引用本文： 陳林, 張偉, 時珂, 韓安平, 周曉樞, 韓壯. 前后聯合入路重建帶及重建鋼板治療復雜髖臼骨折的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(6): 680-684. doi: 10.7507/1002-1892.20160138 復制
近年來，隨著交通和建筑業的迅速發展，高能量創傷導致的髖臼骨折逐漸增多。髖臼骨折治療關鍵為解剖復位以及堅強內固定[1]，但高能量創傷導致的此類骨折類型復雜、手術難度大[2]。采用漂浮體位及前后聯合入路手術復位固定髖臼骨折已基本達成共識，但對于內固定物的選擇尚無明確標準。目前臨床主要采用重建鋼板以及重建帶。重建鋼板強度大但韌性差，在保證堅強固定同時不能兼顧塑形效果。重建帶是新一代內固定系統，由鈦鋁釩合金制成，在保證一定強度前提下，韌性大大提高，可塑性優于重建鋼板，從而能適應髖臼不規則形態，為解剖復位骨折奠定了基礎[3-4]。目前對重建帶療效的相關報道較少，為探討其治療復雜髖臼骨折的療效，我們對2012年5月－2015年1月采用前后聯合入路行切開復位重建帶內固定的20例復雜髖臼骨折患者進行了回顧性分析，并與同期采用重建鋼板內固定的19例患者進行比較，分析重建帶的優勢，為臨床選擇內固定物提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 選擇標準
納入標準：① 采用前后聯合入路切開復位內固定術；② 骨折根據Letournel-Judet 分型為雙柱骨折、前柱伴后半橫形骨折、T形骨折。排除標準：① 合并骶骨骨折或骶髂關節分離，有神經根癥狀和體征；② 年齡 > 70歲或伴中度及以上骨質疏松；③ 其他病理性骨折。2012年5月－2015年1月，共39例患者符合選擇標準納入研究，根據采用的內固定物不同分為2組，其中20例重建帶內固定（試驗組），19例重建鋼板內固定（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男15例，女5例；年齡16～68歲，平均39.5歲。致傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷3例。受傷至入院時間2～48 h，平均11.4 h。均為閉合性骨折。根據Letournel-Judet 分型：雙柱骨折11例，前柱伴后半橫形骨折6例，T形骨折3例。合并傷：顱腦外傷 1 例，腹部閉合傷 1 例，胸部閉合傷 1 例，四肢骨折3例。
對照組：男13例，女6例；年齡 20～65 歲，平均 40.1 歲。致傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷1例。受傷至入院時間3～48 h，平均10.6 h。均為閉合性骨折。根據Letournel-Judet 分型：雙柱骨折9例，前柱伴后半橫形骨折7侼?，T形骨折3例。合并傷：顱腦外傷2例，腹部閉合傷2例，四肢骨折4例。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至入院時間、骨折類型及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組手術前后VAS評分比較（1.3 術前準備
兩組術前準備均一致。入院后行患肢股骨髁上骨牽引，首次骨牽引質量7～10 kg（體質量的1/8～1/7）。2 d后攝X線片觀察股骨頭和骨折復位情況，其中試驗組17例、對照組16例股骨頭已基本復位，改為4～7 kg（體質量的1/14～1/10）維持牽引至手術；試驗組、對照組各3 例牽引效果不佳，增加2 kg牽引質量，繼續2 d 1次復查牽引情況。待股骨頭基本復位，排除相關手術禁忌證后手術。術前30?min應用抗生素1次，手術時間超過4 h 術中加用抗生素1 次。
1.4 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成；患者均于全麻下取漂浮體位，作前后聯合入路（髂腹股溝入路+ Kocher-Langenbeck入路），按照先髖臼外再髖臼、先柱后壁順序復位骨折。試驗組使用重建帶固定時，采用配套模片貼附于骨折面，定形后取出；根據模片形狀對重建帶進行塑形。對照組使用重建鋼板固定時，術者根據觸摸骨面形狀并結合解剖結構進行塑形。塑形后的內固定物牢固固定骨折，X線透視明確骨折復位及內固定物位置良好，活動髖關節并透視確認螺釘未進入關節腔。術畢，放置引流管后逐層關閉切口。
1.5 術后處理
兩組術后處理方法均一致。待每日引流量 < 20?mL后拔除引流管，常規抗感染、抗凝治療。術后第1天即鼓勵患者開始踝關節主、被動活動及下肢股四頭肌等長收縮鍛煉，1周后開始髖、膝關節主被動活動，12～14周開始逐漸下地負重活動。
1.6 療效評價指標
① 記錄兩組術中重建鋼板及重建帶塑形次數及塑形時間。如患者術中采用多塊鋼板時，取孔數最多的鋼板塑形次數及時間作為該例患者測量值。② 記錄手術時間、術中出血量及透視次數。手術時間從術者標記切口開始至敷料包扎為止；術中出血量根據吸引器儲血罐內血量以及紗布稱重法計算，紗布出血量（g）=血紗布總質量－干紗布總質量，以1?g=1 mL為換算標準，吸引器出血量=吸引器儲血罐內血量－沖洗液體量，術中出血量=紗布出血量 +吸引器出血量；X線透視次數包括定位、術中復位及術后完成后透視次數總和。③ 術前1 d及術后7 d、6個月采用VAS評分評價疼痛情況。④ 記錄相關并發癥，術后6個月行髖關節功能Merled’Aubigne-Postel[5]評分。⑤ 術后7 d內復查骨盆X線片，并參照Matta標準[6]測量骨折移位距離評價骨折復位情況，移位 < 1 mm 為解剖復位，1～3 mm 為滿意復位，> 3 mm 為不滿意復位；隨訪時攝X線片觀察骨折愈合情況。
1.7 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；等級資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組術中塑形次數、塑形時間、透視次數、術中出血量以及手術時間均少于對照組，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，均無神經血管損傷等植釘相關并發癥發生。患者均獲隨訪，試驗組隨訪時間為12～29個月，平均21.1個月；對照組12～27個月，平均20.5個月。兩組術后7 d及6個月VAS評分均顯著低于術前，6個月時低于7 d，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。但兩組間術后7 d及6個月時VAS評分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。術后6個月，試驗組髖關節功能Merled’Aubigne-Postel評分為（15.950±1.504）分，與對照組（15.895±1.629） 分比較，差異無統計學意義（t= -0.110，P=0.913）。
表2
兩組手術時間、術中出血量、透視次數、塑形次數及塑形時間比較（并發癥：對照組4例發生創傷性關節炎，均可耐受，未作處理；1例發生異位骨化，按Brooker分級標準[7]為Ⅲ級，于內固定術后18個月行人工全髖關節置換術。試驗組1例發生股骨頭后脫位，于內固定術后2周再次手術固定髖臼后壁[8]；1例發生異位骨化，按Brooker分級標準為Ⅰ級，未作特殊處理，隨訪觀察中。
根據術后X線片測量試驗組骨折移位（0.750± 1.070）mm，對照組為（0.842±1.068）mm，比較差異無統計學意義（t= -0.269，P=0.789）。根據Matta標準，試驗組解剖復位12例，滿意復位8例；對照組解剖復位10例，滿意復位9例；比較差異無統計學意義（χ2=0.215，P=0.643）。兩組骨折均愈合，試驗組愈合時間為（16.10±2.07）周，對照組為（15.84±2.14）周，兩組比較差異無統計學意義（t=0.382，P=0.075）。隨訪期間內固定物無松動。見圖 1、2。
圖1
試驗組患者，男，54歲，左髖臼骨折（前柱伴后半橫形骨折） ? 術前X線片 ? 術前CT ? 術后即刻X線片 ? 術后6 個月X線片 ? ～? 術后11 個月髖關節功能 圖 2 對照組患者，女，42歲，右髖臼骨折（雙柱骨折）? 術前X線片 ? 術前CT ? 術后即刻X線片 ? 術后6 個月X線片 ? ～? 術后8 個月髖關節功能
Figure1.
A 54-year-old male patient with left acetabular fracture (anterior column and posterior semi-transverse fractures) in the trial group ? Preoperative X-ray film ? Preoperative CT ? X-ray film at immediate after operation ? X-ray film at 6 months after operation ? - ? Hip function at 11 months after operation Fig. 2 A 42-year-old female patient with right acetabular fracture (both column fractures) in the control group ? Preoperative X-ray film ? Preoperative CT ? X-ray film at immediate after operation ? X-ray film at 6?months after operation ? - ? Hip function at 8 months after operation
3 討論
髖臼骨折治療關鍵在于解剖復位和堅強內固定。手術以前后聯合入路結合漂浮體位為主 [9-11]，本研究兩組均采用該體位及入路進行手術。目前，髖臼骨折內固定物類型較多，包括普通鋼板、重建鋼板、重建帶、彈性鋼板、鎖定鋼板、加壓鋼板、Letournel 鋼板等[12-13]。在保證治療效果的前提下，如何提高手術效率是本研究的出發點，我們從內固定物上進行突破，選擇重建帶與重建鋼板進行對比研究。
研究結果顯示，兩組骨折復位影像學評價、髖關節功能評分、骨折愈合時間、VAS評分比較，差異均無統計學意義，說明采用重建帶內固定可以獲得與重建鋼板相似的療效。但試驗組術中鋼板塑形次數、塑形時間、術中出血量以及手術時間均顯著少于對照組，比較差異均有統計學意義。其中鋼板塑形次數、塑形時間顯著縮短顯示了重建帶在塑形方面具有較大優勢，分析原因主要有兩方面：① 材料本身的理化性質，重建帶由鈦鋁釩合金制成，韌性好，可塑性強；② 在設計方面，其孔與孔之間采用圓柱狀連接桿，并且保持一定距離，使得重建帶支持軸向、側方、旋轉各方向的大范圍改變；而重建鋼板兩孔之間直接連接且距離較近，僅允許輕微的側方及軸向折彎，限制了鋼板塑形。此外，重建帶除可塑性較好外，還能在體內進行微調，不必為達解剖復位固定而反復取出調整，減少了對周圍軟組織的損傷，使手術時間及術中出血量顯著減少。而試驗組術中透視次數也少于對照組，除與重建帶可塑性好有關外，我們認為與術中螺釘植入也有密切聯系。重建鋼板是鎖定螺孔，對方向限制大，對于不規則形狀骨盆固定[14]，螺釘方向過多限制不利于鋼板按預先塑形固定，往往在螺釘鎖定后發現骨折塊隨鋼板移位，導致需再次復位內固定，并重復透視明確復位固定效果；而重建帶螺孔為非鎖定，螺釘方向限制較少，可以在不引起骨折塊移位情況下選擇合適方向植入螺釘，減少了透視次數，同時也進一步縮短了手術時間。
創傷性關節炎是髖臼骨折術后常見并發癥之一[15-17]。本研究中，對照組4例發生創傷性關節炎，而試驗組無1例發生該并發癥，考慮與對照組骨折解剖復位程度不夠有關[18]。而內固定物塑形效果會直接影響解剖復位，也進一步說明重建帶在塑形方面的優勢可以有效避免創傷性關節炎的發生。但本研究觀察例數較少，隨訪時間有限，該結論有待擴大樣本量并進一步隨訪明確。
綜上述，采用重建帶固定治療復雜髖臼骨折可獲得與重建鋼板相似的療效，而且術中塑形次數及時間以及X線透視次數較重建鋼板顯著減少。但術中塑形時需注意，切勿在同一點反復折彎調整，增加重建帶折斷風險。
近年來，隨著交通和建筑業的迅速發展，高能量創傷導致的髖臼骨折逐漸增多。髖臼骨折治療關鍵為解剖復位以及堅強內固定[1]，但高能量創傷導致的此類骨折類型復雜、手術難度大[2]。采用漂浮體位及前后聯合入路手術復位固定髖臼骨折已基本達成共識，但對于內固定物的選擇尚無明確標準。目前臨床主要采用重建鋼板以及重建帶。重建鋼板強度大但韌性差，在保證堅強固定同時不能兼顧塑形效果。重建帶是新一代內固定系統，由鈦鋁釩合金制成，在保證一定強度前提下，韌性大大提高，可塑性優于重建鋼板，從而能適應髖臼不規則形態，為解剖復位骨折奠定了基礎[3-4]。目前對重建帶療效的相關報道較少，為探討其治療復雜髖臼骨折的療效，我們對2012年5月－2015年1月采用前后聯合入路行切開復位重建帶內固定的20例復雜髖臼骨折患者進行了回顧性分析，并與同期采用重建鋼板內固定的19例患者進行比較，分析重建帶的優勢，為臨床選擇內固定物提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 選擇標準
納入標準：① 采用前后聯合入路切開復位內固定術；② 骨折根據Letournel-Judet 分型為雙柱骨折、前柱伴后半橫形骨折、T形骨折。排除標準：① 合并骶骨骨折或骶髂關節分離，有神經根癥狀和體征；② 年齡 > 70歲或伴中度及以上骨質疏松；③ 其他病理性骨折。2012年5月－2015年1月，共39例患者符合選擇標準納入研究，根據采用的內固定物不同分為2組，其中20例重建帶內固定（試驗組），19例重建鋼板內固定（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男15例，女5例；年齡16～68歲，平均39.5歲。致傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷3例。受傷至入院時間2～48 h，平均11.4 h。均為閉合性骨折。根據Letournel-Judet 分型：雙柱骨折11例，前柱伴后半橫形骨折6例，T形骨折3例。合并傷：顱腦外傷 1 例，腹部閉合傷 1 例，胸部閉合傷 1 例，四肢骨折3例。
對照組：男13例，女6例；年齡 20～65 歲，平均 40.1 歲。致傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷1例。受傷至入院時間3～48 h，平均10.6 h。均為閉合性骨折。根據Letournel-Judet 分型：雙柱骨折9例，前柱伴后半橫形骨折7侼?，T形骨折3例。合并傷：顱腦外傷2例，腹部閉合傷2例，四肢骨折4例。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至入院時間、骨折類型及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組手術前后VAS評分比較（1.3 術前準備
兩組術前準備均一致。入院后行患肢股骨髁上骨牽引，首次骨牽引質量7～10 kg（體質量的1/8～1/7）。2 d后攝X線片觀察股骨頭和骨折復位情況，其中試驗組17例、對照組16例股骨頭已基本復位，改為4～7 kg（體質量的1/14～1/10）維持牽引至手術；試驗組、對照組各3 例牽引效果不佳，增加2 kg牽引質量，繼續2 d 1次復查牽引情況。待股骨頭基本復位，排除相關手術禁忌證后手術。術前30?min應用抗生素1次，手術時間超過4 h 術中加用抗生素1 次。
1.4 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成；患者均于全麻下取漂浮體位，作前后聯合入路（髂腹股溝入路+ Kocher-Langenbeck入路），按照先髖臼外再髖臼、先柱后壁順序復位骨折。試驗組使用重建帶固定時，采用配套模片貼附于骨折面，定形后取出；根據模片形狀對重建帶進行塑形。對照組使用重建鋼板固定時，術者根據觸摸骨面形狀并結合解剖結構進行塑形。塑形后的內固定物牢固固定骨折，X線透視明確骨折復位及內固定物位置良好，活動髖關節并透視確認螺釘未進入關節腔。術畢，放置引流管后逐層關閉切口。
1.5 術后處理
兩組術后處理方法均一致。待每日引流量 < 20?mL后拔除引流管，常規抗感染、抗凝治療。術后第1天即鼓勵患者開始踝關節主、被動活動及下肢股四頭肌等長收縮鍛煉，1周后開始髖、膝關節主被動活動，12～14周開始逐漸下地負重活動。
1.6 療效評價指標
① 記錄兩組術中重建鋼板及重建帶塑形次數及塑形時間。如患者術中采用多塊鋼板時，取孔數最多的鋼板塑形次數及時間作為該例患者測量值。② 記錄手術時間、術中出血量及透視次數。手術時間從術者標記切口開始至敷料包扎為止；術中出血量根據吸引器儲血罐內血量以及紗布稱重法計算，紗布出血量（g）=血紗布總質量－干紗布總質量，以1?g=1 mL為換算標準，吸引器出血量=吸引器儲血罐內血量－沖洗液體量，術中出血量=紗布出血量 +吸引器出血量；X線透視次數包括定位、術中復位及術后完成后透視次數總和。③ 術前1 d及術后7 d、6個月采用VAS評分評價疼痛情況。④ 記錄相關并發癥，術后6個月行髖關節功能Merled’Aubigne-Postel[5]評分。⑤ 術后7 d內復查骨盆X線片，并參照Matta標準[6]測量骨折移位距離評價骨折復位情況，移位 < 1 mm 為解剖復位，1～3 mm 為滿意復位，> 3 mm 為不滿意復位；隨訪時攝X線片觀察骨折愈合情況。
1.7 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；等級資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組術中塑形次數、塑形時間、透視次數、術中出血量以及手術時間均少于對照組，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合，均無神經血管損傷等植釘相關并發癥發生。患者均獲隨訪，試驗組隨訪時間為12～29個月，平均21.1個月；對照組12～27個月，平均20.5個月。兩組術后7 d及6個月VAS評分均顯著低于術前，6個月時低于7 d，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。但兩組間術后7 d及6個月時VAS評分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。術后6個月，試驗組髖關節功能Merled’Aubigne-Postel評分為（15.950±1.504）分，與對照組（15.895±1.629） 分比較，差異無統計學意義（t= -0.110，P=0.913）。
表2
兩組手術時間、術中出血量、透視次數、塑形次數及塑形時間比較（并發癥：對照組4例發生創傷性關節炎，均可耐受，未作處理；1例發生異位骨化，按Brooker分級標準[7]為Ⅲ級，于內固定術后18個月行人工全髖關節置換術。試驗組1例發生股骨頭后脫位，于內固定術后2周再次手術固定髖臼后壁[8]；1例發生異位骨化，按Brooker分級標準為Ⅰ級，未作特殊處理，隨訪觀察中。
根據術后X線片測量試驗組骨折移位（0.750± 1.070）mm，對照組為（0.842±1.068）mm，比較差異無統計學意義（t= -0.269，P=0.789）。根據Matta標準，試驗組解剖復位12例，滿意復位8例；對照組解剖復位10例，滿意復位9例；比較差異無統計學意義（χ2=0.215，P=0.643）。兩組骨折均愈合，試驗組愈合時間為（16.10±2.07）周，對照組為（15.84±2.14）周，兩組比較差異無統計學意義（t=0.382，P=0.075）。隨訪期間內固定物無松動。見圖 1、2。
圖1
試驗組患者，男，54歲，左髖臼骨折（前柱伴后半橫形骨折） ? 術前X線片 ? 術前CT ? 術后即刻X線片 ? 術后6 個月X線片 ? ～? 術后11 個月髖關節功能 圖 2 對照組患者，女，42歲，右髖臼骨折（雙柱骨折）? 術前X線片 ? 術前CT ? 術后即刻X線片 ? 術后6 個月X線片 ? ～? 術后8 個月髖關節功能
Figure1.
A 54-year-old male patient with left acetabular fracture (anterior column and posterior semi-transverse fractures) in the trial group ? Preoperative X-ray film ? Preoperative CT ? X-ray film at immediate after operation ? X-ray film at 6 months after operation ? - ? Hip function at 11 months after operation Fig. 2 A 42-year-old female patient with right acetabular fracture (both column fractures) in the control group ? Preoperative X-ray film ? Preoperative CT ? X-ray film at immediate after operation ? X-ray film at 6?months after operation ? - ? Hip function at 8 months after operation
3 討論
髖臼骨折治療關鍵在于解剖復位和堅強內固定。手術以前后聯合入路結合漂浮體位為主 [9-11]，本研究兩組均采用該體位及入路進行手術。目前，髖臼骨折內固定物類型較多，包括普通鋼板、重建鋼板、重建帶、彈性鋼板、鎖定鋼板、加壓鋼板、Letournel 鋼板等[12-13]。在保證治療效果的前提下，如何提高手術效率是本研究的出發點，我們從內固定物上進行突破，選擇重建帶與重建鋼板進行對比研究。
研究結果顯示，兩組骨折復位影像學評價、髖關節功能評分、骨折愈合時間、VAS評分比較，差異均無統計學意義，說明采用重建帶內固定可以獲得與重建鋼板相似的療效。但試驗組術中鋼板塑形次數、塑形時間、術中出血量以及手術時間均顯著少于對照組，比較差異均有統計學意義。其中鋼板塑形次數、塑形時間顯著縮短顯示了重建帶在塑形方面具有較大優勢，分析原因主要有兩方面：① 材料本身的理化性質，重建帶由鈦鋁釩合金制成，韌性好，可塑性強；② 在設計方面，其孔與孔之間采用圓柱狀連接桿，并且保持一定距離，使得重建帶支持軸向、側方、旋轉各方向的大范圍改變；而重建鋼板兩孔之間直接連接且距離較近，僅允許輕微的側方及軸向折彎，限制了鋼板塑形。此外，重建帶除可塑性較好外，還能在體內進行微調，不必為達解剖復位固定而反復取出調整，減少了對周圍軟組織的損傷，使手術時間及術中出血量顯著減少。而試驗組術中透視次數也少于對照組，除與重建帶可塑性好有關外，我們認為與術中螺釘植入也有密切聯系。重建鋼板是鎖定螺孔，對方向限制大，對于不規則形狀骨盆固定[14]，螺釘方向過多限制不利于鋼板按預先塑形固定，往往在螺釘鎖定后發現骨折塊隨鋼板移位，導致需再次復位內固定，并重復透視明確復位固定效果；而重建帶螺孔為非鎖定，螺釘方向限制較少，可以在不引起骨折塊移位情況下選擇合適方向植入螺釘，減少了透視次數，同時也進一步縮短了手術時間。
創傷性關節炎是髖臼骨折術后常見并發癥之一[15-17]。本研究中，對照組4例發生創傷性關節炎，而試驗組無1例發生該并發癥，考慮與對照組骨折解剖復位程度不夠有關[18]。而內固定物塑形效果會直接影響解剖復位，也進一步說明重建帶在塑形方面的優勢可以有效避免創傷性關節炎的發生。但本研究觀察例數較少，隨訪時間有限，該結論有待擴大樣本量并進一步隨訪明確。
綜上述，采用重建帶固定治療復雜髖臼骨折可獲得與重建鋼板相似的療效，而且術中塑形次數及時間以及X線透視次數較重建鋼板顯著減少。但術中塑形時需注意，切勿在同一點反復折彎調整，增加重建帶折斷風險。
