引用本文： 唐耘熳, 王學軍, 毛宇, 陳紹基, 劉茂, 陳月嬌. 橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形造瘺術分期矯治尿道下裂. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(5): 594-598. doi: 10.7507/1002-1892.20160120 復制
尿道下裂是常見的男性泌尿生殖系統先天性畸形，修復重建較困難，并發癥發生率高。目前，對于伴尿道性陰莖下曲的尿道下裂修復一直存在爭議，其中關于一期或分期矯治的選擇也隨著手術技術發展而不斷變化[1-3]。一期矯治手術技術較難推廣，遠期尿道狹窄、憩室、射精無力等發生率較高，加之患者及家屬對最終功能與形態要求的提高，越來越多醫生認為與其出現并發癥被動再手術，不如主動分期修復 [4-6]。因此，分期矯治重型尿道下裂重新成為研究熱點。大部分學者認為第1次手術不應僅矯正陰莖彎曲和預鋪尿道床，還可嘗試作部分尿道成形，將重型尿道下裂轉變為僅殘留遠段尿道缺損的尿道下裂，待第2次手術修復；或者成形遠段尿道，在近段殘留尿道皮膚瘺口，待第2次手術修復[7-9]。2013年8月－2014年9月，我們采用橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形造瘺術分期矯治53例尿道下裂患者。現回顧分析患者臨床資料，總結治療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為初次手術，年齡10個月～24歲3 個月，中位年齡1歲10個月。以尿道海綿體分岔部位分型[10]，陰莖近段型5例，陰莖陰囊交界型2例，陰囊型36例，會陰型10例。
1.2 手術方法
1.2.1 第1次手術
喉罩加骶管麻醉下，患者取仰臥位，臀部墊高。首先于陰莖頭縫牽引線，冠狀溝下0.5?cm作環狀切口并橫斷尿道板，切開尿道腹側菲薄部分至尿道海綿體分岔部，沿尿道海綿體兩側繞海綿體分岔部作U形皮瓣，于尿道口近側中線縱行切開陰囊。陰莖脫套分離，充分松解腹側致密纖維至尿道球部。尿道板橫斷后沿陰莖海綿體白膜淺面解剖尿道板深層，充分松解矯正尿道板與陰莖海綿體之間的弓弦關系。于陰莖海綿體注射生理鹽水作人工勃起試驗證實尿道性陰莖下曲充分矯正；如殘余Ⅲ型陰莖下曲（陰莖海綿體背腹側不對稱，本組31例），于背側中線彎曲頂點作海綿體白膜折疊（4-0單股不吸收線）以充分伸直陰莖。裁剪殘余尿道板，切除邊緣不健康組織（循環不良、纖維化明顯、僵硬、上皮不規整）；將尿道板殘端縫合固定于陰莖海綿體。本組26例尿道重建長度超過陰莖陰囊交界區者需聯合尿道板瓣，以6-0單股可吸收線連續內翻縫合尿道板卷管，剩余長度1.0～1.5 cm待吻合用。修剪尿道殘端呈縱向橢圓形；背側包皮內板縫牽引線，寬度為尿道殘端與陰莖頭遠端距離，長度約為尿管周徑1.7倍，作橫向矩形皮瓣并向深層分離皮瓣蒂組織至接近恥骨。包皮瓣經陰莖側方轉至腹側呈縱向，包裹硅膠雙腔尿管，6-0單股可吸收線連續內翻縫合卷管（長度為尿道板殘端遠端至陰莖頭遠端距離）；修剪皮管近側段呈與尿道殘端相吻合的縱橢圓形，7-0可吸收線縫合皮管近側與尿道殘端，吻合僅完成背側大部，腹側殘留長約0.5 cm作瘺口。陰莖頭作翼狀解剖，兩側陰莖頭海綿體深層修剪多余組織；陰莖頭海綿體以6-0可吸收縫線（青春期后患者用5-0可吸收縫線）縫合包裹皮管遠段，成形陰莖頭；以7-0可吸收縫線將皮管遠端與陰莖頭縫合，成形尿道外口；背側包皮作蝶形解剖，轉至腹側；縫合陰囊筋膜、矯正陰囊對裂。陰莖陰囊交界部兩側橫行切開皮膚，將陰莖皮膚于中線縫合至冠狀溝下。修剪皮緣至規整，于瘺口部將皮膚與瘺口上皮縫合，成形造瘺口。縫合冠狀溝下環形切口和陰囊中線皮膚，重建陰莖及陰囊。醫用薄膜包裹陰莖，將陰莖貼合固定于下腹壁；外層紗布以彈力膠布加壓固定會陰區。見圖 1。
圖1
患兒，2歲3個月，陰囊型尿道下裂第1次手術示意圖 ?切口設計 ?切斷尿道板并脫套松解，伸直陰莖 ?分離橫行島狀包皮瓣蒂組織 ?島狀包皮瓣轉至陰莖腹側，縫合成管狀 ?包皮管與尿道殘端背側吻合 ?術畢外觀，陰囊部位殘留尿瘺口 ? ?圖 2 患兒，4歲3個月，會陰型尿道下裂 ?第1次手術前外觀 ?第2次手術前外觀 ?第2次手術后7個月外觀
Figure1.
The stage I operation schematic diagram of a 2 years and 3 months old boy with scrotal hypospadias ?Design of skin incisions ?Plate transection,degloving,and orthoplasty ?Dissection of transverse island flap ?The island flap was transposed ventrally and sutured to form a tube ?Dorsal anastmosis between the island tube and the proximal urethra ?Appearance at immediate after stage I repair,showing a scrotal urethrocutaneous fistula ? ?Fig. 2 A 4 years and 3 months old boy with perineal hypospadias ?Front and lateral views before stage I?repair ?Appearance before stage II repair ?Appearance at 7 months after stage II repair
1.2.2 第2次手術
本組均于第1次手術后1年行第2次手術。麻醉方法同前，術中分別經尿道外口和瘺口加壓注水顯示有無尿道擴張、狹窄和其他瘺道。第1次手術發生陰莖頭段狹窄者2例，作狹窄段尿道背側中線切開松解；3例有其他瘺道者，予以修補；4例尿道口形態與位置不理想者，予以尿道口和陰莖頭成形；1例瘢痕引起陰莖下曲者予以松解；1例皮瓣壞死者經創面治療后愈合良好。留置與第1次手術同號或口徑略大的硅膠雙腔尿管；瘺口周圍作環狀切口，向外周分離皮下筋膜組織，雙層內翻縫合關閉瘺口，外層以鄰近厚而軟的筋膜覆蓋加厚，繼而縫合皮膚，完成瘺修補。
1.3 術后處理
兩次手術術后處理方法一致。術后2?d去除外層加壓，觀察薄膜下術區情況，如有明顯出血、壞死、感染、溢尿等異常情況，拆除薄膜換藥處理；如無明顯異常，5 d后拆除薄膜，會陰區創面涂抹抗菌油膏，7 d后取尿管（早期2例第2次手術后2 d取尿管）。術后定期隨訪，根據HOSE評分法[11]評估手術療效，包括尿道口位置、形態、尿線、彎曲、尿瘺5項指標，最高16分，最低5分。
2 結果
本組重建尿道長度2～8 cm，平均3.6 cm；其中橫行帶蒂島狀包皮瓣重建尿道長度2.0～6.5 cm，平均3.0 cm。第2次手術后患者均獲隨訪，隨訪時間5～17個月，平均8個月。第1次手術后發生其他部位尿瘺3例，皮瓣壞死1例，曠置尿道陰莖頭段狹窄2例，殘留陰莖彎曲1例（瘢痕性），尿道口形態與位置不理想4例。第2次手術后發生尿瘺2例，輕度尿道憩室2例（均為聯合尿道口-陰莖頭成形者），補瘺部位外周瘢痕壓迫致輕度狹窄1例。第2次手術后3個月HOSE評分為12～16分，平均14.5分。32例于第2次手術后3～14個月（平均6個月）檢測最大尿流率為3.9～22.7?mL/ s，平均8.6 mL/s。見圖 2。
3 討論
3.1 橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形造瘺分期矯治的特點
在臨床使用帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術一期修復尿道下裂中，我們觀察到近段出現尿瘺并發癥的患者，通常不會出現吻合口狹窄和新尿道憩室形成，提示可采用人為造瘺方式減少并發癥發生風險。因此，我們提出分期矯治，第1次手術主要重建尿道下裂，術畢獲得期望的外觀，僅殘留近段小瘺口；第2 次手術修補瘺。
使用帶蒂島狀包皮瓣一期修復尿道時，陰莖頭段情況是影響手術是否成功的重要因素之一。因為創傷水腫、肉芽增生等因素帶來的腔道壓迫在陰莖頭段難以向外緩解，所以無論該段成形尿道寬窄，術后早期均可能存在新尿道有效通道絕對或相對狹窄，從而造成排尿過程中新尿道遠段阻力增加，進而出現尿瘺、尿道狹窄或尿道憩室風險。本組第1次手術設計時，我們考慮遠段梗阻可能性較大，或重建尿道所用帶蒂島狀包皮瓣質量不可靠時，可人為制造吻合口部尿道皮膚瘺，使術后排尿時瘺口能大量分流尿流，減小遠段新尿道阻力，甚至成為曠置通道，此時陰莖頭段腫脹和瘢痕形成過程就不會對近段新尿道帶來不利影響；第2次手術僅需修補瘺，不涉及陰莖頭段成形，使并發癥風險顯著降低。本組2例由于尿道口位置或陰莖頭形態不理想，在第2 次手術時加作陰莖頭成形者出現尿道憩室，也從一側面說明第2次手術涉及陰莖頭成形會增加相關并發癥發生風險。
對于遠段曠置尿道在缺乏間斷尿流擴張作用下是否會發生廢用性縮窄是我們關注的重點，本組中僅2例陰莖頭段輕度狹窄，無明顯長段縮窄。術中經尿道口和瘺口雙向加壓注水試驗證實尿道通暢性良好，且第2 次手術發現曠置尿道陰莖頭段狹窄主要原因為陰莖頭發育不良。
3.2 初治性尿道下裂分期矯治手術指征
采用橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術（Duckett手術）的手術指征同時包括以下幾項：①存在DonnahooⅣ型陰莖彎曲（尿道板或尿道與陰莖海綿體形成弓弦關系），需切斷尿道或尿道板以伸直陰莖[12-13]；②背側包皮帽內板部分未經手術切除；③包皮內板寬度足夠重建尿道長度所需。
分期指征為至少以下幾項之一：①背側包皮帽為不良型（扁平型、Ⅴ型）[14]； ②橫行帶蒂島狀包皮瓣蒂組織血供不可靠（天然質量差或術中損傷）[15]；③背側包皮帽或聯合殘余尿道板不足以完成尿道缺損的重建；④陰莖頭窄小，或陰莖頭包裹新尿道后陰莖頭段尿道不夠寬松。
采用聯合尿道板瓣的指征為：陰囊型或會陰型尿道下裂，取橫行帶蒂島狀包皮瓣長度不足以完成尿道重建，且原有尿道板橫斷、松解后可保留長度 >1.5 cm。
目前，傾向于重型尿道下裂應采用分期矯治的學者認為，選擇分期的主要原因為尿道下裂病變嚴重、修復范圍大而局部可供修復材料有限，或是術者對尿道下裂手術經驗不夠豐富[16-18]。因而，對于病變較重的初治性尿道下裂，術中評估修復材料條件不佳，或術者對手術把握不足，即可考慮分期矯治，但應充分評估第2次手術風險。由于Duckett手術在有尿道性彎曲的尿道下裂修復中仍占據重要地位，對于年輕醫生的培養中也可由造瘺式分期手術開始進行該手術訓練。當有經驗的醫生評估局部條件（彎曲情況、包皮形態和質量、陰莖頭體積等）較好時，仍應考慮一期修復。
3.3 橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形造瘺分期手術技術要點
橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形造瘺分期手術與傳統Duckett手術在操作上基本要求一致，僅前者需在吻合口腹側殘留尿道皮膚瘺口。第1次手術目標應是為第2次手術完成矯治創造良好條件，而不應將第2次手術視為對第1次手術的補救，第1次手術仍要求嚴密設計、精細操作、減少創傷。術中應注意以下問題：①充分矯正陰莖下曲，切斷尿道板并沿陰莖海綿體白膜淺層松解尿道板，解除尿道板與陰莖海綿體的弓弦關系，術中人工勃起確認是否殘留海綿體背腹側不對稱所致Ⅲ型彎曲，并作相應背側折疊等處理，以充分伸直陰莖。②沿尿道海綿體兩側充分松解陰囊、會陰區致密筋膜，直達尿道海綿體球部，以達到陰莖陰囊轉位的有效矯正和重建豐滿陰囊、消除陰囊對裂的目的。③背側包皮內板部按重建設計數據切取橫行帶蒂島狀包皮瓣，分離蒂部時助手使用適當力度牽引皮瓣以顯示并伸直蒂部血管；術者輕度牽引外板皮膚，兩部分之間松軟組織可切斷。分離中心區域蒂組織時，遇分支血管可將主干留給蒂部；分離外周區域時，遇分支血管可將主干留給外層皮膚。④帶蒂包皮瓣轉至腹側后卷管縫合緣應朝向陰莖海綿體，以減少尿瘺發生。⑤陰莖頭減容，作翼狀解剖后應將深層不平整的陰莖頭海綿體組織予以修整，以擴大陰莖頭段容納新尿道的空間，減少梗阻因素。⑥皮瓣卷管后如遠段循環不良，可將陰莖頭段新尿道蒂組織剝離形成局部游離皮管，利用陰莖頭海綿體豐富的血管床提供血供，冠狀溝區用外層皮膚的皮下筋膜加強覆蓋。⑦尿瘺口成形時應注意使外層皮膚順應尿道位置適當內陷，避免牽拉尿道成角，同時也利于第2次手術補瘺后加厚外層覆蓋，防止尿瘺再發生。
第2次手術主要任務為修補尿瘺口，可根據瘺口大小和周圍皮膚質量作瘺周環狀切口或側方皮瓣翻轉修補瘺口，向外周松解使尿道遠離皮膚，縫合加厚瘺修補部位，或轉移陰囊肉膜、睪丸鞘膜達到瘺口的良好覆蓋。本組2例第2次手術后再發尿瘺者均為早期收治患者，單純修補瘺口后未作良好松解和外層覆蓋，補瘺口與陰囊皮膚貼近，其中1例術后拔管過早（術后2 d）。術中應認真檢查有無其他殘留問題，如多發尿瘺、尿道狹窄、憩室形成等，應一并矯治。
綜上述，橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形造瘺術作為對Duckett手術的分期式改良，對于伴尿道性彎曲的尿道下裂，當局部修復材料質量不佳或評估一期完成修復風險高時可以考慮應用，并能獲得較好療效。
尿道下裂是常見的男性泌尿生殖系統先天性畸形，修復重建較困難，并發癥發生率高。目前，對于伴尿道性陰莖下曲的尿道下裂修復一直存在爭議，其中關于一期或分期矯治的選擇也隨著手術技術發展而不斷變化[1-3]。一期矯治手術技術較難推廣，遠期尿道狹窄、憩室、射精無力等發生率較高，加之患者及家屬對最終功能與形態要求的提高，越來越多醫生認為與其出現并發癥被動再手術，不如主動分期修復 [4-6]。因此，分期矯治重型尿道下裂重新成為研究熱點。大部分學者認為第1次手術不應僅矯正陰莖彎曲和預鋪尿道床，還可嘗試作部分尿道成形，將重型尿道下裂轉變為僅殘留遠段尿道缺損的尿道下裂，待第2次手術修復；或者成形遠段尿道，在近段殘留尿道皮膚瘺口，待第2次手術修復[7-9]。2013年8月－2014年9月，我們采用橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形造瘺術分期矯治53例尿道下裂患者。現回顧分析患者臨床資料，總結治療經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為初次手術，年齡10個月～24歲3 個月，中位年齡1歲10個月。以尿道海綿體分岔部位分型[10]，陰莖近段型5例，陰莖陰囊交界型2例，陰囊型36例，會陰型10例。
1.2 手術方法
1.2.1 第1次手術
喉罩加骶管麻醉下，患者取仰臥位，臀部墊高。首先于陰莖頭縫牽引線，冠狀溝下0.5?cm作環狀切口并橫斷尿道板，切開尿道腹側菲薄部分至尿道海綿體分岔部，沿尿道海綿體兩側繞海綿體分岔部作U形皮瓣，于尿道口近側中線縱行切開陰囊。陰莖脫套分離，充分松解腹側致密纖維至尿道球部。尿道板橫斷后沿陰莖海綿體白膜淺面解剖尿道板深層，充分松解矯正尿道板與陰莖海綿體之間的弓弦關系。于陰莖海綿體注射生理鹽水作人工勃起試驗證實尿道性陰莖下曲充分矯正；如殘余Ⅲ型陰莖下曲（陰莖海綿體背腹側不對稱，本組31例），于背側中線彎曲頂點作海綿體白膜折疊（4-0單股不吸收線）以充分伸直陰莖。裁剪殘余尿道板，切除邊緣不健康組織（循環不良、纖維化明顯、僵硬、上皮不規整）；將尿道板殘端縫合固定于陰莖海綿體。本組26例尿道重建長度超過陰莖陰囊交界區者需聯合尿道板瓣，以6-0單股可吸收線連續內翻縫合尿道板卷管，剩余長度1.0～1.5 cm待吻合用。修剪尿道殘端呈縱向橢圓形；背側包皮內板縫牽引線，寬度為尿道殘端與陰莖頭遠端距離，長度約為尿管周徑1.7倍，作橫向矩形皮瓣并向深層分離皮瓣蒂組織至接近恥骨。包皮瓣經陰莖側方轉至腹側呈縱向，包裹硅膠雙腔尿管，6-0單股可吸收線連續內翻縫合卷管（長度為尿道板殘端遠端至陰莖頭遠端距離）；修剪皮管近側段呈與尿道殘端相吻合的縱橢圓形，7-0可吸收線縫合皮管近側與尿道殘端，吻合僅完成背側大部，腹側殘留長約0.5 cm作瘺口。陰莖頭作翼狀解剖，兩側陰莖頭海綿體深層修剪多余組織；陰莖頭海綿體以6-0可吸收縫線（青春期后患者用5-0可吸收縫線）縫合包裹皮管遠段，成形陰莖頭；以7-0可吸收縫線將皮管遠端與陰莖頭縫合，成形尿道外口；背側包皮作蝶形解剖，轉至腹側；縫合陰囊筋膜、矯正陰囊對裂。陰莖陰囊交界部兩側橫行切開皮膚，將陰莖皮膚于中線縫合至冠狀溝下。修剪皮緣至規整，于瘺口部將皮膚與瘺口上皮縫合，成形造瘺口。縫合冠狀溝下環形切口和陰囊中線皮膚，重建陰莖及陰囊。醫用薄膜包裹陰莖，將陰莖貼合固定于下腹壁；外層紗布以彈力膠布加壓固定會陰區。見圖 1。
圖1
患兒，2歲3個月，陰囊型尿道下裂第1次手術示意圖 ?切口設計 ?切斷尿道板并脫套松解，伸直陰莖 ?分離橫行島狀包皮瓣蒂組織 ?島狀包皮瓣轉至陰莖腹側，縫合成管狀 ?包皮管與尿道殘端背側吻合 ?術畢外觀，陰囊部位殘留尿瘺口 ? ?圖 2 患兒，4歲3個月，會陰型尿道下裂 ?第1次手術前外觀 ?第2次手術前外觀 ?第2次手術后7個月外觀
Figure1.
The stage I operation schematic diagram of a 2 years and 3 months old boy with scrotal hypospadias ?Design of skin incisions ?Plate transection,degloving,and orthoplasty ?Dissection of transverse island flap ?The island flap was transposed ventrally and sutured to form a tube ?Dorsal anastmosis between the island tube and the proximal urethra ?Appearance at immediate after stage I repair,showing a scrotal urethrocutaneous fistula ? ?Fig. 2 A 4 years and 3 months old boy with perineal hypospadias ?Front and lateral views before stage I?repair ?Appearance before stage II repair ?Appearance at 7 months after stage II repair
1.2.2 第2次手術
本組均于第1次手術后1年行第2次手術。麻醉方法同前，術中分別經尿道外口和瘺口加壓注水顯示有無尿道擴張、狹窄和其他瘺道。第1次手術發生陰莖頭段狹窄者2例，作狹窄段尿道背側中線切開松解；3例有其他瘺道者，予以修補；4例尿道口形態與位置不理想者，予以尿道口和陰莖頭成形；1例瘢痕引起陰莖下曲者予以松解；1例皮瓣壞死者經創面治療后愈合良好。留置與第1次手術同號或口徑略大的硅膠雙腔尿管；瘺口周圍作環狀切口，向外周分離皮下筋膜組織，雙層內翻縫合關閉瘺口，外層以鄰近厚而軟的筋膜覆蓋加厚，繼而縫合皮膚，完成瘺修補。
1.3 術后處理
兩次手術術后處理方法一致。術后2?d去除外層加壓，觀察薄膜下術區情況，如有明顯出血、壞死、感染、溢尿等異常情況，拆除薄膜換藥處理；如無明顯異常，5 d后拆除薄膜，會陰區創面涂抹抗菌油膏，7 d后取尿管（早期2例第2次手術后2 d取尿管）。術后定期隨訪，根據HOSE評分法[11]評估手術療效，包括尿道口位置、形態、尿線、彎曲、尿瘺5項指標，最高16分，最低5分。
2 結果
本組重建尿道長度2～8 cm，平均3.6 cm；其中橫行帶蒂島狀包皮瓣重建尿道長度2.0～6.5 cm，平均3.0 cm。第2次手術后患者均獲隨訪，隨訪時間5～17個月，平均8個月。第1次手術后發生其他部位尿瘺3例，皮瓣壞死1例，曠置尿道陰莖頭段狹窄2例，殘留陰莖彎曲1例（瘢痕性），尿道口形態與位置不理想4例。第2次手術后發生尿瘺2例，輕度尿道憩室2例（均為聯合尿道口-陰莖頭成形者），補瘺部位外周瘢痕壓迫致輕度狹窄1例。第2次手術后3個月HOSE評分為12～16分，平均14.5分。32例于第2次手術后3～14個月（平均6個月）檢測最大尿流率為3.9～22.7?mL/ s，平均8.6 mL/s。見圖 2。
3 討論
3.1 橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形造瘺分期矯治的特點
在臨床使用帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術一期修復尿道下裂中，我們觀察到近段出現尿瘺并發癥的患者，通常不會出現吻合口狹窄和新尿道憩室形成，提示可采用人為造瘺方式減少并發癥發生風險。因此，我們提出分期矯治，第1次手術主要重建尿道下裂，術畢獲得期望的外觀，僅殘留近段小瘺口；第2 次手術修補瘺。
使用帶蒂島狀包皮瓣一期修復尿道時，陰莖頭段情況是影響手術是否成功的重要因素之一。因為創傷水腫、肉芽增生等因素帶來的腔道壓迫在陰莖頭段難以向外緩解，所以無論該段成形尿道寬窄，術后早期均可能存在新尿道有效通道絕對或相對狹窄，從而造成排尿過程中新尿道遠段阻力增加，進而出現尿瘺、尿道狹窄或尿道憩室風險。本組第1次手術設計時，我們考慮遠段梗阻可能性較大，或重建尿道所用帶蒂島狀包皮瓣質量不可靠時，可人為制造吻合口部尿道皮膚瘺，使術后排尿時瘺口能大量分流尿流，減小遠段新尿道阻力，甚至成為曠置通道，此時陰莖頭段腫脹和瘢痕形成過程就不會對近段新尿道帶來不利影響；第2次手術僅需修補瘺，不涉及陰莖頭段成形，使并發癥風險顯著降低。本組2例由于尿道口位置或陰莖頭形態不理想，在第2 次手術時加作陰莖頭成形者出現尿道憩室，也從一側面說明第2次手術涉及陰莖頭成形會增加相關并發癥發生風險。
對于遠段曠置尿道在缺乏間斷尿流擴張作用下是否會發生廢用性縮窄是我們關注的重點，本組中僅2例陰莖頭段輕度狹窄，無明顯長段縮窄。術中經尿道口和瘺口雙向加壓注水試驗證實尿道通暢性良好，且第2 次手術發現曠置尿道陰莖頭段狹窄主要原因為陰莖頭發育不良。
3.2 初治性尿道下裂分期矯治手術指征
采用橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術（Duckett手術）的手術指征同時包括以下幾項：①存在DonnahooⅣ型陰莖彎曲（尿道板或尿道與陰莖海綿體形成弓弦關系），需切斷尿道或尿道板以伸直陰莖[12-13]；②背側包皮帽內板部分未經手術切除；③包皮內板寬度足夠重建尿道長度所需。
分期指征為至少以下幾項之一：①背側包皮帽為不良型（扁平型、Ⅴ型）[14]； ②橫行帶蒂島狀包皮瓣蒂組織血供不可靠（天然質量差或術中損傷）[15]；③背側包皮帽或聯合殘余尿道板不足以完成尿道缺損的重建；④陰莖頭窄小，或陰莖頭包裹新尿道后陰莖頭段尿道不夠寬松。
采用聯合尿道板瓣的指征為：陰囊型或會陰型尿道下裂，取橫行帶蒂島狀包皮瓣長度不足以完成尿道重建，且原有尿道板橫斷、松解后可保留長度 >1.5 cm。
目前，傾向于重型尿道下裂應采用分期矯治的學者認為，選擇分期的主要原因為尿道下裂病變嚴重、修復范圍大而局部可供修復材料有限，或是術者對尿道下裂手術經驗不夠豐富[16-18]。因而，對于病變較重的初治性尿道下裂，術中評估修復材料條件不佳，或術者對手術把握不足，即可考慮分期矯治，但應充分評估第2次手術風險。由于Duckett手術在有尿道性彎曲的尿道下裂修復中仍占據重要地位，對于年輕醫生的培養中也可由造瘺式分期手術開始進行該手術訓練。當有經驗的醫生評估局部條件（彎曲情況、包皮形態和質量、陰莖頭體積等）較好時，仍應考慮一期修復。
3.3 橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形造瘺分期手術技術要點
橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形造瘺分期手術與傳統Duckett手術在操作上基本要求一致，僅前者需在吻合口腹側殘留尿道皮膚瘺口。第1次手術目標應是為第2次手術完成矯治創造良好條件，而不應將第2次手術視為對第1次手術的補救，第1次手術仍要求嚴密設計、精細操作、減少創傷。術中應注意以下問題：①充分矯正陰莖下曲，切斷尿道板并沿陰莖海綿體白膜淺層松解尿道板，解除尿道板與陰莖海綿體的弓弦關系，術中人工勃起確認是否殘留海綿體背腹側不對稱所致Ⅲ型彎曲，并作相應背側折疊等處理，以充分伸直陰莖。②沿尿道海綿體兩側充分松解陰囊、會陰區致密筋膜，直達尿道海綿體球部，以達到陰莖陰囊轉位的有效矯正和重建豐滿陰囊、消除陰囊對裂的目的。③背側包皮內板部按重建設計數據切取橫行帶蒂島狀包皮瓣，分離蒂部時助手使用適當力度牽引皮瓣以顯示并伸直蒂部血管；術者輕度牽引外板皮膚，兩部分之間松軟組織可切斷。分離中心區域蒂組織時，遇分支血管可將主干留給蒂部；分離外周區域時，遇分支血管可將主干留給外層皮膚。④帶蒂包皮瓣轉至腹側后卷管縫合緣應朝向陰莖海綿體，以減少尿瘺發生。⑤陰莖頭減容，作翼狀解剖后應將深層不平整的陰莖頭海綿體組織予以修整，以擴大陰莖頭段容納新尿道的空間，減少梗阻因素。⑥皮瓣卷管后如遠段循環不良，可將陰莖頭段新尿道蒂組織剝離形成局部游離皮管，利用陰莖頭海綿體豐富的血管床提供血供，冠狀溝區用外層皮膚的皮下筋膜加強覆蓋。⑦尿瘺口成形時應注意使外層皮膚順應尿道位置適當內陷，避免牽拉尿道成角，同時也利于第2次手術補瘺后加厚外層覆蓋，防止尿瘺再發生。
第2次手術主要任務為修補尿瘺口，可根據瘺口大小和周圍皮膚質量作瘺周環狀切口或側方皮瓣翻轉修補瘺口，向外周松解使尿道遠離皮膚，縫合加厚瘺修補部位，或轉移陰囊肉膜、睪丸鞘膜達到瘺口的良好覆蓋。本組2例第2次手術后再發尿瘺者均為早期收治患者，單純修補瘺口后未作良好松解和外層覆蓋，補瘺口與陰囊皮膚貼近，其中1例術后拔管過早（術后2 d）。術中應認真檢查有無其他殘留問題，如多發尿瘺、尿道狹窄、憩室形成等，應一并矯治。
綜上述，橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形造瘺術作為對Duckett手術的分期式改良，對于伴尿道性彎曲的尿道下裂，當局部修復材料質量不佳或評估一期完成修復風險高時可以考慮應用，并能獲得較好療效。
