引用本文： 褚楷, 陳旭, 魯興, 張興林, 周智勇. EyresⅢA型喙突骨折的手術治療. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(6): 789-791. doi: 10.7507/1002-1892.20160162 復制
肩鎖關節脫位是肩部損傷常見疾病，約占肩部損傷的9%[1]；喙突骨折較少見，占肩胛骨骨折的3%～13%，占所有骨折的1%和肩部骨折的5%[2]。Eyres ⅢA型[3]喙突骨折（即喙突基底部骨折合并肩鎖關節脫位）相對更少見。現回顧分析2010年8 月－2014年8月我科收治的4例EyresⅢA型喙突骨折患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女1例；年齡36～41歲，平均39歲。左側2例，右側2例。致傷原因：交通事故傷3例，機器傷1例。檢查：肩鎖關節處有壓痛，向上翹起，并存在琴鍵征；喙突處有壓痛，可觸及骨擦感。均無頭、胸、腹部等合并傷，無血管、神經損傷表現。CT檢查及三維重建顯示為肩鎖關節脫位合并喙突基底部骨折；MRI示喙鎖韌帶未斷裂。肩鎖關節脫位按Rockwood分型均為Ⅲ型。傷后至入院時間2～12 h，平均6 h。
1.2 手術方法
患者入院后行患肢消腫、懸吊及止痛處理，入院后1～4 d待消腫、病情穩定后，行切開復位內固定治療。患者于全麻下取沙灘椅位，患側肩胛骨處稍微墊高。手術采用“7”形切口，自肩鎖關節處沿鎖骨內側切開至三角肌前緣，向三角肌胸大肌間隙轉彎。首先顯露肩鎖關節脫位處，見肩鎖關節鎖骨端翹起，肩鎖關節為脫位狀態，肩鎖韌帶斷裂；復位肩鎖關節，用鎖骨鉤鋼板固定，縫合肩鎖韌帶。然后行喙突骨折復位固定，將三角肌在喙突處沿肌纖維方向劈開，頭靜脈拉向內側。用庫克鉗夾住喙突遠端進行復位，可用單個手指緊貼喙突內上緣，觸摸喙突骨折部來判斷骨折復位情況，并引導打入導針。導針進針點在距喙突尖約4 cm、喙突轉彎緊貼鎖骨處；導針方向為斜向肩胛骨肩胛盂，與肩胛骨體部成60～70°角。2枚導針打入后，C臂X線機透視進一步確定導針方向、長度及骨折復位情況，位置滿意后沿導針方向打入2枚AO 3.0 mm空心釘。縫合三角肌、深筋膜，閉合切口。
1.3 術后處理
術后給予預防感染、消腫等處理；術后第2天開始被動不負重功能鍛煉。患肢懸吊2個月，之后每月復查CT。待CT檢查見喙突骨折處骨折線模糊后，取出鎖骨鉤鋼板，行肩關節功能鍛煉，逐漸開始上肢負重活動。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、皮膚壞死等術后早期并發癥發生。4例均獲隨訪12個月。術后4個月取出鎖骨鉤鋼板，保留空心釘。術后8個月CT示骨折完全愈合。隨訪期間無肩關節再脫位，內固定物松動、斷裂，繼發骨折等發生。術后12個月根據Neer肩關節功能評分標準評分為83～87分，平均85分。見圖 1。
圖1
患者，女，40歲，機器傷致右側EyresⅢA型喙突骨折 ? 術前CT及三維重建 ? 術后即刻CT及X線片示肩鎖關節復位滿意，喙突骨折復位良好 ? 術后4個月CT示喙突骨折線變模糊，內固定物位置良好 ? 術后4個月鎖骨鉤鋼板取出后X線片示肩鎖關節對位良好
3 討論
3.1 Eyres ⅢA型喙突骨折治療方式
Eyres ⅢA型喙突骨折為喙突基底部骨折合并肩鎖關節脫位，使肩關節懸吊復合體的環形穩定結構兩處損傷，形成“飄浮肩”，造成肩關節不穩定[4]。Eyres ⅢA型喙突骨折的治療方式尚無統一標準。最初Tossy等[5]提出僅固定肩鎖關節脫位，不固定喙突骨折端，但骨折端可能畸形愈合或者骨折不愈合，從而導致喙鎖韌帶松弛。當肩鎖關節內固定物取出后，因喙鎖韌帶拉力改變，可能會出現肩鎖關節復位丟失而影響肩關節功能。后來有學者[6]提出僅固定喙突骨折，通過喙突骨折的復位固定來穩定肩鎖關節脫位，但存在喙突局部骨折端剪切力過大，單純螺釘固定不能抵抗肢體重量和肌肉牽引力風險，隨著肢體活動增加可能導致內固定物失效，肩鎖關節再次脫位。近年研究者[7-8]從牢固內固定及早期功能鍛煉兩方面考慮，建議行鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節脫位同時行喙突骨折解剖復位內固定治療，可恢復肩關節水平方向及垂直方向的穩定性。我們對本組4例Eyres ⅢA型喙突骨折患者采用鎖骨鉤鋼板固定肩關節聯合喙突骨折解剖復位后2枚空心釘固定，術中探查均可見喙鎖韌帶完整，該方法不僅有利于骨折端在穩定狀態下愈合，也相當于對喙鎖韌帶進行了重建；術后可早期取出鎖骨鉤鋼板，允許患者早期進行功能鍛煉，功能恢復良好，均未出現內固定失效。
3.2 手術注意事項
① 術中可先復位固定肩鎖關節脫位，再復位固定喙突骨折。因喙突遠端有肌肉韌帶附著，Eyres ⅢA型喙突骨折后喙鎖韌帶完整性仍存在，若先復位喙突骨折，需要克服喙突骨折及肩鎖關節脫位的雙重牽拉力，復位困難；而先復位固定肩鎖關節脫位則可減輕喙鎖韌帶對喙突的牽拉力，有助于喙突骨折復位。② 喙突基底骨折的進針點及進針方向非常重要。喙突是重要的解剖學標志，臂叢血管神經束在喙突根部內下，與喙突根部垂直距離約2橫指；喙突骨折復位及打入導針時，需注意避開這些血管、神經以免損傷。喙突骨折的進針點在喙突骨質的轉彎處，肩鎖關節復位后喙突轉彎處緊貼鎖骨，與肩胛骨成60～70°角進針，可打入2枚空心釘防止骨折端被肌肉牽拉旋轉。③ 我們在術中發現若僅在喙突上打入1枚克氏針作為撬桿，骨折復位時存在因克氏針較軟而力量較小的問題，且術中難以控制沿克氏針方向的軸向移位及喙突骨折端的旋轉移位。因此，我們選用庫克鉗夾住喙突尖部進行復位，庫克鉗把持力較大，能夠很好控制各方向的移位及旋轉，便于骨折復位。④ 術中透視時，將C臂X線機機頭向頭側傾斜約60°、向內側傾斜約30°，能顯示整個喙突垂直部；但若僅在透視下閉合復位則很難解剖復位。喙突骨折斷面面積較小，如復位不良，產生錯位會影響骨折愈合，且透視下打入導針易發生偏斜，可能造成局部血管、神經損傷。由于喙突基底內上方無肌腱韌帶阻擋，軟組織較薄弱，無需將局部軟組織完全剝離即可觸摸骨折端。因此，術中可用手指觸摸喙突基底骨折的上方及內側，判斷骨折復位情況，以確保骨折復位質量，并指引導針打入方向。⑤ 喙突骨折固定后可通過喙鎖韌帶對鎖骨進行牽拉，有利于肩鎖關節脫位的穩定，因此鎖骨鉤鋼板可較早取出，若時間過長可能導致鎖骨鉤鋼板疲勞斷裂。因喙突骨折較深，喙突骨折空心釘取出時對周圍組織損傷較重，因此可保留空心釘，本組通過臨床觀察發現對患者無明顯影響。
綜上述，采用鎖骨鉤鋼板固定肩關節聯合喙突骨折解剖復位后2枚空心釘固定治療Eyres ⅢA型喙突骨折療效較好。
肩鎖關節脫位是肩部損傷常見疾病，約占肩部損傷的9%[1]；喙突骨折較少見，占肩胛骨骨折的3%～13%，占所有骨折的1%和肩部骨折的5%[2]。Eyres ⅢA型[3]喙突骨折（即喙突基底部骨折合并肩鎖關節脫位）相對更少見。現回顧分析2010年8 月－2014年8月我科收治的4例EyresⅢA型喙突骨折患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女1例；年齡36～41歲，平均39歲。左側2例，右側2例。致傷原因：交通事故傷3例，機器傷1例。檢查：肩鎖關節處有壓痛，向上翹起，并存在琴鍵征；喙突處有壓痛，可觸及骨擦感。均無頭、胸、腹部等合并傷，無血管、神經損傷表現。CT檢查及三維重建顯示為肩鎖關節脫位合并喙突基底部骨折；MRI示喙鎖韌帶未斷裂。肩鎖關節脫位按Rockwood分型均為Ⅲ型。傷后至入院時間2～12 h，平均6 h。
1.2 手術方法
患者入院后行患肢消腫、懸吊及止痛處理，入院后1～4 d待消腫、病情穩定后，行切開復位內固定治療。患者于全麻下取沙灘椅位，患側肩胛骨處稍微墊高。手術采用“7”形切口，自肩鎖關節處沿鎖骨內側切開至三角肌前緣，向三角肌胸大肌間隙轉彎。首先顯露肩鎖關節脫位處，見肩鎖關節鎖骨端翹起，肩鎖關節為脫位狀態，肩鎖韌帶斷裂；復位肩鎖關節，用鎖骨鉤鋼板固定，縫合肩鎖韌帶。然后行喙突骨折復位固定，將三角肌在喙突處沿肌纖維方向劈開，頭靜脈拉向內側。用庫克鉗夾住喙突遠端進行復位，可用單個手指緊貼喙突內上緣，觸摸喙突骨折部來判斷骨折復位情況，并引導打入導針。導針進針點在距喙突尖約4 cm、喙突轉彎緊貼鎖骨處；導針方向為斜向肩胛骨肩胛盂，與肩胛骨體部成60～70°角。2枚導針打入后，C臂X線機透視進一步確定導針方向、長度及骨折復位情況，位置滿意后沿導針方向打入2枚AO 3.0 mm空心釘。縫合三角肌、深筋膜，閉合切口。
1.3 術后處理
術后給予預防感染、消腫等處理；術后第2天開始被動不負重功能鍛煉。患肢懸吊2個月，之后每月復查CT。待CT檢查見喙突骨折處骨折線模糊后，取出鎖骨鉤鋼板，行肩關節功能鍛煉，逐漸開始上肢負重活動。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、皮膚壞死等術后早期并發癥發生。4例均獲隨訪12個月。術后4個月取出鎖骨鉤鋼板，保留空心釘。術后8個月CT示骨折完全愈合。隨訪期間無肩關節再脫位，內固定物松動、斷裂，繼發骨折等發生。術后12個月根據Neer肩關節功能評分標準評分為83～87分，平均85分。見圖 1。
圖1
患者，女，40歲，機器傷致右側EyresⅢA型喙突骨折 ? 術前CT及三維重建 ? 術后即刻CT及X線片示肩鎖關節復位滿意，喙突骨折復位良好 ? 術后4個月CT示喙突骨折線變模糊，內固定物位置良好 ? 術后4個月鎖骨鉤鋼板取出后X線片示肩鎖關節對位良好
3 討論
3.1 Eyres ⅢA型喙突骨折治療方式
Eyres ⅢA型喙突骨折為喙突基底部骨折合并肩鎖關節脫位，使肩關節懸吊復合體的環形穩定結構兩處損傷，形成“飄浮肩”，造成肩關節不穩定[4]。Eyres ⅢA型喙突骨折的治療方式尚無統一標準。最初Tossy等[5]提出僅固定肩鎖關節脫位，不固定喙突骨折端，但骨折端可能畸形愈合或者骨折不愈合，從而導致喙鎖韌帶松弛。當肩鎖關節內固定物取出后，因喙鎖韌帶拉力改變，可能會出現肩鎖關節復位丟失而影響肩關節功能。后來有學者[6]提出僅固定喙突骨折，通過喙突骨折的復位固定來穩定肩鎖關節脫位，但存在喙突局部骨折端剪切力過大，單純螺釘固定不能抵抗肢體重量和肌肉牽引力風險，隨著肢體活動增加可能導致內固定物失效，肩鎖關節再次脫位。近年研究者[7-8]從牢固內固定及早期功能鍛煉兩方面考慮，建議行鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節脫位同時行喙突骨折解剖復位內固定治療，可恢復肩關節水平方向及垂直方向的穩定性。我們對本組4例Eyres ⅢA型喙突骨折患者采用鎖骨鉤鋼板固定肩關節聯合喙突骨折解剖復位后2枚空心釘固定，術中探查均可見喙鎖韌帶完整，該方法不僅有利于骨折端在穩定狀態下愈合，也相當于對喙鎖韌帶進行了重建；術后可早期取出鎖骨鉤鋼板，允許患者早期進行功能鍛煉，功能恢復良好，均未出現內固定失效。
3.2 手術注意事項
① 術中可先復位固定肩鎖關節脫位，再復位固定喙突骨折。因喙突遠端有肌肉韌帶附著，Eyres ⅢA型喙突骨折后喙鎖韌帶完整性仍存在，若先復位喙突骨折，需要克服喙突骨折及肩鎖關節脫位的雙重牽拉力，復位困難；而先復位固定肩鎖關節脫位則可減輕喙鎖韌帶對喙突的牽拉力，有助于喙突骨折復位。② 喙突基底骨折的進針點及進針方向非常重要。喙突是重要的解剖學標志，臂叢血管神經束在喙突根部內下，與喙突根部垂直距離約2橫指；喙突骨折復位及打入導針時，需注意避開這些血管、神經以免損傷。喙突骨折的進針點在喙突骨質的轉彎處，肩鎖關節復位后喙突轉彎處緊貼鎖骨，與肩胛骨成60～70°角進針，可打入2枚空心釘防止骨折端被肌肉牽拉旋轉。③ 我們在術中發現若僅在喙突上打入1枚克氏針作為撬桿，骨折復位時存在因克氏針較軟而力量較小的問題，且術中難以控制沿克氏針方向的軸向移位及喙突骨折端的旋轉移位。因此，我們選用庫克鉗夾住喙突尖部進行復位，庫克鉗把持力較大，能夠很好控制各方向的移位及旋轉，便于骨折復位。④ 術中透視時，將C臂X線機機頭向頭側傾斜約60°、向內側傾斜約30°，能顯示整個喙突垂直部；但若僅在透視下閉合復位則很難解剖復位。喙突骨折斷面面積較小，如復位不良，產生錯位會影響骨折愈合，且透視下打入導針易發生偏斜，可能造成局部血管、神經損傷。由于喙突基底內上方無肌腱韌帶阻擋，軟組織較薄弱，無需將局部軟組織完全剝離即可觸摸骨折端。因此，術中可用手指觸摸喙突基底骨折的上方及內側，判斷骨折復位情況，以確保骨折復位質量，并指引導針打入方向。⑤ 喙突骨折固定后可通過喙鎖韌帶對鎖骨進行牽拉，有利于肩鎖關節脫位的穩定，因此鎖骨鉤鋼板可較早取出，若時間過長可能導致鎖骨鉤鋼板疲勞斷裂。因喙突骨折較深，喙突骨折空心釘取出時對周圍組織損傷較重，因此可保留空心釘，本組通過臨床觀察發現對患者無明顯影響。
綜上述，采用鎖骨鉤鋼板固定肩關節聯合喙突骨折解剖復位后2枚空心釘固定治療Eyres ⅢA型喙突骨折療效較好。
