引用本文： 程賀云, 巨積輝, 趙強, 石志華, 李祥軍, 胡淼, 杜偉偉. 逆行法斷趾再植的臨床經驗. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(5): 555-557. doi: 10.7507/1002-1892.20160112 復制
足趾離斷傷是臨床常見足外傷，常采用殘端修整術治療，但會遺留足趾缺損，影響足部外觀。隨著患者對斷趾治療要求的提高以及顯微外科技術的發展，臨床逐漸開展了斷趾再植術，并取得滿意療效。由于足部特殊體位不能大范圍旋轉，若按常規順行法行再植術，術中需更換不同手術體位，手術操作難度較大。為此，有學者提出通過特殊體位行足趾再植，取得一定效果[1]。也有學者提出采用逆行法行足趾再植，從跖側修復至背側，術中無需更換體位，手術操作簡便，大大提高了再植成功率[2-3]。2010年1月－2015年8月，我們采用逆行法對11例（15趾）足趾完全離斷傷患者行斷趾再植術，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡18～45歲，平均31歲。受傷原因：切割傷6例（9趾），壓砸傷5例（6 趾）。左足4例，右足7例。其中1例趾、第2 趾末節完全離斷合并第3趾甲床挫裂，1例趾近節及第2、3趾中節完全離斷，1例趾近節、第2趾中節完全離斷，7例趾末節完全離斷，1例小趾中節完全離斷。受傷至入院時間1～3 h，平均2 h。創面均有中度污染。
1.2 手術方法
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。徹底清創，修剪斷端約2?mm皮緣，適當咬除斷端部分骨質，骨銼挫平，3例（4趾）于甲床平面離斷者拔除趾甲。顯微鏡下再次清創，尋找皮下靜脈、趾動脈、趾神經，并用顯微縫線標記。用1.0?mm或0.88 mm克氏針于離斷趾體斷端逆行交叉穿入并穿出皮膚，然后于克氏針另一端將其拔出至尾部與骨折端相平，跖側遠、近端皮膚對齊，縫合跖側皮緣，顯微鏡下吻合跖側皮下靜脈，縫接屈肌腱[4例（5趾）斷端位于屈肌腱止點以遠，不修復屈肌腱]，吻合趾動脈、神經。骨斷端對齊，交叉克氏針順行穿入突破近端骨皮質，牢固固定骨折端。7例（10趾）斷端位于伸肌腱止點平面以近，先縫接伸肌腱，然后顯微鏡下吻合背側皮下靜脈，生理鹽水沖洗創面，縫合關閉創面。1例（1趾）斷端位于伸肌腱止點平面以遠、甲根平面以近，則先在顯微鏡下吻合背側皮下靜脈，生理鹽水沖洗后縫合剩余創面。3例（4 趾）斷端位于甲根平面以遠，生理鹽水沖洗后縫合剩余創面，修復甲床。無菌紗布包扎，石膏托制動患足于功能位。
1.3 術后處理
術后常規臥床制動1周，禁煙、酒，抬高患足，患足持續燈烤，予以抗炎、抗痙攣、抗凝等治療，視靜脈回流情況確定是否行甲床或小切口肝素棉球濕敷、放血。術后8 d視切口及趾體血運情況停止抗炎、抗痙攣等治療以及臥床制動、燈烤。術后12 d拆線，去除外固定物，開始踝關節功能鍛煉。術后8～12周復查X線片，視骨折愈合情況取出內固定物。
2 結果
本組手術均順利完成。術后13趾完全成活。1 趾（趾）術后第2天換藥發現背側皮緣血泡形成，皮緣皮色暗，背側部分皮膚及甲床壞死結痂，待4周時壞死界限清楚、切口干潔后，予以擴創、第1跖背動脈島狀皮瓣修復創面后趾體成活。1趾（第2趾）于術后第6天逐漸發生壞死，于18 d行殘端修整術。本組斷趾再植成活率為93.33%（14/15）。X線片復查示，術后8～12周成活趾體骨折均愈合，平均10周，行內固定物取出術。術后患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均7.5個月。成活趾體外形飽滿，趾甲生長良好。末次隨訪時趾端兩點辨別覺為9～12 mm，平均10 mm。患足行走及跑步無影響。
3 典型病例
患者 男，31歲。壓砸傷致右趾完全離斷2?h入院。入院診斷為右趾末節完全離斷傷。急診于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，采用逆行法行右趾清創再植術。術后再植趾體成活，術后10周復查X線片示骨折愈合良好，行內固定物取出術。術后3個月隨訪示右趾再植趾體血運好，趾甲生長，外形滿意，趾端兩點辨別覺為12?mm；右足行走等活動無影響。見圖 1。
圖1
典型病例 ?術前右趾完全離斷傷 ?再植術后即刻 ?術后3個月
Figure1.
A typical case ?Isolated injury of the right great toe before operation ?At immediate after operation ?At 3 months after operation
4 討論
4.1 斷趾再植方法的選擇
趾體離斷傷是常見足部外傷，既往由于顯微外科技術缺乏、趾體血管條件較手指差、足趾再植體位不便、足趾對足部功能影響較小、患者對足趾離斷再植愿望不強烈等因素，對于此類損傷主要以殘端修整術治療為主。隨著顯微外科技術的發展，以及患者對足部外觀的要求提高，斷趾再植術已廣泛用于臨床，并獲得較好療效[4-15]。 斷趾再植方法有順行法和逆行法[16-17]。順行法再植步驟為清創、骨折內固定、修復肌腱、吻合血管神經、縫合皮膚。逆行法再植步驟為清創、遠端于斷端逆行穿入克氏針、縫合跖側皮膚、吻合跖側血管神經、修復屈肌腱、骨折內固定、修復伸肌腱吻合背側皮下靜脈、縫合背側皮膚。由于足背朝上，下肢旋轉活動度小，以及趾動脈、神經位置在偏跖側等特點，足趾離斷再植順行法操作困難，影響血管吻合質量，導致趾體成活率下降。而逆行法再植是從跖側修復至背側，無需更換體位，操作方便，大大提高了手術質量及縮短了手術時間。本組均采用逆行法，斷趾再植術均順利完成，術后斷趾再植成活率達93.33%。
4.2 手術注意事項
①術中徹底清創，徹底修剪創緣挫傷較重組織，預防創面感染、切口不愈合以及側支循環不能建立。②術中骨折端縮短長度需足夠，以預防因血管長度不夠導致的血管吻合張力過大及皮膚覆蓋不足。③顯微鏡下清創時注意標記皮下靜脈、趾動脈和趾神經，便于操作中保護，以及避免吻合時再尋找血管，增加手術時間。④清創后離斷趾體需先于斷端逆行穿入克氏針，以免血管神經吻合后，一次性穿入克氏針導致離斷趾體旋轉、牽拉，損傷已吻合血管神經。⑤血管斷端張力大時盡量移植皮下靜脈橋接，預防術后血管牽拉導致痙攣。⑥趾體較小無可供吻合動脈時，可行靜脈動脈化[18]。⑦足趾末節基底部平面離斷時，盡量不要拔除趾甲，以免損傷趾背皮下靜脈。⑧術后嚴密觀察再植趾體血運，血管痙攣或紗布壓迫血管時需及時處理，以免導致再植趾體壞死。
足趾離斷傷是臨床常見足外傷，常采用殘端修整術治療，但會遺留足趾缺損，影響足部外觀。隨著患者對斷趾治療要求的提高以及顯微外科技術的發展，臨床逐漸開展了斷趾再植術，并取得滿意療效。由于足部特殊體位不能大范圍旋轉，若按常規順行法行再植術，術中需更換不同手術體位，手術操作難度較大。為此，有學者提出通過特殊體位行足趾再植，取得一定效果[1]。也有學者提出采用逆行法行足趾再植，從跖側修復至背側，術中無需更換體位，手術操作簡便，大大提高了再植成功率[2-3]。2010年1月－2015年8月，我們采用逆行法對11例（15趾）足趾完全離斷傷患者行斷趾再植術，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡18～45歲，平均31歲。受傷原因：切割傷6例（9趾），壓砸傷5例（6 趾）。左足4例，右足7例。其中1例趾、第2 趾末節完全離斷合并第3趾甲床挫裂，1例趾近節及第2、3趾中節完全離斷，1例趾近節、第2趾中節完全離斷，7例趾末節完全離斷，1例小趾中節完全離斷。受傷至入院時間1～3 h，平均2 h。創面均有中度污染。
1.2 手術方法
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。徹底清創，修剪斷端約2?mm皮緣，適當咬除斷端部分骨質，骨銼挫平，3例（4趾）于甲床平面離斷者拔除趾甲。顯微鏡下再次清創，尋找皮下靜脈、趾動脈、趾神經，并用顯微縫線標記。用1.0?mm或0.88 mm克氏針于離斷趾體斷端逆行交叉穿入并穿出皮膚，然后于克氏針另一端將其拔出至尾部與骨折端相平，跖側遠、近端皮膚對齊，縫合跖側皮緣，顯微鏡下吻合跖側皮下靜脈，縫接屈肌腱[4例（5趾）斷端位于屈肌腱止點以遠，不修復屈肌腱]，吻合趾動脈、神經。骨斷端對齊，交叉克氏針順行穿入突破近端骨皮質，牢固固定骨折端。7例（10趾）斷端位于伸肌腱止點平面以近，先縫接伸肌腱，然后顯微鏡下吻合背側皮下靜脈，生理鹽水沖洗創面，縫合關閉創面。1例（1趾）斷端位于伸肌腱止點平面以遠、甲根平面以近，則先在顯微鏡下吻合背側皮下靜脈，生理鹽水沖洗后縫合剩余創面。3例（4 趾）斷端位于甲根平面以遠，生理鹽水沖洗后縫合剩余創面，修復甲床。無菌紗布包扎，石膏托制動患足于功能位。
1.3 術后處理
術后常規臥床制動1周，禁煙、酒，抬高患足，患足持續燈烤，予以抗炎、抗痙攣、抗凝等治療，視靜脈回流情況確定是否行甲床或小切口肝素棉球濕敷、放血。術后8 d視切口及趾體血運情況停止抗炎、抗痙攣等治療以及臥床制動、燈烤。術后12 d拆線，去除外固定物，開始踝關節功能鍛煉。術后8～12周復查X線片，視骨折愈合情況取出內固定物。
2 結果
本組手術均順利完成。術后13趾完全成活。1 趾（趾）術后第2天換藥發現背側皮緣血泡形成，皮緣皮色暗，背側部分皮膚及甲床壞死結痂，待4周時壞死界限清楚、切口干潔后，予以擴創、第1跖背動脈島狀皮瓣修復創面后趾體成活。1趾（第2趾）于術后第6天逐漸發生壞死，于18 d行殘端修整術。本組斷趾再植成活率為93.33%（14/15）。X線片復查示，術后8～12周成活趾體骨折均愈合，平均10周，行內固定物取出術。術后患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均7.5個月。成活趾體外形飽滿，趾甲生長良好。末次隨訪時趾端兩點辨別覺為9～12 mm，平均10 mm。患足行走及跑步無影響。
3 典型病例
患者 男，31歲。壓砸傷致右趾完全離斷2?h入院。入院診斷為右趾末節完全離斷傷。急診于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，采用逆行法行右趾清創再植術。術后再植趾體成活，術后10周復查X線片示骨折愈合良好，行內固定物取出術。術后3個月隨訪示右趾再植趾體血運好，趾甲生長，外形滿意，趾端兩點辨別覺為12?mm；右足行走等活動無影響。見圖 1。
圖1
典型病例 ?術前右趾完全離斷傷 ?再植術后即刻 ?術后3個月
Figure1.
A typical case ?Isolated injury of the right great toe before operation ?At immediate after operation ?At 3 months after operation
4 討論
4.1 斷趾再植方法的選擇
趾體離斷傷是常見足部外傷，既往由于顯微外科技術缺乏、趾體血管條件較手指差、足趾再植體位不便、足趾對足部功能影響較小、患者對足趾離斷再植愿望不強烈等因素，對于此類損傷主要以殘端修整術治療為主。隨著顯微外科技術的發展，以及患者對足部外觀的要求提高，斷趾再植術已廣泛用于臨床，并獲得較好療效[4-15]。 斷趾再植方法有順行法和逆行法[16-17]。順行法再植步驟為清創、骨折內固定、修復肌腱、吻合血管神經、縫合皮膚。逆行法再植步驟為清創、遠端于斷端逆行穿入克氏針、縫合跖側皮膚、吻合跖側血管神經、修復屈肌腱、骨折內固定、修復伸肌腱吻合背側皮下靜脈、縫合背側皮膚。由于足背朝上，下肢旋轉活動度小，以及趾動脈、神經位置在偏跖側等特點，足趾離斷再植順行法操作困難，影響血管吻合質量，導致趾體成活率下降。而逆行法再植是從跖側修復至背側，無需更換體位，操作方便，大大提高了手術質量及縮短了手術時間。本組均采用逆行法，斷趾再植術均順利完成，術后斷趾再植成活率達93.33%。
4.2 手術注意事項
①術中徹底清創，徹底修剪創緣挫傷較重組織，預防創面感染、切口不愈合以及側支循環不能建立。②術中骨折端縮短長度需足夠，以預防因血管長度不夠導致的血管吻合張力過大及皮膚覆蓋不足。③顯微鏡下清創時注意標記皮下靜脈、趾動脈和趾神經，便于操作中保護，以及避免吻合時再尋找血管，增加手術時間。④清創后離斷趾體需先于斷端逆行穿入克氏針，以免血管神經吻合后，一次性穿入克氏針導致離斷趾體旋轉、牽拉，損傷已吻合血管神經。⑤血管斷端張力大時盡量移植皮下靜脈橋接，預防術后血管牽拉導致痙攣。⑥趾體較小無可供吻合動脈時，可行靜脈動脈化[18]。⑦足趾末節基底部平面離斷時，盡量不要拔除趾甲，以免損傷趾背皮下靜脈。⑧術后嚴密觀察再植趾體血運，血管痙攣或紗布壓迫血管時需及時處理，以免導致再植趾體壞死。
