引用本文： 卜凡玉, 薛明宇, 強力, 周曉, 芮永軍, 許亞軍. 指蹼穿支蒂V-Y推進皮瓣修復指動脈逆行島狀皮瓣供區. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(6): 787-788. doi: 10.7507/1002-1892.20160161 復制
指動脈逆行島狀皮瓣是臨床修復指端缺損常用皮瓣，供區常需植皮修復，存在較明顯的凹陷性瘢痕影響外觀，嚴重者會影響患指屈伸活動，也可能引起瘢痕下神經壓迫癥狀[1]，這與皮瓣解剖過程中損傷神經或神經與植皮粘連有關[2-4]。隨著微創理念的推廣和患者要求的提高，供區創面的修復也成為關注焦點。2011年3月－2015年9月，我們對35例（35指）指端缺損患者采用指動脈逆行島狀皮瓣修復后，設計鄰近創面的指蹼穿支蒂V-Y推進皮瓣修復供區，術后皮瓣順利成活，獲得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女17例；年齡18～70歲，平均44歲。致傷原因：機器壓砸傷19例，磨削傷7例，電刨傷5例，燙傷4例。受傷至手術時間2～8 h，平均5?h；急診修復13例，亞急診修復22例。損傷指別：示指11例，中指17例，環指5例，小指2例。指端缺損范圍1.5?cm×1.0?cm～2.0 cm×1.5 cm。合并末節指骨骨折23例。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，上臂上氣囊止血帶后手術。首先徹底清創，對合并的指骨骨折以克氏針固定。根據創面大小在同指近節指根部非功能側，設計并切取大小為2.0 cm×1.5 cm～2.2 cm×2.0 cm的指動脈逆行島狀皮瓣修復指端創面，將皮瓣內標記的神經分支與對側指神經殘端吻合。然后，于指動脈逆行島狀皮瓣供區近端設計水滴狀皮瓣，先按設計線切開指背一側皮膚軟組織，找到近端指蹼動脈進入皮瓣的背側穿支，保留周圍部分筋膜，在伸肌腱肌膜層向指蹼近端翻轉；再切開另一側，切斷其余皮膚軟組織，僅以穿支血管及指背神經為蒂與近端相連，松氣囊止血帶，觀察皮瓣血運良好后，向遠端V-Y推進修復供區創面。本組皮瓣推進距離為0.5～2.5?cm，平均1.5 cm；皮瓣切取范圍為2.0?cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。
1.3 術后處理
術后2周拆線，每天佩戴手部彈力指套6～8 h，分早、中、晚佩戴；并開始手指關節活動、指蹼開大訓練。術后4周開始每天均佩戴彈力手套，并加強手指功能訓練。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。32例獲隨訪，隨訪時間6個月～3年，平均21個月。皮瓣質地、色澤良好，外形不臃腫，指端無觸痛。末次隨訪時，指動脈逆行島狀皮瓣兩點辨別覺為8～13 mm，平均10.5 mm；指蹼穿支蒂V-Y推進皮瓣兩點辨別覺為7～12 mm，平均9.5 mm。指蹼無攣縮，最大外展角達30～40°，平均35°；與健側指蹼外展角相似；根據手指總主動活動度（TAM）系統[5]評定：獲優30例，良1例，差1例，優良率96.87%。見圖 1。
圖1
患者，男，46歲，中指指端缺損 ? 術前創面 ? 指動脈逆行島狀皮瓣設計 ? 指蹼穿支蒂V-Y推進皮瓣設計 ? 修復術后即刻 ? 術后18個月外觀 ? 術后18個月手指功能
3 討論
第2～5指指總動脈及其分支在掌指關節附近發出恒定的指蹼動脈分支，同時與指背血管神經束形成豐富的血管網相交通，營養近節指背及指側方皮膚，為臨床設計指蹼穿支蒂皮瓣奠定了解剖學基礎[6]。
指蹼穿支蒂V-Y推進皮瓣優點：① V-Y推進皮瓣為順行皮瓣，符合血管解剖生理，血運可靠。② 手術切口隱蔽，損傷小，術后無明顯瘢痕增生，不影響指蹼開大功能。③ 手術操作簡便。缺點：皮瓣切取面積及推進距離有限，因此選擇其修復指根部島狀皮瓣供區時僅適用于指端缺損< 2 cm的創面。
注意事項：① 術前常規評估患指損傷情況，如手指Allen試驗，確定遠指間關節交通支無損傷，以免影響皮瓣切取后動脈供血。② 因需犧牲一側指固有動脈，對于寒冷條件下的人群慎用。③ 采用銳性分離是避免術后發生動脈供血不足和靜脈回流障礙的關鍵。④ 術后2周開始予以彈力指套治療，并逐步行手指關節活動及指蹼開大訓練。
綜上述，本組采用指蹼穿支蒂V-Y推進皮瓣順利修復指動脈逆行島狀皮瓣供區，術后皮瓣感覺及患指功能均恢復良好，避免了植皮修復導致的一系列相關并發癥，療效滿意。
指動脈逆行島狀皮瓣是臨床修復指端缺損常用皮瓣，供區常需植皮修復，存在較明顯的凹陷性瘢痕影響外觀，嚴重者會影響患指屈伸活動，也可能引起瘢痕下神經壓迫癥狀[1]，這與皮瓣解剖過程中損傷神經或神經與植皮粘連有關[2-4]。隨著微創理念的推廣和患者要求的提高，供區創面的修復也成為關注焦點。2011年3月－2015年9月，我們對35例（35指）指端缺損患者采用指動脈逆行島狀皮瓣修復后，設計鄰近創面的指蹼穿支蒂V-Y推進皮瓣修復供區，術后皮瓣順利成活，獲得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女17例；年齡18～70歲，平均44歲。致傷原因：機器壓砸傷19例，磨削傷7例，電刨傷5例，燙傷4例。受傷至手術時間2～8 h，平均5?h；急診修復13例，亞急診修復22例。損傷指別：示指11例，中指17例，環指5例，小指2例。指端缺損范圍1.5?cm×1.0?cm～2.0 cm×1.5 cm。合并末節指骨骨折23例。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，上臂上氣囊止血帶后手術。首先徹底清創，對合并的指骨骨折以克氏針固定。根據創面大小在同指近節指根部非功能側，設計并切取大小為2.0 cm×1.5 cm～2.2 cm×2.0 cm的指動脈逆行島狀皮瓣修復指端創面，將皮瓣內標記的神經分支與對側指神經殘端吻合。然后，于指動脈逆行島狀皮瓣供區近端設計水滴狀皮瓣，先按設計線切開指背一側皮膚軟組織，找到近端指蹼動脈進入皮瓣的背側穿支，保留周圍部分筋膜，在伸肌腱肌膜層向指蹼近端翻轉；再切開另一側，切斷其余皮膚軟組織，僅以穿支血管及指背神經為蒂與近端相連，松氣囊止血帶，觀察皮瓣血運良好后，向遠端V-Y推進修復供區創面。本組皮瓣推進距離為0.5～2.5?cm，平均1.5 cm；皮瓣切取范圍為2.0?cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。
1.3 術后處理
術后2周拆線，每天佩戴手部彈力指套6～8 h，分早、中、晚佩戴；并開始手指關節活動、指蹼開大訓練。術后4周開始每天均佩戴彈力手套，并加強手指功能訓練。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。32例獲隨訪，隨訪時間6個月～3年，平均21個月。皮瓣質地、色澤良好，外形不臃腫，指端無觸痛。末次隨訪時，指動脈逆行島狀皮瓣兩點辨別覺為8～13 mm，平均10.5 mm；指蹼穿支蒂V-Y推進皮瓣兩點辨別覺為7～12 mm，平均9.5 mm。指蹼無攣縮，最大外展角達30～40°，平均35°；與健側指蹼外展角相似；根據手指總主動活動度（TAM）系統[5]評定：獲優30例，良1例，差1例，優良率96.87%。見圖 1。
圖1
患者，男，46歲，中指指端缺損 ? 術前創面 ? 指動脈逆行島狀皮瓣設計 ? 指蹼穿支蒂V-Y推進皮瓣設計 ? 修復術后即刻 ? 術后18個月外觀 ? 術后18個月手指功能
3 討論
第2～5指指總動脈及其分支在掌指關節附近發出恒定的指蹼動脈分支，同時與指背血管神經束形成豐富的血管網相交通，營養近節指背及指側方皮膚，為臨床設計指蹼穿支蒂皮瓣奠定了解剖學基礎[6]。
指蹼穿支蒂V-Y推進皮瓣優點：① V-Y推進皮瓣為順行皮瓣，符合血管解剖生理，血運可靠。② 手術切口隱蔽，損傷小，術后無明顯瘢痕增生，不影響指蹼開大功能。③ 手術操作簡便。缺點：皮瓣切取面積及推進距離有限，因此選擇其修復指根部島狀皮瓣供區時僅適用于指端缺損< 2 cm的創面。
注意事項：① 術前常規評估患指損傷情況，如手指Allen試驗，確定遠指間關節交通支無損傷，以免影響皮瓣切取后動脈供血。② 因需犧牲一側指固有動脈，對于寒冷條件下的人群慎用。③ 采用銳性分離是避免術后發生動脈供血不足和靜脈回流障礙的關鍵。④ 術后2周開始予以彈力指套治療，并逐步行手指關節活動及指蹼開大訓練。
綜上述，本組采用指蹼穿支蒂V-Y推進皮瓣順利修復指動脈逆行島狀皮瓣供區，術后皮瓣感覺及患指功能均恢復良好，避免了植皮修復導致的一系列相關并發癥，療效滿意。
