囊型尿道下裂，成形尿道3.0 cm
ⓐ術前正面觀ⓑ術前側面觀ⓒ皮膚切口設計ⓓ切斷尿道板，陰莖脫套分離ⓔ背側包皮帽取橫形島狀內板ⓕ橫形島狀包皮內板縫合卷管，繼而剔除內板皮下筋膜，制成游離皮管ⓖ皮管與尿道殘端吻合ⓗ皮管遠端與陰莖頭縫合成形尿道外口，陰莖頭縫合成形ⓘ取兩側皮下筋膜，雙層覆蓋尿道皮管ⓙ縫合皮膚，成形陰莖、陰囊ⓚ術后即刻正面觀ⓛ術后即刻側面觀
Figure1. A 1 year and 8 months old boy with scrotal hypospadias undergoing urethroplasty with free inner prepuce tube, the length of reconstructed urethra was 3.0 cmⓐFrontal view before operation ⓑLateral view before operation ⓒDesign of skin incision ⓓPlate transection and penile degloving ⓔFree inner prepuce tube from dorsal foreskin ⓕTubularization of the transverse prepuce island and removal of subcutaneous facial to create a free tube ⓖAnastmosis between the free tube and the distal end of the urethra ⓗMeatoplasty and glansplasty ⓘRetrieval of bilateral dartos facial as double coverage on the neourethra ⓙPenoplasty and scrotoplasty ⓚFrontal view at immediate after operation ⓛLateral view at immediate after operation
3 討論
尿道下裂多伴有不同性質和程度的陰莖下曲，對于尿道發育不良導致尿道或尿道板與陰莖海綿體構成弓弦關系的DonnahooⅣ型陰莖下曲，應切斷尿道板以伸直陰莖[2]，通常會造成較長段尿道缺損需要修復重建，多數情況尿道重建起點到達陰莖陰囊交界部或其近側，成為重型尿道下裂，手術修復困難，并發癥多，眾多醫生不斷探索術式的變化和改良[1, 6]。一方面，手術經驗的積累、技術的提高使得一期修復更值得追求；另一方面，重型病例增多、并發癥發生率難以控制，又使得分期修復的指征放寬。這種爭議的循環既會在不同中心、不同術者之間持續不休，在同一術者的臨床實踐中、面臨不同患者的術式設計評估中也在不斷變化。
切斷尿道板后一期修復的主要驅動因素為：術者手術量大、經驗積累豐富、技術掌握成熟、一期修復組織條件優于再手術[7]。當前主要常用的一期修復手術方法為島狀包皮瓣，如橫形帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術（Duckett手術）和連續帶蒂會陰-陰囊-陰莖-包皮瓣尿道成形術（Koyanagi手術）[8]。這些帶蒂皮瓣移位重建尿道的方法主要問題在于技術要求高，推廣較困難。當局部條件較差，如包皮形態或血供不良時，皮瓣循環得不到有效保障，易出現并發癥[9-10]。
在尿道替代組織中，包皮內板由于在組織來源上與陰莖頭黏膜同源、適應潮濕環境而成為優選，當帶蒂內板皮瓣由于血供危險而不適宜重建尿道或一期重建尿道時，還可考慮以游離移植方式利用包皮內板卷管替代重建新尿道[11-13]。當前應用較多的雙筋膜覆蓋技術可為游離包皮內板提供均勻而無張力的循環支持[14-15]。游離包皮內板重建尿道的優點：①上皮可均勻伸展，不受蒂組織限制產生皮褶，影響新尿道口徑均一性。②新尿道口徑可隨尿管支撐與外層筋膜血供重建而進一步均勻化。③當包皮為不良型尤其是Ⅴ型包皮時[9]，包皮寬大，但血供呈網狀分布，無主干，不利于切取軸型皮瓣，但取游離包皮后，剩余的寬大筋膜可良好保留而經陰莖兩側轉至腹側，為內板皮管提供松弛而均勻的循環支持。④游離皮管與尿道板的吻合可更靈活地采取onlay加蓋的方式，長段吻合，避免吻合口狹窄，尤其適合于遠段尿道呈長段膜性纖維化尿道的患者（當采用帶蒂皮瓣尿道成形時，通常需切除大部分纖維化尿道；而行游離皮管尿道成形時，天然尿道可以保留而縱行剖開作為onlay加蓋的底板，與游離皮管近側部分形成長段吻合）[16]。本組術后尿流率檢測結果顯示，除明顯狹窄患者外，最大尿流率良好，僅1例出現近段尿道憩室對排尿影響不大，無1例出現吻合口狹窄，能夠較好說明新尿道均勻、寬大、吻合口通暢。
游離上皮組織替代尿道的風險主要在于血供的重建，要求皮膚盡量剔薄，提供血循環的筋膜血供良好、無張力，既要加壓保證游離皮管與血管床的良好貼合，又不能因過度加壓妨礙筋膜組織的血供，且要嚴格防止感染。因而游離包皮內板卷管尿道成形術的缺點與注意要點也在于此[17-18]。本組出現的主要并發癥包括10例尿瘺（5例自愈）、4例遠段狹窄、3例創面感染，均與此有關。雖然4例尿道狹窄均出現在新尿道遠段，但均需再手術切開，其中2例尿道口切開成形者無需第3次手術，2例尿道遠段狹窄者行狹窄段切開后仍需再手術修復尿道。因此，第1次尿道成形術后排尿困難給患者的正常生活帶來較大影響，需要高度重視并繼續改進手術技術，以防止這種問題的出現。
通過本組治療觀察，我們認為，游離包皮內板卷管尿道成形術一期矯治尿道下裂的手術指征應同時包含以下第①、②項，且有③或④或⑤項：①明顯的Ⅳ型陰莖下曲需切斷尿道板；②包皮帽內板保留良好，最好是未曾手術的尿道下裂；③Ⅴ型包皮帽；④長段膜性、纖維化尿道；⑤先天性短尿道畸形。如局部解剖特點適合帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術，仍優先選擇后者。會陰型尿道下裂包皮內板長度不足以重建新尿道者，不適合選擇游離包皮內板卷管尿道成形術。
綜上述，從初期臨床結果來看，游離包皮內板卷管尿道成形術可作為較重型尿道下裂的一期修復可選術式，游離皮管能夠存活并替代尿道功能；但近期觀察結果顯示并發癥發生率較高，須謹慎應用。
