引用本文： 王賢, 尹東, 梁斌, 金先躍. 螺旋鋼板微創內固定治療肱骨干近段骨折的臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(7): 799-802. doi: 10.7507/1002-1892.20160164 復制
肱骨干骨折是臨床常見骨折類型，開放復位鋼板內固定技術是其手術治療的“金標準”。近年來隨著經皮微創鋼板內固定（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）技術的發展，國內外均有運用MIPO技術治療肱骨干骨折取得良好效果的報道[1-5]。目前應用于肱骨干骨折的MIPO技術，根據鋼板放置位置不同分為前方入路和外側入路兩種，而對于臨床上較常見的肱骨干近段骨折，以上兩種技術均存在不足。鑒于這兩種MIPO技術適應證的局限性，我們于2009年12月－2015年5月采用螺旋鋼板微創內固定技術治療16例肱骨干近段骨折患者，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①骨折線累及肱骨干近段1/3區域；②新鮮骨折，受傷至手術時間< 2周；③閉合性骨折；④無完全性橈神經麻痹癥狀。排除標準：①病理性骨折；②合并有肱骨近端骨折，肱骨近端骨折按美國創傷骨科協會（OTA）骨折分型為11-B和11-C型。
本組男11例，女5例；年齡18～56歲，平均34.6歲。左側6例，右側10例。致傷原因：跌倒傷5例，高處墜落傷3例，交通事故傷4例，運動損傷3例，皮帶絞傷1例。OTA骨折分型：12-C1型6例，12-C2型3例，12-C3型7例。合并腹部閉合性損傷1例，多發肋骨骨折、同側胸鎖關節骨折脫位、股骨及脛腓骨開放性骨折1例，骨盆骨折1例，同側橈骨遠端骨折1例。受傷至手術時間2～13 d，平均7.2 d。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位（13例）或沙灘椅位（3例）。于肩峰前緣下方作肱骨近端切口約4?cm，順肌纖維方向縱行劈開三角肌暴露肱骨近端，于肱骨遠端肱二頭肌外側緣作4～5?cm遠端皮膚切口，將肱二頭肌向內側牽開，縱行劈開肱肌暴露肱骨。利用鋼板或海綿鉗由近端向遠端鈍性分離制作肌層下隧道。透視下前臂旋后位持續牽引閉合復位骨折，必要時可利用斯氏針撬撥技術糾正近端骨塊旋轉移位。閉合復位滿意后用外固定架臨時固定（4例），或由助手持續牽引維持骨折位置（12例）。將鋼板仔細預彎，首先軸向扭轉鋼板，將鋼板由近端插入，確保鋼板遠端位于肱骨正前方；然后根據需固定的肱骨近端形態仔細折彎鋼板近端。所有患者均選用3.5～5.0?mm干骺端鎖定鋼板，鋼板3.5 mm端位于肱骨近端。調整好鋼板位置后，采用外固定架臨時固定者直接行長節段橋接固定；由助手持續牽引維持骨折位置者，則在鋼板近端及遠端各經鎖定套筒置入1枚克氏針臨時固定，經再次透視骨折復位滿意后，行長節段橋接固定，近端予以3.5?mm螺釘固定，遠端予以5.0?mm鎖定螺釘固定，鋼板中段未植入螺釘。本組近端固定4～5枚3.5?mm鎖定螺釘，平均4.7枚；遠端固定2～3枚5.0?mm鎖定螺釘，平均2.8枚。
1.3 術后處理及隨訪指標
所有患者手術開始前0.5～2.0?h靜脈使用抗生素，術后預防性使用抗生素24～48 h，術后引流量< 50 mL/24 h時拔除引流管。術后予以三角巾懸吊6周，并鼓勵患者拔除引流管后行主動肩肘關節功能鍛煉。
術后1、3、6、12個月定期隨訪，記錄患者手術時間、術中出血量、術后早期并發癥、骨折愈合時間；肩關節功能采用美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分標準評價，肘關節功能采用?Mayo肘關節功能評分系統（MEPs）進行評價。
2 結果
本組患者手術時間51～127 min，平均92?min；術中出血量100～450 mL，平均212?mL。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現感染及橈神經、肌皮神經損傷等并發癥。16例患者均獲隨訪，隨訪時間8～28個月，平均16.6個月。所有患者均獲骨性愈合，愈合時間13～36周，平均19.2周；其中1例骨折延遲愈合，未予以特殊處理，術后36周骨折愈合。本組術后均未發生內固定物松動、斷裂。2例出現肱骨內翻位畸形愈合，內翻成角分別為8°和15°；3例出現三角肌前內側部分萎縮，予以營養神經治療，分別于術后8、10、12個月三角肌外觀恢復正常；1例出現肩峰下撞擊，術后13個月拆除內固定物后癥狀緩解。末次隨訪時，16例患者肩關節前屈活動度為110～180°，平均148°；其中1例復合傷患者因同側胸鎖關節接受內固定手術，肩關節前屈活動度減少為0～110°，肘關節因鋼板遠端的影響，屈伸活動度為0～100°。末次隨訪時，肩關節功能UCLA評分為31～35分，平均34.6分；肘關節功能MEPs評分為90～100分，平均99分。
3 典型病例
患者??男，18歲。交通事故傷致右側肱骨干骨折（OTA分型12-C2型），合并多發肋骨骨折、同側胸鎖關節骨折脫位、股骨及脛腓骨開放性骨折，傷后9?d進行手術。右側肱骨干骨折接受螺旋鋼板微創內固定手術，右胸鎖關節、右股骨、右脛腓骨均一期行內固定手術。術后患者切口Ⅰ期愈合。術后20周肱骨干骨折愈合，術后13個月肩關節前屈活動度為0～110°，肘關節屈伸活動度為0～100°，肘關節功能MEPs評分為90分，肩關節功能UCLA評分為31分。見圖 1。
圖1
典型病例
ⓐ術前正位X線片ⓑ術后48 h正側位X線片ⓒ術后20周正側位X線片ⓓ術后13個月肩肘關節功能
Figure1. A typical caseⓐAnteroposterior X-ray film before operation ⓑAnteroposterior and lateral X-ray films at 48 hours after operation ⓒAnteroposterior and lateral X-ray films at 20 weeks after operation ⓓFunction of shoulder and elbow at 13 months after operation
4 討論
Maresca等[6]提出肱骨多處骨折分型中，骨折線累及肱骨近端及肱骨干的骨折最常見，對于此類骨折，經典的開放復位手術方法需將鋼板置于肱骨外側，存在需廣泛剝離三角肌止點、易損傷橈神經，以及若使用長鋼板，肱骨遠端外側嵴難以固定等弊端。針對以上問題，Fernández[7]提出了螺旋鋼板理念，根據肱骨近端形態對鋼板進行折彎，將鋼板近端放置于肱骨外側，鋼板遠端放置于肱骨前方，有效解決了上述問題。Yang等[8]與Gardner等[9]也報道了使用螺旋鋼板開放復位治療肱骨干近段骨折，均取得了良好療效。
Rancan等[10]采用肱骨外側MIPO技術[11]治療肱骨近側干骺端骨折取得良好效果，但該技術存在較高的醫源性神經損傷風險：一方面，從肱骨外側插入的鋼板橫貫腋神經和橈神經，增加了醫源性神經損傷風險；另一方面，劈三角肌入路可能直接損傷腋神經；此外，從肱骨外側經皮植入螺釘也存在直接損傷腋神經的風險[12]。Zhou等[13]通過近端的三角肌胸大肌切口將鋼板放置于肱骨外側，其本質上仍屬于肱骨外側MIPO技術，選擇該近端切口可有效避免腋神經損傷，但需廣泛剝離三角肌止點，且同樣存在橈神經損傷風險。本研究采用螺旋鋼板微創內固定技術[7-9, 14]，其肌層下隧道的走行方向完全避開了橈神經走行，隧道全程和橈神經無交叉，有效降低了醫源性神經損傷風險，安全性明顯優于肱骨外側入路MIPO技術。
Ji等[11]和Gardner等[15]通過解剖學研究發現，肩峰前下方劈開三角肌切口可有效降低腋神經損傷風險，并在臨床應用中得到證實。但本組仍有3例患者出現腋神經損傷，表現為不同程度的三角肌前內側部分萎縮，考慮可能與術中持續牽拉及電凝損傷有關。總結本組臨床資料，我們認為以下措施可能有利于避免腋神經損傷：①劈開三角肌肌束必須鈍性分離；②向后方牽開三角肌時，拉勾應盡量往近端放置，并避免長時間持續牽拉，以減少腋神經牽拉損傷；③鈍性分離三角肌肌束可能導致旋肱血管破裂出血，在電凝止血時須仔細解剖出血血管并予以處理，避免盲目止血鉗鉗夾及電凝時損傷伴行的腋神經。
Gardner等[9]最早提出了使用螺旋鋼板治療肱骨骨折可能造成肌皮神經損傷；Apivatthakakul等[16]通過尸體解剖研究明確了肌皮神經和橈神經的危險區，在該區域植入螺釘極易造成醫源性神經損傷。本組16例患者均未出現橈神經及肌皮神經損傷，總結其主要原因有：①肌皮神經在肱肌表面走行，而鋼板放置于肱肌深面，所以插入鋼板的過程并不會損傷肌皮神經；②如Apivatthakakul等[16]提出的肌皮神經危險區往往是遠端切口范圍，術中肌皮神經能直視下顯露從而牽開保護；③螺旋鋼板其肌層下隧道的走行方向完全避開了橈神經走行，術中保持前臂旋后即可使橈神經遠離肱骨，從而避免損傷[17-19]；④本組患者均采用鎖定鋼板進行長跨度橋接固定，并未在肱骨中段植入螺釘，有效避開了Apivatthakakul等[16]提出的橈神經危險區。
關于螺旋鋼板技術中內固定物的選擇目前尚未形成共識，早期文獻報道[5-6, 11]中采用的4.5 mm重建鋼板，由于其強度低且干骺端固定螺釘偏少等因素逐漸被棄用。Moon等[20]報道采用了4.5～5.0?mm鎖定鋼板及Philos?鋼板兩種類型內固定物，均取得良好療效，但其文獻中未提及兩種內固定物的適用范圍。Philos?鋼板剛性較大難以折彎，所使用3.5?mm螺釘對于肱骨干的固定強度偏弱；此外，由于其近端的解剖形設計導致其放置位置固定，針對復雜多變的肱骨干近段骨折并不一定適用。本組采用的3.5～5.0 mm干骺端鎖定鋼板則具有放置位置相對靈活，近端較薄易于折彎塑形，遠端使用5.0?mm鎖定螺釘固定牢固的特點。基于我們既往使用3.5～5.0 mm干骺端鎖定鋼板的經驗[21]，在5 cm范圍內，3.5～5.0 mm干骺端鎖定鋼板可固定5枚3.5?mm鎖定螺釘，在肱骨近端可提供足夠的把持力。
螺旋鋼板微創內固定技術適應證的選擇應考慮以下幾點：首先，其固定原理為橋接固定，所以骨折類型主要包括復雜骨折（12-C型）、長螺旋形骨折（12-A1型）以及多處骨折，對于骨折區域跨度較短的部分12-A型及12-B型骨折并不適用，易造成骨折延遲愈合甚至不愈合；其次，骨折范圍應局限于肱骨近端及肱骨干，骨折線最遠端距離鷹嘴窩上緣至少5 cm，方能提供至少2枚5.0 mm鎖定螺釘的固定區域[21]。肱骨干近段骨折以及骨折線累及肱骨近端和肱骨干的多處骨折是其最佳適應證。
肱骨干骨折是臨床常見骨折類型，開放復位鋼板內固定技術是其手術治療的“金標準”。近年來隨著經皮微創鋼板內固定（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）技術的發展，國內外均有運用MIPO技術治療肱骨干骨折取得良好效果的報道[1-5]。目前應用于肱骨干骨折的MIPO技術，根據鋼板放置位置不同分為前方入路和外側入路兩種，而對于臨床上較常見的肱骨干近段骨折，以上兩種技術均存在不足。鑒于這兩種MIPO技術適應證的局限性，我們于2009年12月－2015年5月采用螺旋鋼板微創內固定技術治療16例肱骨干近段骨折患者，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①骨折線累及肱骨干近段1/3區域；②新鮮骨折，受傷至手術時間< 2周；③閉合性骨折；④無完全性橈神經麻痹癥狀。排除標準：①病理性骨折；②合并有肱骨近端骨折，肱骨近端骨折按美國創傷骨科協會（OTA）骨折分型為11-B和11-C型。
本組男11例，女5例；年齡18～56歲，平均34.6歲。左側6例，右側10例。致傷原因：跌倒傷5例，高處墜落傷3例，交通事故傷4例，運動損傷3例，皮帶絞傷1例。OTA骨折分型：12-C1型6例，12-C2型3例，12-C3型7例。合并腹部閉合性損傷1例，多發肋骨骨折、同側胸鎖關節骨折脫位、股骨及脛腓骨開放性骨折1例，骨盆骨折1例，同側橈骨遠端骨折1例。受傷至手術時間2～13 d，平均7.2 d。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位（13例）或沙灘椅位（3例）。于肩峰前緣下方作肱骨近端切口約4?cm，順肌纖維方向縱行劈開三角肌暴露肱骨近端，于肱骨遠端肱二頭肌外側緣作4～5?cm遠端皮膚切口，將肱二頭肌向內側牽開，縱行劈開肱肌暴露肱骨。利用鋼板或海綿鉗由近端向遠端鈍性分離制作肌層下隧道。透視下前臂旋后位持續牽引閉合復位骨折，必要時可利用斯氏針撬撥技術糾正近端骨塊旋轉移位。閉合復位滿意后用外固定架臨時固定（4例），或由助手持續牽引維持骨折位置（12例）。將鋼板仔細預彎，首先軸向扭轉鋼板，將鋼板由近端插入，確保鋼板遠端位于肱骨正前方；然后根據需固定的肱骨近端形態仔細折彎鋼板近端。所有患者均選用3.5～5.0?mm干骺端鎖定鋼板，鋼板3.5 mm端位于肱骨近端。調整好鋼板位置后，采用外固定架臨時固定者直接行長節段橋接固定；由助手持續牽引維持骨折位置者，則在鋼板近端及遠端各經鎖定套筒置入1枚克氏針臨時固定，經再次透視骨折復位滿意后，行長節段橋接固定，近端予以3.5?mm螺釘固定，遠端予以5.0?mm鎖定螺釘固定，鋼板中段未植入螺釘。本組近端固定4～5枚3.5?mm鎖定螺釘，平均4.7枚；遠端固定2～3枚5.0?mm鎖定螺釘，平均2.8枚。
1.3 術后處理及隨訪指標
所有患者手術開始前0.5～2.0?h靜脈使用抗生素，術后預防性使用抗生素24～48 h，術后引流量< 50 mL/24 h時拔除引流管。術后予以三角巾懸吊6周，并鼓勵患者拔除引流管后行主動肩肘關節功能鍛煉。
術后1、3、6、12個月定期隨訪，記錄患者手術時間、術中出血量、術后早期并發癥、骨折愈合時間；肩關節功能采用美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分標準評價，肘關節功能采用?Mayo肘關節功能評分系統（MEPs）進行評價。
2 結果
本組患者手術時間51～127 min，平均92?min；術中出血量100～450 mL，平均212?mL。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現感染及橈神經、肌皮神經損傷等并發癥。16例患者均獲隨訪，隨訪時間8～28個月，平均16.6個月。所有患者均獲骨性愈合，愈合時間13～36周，平均19.2周；其中1例骨折延遲愈合，未予以特殊處理，術后36周骨折愈合。本組術后均未發生內固定物松動、斷裂。2例出現肱骨內翻位畸形愈合，內翻成角分別為8°和15°；3例出現三角肌前內側部分萎縮，予以營養神經治療，分別于術后8、10、12個月三角肌外觀恢復正常；1例出現肩峰下撞擊，術后13個月拆除內固定物后癥狀緩解。末次隨訪時，16例患者肩關節前屈活動度為110～180°，平均148°；其中1例復合傷患者因同側胸鎖關節接受內固定手術，肩關節前屈活動度減少為0～110°，肘關節因鋼板遠端的影響，屈伸活動度為0～100°。末次隨訪時，肩關節功能UCLA評分為31～35分，平均34.6分；肘關節功能MEPs評分為90～100分，平均99分。
3 典型病例
患者??男，18歲。交通事故傷致右側肱骨干骨折（OTA分型12-C2型），合并多發肋骨骨折、同側胸鎖關節骨折脫位、股骨及脛腓骨開放性骨折，傷后9?d進行手術。右側肱骨干骨折接受螺旋鋼板微創內固定手術，右胸鎖關節、右股骨、右脛腓骨均一期行內固定手術。術后患者切口Ⅰ期愈合。術后20周肱骨干骨折愈合，術后13個月肩關節前屈活動度為0～110°，肘關節屈伸活動度為0～100°，肘關節功能MEPs評分為90分，肩關節功能UCLA評分為31分。見圖 1。
圖1
典型病例
ⓐ術前正位X線片ⓑ術后48 h正側位X線片ⓒ術后20周正側位X線片ⓓ術后13個月肩肘關節功能
Figure1. A typical caseⓐAnteroposterior X-ray film before operation ⓑAnteroposterior and lateral X-ray films at 48 hours after operation ⓒAnteroposterior and lateral X-ray films at 20 weeks after operation ⓓFunction of shoulder and elbow at 13 months after operation
4 討論
Maresca等[6]提出肱骨多處骨折分型中，骨折線累及肱骨近端及肱骨干的骨折最常見，對于此類骨折，經典的開放復位手術方法需將鋼板置于肱骨外側，存在需廣泛剝離三角肌止點、易損傷橈神經，以及若使用長鋼板，肱骨遠端外側嵴難以固定等弊端。針對以上問題，Fernández[7]提出了螺旋鋼板理念，根據肱骨近端形態對鋼板進行折彎，將鋼板近端放置于肱骨外側，鋼板遠端放置于肱骨前方，有效解決了上述問題。Yang等[8]與Gardner等[9]也報道了使用螺旋鋼板開放復位治療肱骨干近段骨折，均取得了良好療效。
Rancan等[10]采用肱骨外側MIPO技術[11]治療肱骨近側干骺端骨折取得良好效果，但該技術存在較高的醫源性神經損傷風險：一方面，從肱骨外側插入的鋼板橫貫腋神經和橈神經，增加了醫源性神經損傷風險；另一方面，劈三角肌入路可能直接損傷腋神經；此外，從肱骨外側經皮植入螺釘也存在直接損傷腋神經的風險[12]。Zhou等[13]通過近端的三角肌胸大肌切口將鋼板放置于肱骨外側，其本質上仍屬于肱骨外側MIPO技術，選擇該近端切口可有效避免腋神經損傷，但需廣泛剝離三角肌止點，且同樣存在橈神經損傷風險。本研究采用螺旋鋼板微創內固定技術[7-9, 14]，其肌層下隧道的走行方向完全避開了橈神經走行，隧道全程和橈神經無交叉，有效降低了醫源性神經損傷風險，安全性明顯優于肱骨外側入路MIPO技術。
Ji等[11]和Gardner等[15]通過解剖學研究發現，肩峰前下方劈開三角肌切口可有效降低腋神經損傷風險，并在臨床應用中得到證實。但本組仍有3例患者出現腋神經損傷，表現為不同程度的三角肌前內側部分萎縮，考慮可能與術中持續牽拉及電凝損傷有關。總結本組臨床資料，我們認為以下措施可能有利于避免腋神經損傷：①劈開三角肌肌束必須鈍性分離；②向后方牽開三角肌時，拉勾應盡量往近端放置，并避免長時間持續牽拉，以減少腋神經牽拉損傷；③鈍性分離三角肌肌束可能導致旋肱血管破裂出血，在電凝止血時須仔細解剖出血血管并予以處理，避免盲目止血鉗鉗夾及電凝時損傷伴行的腋神經。
Gardner等[9]最早提出了使用螺旋鋼板治療肱骨骨折可能造成肌皮神經損傷；Apivatthakakul等[16]通過尸體解剖研究明確了肌皮神經和橈神經的危險區，在該區域植入螺釘極易造成醫源性神經損傷。本組16例患者均未出現橈神經及肌皮神經損傷，總結其主要原因有：①肌皮神經在肱肌表面走行，而鋼板放置于肱肌深面，所以插入鋼板的過程并不會損傷肌皮神經；②如Apivatthakakul等[16]提出的肌皮神經危險區往往是遠端切口范圍，術中肌皮神經能直視下顯露從而牽開保護；③螺旋鋼板其肌層下隧道的走行方向完全避開了橈神經走行，術中保持前臂旋后即可使橈神經遠離肱骨，從而避免損傷[17-19]；④本組患者均采用鎖定鋼板進行長跨度橋接固定，并未在肱骨中段植入螺釘，有效避開了Apivatthakakul等[16]提出的橈神經危險區。
關于螺旋鋼板技術中內固定物的選擇目前尚未形成共識，早期文獻報道[5-6, 11]中采用的4.5 mm重建鋼板，由于其強度低且干骺端固定螺釘偏少等因素逐漸被棄用。Moon等[20]報道采用了4.5～5.0?mm鎖定鋼板及Philos?鋼板兩種類型內固定物，均取得良好療效，但其文獻中未提及兩種內固定物的適用范圍。Philos?鋼板剛性較大難以折彎，所使用3.5?mm螺釘對于肱骨干的固定強度偏弱；此外，由于其近端的解剖形設計導致其放置位置固定，針對復雜多變的肱骨干近段骨折并不一定適用。本組采用的3.5～5.0 mm干骺端鎖定鋼板則具有放置位置相對靈活，近端較薄易于折彎塑形，遠端使用5.0?mm鎖定螺釘固定牢固的特點。基于我們既往使用3.5～5.0 mm干骺端鎖定鋼板的經驗[21]，在5 cm范圍內，3.5～5.0 mm干骺端鎖定鋼板可固定5枚3.5?mm鎖定螺釘，在肱骨近端可提供足夠的把持力。
螺旋鋼板微創內固定技術適應證的選擇應考慮以下幾點：首先，其固定原理為橋接固定，所以骨折類型主要包括復雜骨折（12-C型）、長螺旋形骨折（12-A1型）以及多處骨折，對于骨折區域跨度較短的部分12-A型及12-B型骨折并不適用，易造成骨折延遲愈合甚至不愈合；其次，骨折范圍應局限于肱骨近端及肱骨干，骨折線最遠端距離鷹嘴窩上緣至少5 cm，方能提供至少2枚5.0 mm鎖定螺釘的固定區域[21]。肱骨干近段骨折以及骨折線累及肱骨近端和肱骨干的多處骨折是其最佳適應證。
