引用本文： 龍亞周, 張樹明, 王奎友, 劉春生, 周密, 王曉宇, 張巍, 喬林. 股骨頸骨折空心釘固定閉合復位治療策略. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(7): 809-814. doi: 10.7507/1002-1892.20160166 復制
股骨頸骨折時可能會出現股骨頸前屈及反張畸形，此時股骨頭營養血管受到牽拉，造成血管痙攣或血液灌注不足及回流不暢，致股骨頭壞死風險增高[1-2]。股骨頸骨折保頭治療即保留局部血運，在保頭治療過程中，良好的復位同樣具有重要地位[3-5]。正確復位股骨頸骨折可降低股骨頭壞死幾率并改善患者預后；同時，良好的復位可縮短患者受傷至早期負重的時間。目前，研究者對股骨頸骨折的內固定手術技巧及內固定材料的新進展關注較多[6]，而對其術前及術中的復位技術關注較少。現回顧分析2005年8月－2015年3月，我們采用閉合復位空心釘內固定方法治療的174例股骨頸骨折患者臨床資料，進一步說明良好復位對保頭治療及減少股骨頸骨折后股骨頭壞死率的重要性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①股骨頸骨折要求行保頭治療者；②無明確手術禁忌證。排除標準：①完全性的頭下型股骨頸骨折；②股骨頸近端骨折塊翻轉移位；③骨折線經過Cliffey點的骨折；④骨折斷端游離骨折塊較多，且骨缺損超過1/3骨折面；⑤家屬及患者強烈要求早期行關節置換。
1.2 一般資料
本組男78例，女96例；年齡23～75歲，平均53.8歲。左側72例，右側102例。致傷原因：摔傷85例，交通事故傷61例，高處墜落傷28例。按照Garden分型：Ⅰ型35例，Ⅱ型56例，Ⅲ型47例，Ⅲ型36例。受傷至手術時間1～7 d，平均2.74 d。
1.3 復位策略
1.3.1 麻醉方式與牽引床的使用時機
根據麻醉方式不同采用兩種不同復位策略：①采用蛛網膜下腔阻滯麻醉（本組43例）、全麻（未給予肌松藥，本組18例）者，麻醉起效時將患者移于牽引床，術者持患肢，在C臂X線機持續照射下完成連續復位動作并評估復位效果，滿意后將患肢固定于牽引床并維持復位狀態。②采用硬膜外麻醉（本組113例）者，麻醉實施后，在患肢肌張力消失前將患肢牢固固定于牽引床上，C臂X線機持續照射下進行骨折復位并評估。
1.3.2 一般復位步驟
采用內旋-外展-牽引的順序，若患肢無外旋畸形，表示骨折不存在前屈畸形，則復位時不進行內旋，避免過度糾正旋轉；若患足處于中立位或輕微內旋位，骨折往往存在反張畸形，復位時外旋患肢以糾正畸形并側位評估復位效果。復位過程中，正位觀察內翻畸形是否糾正，側位觀察骨折是否存在前屈畸形。為避免復位失敗，于股骨頭處置一克氏針，復位過程中進行外旋，同時肢體內旋，復位后拔除。
1.3.3 特殊復位策略
①患者骨盆位置對復位效果有重要影響，當患者平臥于牽引床上，牽引過程中后方可能出現因重力原因產生的碎骨折塊（Pauwels角> 50°），應將患肢股骨粗隆部抬起后再內旋；如在股骨頸后部仍可見游離骨塊，則重復以上步驟，并于牽引床患肢粗隆部安放果凍膠墊。②對于瘦弱的患者可墊起健側骨盆，有利于向患側骨盆傾斜使骨盆穩定。③水平位牽引復位時骨盆不穩定，可外展并內旋患者下肢，以取得一個使骨盆穩定的特定角度。④閉合復位時，通過小切口暴露及骨鉤等復位工具向上牽引粗隆區，處理股骨頸后部骨塊。持續進行向上牽引直至復位滿意，并用2枚克氏針固定后方。⑤部分GardenⅢ型骨折因股骨頸正位骨折未完全移位，但股骨頸力線完全倒轉，可采取切開復位，老年患者早期行關節置換術，青少年及兒童患者則行關節切開復位術，以取得解剖復位[7-8]。
1.4 手術方法
患者取平臥位，健側肢體固定于骨科牽引床上，C臂X線機置于兩腿中間。透視下術者把持患肢，手法復位骨折并評估復位情況。復位滿意后，按以下植釘要求：孔面距—?5～15 mm、釘軸角135～145°、釘弓距1～2 mm、釘廓距2～3 mm、釘間距10～12 mm、前傾角10～15°[9]，依次旋入3枚長度合適的空心加壓螺釘。拔出導針，再次透視確定螺釘位置，滿意后沖洗縫合傷口。見圖 1。
圖1
股骨頸骨折植釘示意
1：釘廓距2：釘弓距3：釘間距4：釘軸角5：孔面距
Figure1. Nailing diagram of femoral neck fracture1: Screw-contour distance 2: Screw-adam’s arch distance 3: Screw-screw distance 4: Screw-diaphyseal axis angle 5: Caudal drill hole-lesser trochanter distance
1.5 術后處理
術后預防性應用抗生素24～72 h，術后1周內密切關注患者體溫、心率、血壓及肢體腫脹、引流液情況。給予低分子肝素抗凝，患肢保持外展中立位，鼓勵患者行足趾及踝關節功能鍛煉，小腿肌肉按摩，預防下肢深靜脈血栓形成。術后3 d內行股四頭肌等長收縮鍛煉和髖、膝關節屈伸練習，1周后持雙拐不負重下地；術后1、3、6個月及之后每6個月復查X線片，根據骨折愈合情況開始負重鍛煉。
1.6 療效評價指標
術后攝股骨頸正側位X線片，遵循復位策略制定股骨頸骨折復位效果評價標準[9-10]：①正位：優，解剖學復位，外翻角達180°；良，外翻角180～190°，內翻角達150°，逐漸加大牽引力，骨折端平移最大不超過1個皮質，內側皮質不完全間隙< 3 mm；中，外翻角190～200°，內翻角140～150°，逐漸加大牽引力，骨折端平移介于1個皮質至5 mm，斷端游離完全間隙< 2 mm；差，外翻角> 200°，內翻角達140°，逐漸加大牽引力，骨折端平移> 5 mm，斷端游離完全間隙> 2 mm。②側位：優，解剖學復位，前屈170°；良，前屈160～170°，反張190°，逐漸加大旋轉力，骨折端平移達到1/4皮質；中，前屈150～160°，反張190～200°，逐漸加大旋轉力，骨折端平移達到1/3皮質。
術后療效評價采用Harris評分分級，≥90分為優，80～90分為良，70～80分為中，< 70分為差。
2 結果
174例患者均獲隨訪，隨訪時間12～42個月，平均36.5個月。152例患者骨折愈合，愈合時間為6～12個月，平均9個月。9例骨折不愈合及3例內固定失效者（術后2～8個月）行人工半髖關節置換術；6例于術后15～26個月，平均18.5個月取出內固定物后6～12個月出現股骨頭壞死，行全髖關節置換術；4例骨折不愈合行帶血管蒂髂骨瓣移植術。均未出現內固定物切出等嚴重并發癥。末次隨訪時，GardenⅠ～Ⅳ型復位優良率分別為94.29%、91.07%、87.23%、75.00%，綜合優良率為87.36%；Harris評分優良率分別為97.14%、78.57%、68.09%和50.00%，綜合優良率為73.56%。見表 1、圖 2。
表1
股骨頸骨折術后復位分級及Harris評分分級
Table1.
Harris scores of femoral neck fracture and classification of reduction
圖2
患者，女，58歲，摔傷致右側股骨頸骨折（GardenⅣ型）X線片
ⓐ術前ⓑ術中復位正位ⓒ術中復位側位ⓓ術后1周正位ⓔ術后1周側位ⓕ術后6個月正位ⓖ術后6個月側位ⓗ術后18個月正位ⓘ術后18個月側位
Figure2. X-ray film of a 58-year-old female patient with right femoral neck fracture (Garden typeⅣ)ⓐBefore operation ⓑAnteroposterior film during intraoperative reduction ⓒLateral film during intraoperative reduction ⓓAnteroposterior film at 1 week after operation ⓔLateral film at 1 week after operation ⓕAnteroposterior film at 6 months after operation ⓖLateral film at 6 months after operation ⓗAnteroposterior film at 18 months after operation ⓘLateral film at 18 months after operation
3 討論
3.1 復位操作與手術時機
為減少股骨頭壞死率，應于骨折初始移位復位滿意（骨折斷端較大間隙及骨折近端旋轉間隙< 0.5?cm，內翻角< 10°）后再行內固定治療[11]。青年患者骨折不完全復位會帶來嚴重并發癥，可進行切開復位提高預后[12-14]。復位時避免過度操作，如Leadbetter[15]1938年提出的股骨頸骨折髖關節屈曲90°后進行牽引復位，會損傷圓韌帶血管及支持帶血管，進一步引起局部缺血，造成股骨頭壞死或骨折不愈合等嚴重并發癥。
術中采用C臂X線機評估復位效果需重視投射角度及擺放位置。為得到正確的股骨頸全長影像進行復位評估，投照時股骨頸必須置于C臂中央，膝關節內旋10～20°，并且在矢狀位及側位投照時，C臂的投照角度均與股骨頸的力線（Adam弓）垂直90°[16]。
股骨頸骨折斷端后部常見較小的撕脫骨塊，側位評估復位已滿意，但斷端后部常見撕脫骨塊造成的間隙，骨折塊游離或翹起造成側位無法評估斷端是否有滑移。此時需檢查股骨頸前方皮質，骨折塊應與股骨頸后方同處一水平面上，同時確認前方無明顯臺階，并且無前方成角（反張）。當后方骨缺損造成股骨頸后方成角時（前屈< 160°），如斷端未分離，則此時斷端骨接觸面積比強行內旋的接觸面更大。在復位過程中，骨折近端常隨下肢內旋或外旋產生較大移位，即使無法復位為一個滿意的角度，復位效果也可接受。
3.2 高度外翻型股骨頸骨折
高度外翻型移位（正位外翻角> 190°）如果復位不佳，營養股骨頭的支持帶血管在Claffey點[17]上常存在扭曲或閉塞，會造成股骨頭缺血壞死可預期風險升高。高度外翻型（GardenⅠ型）股骨頸骨折復位需避免任何增加外展角度的外翻操作，將鋪巾或膠墊置于會陰部作為支點輕輕內收并內旋，可取得滿意復位效果。并且此種類型骨折必須在傷后6 h內[18]進行復位固定，以降低股骨頭缺血壞死風險。高度外翻合并反張時，外旋下肢可糾正反張。股骨頭近端頭部斷端壓緊時，有可能在旋轉過程中造成復位丟失，應在旋轉肢體前植入第1枚螺釘后再進一步復位操作，可避免復位丟失。
3.3 復位效果常見影響因素
本組臨床實踐過程中發現，導致復位效果差或無法完成復位的常見因素有以下幾點：①患肢及C臂擺放位置：球管在正位時不能垂直于股骨頸；股骨頸未居于C臂球管與接收器中間；側位投照時球管不能垂直于股骨頸力線，不能完全展現股骨頸；大轉子超過股骨頭影像，患者不正確的擺放位置（傾斜的骨盆、會陰部阻擋器影響影像解讀）；肢體內旋不充分。②正位：持續內翻或顯著外翻（股骨頭及股骨頸力線成角< 160°或> 180°）；過度牽引時，輕微者出現骨折斷端間隙或側位上近端骨折塊移位，嚴重者造成骨折斷端之間的游離，多見于高度外翻型骨折。③側位：在糾正最初的外旋畸形時，反屈造成的股骨頸后方成角往往被放大，復位時過度內旋使股骨頭與股骨頸的力線產生向前成角，產生反張畸形；少部分情況下出現內旋不足，應減少不必要的內旋，在糾正初始外旋畸形時密切關注側位股骨頸斷端是否有前向成角；牽引不足時側位出現骨折間隙（中間壓緊）并伴有股骨頭移位，多見于內翻型骨折。
3.4 降低股骨頸骨折術后并發癥發生率
GardenⅢ～Ⅳ型股骨頸骨折的股骨頭壞死及遠期并發癥發生率較高[19]，其中股骨頭局部血運不佳（原始損傷及復位操作影響）、早期內固定物位置不穩定為主要因素。股骨頸血運來源于小凹動脈（來自閉孔動脈）及旋股內外側動脈升支在股骨頸大轉子處形成的動脈環發出的上、下、前3組動脈，該3組動脈經股骨頸基底部穿關節囊進入股骨頸，同時股骨頸骨折部位越高，股骨頸近段缺血越嚴重，另外沿股骨頸走行的支持帶動脈非常脆弱[19]。術前應進行評估及術式適用性排除，篩選出適合行空心加壓螺釘固定的患者，對于已明確股骨頭血運嚴重破壞者，應避免進行此類手術。早期積極有效地進行骨折復位，降低由于股骨頸營養血管扭曲成角、血管口徑變小或梗阻造成的骨折不愈合及繼發性股骨頭壞死發生率。植釘過程采用三點固定原則，其中重要的1枚螺釘為倒三角頂點處螺釘[20]，螺釘經過股骨外側皮質、股骨距、軟骨下骨下5 mm內，實現了股骨頸內堅硬支點的固定，螺釘尾端的滑動加壓使得骨折端壓緊。植釘時在保證不穿透軟骨下骨的同時盡量減小釘廓距，老年人骨質疏松明顯，常規1 cm釘廓距可能無法保證空心釘近端的穩定性[21]。
綜上述，空心加壓螺釘固定治療股骨頸骨折時，除了具有合理的植釘技術，還應重視復位技術對手術成功及后期保頭治療的影響。早期遵循正確良好的復位策略并進行復位效果評估，可獲得較高的Harris評分；股骨頸骨折復位效果作為股骨頸骨折預后獨立風險預測因素，骨折復雜程度與復位優良率成反比，復雜型骨折應盡量取得較高的復位優良率，以達到后期良好預后。
股骨頸骨折時可能會出現股骨頸前屈及反張畸形，此時股骨頭營養血管受到牽拉，造成血管痙攣或血液灌注不足及回流不暢，致股骨頭壞死風險增高[1-2]。股骨頸骨折保頭治療即保留局部血運，在保頭治療過程中，良好的復位同樣具有重要地位[3-5]。正確復位股骨頸骨折可降低股骨頭壞死幾率并改善患者預后；同時，良好的復位可縮短患者受傷至早期負重的時間。目前，研究者對股骨頸骨折的內固定手術技巧及內固定材料的新進展關注較多[6]，而對其術前及術中的復位技術關注較少。現回顧分析2005年8月－2015年3月，我們采用閉合復位空心釘內固定方法治療的174例股骨頸骨折患者臨床資料，進一步說明良好復位對保頭治療及減少股骨頸骨折后股骨頭壞死率的重要性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①股骨頸骨折要求行保頭治療者；②無明確手術禁忌證。排除標準：①完全性的頭下型股骨頸骨折；②股骨頸近端骨折塊翻轉移位；③骨折線經過Cliffey點的骨折；④骨折斷端游離骨折塊較多，且骨缺損超過1/3骨折面；⑤家屬及患者強烈要求早期行關節置換。
1.2 一般資料
本組男78例，女96例；年齡23～75歲，平均53.8歲。左側72例，右側102例。致傷原因：摔傷85例，交通事故傷61例，高處墜落傷28例。按照Garden分型：Ⅰ型35例，Ⅱ型56例，Ⅲ型47例，Ⅲ型36例。受傷至手術時間1～7 d，平均2.74 d。
1.3 復位策略
1.3.1 麻醉方式與牽引床的使用時機
根據麻醉方式不同采用兩種不同復位策略：①采用蛛網膜下腔阻滯麻醉（本組43例）、全麻（未給予肌松藥，本組18例）者，麻醉起效時將患者移于牽引床，術者持患肢，在C臂X線機持續照射下完成連續復位動作并評估復位效果，滿意后將患肢固定于牽引床并維持復位狀態。②采用硬膜外麻醉（本組113例）者，麻醉實施后，在患肢肌張力消失前將患肢牢固固定于牽引床上，C臂X線機持續照射下進行骨折復位并評估。
1.3.2 一般復位步驟
采用內旋-外展-牽引的順序，若患肢無外旋畸形，表示骨折不存在前屈畸形，則復位時不進行內旋，避免過度糾正旋轉；若患足處于中立位或輕微內旋位，骨折往往存在反張畸形，復位時外旋患肢以糾正畸形并側位評估復位效果。復位過程中，正位觀察內翻畸形是否糾正，側位觀察骨折是否存在前屈畸形。為避免復位失敗，于股骨頭處置一克氏針，復位過程中進行外旋，同時肢體內旋，復位后拔除。
1.3.3 特殊復位策略
①患者骨盆位置對復位效果有重要影響，當患者平臥于牽引床上，牽引過程中后方可能出現因重力原因產生的碎骨折塊（Pauwels角> 50°），應將患肢股骨粗隆部抬起后再內旋；如在股骨頸后部仍可見游離骨塊，則重復以上步驟，并于牽引床患肢粗隆部安放果凍膠墊。②對于瘦弱的患者可墊起健側骨盆，有利于向患側骨盆傾斜使骨盆穩定。③水平位牽引復位時骨盆不穩定，可外展并內旋患者下肢，以取得一個使骨盆穩定的特定角度。④閉合復位時，通過小切口暴露及骨鉤等復位工具向上牽引粗隆區，處理股骨頸后部骨塊。持續進行向上牽引直至復位滿意，并用2枚克氏針固定后方。⑤部分GardenⅢ型骨折因股骨頸正位骨折未完全移位，但股骨頸力線完全倒轉，可采取切開復位，老年患者早期行關節置換術，青少年及兒童患者則行關節切開復位術，以取得解剖復位[7-8]。
1.4 手術方法
患者取平臥位，健側肢體固定于骨科牽引床上，C臂X線機置于兩腿中間。透視下術者把持患肢，手法復位骨折并評估復位情況。復位滿意后，按以下植釘要求：孔面距—?5～15 mm、釘軸角135～145°、釘弓距1～2 mm、釘廓距2～3 mm、釘間距10～12 mm、前傾角10～15°[9]，依次旋入3枚長度合適的空心加壓螺釘。拔出導針，再次透視確定螺釘位置，滿意后沖洗縫合傷口。見圖 1。
圖1
股骨頸骨折植釘示意
1：釘廓距2：釘弓距3：釘間距4：釘軸角5：孔面距
Figure1. Nailing diagram of femoral neck fracture1: Screw-contour distance 2: Screw-adam’s arch distance 3: Screw-screw distance 4: Screw-diaphyseal axis angle 5: Caudal drill hole-lesser trochanter distance
1.5 術后處理
術后預防性應用抗生素24～72 h，術后1周內密切關注患者體溫、心率、血壓及肢體腫脹、引流液情況。給予低分子肝素抗凝，患肢保持外展中立位，鼓勵患者行足趾及踝關節功能鍛煉，小腿肌肉按摩，預防下肢深靜脈血栓形成。術后3 d內行股四頭肌等長收縮鍛煉和髖、膝關節屈伸練習，1周后持雙拐不負重下地；術后1、3、6個月及之后每6個月復查X線片，根據骨折愈合情況開始負重鍛煉。
1.6 療效評價指標
術后攝股骨頸正側位X線片，遵循復位策略制定股骨頸骨折復位效果評價標準[9-10]：①正位：優，解剖學復位，外翻角達180°；良，外翻角180～190°，內翻角達150°，逐漸加大牽引力，骨折端平移最大不超過1個皮質，內側皮質不完全間隙< 3 mm；中，外翻角190～200°，內翻角140～150°，逐漸加大牽引力，骨折端平移介于1個皮質至5 mm，斷端游離完全間隙< 2 mm；差，外翻角> 200°，內翻角達140°，逐漸加大牽引力，骨折端平移> 5 mm，斷端游離完全間隙> 2 mm。②側位：優，解剖學復位，前屈170°；良，前屈160～170°，反張190°，逐漸加大旋轉力，骨折端平移達到1/4皮質；中，前屈150～160°，反張190～200°，逐漸加大旋轉力，骨折端平移達到1/3皮質。
術后療效評價采用Harris評分分級，≥90分為優，80～90分為良，70～80分為中，< 70分為差。
2 結果
174例患者均獲隨訪，隨訪時間12～42個月，平均36.5個月。152例患者骨折愈合，愈合時間為6～12個月，平均9個月。9例骨折不愈合及3例內固定失效者（術后2～8個月）行人工半髖關節置換術；6例于術后15～26個月，平均18.5個月取出內固定物后6～12個月出現股骨頭壞死，行全髖關節置換術；4例骨折不愈合行帶血管蒂髂骨瓣移植術。均未出現內固定物切出等嚴重并發癥。末次隨訪時，GardenⅠ～Ⅳ型復位優良率分別為94.29%、91.07%、87.23%、75.00%，綜合優良率為87.36%；Harris評分優良率分別為97.14%、78.57%、68.09%和50.00%，綜合優良率為73.56%。見表 1、圖 2。
表1
股骨頸骨折術后復位分級及Harris評分分級
Table1.
Harris scores of femoral neck fracture and classification of reduction
圖2
患者，女，58歲，摔傷致右側股骨頸骨折（GardenⅣ型）X線片
ⓐ術前ⓑ術中復位正位ⓒ術中復位側位ⓓ術后1周正位ⓔ術后1周側位ⓕ術后6個月正位ⓖ術后6個月側位ⓗ術后18個月正位ⓘ術后18個月側位
Figure2. X-ray film of a 58-year-old female patient with right femoral neck fracture (Garden typeⅣ)ⓐBefore operation ⓑAnteroposterior film during intraoperative reduction ⓒLateral film during intraoperative reduction ⓓAnteroposterior film at 1 week after operation ⓔLateral film at 1 week after operation ⓕAnteroposterior film at 6 months after operation ⓖLateral film at 6 months after operation ⓗAnteroposterior film at 18 months after operation ⓘLateral film at 18 months after operation
3 討論
3.1 復位操作與手術時機
為減少股骨頭壞死率，應于骨折初始移位復位滿意（骨折斷端較大間隙及骨折近端旋轉間隙< 0.5?cm，內翻角< 10°）后再行內固定治療[11]。青年患者骨折不完全復位會帶來嚴重并發癥，可進行切開復位提高預后[12-14]。復位時避免過度操作，如Leadbetter[15]1938年提出的股骨頸骨折髖關節屈曲90°后進行牽引復位，會損傷圓韌帶血管及支持帶血管，進一步引起局部缺血，造成股骨頭壞死或骨折不愈合等嚴重并發癥。
術中采用C臂X線機評估復位效果需重視投射角度及擺放位置。為得到正確的股骨頸全長影像進行復位評估，投照時股骨頸必須置于C臂中央，膝關節內旋10～20°，并且在矢狀位及側位投照時，C臂的投照角度均與股骨頸的力線（Adam弓）垂直90°[16]。
股骨頸骨折斷端后部常見較小的撕脫骨塊，側位評估復位已滿意，但斷端后部常見撕脫骨塊造成的間隙，骨折塊游離或翹起造成側位無法評估斷端是否有滑移。此時需檢查股骨頸前方皮質，骨折塊應與股骨頸后方同處一水平面上，同時確認前方無明顯臺階，并且無前方成角（反張）。當后方骨缺損造成股骨頸后方成角時（前屈< 160°），如斷端未分離，則此時斷端骨接觸面積比強行內旋的接觸面更大。在復位過程中，骨折近端常隨下肢內旋或外旋產生較大移位，即使無法復位為一個滿意的角度，復位效果也可接受。
3.2 高度外翻型股骨頸骨折
高度外翻型移位（正位外翻角> 190°）如果復位不佳，營養股骨頭的支持帶血管在Claffey點[17]上常存在扭曲或閉塞，會造成股骨頭缺血壞死可預期風險升高。高度外翻型（GardenⅠ型）股骨頸骨折復位需避免任何增加外展角度的外翻操作，將鋪巾或膠墊置于會陰部作為支點輕輕內收并內旋，可取得滿意復位效果。并且此種類型骨折必須在傷后6 h內[18]進行復位固定，以降低股骨頭缺血壞死風險。高度外翻合并反張時，外旋下肢可糾正反張。股骨頭近端頭部斷端壓緊時，有可能在旋轉過程中造成復位丟失，應在旋轉肢體前植入第1枚螺釘后再進一步復位操作，可避免復位丟失。
3.3 復位效果常見影響因素
本組臨床實踐過程中發現，導致復位效果差或無法完成復位的常見因素有以下幾點：①患肢及C臂擺放位置：球管在正位時不能垂直于股骨頸；股骨頸未居于C臂球管與接收器中間；側位投照時球管不能垂直于股骨頸力線，不能完全展現股骨頸；大轉子超過股骨頭影像，患者不正確的擺放位置（傾斜的骨盆、會陰部阻擋器影響影像解讀）；肢體內旋不充分。②正位：持續內翻或顯著外翻（股骨頭及股骨頸力線成角< 160°或> 180°）；過度牽引時，輕微者出現骨折斷端間隙或側位上近端骨折塊移位，嚴重者造成骨折斷端之間的游離，多見于高度外翻型骨折。③側位：在糾正最初的外旋畸形時，反屈造成的股骨頸后方成角往往被放大，復位時過度內旋使股骨頭與股骨頸的力線產生向前成角，產生反張畸形；少部分情況下出現內旋不足，應減少不必要的內旋，在糾正初始外旋畸形時密切關注側位股骨頸斷端是否有前向成角；牽引不足時側位出現骨折間隙（中間壓緊）并伴有股骨頭移位，多見于內翻型骨折。
3.4 降低股骨頸骨折術后并發癥發生率
GardenⅢ～Ⅳ型股骨頸骨折的股骨頭壞死及遠期并發癥發生率較高[19]，其中股骨頭局部血運不佳（原始損傷及復位操作影響）、早期內固定物位置不穩定為主要因素。股骨頸血運來源于小凹動脈（來自閉孔動脈）及旋股內外側動脈升支在股骨頸大轉子處形成的動脈環發出的上、下、前3組動脈，該3組動脈經股骨頸基底部穿關節囊進入股骨頸，同時股骨頸骨折部位越高，股骨頸近段缺血越嚴重，另外沿股骨頸走行的支持帶動脈非常脆弱[19]。術前應進行評估及術式適用性排除，篩選出適合行空心加壓螺釘固定的患者，對于已明確股骨頭血運嚴重破壞者，應避免進行此類手術。早期積極有效地進行骨折復位，降低由于股骨頸營養血管扭曲成角、血管口徑變小或梗阻造成的骨折不愈合及繼發性股骨頭壞死發生率。植釘過程采用三點固定原則，其中重要的1枚螺釘為倒三角頂點處螺釘[20]，螺釘經過股骨外側皮質、股骨距、軟骨下骨下5 mm內，實現了股骨頸內堅硬支點的固定，螺釘尾端的滑動加壓使得骨折端壓緊。植釘時在保證不穿透軟骨下骨的同時盡量減小釘廓距，老年人骨質疏松明顯，常規1 cm釘廓距可能無法保證空心釘近端的穩定性[21]。
綜上述，空心加壓螺釘固定治療股骨頸骨折時，除了具有合理的植釘技術，還應重視復位技術對手術成功及后期保頭治療的影響。早期遵循正確良好的復位策略并進行復位效果評估，可獲得較高的Harris評分；股骨頸骨折復位效果作為股骨頸骨折預后獨立風險預測因素，骨折復雜程度與復位優良率成反比，復雜型骨折應盡量取得較高的復位優良率，以達到后期良好預后。