引用本文： 蘭家平, 湯遜, 徐永清, 王述紅, 張智, 鄭佳狀, 汪凡棟, 陳宇, 蔡奇霖, 冉茂波, 劉元彬. 前路一期病灶清除植骨聯合自鎖鈦板內固定治療腰骶段結核. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(5): 585-589. doi: 10.7507/1002-1892.20160118 復制
腰骶段結核僅占脊柱結核的2%～3%[1]，但該節段解剖結構復雜、生物力學要求高，對手術方式的選擇仍存在一定爭議。后路手術病灶清除不徹底；前后路聯合手術雖然療效確切，但創傷大、費用高、恢復時間長。2010年2月－2014年10月，我們采用經腹腔前方入路、一期病灶清除自體髂骨植骨、單枚自鎖鈦板內固定治療腰骶段結核7例，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女2例；年齡18～65歲，平均41.6歲。病程5～21個月，平均8個月。3例存在典型潮熱盜汗癥狀，2例體質量明顯減輕。患者均有不同程度腰骶部疼痛，5例有下肢單側或雙側放射性疼痛，其中4例存在下肢肌力及淺感覺障礙。Frankel脊髓損傷分級：C級1例，D級3例，E級3 例。術前常規行腰骶椎X線片、CT及MRI檢查，均提示L5、S1病變，椎間隙不同程度變窄，骨質破壞明顯，其中5例合并椎旁膿腫形成。術前行腹部血管CT檢查了解L5、S1前方大血管走行位置。于X線片上測量腰骶角為16.4～28.5°，平均18.6°。術前紅細胞沉降率為28～105 mm/1 h，平均61 mm/1 h。胸部X線片及腹部超聲檢查了解是否合并其他部位結核病變，其中3例伴非活動性肺結核。1例合并慢性充血性心力衰竭、心功能Ⅲ級，1例合并慢性阻塞性肺疾病，2例合并2型糖尿病。
1.2 術前準備
術前2周囑患者絕對臥床，行床上排便等功能訓練。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯抗結核治療2周以上，使紅細胞沉降率低于35?mm/1?h，體溫恢復正常，一般情況差者加強營養支持。合并心、肺功能不全、糖尿病者經治療后心功能Ⅱ級以上，靜息狀態下指脈氧90%以上，血糖控制平穩且空腹血糖在8 mmol/L以下。
1.3 手術方法
患者于氣管插管全麻下取仰臥位，頭低腳高。作臍與恥骨聯合間正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露腹直肌前鞘，縱向切開腹白線并鈍性分離腹直肌，切開腹膜，鹽水紗布保護腹壁，腹腔拉鉤適當牽開。將乙狀結腸推向左下方，回盲部推向右下方，膀胱和/或子宮推向遠側，其余腸管推向近側，并予以生理鹽水紗布保護，防止膿液污染。顯露腰骶椎前方，分離至骶岬。結合術前腹部血管CT檢查確認腹主動脈、下腔靜脈及其分叉位置，分離并結扎骶前正中血管，保護雙側輸尿管，縱行切開腹膜后顯露病灶，20?mL空針吸取膿液并送培養。切開腰骶椎前筋膜及膿腔壁，吸除膿液，徹底清除壞死組織及破壞骨質并送病理檢查，直至骨面滲血，盡量保留正常骨質。選擇適當型號引流管先后置于椎間及椎旁膿腔，反復予以大量生理鹽水沖洗，直至液體清亮。椎間撐開器適當撐開椎間隙，截取并裁剪合適大小的自體三面皮質髂骨，經鏈霉素裹覆后行椎間植骨支撐重建，取1枚腰骶椎前路自鎖鈦板（GE公司，美國）行L5、S1前方固定，將剪除的自體髂骨植于鈦板雙側間隙內。徹底止血，嚴密縫合后腹膜。再次大量生理鹽水沖洗盆腔，逐層關腹。
1.4 術后處理
術后采用與術前相同的四聯抗結核治療1.0～1.5年。48 h內常規預防感染治療，引流量<50?mL時拔除引流管。根據骨質破壞情況囑患者絕對臥床3～6個月，期間指導患者行雙下肢主動功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成；3～6個月后支具保護下下床活動。每月復查血常規、肝腎功及紅細胞沉降率。
2 結果
本組患術均順利完成者手；手術時間165～220?min，平均170 min；術中出血量600～1?000?mL，平均800 mL；術中未出現腹腔臟器、重要神經、血管及輸尿管損傷。術后病理檢查和/或膿液培養均證實為結核感染。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現感染及竇道形成。患者均獲隨訪，隨訪時間14～70個月，平均25.6個月。隨訪期間無復發，患者均未出現結核性腹膜炎、腸梗阻等并發癥，5例男性患者未出現性功能障礙、逆行射精等情況。患者結核癥狀均消失、紅細胞沉降率恢復正常。末次隨訪時，3例術前脊髓損傷分級為Frankel D級者均恢復至E級，1 例C級恢復至D級，3例E級無變化。2例術后出現腰骶部及取骨區疼痛，經對癥及康復理療后癥狀逐漸消失。1例術后2個月出現上腹部不適、納差，肝功能檢查發現谷氨酸氨基轉移酶明顯升高，予以調整抗結核治療方案并加用保肝藥物，1個月后復查肝功能恢復正常。
術后2周X線片復查示腰骶角為23.6～34.2°，平均28.9°；末次隨訪時為23.4～34.2°，平均28.6°。末次隨訪時，根據Bridwell標準[2]，5例植骨達Ⅰ級骨融合、2例達Ⅱ級骨融合；未發生植骨塊移位及鈦板、螺釘松動、斷裂等并發癥。見圖 1。
圖1
患者，女，56歲，L5、S1結核并椎旁膿腫形成 ?術前CT ?術前矢狀位MRI T2 加權像 ?術前正側位X線片 ?術后7 d正側位X線片 ?術后12個月CT ?術后12個月正側位X線片
Figure1.
A 56-year-old female patient with L5,S1 tuberculosis and paravertebral abscess ?CT before operation ?Sagittal view of MRI T2 weighted imagine before operation ?Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation ?CT at 12 months after operation ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation
3 討論
3.1 腰骶段結核手術方式選擇
腰骶段結核手術旨在徹底清除結核病灶、解除神經壓迫、恢復和重建脊柱的生理特性[3]。由于腰骶段位于活動度最大的前凸與無活動的后凸轉承部位，且S1椎體上緣向前傾斜，承受了軀干最大的軸向應力和剪切應力，因而對于穩定性的要求更高。
腰骶段結核病變主要位于前柱和中柱，破壞椎間盤組織、椎體骨質，前中柱塌陷、腰骶角變小甚至消失，影響脊柱的抗壓、支撐功能，腰骶椎剪切應力增大，集中于雙側小關節，導致腰骶部疼痛。因此，腰骶段結核手術治療需恢復椎體高度，通過植骨對抗局部的剪切和軸向應力，早期通過內固定重建脊柱的穩定性[4]。經后路病灶清除、植骨、椎弓根螺釘固定為三維固定，雖較前路手術更有助于維持腰骶椎節段性穩定，但對于前柱破壞所致高度丟失的恢復有限[5]；而且單純經后路手術往往難以徹底清除前柱被破壞的骨質及椎間盤，術后復發幾率隨之增加[6- 8]。對于合并腰椎退行性變、需行后路椎管減壓的患者，經前后路聯合手術行后路椎弓根螺釘固定同時可行后路椎管減壓[9]。一期或二期前后路聯合手術治療腰骶段結核可有效重建腰骶部穩定性，但創傷大、手術時間長，手術風險及住院費用大大增加[10]；且后路椎弓根螺釘過于堅強的內固定可能導致前中柱應力遮擋，出現植骨塊松動、移位、塌陷、吸收。Barrey等[11]通過對146例患者行術前三維CT檢查，發現腰骶椎前方具有一個安全的血管窗口區域。因此，一期前路病灶清除植骨內固定治療腰骶段結核能將大血管損傷等術中風險及術后并發癥降至最低，與傳統前后路聯合手術相比，具有手術時間短、出血少、功能恢復更好等優點[12]。許建中等[13]采用一期前路病灶清除、同種異體骨植骨、2枚前路自鎖鈦板內固定治療腰骶段結核患者10例，結果表明經腹腔前方入路暴露腰骶段結核病灶充分、安全，病灶清除后行同種異體髂骨塊椎間植骨、腰骶椎前方自鎖鋼板固定，可有效重建腰骶段的穩定性。此外，有研究表明經前路可直接安全地顯露腰骶段結核病灶，兩個相同結構的自體髂骨塊移植加上前方內固定可有效重建腰骶交界處的穩定性[14]。
研究發現，腰骶段結核術后復發率為2%～5%[15]。通過本組治療，我們認為前路一期病灶清除植骨融合內固定手術路徑安全，可徹底清除前中柱破壞的椎體、椎間盤組織，通過自體髂骨植骨能恢復前中柱高度，術后隨訪期間無復發病例。研究證實[16]，鈦合金具有良好的生物相容性，結核桿菌對其親和力較小、不易黏附，因此鈦合金內植物可應用于結核病灶。術中我們于L5、S1椎體前方植入單枚前方自鎖鈦板固定，單枚鋼板及4枚螺釘固定所形成的三維框架結構較左、右2枚鋼板具有更好穩定性，可直接對抗軸向和剪切應力，降低了植骨塊移位和塌陷的發生率；在植骨塊與植骨床之間所形成的壓應力，提高了植骨融合速率，減少了患者臥床時間及并發癥。術后腰骶角得到明顯矯正，末次隨訪時無明顯丟失，神經功能也明顯改善。類似于頸椎前路鋼板的自鎖設計，使螺釘既不易脫出，也不易穿透椎體后壁，降低了神經損傷的發生率，具有較高安全性。
3.2 經前路手術的優勢及適應證
采用經前路一期病灶清除、自體髂骨植骨、單枚自鎖鈦板內固定治療L5、S1結核具有以下優勢：①較前后路聯合手術時間短、出血少、創傷小；②手術全程直視下操作，易于辨清解剖結構，降低腹腔臟器、重要血管、神經及輸尿管的損傷幾率；③可充分顯露并徹底清除腰骶前方及雙側的結核病灶，利于前方植骨及內固定；④前方植骨更利于恢復前中柱高度，矯正并恢復正常的腰骶生理曲度，構建正常生物力學關系，減少術后腰痛的發生；⑤前方植骨可直接提供支撐及抗壓作用，可直接承受軸向和剪切應力，聯合自鎖鈦板的堅強固定，利于重建脊柱的穩定性，減少植骨塊移位、吸收及塌陷的發生，提高融合率，且可早期支具保護下床活動，減少長時間臥床導致的并發癥。
適應證：①結核病灶位于前中柱；②結核病灶累及椎管，出現馬尾神經、神經根壓迫癥狀；③脊柱腰骶段穩定性受到破壞，病灶清除后可能導致進一步失穩；④合并較大的椎前及椎旁膿腫。也有學者認為，對于嚴重的腰骶段結核患者，傾向于一期前路病灶清除、植骨，后路椎弓根螺釘內固定[7]。我們發現，對于本組L5、S1破壞嚴重，合并椎前、椎旁及椎管內膿腫，腰骶角明顯變小的患者，采用一期前路病灶清除植骨內固定，仍取得了良好療效。但對于病變累及3個及以上節段的患者，我們尚無一期前路手術治療經驗，需進一步總結研究。
3.3 關于植骨支撐與融合
椎間植骨內固定可有效重建脊柱穩定性，病灶局部得到可靠制動，防止術后畸形矯正的丟失，有利于結核病灶的愈合[17]。目前，關于自體骨及同種異體骨的選擇仍存在爭議。腰骶段結核病灶清除后植骨，一方面為恢復前中柱高度、重建腰骶段生理曲度及恢復減小的前凸角，起到支撐作用；另一方面，通過宿主骨的爬行替代，重建脊柱長久的穩定性，達到骨融合的目的。植骨融合與否成為判斷手術是否成功的重要標準之一。
經過長時間的發展，同種異體骨的選取、處理及保存技術已經標準化，同種異體骨移植已成為一種成熟技術，其免疫排斥反應和感染風險較低，臨床應用也越來越廣泛[18]。同種異體骨移植已被用于椎間融合治療脊柱結核并取得了較好效果[19-20]。同種異體骨經制備后雖具有與自體髂骨相似的生物學性能，但降低了其骨誘導性能，而骨誘導性能是決定骨是否融合的重要生物學性能之一，不可避免地在一定程度上降低了融合率。腰骶椎結核多發于身體及經濟狀況均欠佳的人群，一旦出現植骨塊吸收、融合失敗，前路二次翻修手術極其困難，甚至可能導致災難性后果。自體髂骨具有與自身相同的生物力學強度，在骨融合前支撐椎體，尤其是其骨誘導性能是同種異體骨所不具備的，對骨融合起著不可替代的作用。我們在術中撐開L5、S1椎間隙，將2塊修剪后的自體髂骨平行植入椎間隙，使椎間隙填充充分，六面皮質骨具有良好的軸向抗壓強度，骨塊間及雙側填充修剪下的自體骨，可促進宿主骨的爬行替代。本組結果顯示，末次隨訪時5例患者植骨獲Ⅰ級骨融合，2例獲Ⅱ級骨融合。因此，我們認為在一定范圍內盡可能截取具有足夠高度和寬度的自體髂骨，以增加植骨接觸面積、減少植骨后軸向壓應力所致的高度丟失，近期可有效重建腰骶段穩定性，遠期可促進骨融合以維持腰骶段的持續穩定。
綜上述，經前路一期病灶清除、自體髂骨植骨、單枚自鎖鈦板內固定治療腰骶椎結核安全、療效滿意，但應準確掌握該術式的適應證及手術要點，避免并發癥，手術方案的選擇應遵循個體化治療原則[21]。術后規律、全程、適量及聯合的抗結核化療也是手術成功的重要保證。
腰骶段結核僅占脊柱結核的2%～3%[1]，但該節段解剖結構復雜、生物力學要求高，對手術方式的選擇仍存在一定爭議。后路手術病灶清除不徹底；前后路聯合手術雖然療效確切，但創傷大、費用高、恢復時間長。2010年2月－2014年10月，我們采用經腹腔前方入路、一期病灶清除自體髂骨植骨、單枚自鎖鈦板內固定治療腰骶段結核7例，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女2例；年齡18～65歲，平均41.6歲。病程5～21個月，平均8個月。3例存在典型潮熱盜汗癥狀，2例體質量明顯減輕。患者均有不同程度腰骶部疼痛，5例有下肢單側或雙側放射性疼痛，其中4例存在下肢肌力及淺感覺障礙。Frankel脊髓損傷分級：C級1例，D級3例，E級3 例。術前常規行腰骶椎X線片、CT及MRI檢查，均提示L5、S1病變，椎間隙不同程度變窄，骨質破壞明顯，其中5例合并椎旁膿腫形成。術前行腹部血管CT檢查了解L5、S1前方大血管走行位置。于X線片上測量腰骶角為16.4～28.5°，平均18.6°。術前紅細胞沉降率為28～105 mm/1 h，平均61 mm/1 h。胸部X線片及腹部超聲檢查了解是否合并其他部位結核病變，其中3例伴非活動性肺結核。1例合并慢性充血性心力衰竭、心功能Ⅲ級，1例合并慢性阻塞性肺疾病，2例合并2型糖尿病。
1.2 術前準備
術前2周囑患者絕對臥床，行床上排便等功能訓練。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯抗結核治療2周以上，使紅細胞沉降率低于35?mm/1?h，體溫恢復正常，一般情況差者加強營養支持。合并心、肺功能不全、糖尿病者經治療后心功能Ⅱ級以上，靜息狀態下指脈氧90%以上，血糖控制平穩且空腹血糖在8 mmol/L以下。
1.3 手術方法
患者于氣管插管全麻下取仰臥位，頭低腳高。作臍與恥骨聯合間正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露腹直肌前鞘，縱向切開腹白線并鈍性分離腹直肌，切開腹膜，鹽水紗布保護腹壁，腹腔拉鉤適當牽開。將乙狀結腸推向左下方，回盲部推向右下方，膀胱和/或子宮推向遠側，其余腸管推向近側，并予以生理鹽水紗布保護，防止膿液污染。顯露腰骶椎前方，分離至骶岬。結合術前腹部血管CT檢查確認腹主動脈、下腔靜脈及其分叉位置，分離并結扎骶前正中血管，保護雙側輸尿管，縱行切開腹膜后顯露病灶，20?mL空針吸取膿液并送培養。切開腰骶椎前筋膜及膿腔壁，吸除膿液，徹底清除壞死組織及破壞骨質并送病理檢查，直至骨面滲血，盡量保留正常骨質。選擇適當型號引流管先后置于椎間及椎旁膿腔，反復予以大量生理鹽水沖洗，直至液體清亮。椎間撐開器適當撐開椎間隙，截取并裁剪合適大小的自體三面皮質髂骨，經鏈霉素裹覆后行椎間植骨支撐重建，取1枚腰骶椎前路自鎖鈦板（GE公司，美國）行L5、S1前方固定，將剪除的自體髂骨植于鈦板雙側間隙內。徹底止血，嚴密縫合后腹膜。再次大量生理鹽水沖洗盆腔，逐層關腹。
1.4 術后處理
術后采用與術前相同的四聯抗結核治療1.0～1.5年。48 h內常規預防感染治療，引流量<50?mL時拔除引流管。根據骨質破壞情況囑患者絕對臥床3～6個月，期間指導患者行雙下肢主動功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成；3～6個月后支具保護下下床活動。每月復查血常規、肝腎功及紅細胞沉降率。
2 結果
本組患術均順利完成者手；手術時間165～220?min，平均170 min；術中出血量600～1?000?mL，平均800 mL；術中未出現腹腔臟器、重要神經、血管及輸尿管損傷。術后病理檢查和/或膿液培養均證實為結核感染。術后切口均Ⅰ期愈合，未出現感染及竇道形成。患者均獲隨訪，隨訪時間14～70個月，平均25.6個月。隨訪期間無復發，患者均未出現結核性腹膜炎、腸梗阻等并發癥，5例男性患者未出現性功能障礙、逆行射精等情況。患者結核癥狀均消失、紅細胞沉降率恢復正常。末次隨訪時，3例術前脊髓損傷分級為Frankel D級者均恢復至E級，1 例C級恢復至D級，3例E級無變化。2例術后出現腰骶部及取骨區疼痛，經對癥及康復理療后癥狀逐漸消失。1例術后2個月出現上腹部不適、納差，肝功能檢查發現谷氨酸氨基轉移酶明顯升高，予以調整抗結核治療方案并加用保肝藥物，1個月后復查肝功能恢復正常。
術后2周X線片復查示腰骶角為23.6～34.2°，平均28.9°；末次隨訪時為23.4～34.2°，平均28.6°。末次隨訪時，根據Bridwell標準[2]，5例植骨達Ⅰ級骨融合、2例達Ⅱ級骨融合；未發生植骨塊移位及鈦板、螺釘松動、斷裂等并發癥。見圖 1。
圖1
患者，女，56歲，L5、S1結核并椎旁膿腫形成 ?術前CT ?術前矢狀位MRI T2 加權像 ?術前正側位X線片 ?術后7 d正側位X線片 ?術后12個月CT ?術后12個月正側位X線片
Figure1.
A 56-year-old female patient with L5,S1 tuberculosis and paravertebral abscess ?CT before operation ?Sagittal view of MRI T2 weighted imagine before operation ?Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation ?CT at 12 months after operation ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation
3 討論
3.1 腰骶段結核手術方式選擇
腰骶段結核手術旨在徹底清除結核病灶、解除神經壓迫、恢復和重建脊柱的生理特性[3]。由于腰骶段位于活動度最大的前凸與無活動的后凸轉承部位，且S1椎體上緣向前傾斜，承受了軀干最大的軸向應力和剪切應力，因而對于穩定性的要求更高。
腰骶段結核病變主要位于前柱和中柱，破壞椎間盤組織、椎體骨質，前中柱塌陷、腰骶角變小甚至消失，影響脊柱的抗壓、支撐功能，腰骶椎剪切應力增大，集中于雙側小關節，導致腰骶部疼痛。因此，腰骶段結核手術治療需恢復椎體高度，通過植骨對抗局部的剪切和軸向應力，早期通過內固定重建脊柱的穩定性[4]。經后路病灶清除、植骨、椎弓根螺釘固定為三維固定，雖較前路手術更有助于維持腰骶椎節段性穩定，但對于前柱破壞所致高度丟失的恢復有限[5]；而且單純經后路手術往往難以徹底清除前柱被破壞的骨質及椎間盤，術后復發幾率隨之增加[6- 8]。對于合并腰椎退行性變、需行后路椎管減壓的患者，經前后路聯合手術行后路椎弓根螺釘固定同時可行后路椎管減壓[9]。一期或二期前后路聯合手術治療腰骶段結核可有效重建腰骶部穩定性，但創傷大、手術時間長，手術風險及住院費用大大增加[10]；且后路椎弓根螺釘過于堅強的內固定可能導致前中柱應力遮擋，出現植骨塊松動、移位、塌陷、吸收。Barrey等[11]通過對146例患者行術前三維CT檢查，發現腰骶椎前方具有一個安全的血管窗口區域。因此，一期前路病灶清除植骨內固定治療腰骶段結核能將大血管損傷等術中風險及術后并發癥降至最低，與傳統前后路聯合手術相比，具有手術時間短、出血少、功能恢復更好等優點[12]。許建中等[13]采用一期前路病灶清除、同種異體骨植骨、2枚前路自鎖鈦板內固定治療腰骶段結核患者10例，結果表明經腹腔前方入路暴露腰骶段結核病灶充分、安全，病灶清除后行同種異體髂骨塊椎間植骨、腰骶椎前方自鎖鋼板固定，可有效重建腰骶段的穩定性。此外，有研究表明經前路可直接安全地顯露腰骶段結核病灶，兩個相同結構的自體髂骨塊移植加上前方內固定可有效重建腰骶交界處的穩定性[14]。
研究發現，腰骶段結核術后復發率為2%～5%[15]。通過本組治療，我們認為前路一期病灶清除植骨融合內固定手術路徑安全，可徹底清除前中柱破壞的椎體、椎間盤組織，通過自體髂骨植骨能恢復前中柱高度，術后隨訪期間無復發病例。研究證實[16]，鈦合金具有良好的生物相容性，結核桿菌對其親和力較小、不易黏附，因此鈦合金內植物可應用于結核病灶。術中我們于L5、S1椎體前方植入單枚前方自鎖鈦板固定，單枚鋼板及4枚螺釘固定所形成的三維框架結構較左、右2枚鋼板具有更好穩定性，可直接對抗軸向和剪切應力，降低了植骨塊移位和塌陷的發生率；在植骨塊與植骨床之間所形成的壓應力，提高了植骨融合速率，減少了患者臥床時間及并發癥。術后腰骶角得到明顯矯正，末次隨訪時無明顯丟失，神經功能也明顯改善。類似于頸椎前路鋼板的自鎖設計，使螺釘既不易脫出，也不易穿透椎體后壁，降低了神經損傷的發生率，具有較高安全性。
3.2 經前路手術的優勢及適應證
采用經前路一期病灶清除、自體髂骨植骨、單枚自鎖鈦板內固定治療L5、S1結核具有以下優勢：①較前后路聯合手術時間短、出血少、創傷小；②手術全程直視下操作，易于辨清解剖結構，降低腹腔臟器、重要血管、神經及輸尿管的損傷幾率；③可充分顯露并徹底清除腰骶前方及雙側的結核病灶，利于前方植骨及內固定；④前方植骨更利于恢復前中柱高度，矯正并恢復正常的腰骶生理曲度，構建正常生物力學關系，減少術后腰痛的發生；⑤前方植骨可直接提供支撐及抗壓作用，可直接承受軸向和剪切應力，聯合自鎖鈦板的堅強固定，利于重建脊柱的穩定性，減少植骨塊移位、吸收及塌陷的發生，提高融合率，且可早期支具保護下床活動，減少長時間臥床導致的并發癥。
適應證：①結核病灶位于前中柱；②結核病灶累及椎管，出現馬尾神經、神經根壓迫癥狀；③脊柱腰骶段穩定性受到破壞，病灶清除后可能導致進一步失穩；④合并較大的椎前及椎旁膿腫。也有學者認為，對于嚴重的腰骶段結核患者，傾向于一期前路病灶清除、植骨，后路椎弓根螺釘內固定[7]。我們發現，對于本組L5、S1破壞嚴重，合并椎前、椎旁及椎管內膿腫，腰骶角明顯變小的患者，采用一期前路病灶清除植骨內固定，仍取得了良好療效。但對于病變累及3個及以上節段的患者，我們尚無一期前路手術治療經驗，需進一步總結研究。
3.3 關于植骨支撐與融合
椎間植骨內固定可有效重建脊柱穩定性，病灶局部得到可靠制動，防止術后畸形矯正的丟失，有利于結核病灶的愈合[17]。目前，關于自體骨及同種異體骨的選擇仍存在爭議。腰骶段結核病灶清除后植骨，一方面為恢復前中柱高度、重建腰骶段生理曲度及恢復減小的前凸角，起到支撐作用；另一方面，通過宿主骨的爬行替代，重建脊柱長久的穩定性，達到骨融合的目的。植骨融合與否成為判斷手術是否成功的重要標準之一。
經過長時間的發展，同種異體骨的選取、處理及保存技術已經標準化，同種異體骨移植已成為一種成熟技術，其免疫排斥反應和感染風險較低，臨床應用也越來越廣泛[18]。同種異體骨移植已被用于椎間融合治療脊柱結核并取得了較好效果[19-20]。同種異體骨經制備后雖具有與自體髂骨相似的生物學性能，但降低了其骨誘導性能，而骨誘導性能是決定骨是否融合的重要生物學性能之一，不可避免地在一定程度上降低了融合率。腰骶椎結核多發于身體及經濟狀況均欠佳的人群，一旦出現植骨塊吸收、融合失敗，前路二次翻修手術極其困難，甚至可能導致災難性后果。自體髂骨具有與自身相同的生物力學強度，在骨融合前支撐椎體，尤其是其骨誘導性能是同種異體骨所不具備的，對骨融合起著不可替代的作用。我們在術中撐開L5、S1椎間隙，將2塊修剪后的自體髂骨平行植入椎間隙，使椎間隙填充充分，六面皮質骨具有良好的軸向抗壓強度，骨塊間及雙側填充修剪下的自體骨，可促進宿主骨的爬行替代。本組結果顯示，末次隨訪時5例患者植骨獲Ⅰ級骨融合，2例獲Ⅱ級骨融合。因此，我們認為在一定范圍內盡可能截取具有足夠高度和寬度的自體髂骨，以增加植骨接觸面積、減少植骨后軸向壓應力所致的高度丟失，近期可有效重建腰骶段穩定性，遠期可促進骨融合以維持腰骶段的持續穩定。
綜上述，經前路一期病灶清除、自體髂骨植骨、單枚自鎖鈦板內固定治療腰骶椎結核安全、療效滿意，但應準確掌握該術式的適應證及手術要點，避免并發癥，手術方案的選擇應遵循個體化治療原則[21]。術后規律、全程、適量及聯合的抗結核化療也是手術成功的重要保證。
