引用本文： 周海超, 任昊旸, 李兵, 于濤, 楊云峰. 內側撐開技術聯合跗骨竇入路治療跟骨關節內骨折. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(7): 830-835. doi: 10.7507/1002-1892.20160170 復制
跟骨關節內骨折術式的選擇一直是足踝外科熱點問題，傳統外側擴大L形切口可良好暴露跟骨外側壁及關節面，并保護了腓腸神經，一度被視為治療跟骨關節內骨折的經典入路[1-2]，但其傷口并發癥發生率較高。近年來，微創技術治療跟骨關節內骨折得到許多學者認可，隨著微創技術日趨成熟，經跗骨竇入路切開復位內固定已廣泛應用于跟骨關節內骨折的臨床治療[3-7]。由于跟骨關節內骨折多為高暴力損傷所致，出現關節面塌陷同時往往合并跟骨外側壁膨隆，造成嚴重內翻畸形，力線糾正不佳勢必引起一定功能障礙。為此，本研究回顧分析了2013年4月－2014年11月采用內側撐開技術聯合跗骨竇切口治療跟骨關節內骨折的21例患者資料（微創組），并與2012年6月－2014年9月采用外側擴大L形切口治療的32例跟骨關節內骨折患者（切開組）進行對照研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
微創組：男17例，女4例；年齡21～64歲，平均42.3歲。均為單側骨折，左側9例，右側12例。致傷原因：高處墜落傷16例，交通事故傷5例。骨折根據Sanders分型：Ⅱ型13例（ⅡA型6例、ⅡB型5例、ⅡC型2例），Ⅲ型8例（ⅢAB型3例、ⅢBC型2例、ⅢAC型3例）。傷后至手術時間4～7?d，平均5.0 d。
切開組：男24例，女8例；年齡26～64歲，平均42.9歲。均為單側骨折，左側14例，右側18例。致傷原因：高處墜落傷21例，交通事故傷11例。骨折根據Sanders分型：Ⅱ型17例（ⅡA型5例、ⅡB型8例、ⅡC型4例），Ⅲ型15例（ⅢAB型4例、ⅢBC型4例、ⅢAC型7例）。傷后至手術時間5～10 d，平均6.9 d。
兩組患者均為閉合傷，且未合并脊柱等其他部位嚴重損傷。術前均完善跟骨側位、軸位X線片、CT及三維重建等相關檢查，評估患者骨折情況。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型、傷后至手術時間及術前B?hler角、Gissane角、跟骨內翻角、美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后各指標比較（1.2 手術方法
1.2.1 微創組
患者于全麻（3例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉（18例）下取健側臥位，大腿上充氣止血帶。切口自外踝尖至第4跖骨基底，長2～3 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，注意保護腓腸神經和腓骨長短肌腱，切開腓骨肌下支持帶，銳性分離跟腓韌帶中段，充分顯露跟骨前外側壁和跗骨竇，清理跟距關節內游離組織及碎骨塊。從內側經皮由跟骨結節及距骨各打入1枚2.5 mm克氏針橫穿跟骨和距骨頭，使用萬向脛骨撐開器在內側逐步撐開，軸位透視下糾正跟骨長軸及其內翻狀態。再自外側跗骨竇切口，直視下復位塌陷的跟骨后關節面，克氏針臨時固定。透視下復位良好，用1枚空心釘垂直跟骨外側壁，將塌陷的后關節面加壓固定于內側骨質上，用2枚空心釘沿跟骨長軸分別向前內、前外固定；如果術中發現后關節面支撐不足，則使用微型鋼板排釘技術支撐（本組有2例使用Acumed鋼板固定）。術中多角度X線透視見骨折復位及固定良好，螺釘長度合適。徹底沖洗傷口并止血，修復切開的跟腓韌帶、腓骨肌腱鞘，依次縫合皮下組織和皮膚。敷料外翻加壓包扎，無需放置引流，術畢。
1.2.2 切開組
患者于全麻（6例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉（26例）下取健側臥位。行跟骨外側擴大L形切口，始于外踝上5 cm、腓骨后緣與跟腱前緣連線中點處，向下走行至足背與足底皮膚交界，繼續向前至第5跖骨基底近側1 cm，切開皮膚及皮下組織，直達跟骨外側壁，注意保護腓腸神經及腓骨長短肌腱。采用“不接觸”牽開技術掀起外側皮瓣，充分顯露距下關節和跟骰關節，清理關節內游離組織，自跟骨結節處橫向鉆入1枚斯氏針，向后下方牽引復位，糾正內翻，然后復位外側壁及后關節面，恢復跟骨高度和寬度，克氏針臨時固定。透視見復位滿意，在跟骨外側壁安放跟骨鋼板螺釘固定。放置負壓引流，縫合及包扎同微創組。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后均不予以石膏固定，囑所有患者抬高患肢，24 h后開始足趾被動活動，48 h后開始足踝部主動或被動功能鍛煉。術后3 d內預防性應用抗生素，隔日換藥，切開組引流量< 10 mL/d時拔除引流管，保持手術切口干燥，術后2～3周拆線。一般術后1個月開始內外翻活動鍛煉以恢復關節功能，術后3個月完全負重。
術后1、3、6、12個月定期隨訪。記錄兩組患者手術時間、術后傷口并發癥及骨愈合時間。手術前后采用AOFAS踝與后足評分及VAS評分評價療效。于X線片上測量B?hler角、Gissane角和跟骨內翻角，并計算手術前后改善值；其中由于跟骨關節內骨折患者軸位站立位X線片較難完成，對后足力線及內翻角評估影響較大，故本研究結合跟骨后結節縱向骨小梁及外踝骨皮質切線的垂線進行跟骨內翻角測量[8]。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后共39例患者獲隨訪，微創組16例隨訪時間6～18個月，平均11.5個月；切開組23例隨訪時間6～24個月，平均13.5個月。微創組和切開組手術時間分別為（79.1±6.5）、（80.9±7.2）min，差異無統計學意義（t=0.929，P=0.796）。切開組術后引流量為（172.8±34.7）mL。微創組術后未出現傷口裂開、感染等并發癥；切開組3例患者出現傷口周圍皮緣壞死，經換藥3周后治愈。末次隨訪時兩組患者均未出現內固定物松動或復位丟失。微創組1例出現距下關節活動僵硬，切開組4例出現不同程度距下關節活動僵硬、1例出現內固定不適，均未行二期手術治療。兩組患者均獲骨性愈合，微創組及切開組愈合時間分別為（9.9±0.8）周和（10.1±0.7）周，差異無統計學意義（t=0.613，P=0.845）。
末次隨訪時，兩組患者B?hler角、Gissane角、跟骨內翻角、AOFAS踝與后足評分及VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；末次隨訪時兩組間比較上述指標差異均無統計學意義（P > 0.05）；兩組間比較B?hler角、Gissane角、跟骨內翻角改善值，差異亦無統計學意義（P > 0.05）。見表 1，圖 1、2。
圖1
微創組患者，女，63歲，高處墜落傷致左跟骨關節內骨折（SandersⅡA型）9424;術前跟骨側位及軸位X線片9425;術前CT 9426;術中采用內側撐開聯合跗骨竇入路9427;術后6個月跟骨側位及軸位X線片示關節面未塌陷，力線滿意9428;術后6個月CT示骨折復位及愈合良好9429;術后6個月功能滿意??圖 2切開組患者，女，50歲，高處墜落傷致右跟骨關節內骨折（SandersⅡA型）9424;術前跟骨側位及軸位X線片9425;術前CT 9426;術中采用外側擴大切口鋼板固定9427;術后6個月跟骨側位及軸位X線片示關節面未塌陷，力線滿意9428;術后6個月CT示骨折復位良好9429;術后6個月功能滿意
Figure1.
A 63-year-old female patient with left intra-articular calcaneal fracture caused by falling from height (Sanders type IIA) in minimally invasive group ?Lateral and axial X-ray films before operation ?Preoperative CT scan ?Sinus tarsi approach combined with medial distraction technique during operation ?Lateral and axial X-ray films at 6 months after operation, showing good alignment and no joint surface collapse ?CT scan at 6 months after operation, showing good reduction and healing ?Good function at 6 months after operation??Fig. 2 A 50-year-old female patient with right intra-art icular calcaneal fracture caused by falling from height (Sanders type IIA) in extensile incision group ?Lateral and axial X-ray films before operation ?Preoperative CT scan ?Open reduction and internal fixation with conventional plate via L-shaped lateral approach during operation ?Lateral and axial X-ray films at 6 months after operation, showing good alignment and no joint surface collapse ?CT scan at 6 months after operation, showing good reduction ?Good function at 6 months after operation
3 討論
3.1 跟骨骨折治療歷程
跟骨骨折的最佳治療方案一直倍受爭議，早在上世紀初期，人們就對是否手術治療跟骨骨折不斷提出質疑[9]。后來，CT掃描技術的出現及抗生素的廣泛使用，使得學者們對跟骨骨折有了更明確的認識，手術治療跟骨骨折的療效也得以改善。目前，切開復位內固定已成為治療跟骨骨折的金標準，傳統擴大L形入路也沿用至今，其優勢在于可充分暴露骨折端、有足夠空間放置鋼板、直視下復位跟骨外側壁及距下關節面，但術后切口感染、皮緣壞死、骨髓炎等并發癥較多，更嚴重時甚至需要截肢[10-13]。為了減少對軟組織的損壞，經皮撬撥固定、關節鏡輔助下復位、跗骨竇切口切開復位等微創技術越來越受到研究者們青睞，尤其是經跗骨竇切開復位內固定治療跟骨關節內骨折的療效近年來得到了廣泛認可[4, 6, 14]，其不僅可顯露距下關節面及跟骰關節面，而且對皮膚損傷小，術后并發癥發病率較低，但適應證相對較窄，無法復位嚴重的跟骨粉碎性骨折。
3.2 內側撐開的必要性和優勢
跟骨是人體最大的足跗骨，是內側和外側縱弓的重要結構，維持足部的穩定。跟骨關節內骨折約占跟骨骨折的75%[15]，大多因高處墜落傷、交通事故傷等高能量損傷所致，應力作用于跟骨通常會產生一條原始骨折線，將跟骨分為前內側和后外側兩大骨折塊。前者包括前、中關節面、跗骨竇及部分跟骨后關節面，由于骨間韌帶及內側三角韌帶的作用，此部分位置較為穩定；后者則由跟骨結節、跟骨外側壁及其余后關節面構成，該骨折塊與跟腱相連，往往由于跟腱的牽拉作用而使跟骨處于內翻畸形狀態，造成外側壁膨隆、跟骨體短縮、寬度增大，是較常見的病理變化[16]。治療跟骨關節內骨折，無論是傳統入路還是微創入路，恢復關節面都至關重要，糾正跟骨力線同樣不容忽視[17]，跟骨內翻畸形愈合常由于力線復位不良所致，因跟骨內翻導致外側柱重心內移，而使第5跖骨承擔更多負重造成持續性疼痛。為糾正力線，通常術中由跟骨結節處橫向鉆入1枚斯氏針，憑借助手牽拉復位，對于可充分顯露外側壁的外側擴大L形切口該方法較為適用，而對于有限跗骨竇切口往往會出現復位不足。此外，人為牽引的術中復位通常難以有效維持，內固定物植入后復位再次丟失，以致反復復位，延長手術時間，增加了傷口愈合風險。此時，穩定的內側撐開復位裝置顯得尤為重要。我們設計經跗骨入路竇治療跟骨關節內骨折時采用內側撐開技術，其優勢在于可逐漸撐開內側柱，在C臂X線機透視下最大限度地恢復跟骨解剖形態，不僅糾正了跟骨力線，恢復其長度、寬度，更有助于顯露后關節面，一定程度上彌補了跗骨竇切口暴露不充分的不足，為后期跟骨復位操作提供了便捷條件，由于萬向脛骨撐開器的持續牽引作用，縱向螺釘固定時位置也不會丟失。與此同時，內側撐開技術的應用也有效減少了手術時間，減輕止血帶反應并降低手術傷口并發癥的風險。
3.3 適應證和療效分析
通常內側撐開技術聯合跗骨竇入路僅適用于SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨關節內骨折，對于SandersⅣ型或外側壁粉碎嚴重的骨折，該方法效果欠佳，可采用外側擴大切口鋼板堅強固定。本研究中納入患者均為SandersⅡ型或Ⅲ型骨折，固定效果較好，末次隨訪時均未出現內固定物松動及復位丟失等情況。微創組手術切口未見延遲愈合、感染、壞死等相關并發癥，而切開組中3例出現切口邊緣部分壞死，傷口并發癥發生率為9.4%，究其原因在于傳統入路對跟骨外側皮瓣血供破壞較大。2013年Kline等[5]對112例跟骨關節內骨折采用傳統外側擴大切口和跗骨竇切口進行對照分析，二者傷口并發癥發生率分別為29.1%和6.1%，需二期治療者占25.8%。而本研究中微創組雖然有4例出現不同程度距下關節活動僵硬，但無明顯疼痛，無需行融合治療。無論傳統或微創入路，本研究結果均優于Kline等的報道。Ahmed等[18]報道采用跗骨竇切口治療33例跟骨關節內骨折，術后隨訪結果與本研究相似，但其發生1例傷口感染及1例腓腸神經刺激癥。其原因可能是手術時間的差異，本研究微創組平均手術時間為79.6 min，該報道中為90 min；本研究中平均于傷后4.8 d手術，有報道認為延遲手術對跗骨竇切口治療跟骨關節內骨折影響較大，術后并發癥發生率與平均等待手術時間存在一定相關性[19]。
3.4 本方法的技術要點
內側撐開技術聯合跗骨竇入路治療跟骨關節內骨折時應注意以下幾點：①對于復雜的SandersⅢ型骨折，由于跗骨竇切口無法完全暴露骨折線，后關節面易出現臺階，術前完善跟骨三維CT對于復位有重要指導意義。②優先復位內側柱，糾正跟骨內翻，由內向外再經跗骨竇切口恢復跟骨后關節面，予以克氏針臨時固定。③內側撐開時采用2枚2.5 mm克氏針，分別垂直打入距骨體及跟骨結節，2枚克氏針呈一定角度，方便撐開時糾正跟骨內翻畸形。④撐開復位后術中跟骨軸位透視，盡可能做到跟骨內側皮質的良好對位或輕度外翻，鎖定撐開器，以防復位丟失；也有文獻報道正常步態中跟骨外傾有助于保持足部穩定[16]。⑤縱向空心釘固定內外側柱時，應避免過度加壓而導致跟骨體短縮。⑥由于空心釘固定強度不及鋼板，術后應根據骨折愈合情況決定負重鍛煉時機。本研究中術后1個月開始關節功能鍛煉，10周左右完全負重，嚴禁患者提前負重，從而避免B?hler角和Gissane角丟失及關節面再次塌陷。⑦本研究中所有手術均由高年資足踝外科醫師完成，采用該技術需要一定的學習曲線。
3.5 本方法的不足
本方法雖然操作便捷，但在距骨上植入克氏針存在距骨血供障礙風險；此外結節部克氏針植入時雖然避開了踝管等重要結構，但也對軟組織造成創傷，一定程度上增加了術后傷口感染的可能性；對于骨質疏松患者，也同時存在骨質切割可能。
綜上述，內側撐開技術聯合跗骨竇入路治療SanderⅡ型和Ⅲ型跟骨關節內骨折有較好的近期療效，在充分顯露距下關節面的同時，對于跟骨B?hler角和Gissane角恢復良好，特別是為糾正跟骨軸線提供了較為便利的條件，也有效降低了術后軟組織相關并發癥發生率，是一種較為可靠的治療選擇。但本研究為回顧性分析，病例數較少且隨訪時間較短，數據可能出現偏倚，同時對于患者術后遠期療效無法進一步驗證，仍有待進一步進行前瞻性隨機對照研究。
跟骨關節內骨折術式的選擇一直是足踝外科熱點問題，傳統外側擴大L形切口可良好暴露跟骨外側壁及關節面，并保護了腓腸神經，一度被視為治療跟骨關節內骨折的經典入路[1-2]，但其傷口并發癥發生率較高。近年來，微創技術治療跟骨關節內骨折得到許多學者認可，隨著微創技術日趨成熟，經跗骨竇入路切開復位內固定已廣泛應用于跟骨關節內骨折的臨床治療[3-7]。由于跟骨關節內骨折多為高暴力損傷所致，出現關節面塌陷同時往往合并跟骨外側壁膨隆，造成嚴重內翻畸形，力線糾正不佳勢必引起一定功能障礙。為此，本研究回顧分析了2013年4月－2014年11月采用內側撐開技術聯合跗骨竇切口治療跟骨關節內骨折的21例患者資料（微創組），并與2012年6月－2014年9月采用外側擴大L形切口治療的32例跟骨關節內骨折患者（切開組）進行對照研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
微創組：男17例，女4例；年齡21～64歲，平均42.3歲。均為單側骨折，左側9例，右側12例。致傷原因：高處墜落傷16例，交通事故傷5例。骨折根據Sanders分型：Ⅱ型13例（ⅡA型6例、ⅡB型5例、ⅡC型2例），Ⅲ型8例（ⅢAB型3例、ⅢBC型2例、ⅢAC型3例）。傷后至手術時間4～7?d，平均5.0 d。
切開組：男24例，女8例；年齡26～64歲，平均42.9歲。均為單側骨折，左側14例，右側18例。致傷原因：高處墜落傷21例，交通事故傷11例。骨折根據Sanders分型：Ⅱ型17例（ⅡA型5例、ⅡB型8例、ⅡC型4例），Ⅲ型15例（ⅢAB型4例、ⅢBC型4例、ⅢAC型7例）。傷后至手術時間5～10 d，平均6.9 d。
兩組患者均為閉合傷，且未合并脊柱等其他部位嚴重損傷。術前均完善跟骨側位、軸位X線片、CT及三維重建等相關檢查，評估患者骨折情況。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型、傷后至手術時間及術前B?hler角、Gissane角、跟骨內翻角、美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后各指標比較（1.2 手術方法
1.2.1 微創組
患者于全麻（3例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉（18例）下取健側臥位，大腿上充氣止血帶。切口自外踝尖至第4跖骨基底，長2～3 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，注意保護腓腸神經和腓骨長短肌腱，切開腓骨肌下支持帶，銳性分離跟腓韌帶中段，充分顯露跟骨前外側壁和跗骨竇，清理跟距關節內游離組織及碎骨塊。從內側經皮由跟骨結節及距骨各打入1枚2.5 mm克氏針橫穿跟骨和距骨頭，使用萬向脛骨撐開器在內側逐步撐開，軸位透視下糾正跟骨長軸及其內翻狀態。再自外側跗骨竇切口，直視下復位塌陷的跟骨后關節面，克氏針臨時固定。透視下復位良好，用1枚空心釘垂直跟骨外側壁，將塌陷的后關節面加壓固定于內側骨質上，用2枚空心釘沿跟骨長軸分別向前內、前外固定；如果術中發現后關節面支撐不足，則使用微型鋼板排釘技術支撐（本組有2例使用Acumed鋼板固定）。術中多角度X線透視見骨折復位及固定良好，螺釘長度合適。徹底沖洗傷口并止血，修復切開的跟腓韌帶、腓骨肌腱鞘，依次縫合皮下組織和皮膚。敷料外翻加壓包扎，無需放置引流，術畢。
1.2.2 切開組
患者于全麻（6例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉（26例）下取健側臥位。行跟骨外側擴大L形切口，始于外踝上5 cm、腓骨后緣與跟腱前緣連線中點處，向下走行至足背與足底皮膚交界，繼續向前至第5跖骨基底近側1 cm，切開皮膚及皮下組織，直達跟骨外側壁，注意保護腓腸神經及腓骨長短肌腱。采用“不接觸”牽開技術掀起外側皮瓣，充分顯露距下關節和跟骰關節，清理關節內游離組織，自跟骨結節處橫向鉆入1枚斯氏針，向后下方牽引復位，糾正內翻，然后復位外側壁及后關節面，恢復跟骨高度和寬度，克氏針臨時固定。透視見復位滿意，在跟骨外側壁安放跟骨鋼板螺釘固定。放置負壓引流，縫合及包扎同微創組。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后均不予以石膏固定，囑所有患者抬高患肢，24 h后開始足趾被動活動，48 h后開始足踝部主動或被動功能鍛煉。術后3 d內預防性應用抗生素，隔日換藥，切開組引流量< 10 mL/d時拔除引流管，保持手術切口干燥，術后2～3周拆線。一般術后1個月開始內外翻活動鍛煉以恢復關節功能，術后3個月完全負重。
術后1、3、6、12個月定期隨訪。記錄兩組患者手術時間、術后傷口并發癥及骨愈合時間。手術前后采用AOFAS踝與后足評分及VAS評分評價療效。于X線片上測量B?hler角、Gissane角和跟骨內翻角，并計算手術前后改善值；其中由于跟骨關節內骨折患者軸位站立位X線片較難完成，對后足力線及內翻角評估影響較大，故本研究結合跟骨后結節縱向骨小梁及外踝骨皮質切線的垂線進行跟骨內翻角測量[8]。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后共39例患者獲隨訪，微創組16例隨訪時間6～18個月，平均11.5個月；切開組23例隨訪時間6～24個月，平均13.5個月。微創組和切開組手術時間分別為（79.1±6.5）、（80.9±7.2）min，差異無統計學意義（t=0.929，P=0.796）。切開組術后引流量為（172.8±34.7）mL。微創組術后未出現傷口裂開、感染等并發癥；切開組3例患者出現傷口周圍皮緣壞死，經換藥3周后治愈。末次隨訪時兩組患者均未出現內固定物松動或復位丟失。微創組1例出現距下關節活動僵硬，切開組4例出現不同程度距下關節活動僵硬、1例出現內固定不適，均未行二期手術治療。兩組患者均獲骨性愈合，微創組及切開組愈合時間分別為（9.9±0.8）周和（10.1±0.7）周，差異無統計學意義（t=0.613，P=0.845）。
末次隨訪時，兩組患者B?hler角、Gissane角、跟骨內翻角、AOFAS踝與后足評分及VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；末次隨訪時兩組間比較上述指標差異均無統計學意義（P > 0.05）；兩組間比較B?hler角、Gissane角、跟骨內翻角改善值，差異亦無統計學意義（P > 0.05）。見表 1，圖 1、2。
圖1
微創組患者，女，63歲，高處墜落傷致左跟骨關節內骨折（SandersⅡA型）9424;術前跟骨側位及軸位X線片9425;術前CT 9426;術中采用內側撐開聯合跗骨竇入路9427;術后6個月跟骨側位及軸位X線片示關節面未塌陷，力線滿意9428;術后6個月CT示骨折復位及愈合良好9429;術后6個月功能滿意??圖 2切開組患者，女，50歲，高處墜落傷致右跟骨關節內骨折（SandersⅡA型）9424;術前跟骨側位及軸位X線片9425;術前CT 9426;術中采用外側擴大切口鋼板固定9427;術后6個月跟骨側位及軸位X線片示關節面未塌陷，力線滿意9428;術后6個月CT示骨折復位良好9429;術后6個月功能滿意
Figure1.
A 63-year-old female patient with left intra-articular calcaneal fracture caused by falling from height (Sanders type IIA) in minimally invasive group ?Lateral and axial X-ray films before operation ?Preoperative CT scan ?Sinus tarsi approach combined with medial distraction technique during operation ?Lateral and axial X-ray films at 6 months after operation, showing good alignment and no joint surface collapse ?CT scan at 6 months after operation, showing good reduction and healing ?Good function at 6 months after operation??Fig. 2 A 50-year-old female patient with right intra-art icular calcaneal fracture caused by falling from height (Sanders type IIA) in extensile incision group ?Lateral and axial X-ray films before operation ?Preoperative CT scan ?Open reduction and internal fixation with conventional plate via L-shaped lateral approach during operation ?Lateral and axial X-ray films at 6 months after operation, showing good alignment and no joint surface collapse ?CT scan at 6 months after operation, showing good reduction ?Good function at 6 months after operation
3 討論
3.1 跟骨骨折治療歷程
跟骨骨折的最佳治療方案一直倍受爭議，早在上世紀初期，人們就對是否手術治療跟骨骨折不斷提出質疑[9]。后來，CT掃描技術的出現及抗生素的廣泛使用，使得學者們對跟骨骨折有了更明確的認識，手術治療跟骨骨折的療效也得以改善。目前，切開復位內固定已成為治療跟骨骨折的金標準，傳統擴大L形入路也沿用至今，其優勢在于可充分暴露骨折端、有足夠空間放置鋼板、直視下復位跟骨外側壁及距下關節面，但術后切口感染、皮緣壞死、骨髓炎等并發癥較多，更嚴重時甚至需要截肢[10-13]。為了減少對軟組織的損壞，經皮撬撥固定、關節鏡輔助下復位、跗骨竇切口切開復位等微創技術越來越受到研究者們青睞，尤其是經跗骨竇切開復位內固定治療跟骨關節內骨折的療效近年來得到了廣泛認可[4, 6, 14]，其不僅可顯露距下關節面及跟骰關節面，而且對皮膚損傷小，術后并發癥發病率較低，但適應證相對較窄，無法復位嚴重的跟骨粉碎性骨折。
3.2 內側撐開的必要性和優勢
跟骨是人體最大的足跗骨，是內側和外側縱弓的重要結構，維持足部的穩定。跟骨關節內骨折約占跟骨骨折的75%[15]，大多因高處墜落傷、交通事故傷等高能量損傷所致，應力作用于跟骨通常會產生一條原始骨折線，將跟骨分為前內側和后外側兩大骨折塊。前者包括前、中關節面、跗骨竇及部分跟骨后關節面，由于骨間韌帶及內側三角韌帶的作用，此部分位置較為穩定；后者則由跟骨結節、跟骨外側壁及其余后關節面構成，該骨折塊與跟腱相連，往往由于跟腱的牽拉作用而使跟骨處于內翻畸形狀態，造成外側壁膨隆、跟骨體短縮、寬度增大，是較常見的病理變化[16]。治療跟骨關節內骨折，無論是傳統入路還是微創入路，恢復關節面都至關重要，糾正跟骨力線同樣不容忽視[17]，跟骨內翻畸形愈合常由于力線復位不良所致，因跟骨內翻導致外側柱重心內移，而使第5跖骨承擔更多負重造成持續性疼痛。為糾正力線，通常術中由跟骨結節處橫向鉆入1枚斯氏針，憑借助手牽拉復位，對于可充分顯露外側壁的外側擴大L形切口該方法較為適用，而對于有限跗骨竇切口往往會出現復位不足。此外，人為牽引的術中復位通常難以有效維持，內固定物植入后復位再次丟失，以致反復復位，延長手術時間，增加了傷口愈合風險。此時，穩定的內側撐開復位裝置顯得尤為重要。我們設計經跗骨入路竇治療跟骨關節內骨折時采用內側撐開技術，其優勢在于可逐漸撐開內側柱，在C臂X線機透視下最大限度地恢復跟骨解剖形態，不僅糾正了跟骨力線，恢復其長度、寬度，更有助于顯露后關節面，一定程度上彌補了跗骨竇切口暴露不充分的不足，為后期跟骨復位操作提供了便捷條件，由于萬向脛骨撐開器的持續牽引作用，縱向螺釘固定時位置也不會丟失。與此同時，內側撐開技術的應用也有效減少了手術時間，減輕止血帶反應并降低手術傷口并發癥的風險。
3.3 適應證和療效分析
通常內側撐開技術聯合跗骨竇入路僅適用于SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨關節內骨折，對于SandersⅣ型或外側壁粉碎嚴重的骨折，該方法效果欠佳，可采用外側擴大切口鋼板堅強固定。本研究中納入患者均為SandersⅡ型或Ⅲ型骨折，固定效果較好，末次隨訪時均未出現內固定物松動及復位丟失等情況。微創組手術切口未見延遲愈合、感染、壞死等相關并發癥，而切開組中3例出現切口邊緣部分壞死，傷口并發癥發生率為9.4%，究其原因在于傳統入路對跟骨外側皮瓣血供破壞較大。2013年Kline等[5]對112例跟骨關節內骨折采用傳統外側擴大切口和跗骨竇切口進行對照分析，二者傷口并發癥發生率分別為29.1%和6.1%，需二期治療者占25.8%。而本研究中微創組雖然有4例出現不同程度距下關節活動僵硬，但無明顯疼痛，無需行融合治療。無論傳統或微創入路，本研究結果均優于Kline等的報道。Ahmed等[18]報道采用跗骨竇切口治療33例跟骨關節內骨折，術后隨訪結果與本研究相似，但其發生1例傷口感染及1例腓腸神經刺激癥。其原因可能是手術時間的差異，本研究微創組平均手術時間為79.6 min，該報道中為90 min；本研究中平均于傷后4.8 d手術，有報道認為延遲手術對跗骨竇切口治療跟骨關節內骨折影響較大，術后并發癥發生率與平均等待手術時間存在一定相關性[19]。
3.4 本方法的技術要點
內側撐開技術聯合跗骨竇入路治療跟骨關節內骨折時應注意以下幾點：①對于復雜的SandersⅢ型骨折，由于跗骨竇切口無法完全暴露骨折線，后關節面易出現臺階，術前完善跟骨三維CT對于復位有重要指導意義。②優先復位內側柱，糾正跟骨內翻，由內向外再經跗骨竇切口恢復跟骨后關節面，予以克氏針臨時固定。③內側撐開時采用2枚2.5 mm克氏針，分別垂直打入距骨體及跟骨結節，2枚克氏針呈一定角度，方便撐開時糾正跟骨內翻畸形。④撐開復位后術中跟骨軸位透視，盡可能做到跟骨內側皮質的良好對位或輕度外翻，鎖定撐開器，以防復位丟失；也有文獻報道正常步態中跟骨外傾有助于保持足部穩定[16]。⑤縱向空心釘固定內外側柱時，應避免過度加壓而導致跟骨體短縮。⑥由于空心釘固定強度不及鋼板，術后應根據骨折愈合情況決定負重鍛煉時機。本研究中術后1個月開始關節功能鍛煉，10周左右完全負重，嚴禁患者提前負重，從而避免B?hler角和Gissane角丟失及關節面再次塌陷。⑦本研究中所有手術均由高年資足踝外科醫師完成，采用該技術需要一定的學習曲線。
3.5 本方法的不足
本方法雖然操作便捷，但在距骨上植入克氏針存在距骨血供障礙風險；此外結節部克氏針植入時雖然避開了踝管等重要結構，但也對軟組織造成創傷，一定程度上增加了術后傷口感染的可能性；對于骨質疏松患者，也同時存在骨質切割可能。
綜上述，內側撐開技術聯合跗骨竇入路治療SanderⅡ型和Ⅲ型跟骨關節內骨折有較好的近期療效，在充分顯露距下關節面的同時，對于跟骨B?hler角和Gissane角恢復良好，特別是為糾正跟骨軸線提供了較為便利的條件，也有效降低了術后軟組織相關并發癥發生率，是一種較為可靠的治療選擇。但本研究為回顧性分析，病例數較少且隨訪時間較短，數據可能出現偏倚，同時對于患者術后遠期療效無法進一步驗證，仍有待進一步進行前瞻性隨機對照研究。
