引用本文： 印飛, 孫振中, 韋旭明, 劉學光, 周明, 莊胤, 宋升. 自體及同種異體肌腱重建喙鎖韌帶結合鉤鋼板固定治療肩鎖關節脫位的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(5): 532-536. doi: 10.7507/1002-1892.20160107 復制
據報道，急性肩鎖關節脫位約占肩部損傷的12%，臨床治療方式較多[1-2]。鉤鋼板自1983年開始應用于臨床，其通過彈性固定保留了肩鎖關節微動，相對于錨釘及空心釘固定更符合生物力學特點，療效確切；但也存在一些問題，如術后過早取出易導致關節再脫位[3-4]，長期放置易產生肩峰下骨溶解及應力相關性并發癥[5-6]。因此，對于肩鎖關節脫位，除內固定外，通過韌帶修復恢復肩關節穩定性具有重要意義。但術中喙鎖韌帶直接修復較困難，宜采用鄰近韌帶移位、自體/同種異體肌腱移植等方法重建。其中鄰近韌帶移位在一定程度上破壞了肩關節穩定性[7]，因此臨床多采用肌腱移植重建。目前關于選擇自體肌腱還是同種異體肌腱重建喙鎖韌帶的比較研究較少，為此我們進行了一項前瞻性隨機對照臨床研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①年齡>18歲；②對肩部功能要求較高的RockwoodⅢ、Ⅳ、Ⅴ型肩鎖關節脫位患者[8]；③術前肩關節MRI檢查提示喙鎖韌帶斷裂。排除標準：①術前MRI檢查提示跖肌腱缺如；②伴嚴重內科疾病及精神類疾病等手術禁忌證者。
2013年1月－2014年6月，我科共收治43例肩鎖關節脫位患者，其中33例符合選擇標準納入研究。采用隨機數字表法將患者分為兩組，分別為自體跖肌腱重建喙鎖韌帶結合鉤鋼板固定組（A組，17例）以及同種異體肌腱重建喙鎖韌帶結合鉤鋼板固定組（B組，16例）。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。術后31例患者隨訪達12個月，納入最終分析，其中A組15例、B組16例。
1.2 一般資料
A組：男9例，女6例；年齡24～53歲，平均41.8歲。左側7例，右側8例。致傷原因：摔傷3 例，交通事故傷8例，運動損傷4例。傷后至手術時間2～4 d，平均2.4?d。肩鎖關節脫位分型：RockwoodⅢ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。
B組：男11例，女5例；年齡26～51歲，平均44.3歲。左側6例，右側10例。致傷原因：摔傷5 例，交通事故傷6例，運動損傷5例。傷后至手術時間2～5 d，平均2.2 d。肩鎖關節脫位分型：RockwoodⅢ型6例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例。
兩組患者主要臨床癥狀均為局部疼痛以及肩關節上舉、外展受限。入院檢查：肩鎖關節處局部隆起，“琴鍵”征陽性。兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、傷后至手術時間以及肩鎖關節脫位分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成。全麻后，兩組患者取沙灘椅位。自喙突以近向肩鎖關節作8～10?cm長橫切口，逐層切開皮下，分離筋膜及肌肉，顯露鎖骨遠端及肩鎖關節。選擇合適規格的鉤鋼板復位肩鎖關節后，近段2～4枚螺釘固定。采用2.5 mm鉆頭在斜方韌帶和錐狀韌帶印跡處鉆孔，取1號線通過鋼絲鉤，向下穿過喙突體部，向上穿過韌帶孔處，于印跡孔穿出打結，測量所需肌腱長度。A組取同側小腿中下段跖肌腱，B組取同種異體肌腱（北京鑫康辰科技發展有限公司），室溫解凍后滅菌處理[9]。對肌腱施以60 N預牽張力15 min消除蠕變后[10]，將其自斜方韌帶印跡孔穿入，經喙突體后在錐狀韌帶印跡處穿出骨隧道，抽緊后在鎖骨上方行“8”字縫合；然后將肌腱與喙突兩側組織縫合加 固。
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。患肩以三角巾懸吊4 周，術區沙袋壓迫3 d，3 d后開始肩被動“鐘擺”樣前屈、外展鍛煉。3周后開始主動肩外展及“爬墻”上舉鍛煉；6～8周后患肢逐漸持重；3個月后二次手術去除鎖骨鉤鋼板。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、住院時間及住院費用。攝肩關節正位X線片，測量術前、術后1周及末次隨訪時患肩喙鎖間隙，由2名研究者獨立測量后取均值。末次隨訪時，測量患肩前屈上舉活動度；采用Constant-Murley評分評價肩關節功能，其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為一般，<70分為差；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患肩疼痛情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
與B組比較，A組手術時間明顯延長，住院費用明顯降低，比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組住院時間比較差異無統計學意義（t=1.046，P=0.316）。見表 1。兩組患者切口均Ⅰ期愈合，鉤鋼板均于術后3個月取出。兩組患者均獲隨訪，其中A組隨訪時間19～34個月，平均21.3個月；B組18～37個月，平均23.7個月。X線片復查示無肩峰下骨溶解等情況發生，兩組術前、術后1周及末次隨訪時的患肩喙鎖間隙比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間，無肩鎖關節再脫位、排斥反應發生。末次隨訪時，兩組Constant-Murley評分、肩關節活動度及VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。Constant-Murley評分評級：A組優11例，良2 例，一般2例；B組優13例，良2例，一般1例；兩組比較差異無統計學意義（Z=1.189，P=0.234）。見圖 1、2。
表1
兩組患者手術時間、住院時間及住院費用比較（
表2
兩組患者喙鎖間隙及末次隨訪時Constant-Murley評分、肩關節活動度、VAS評分比較（
圖1
A組患者，男，51歲，RockwoodⅣ型肩鎖關節脫位 ?術前X線片 ?術后1周X線片 ?術后3個月取鉤鋼板見自體肌腱韌帶化愈合 ?術后12個月X線片 ?術后24個月肩關節上舉功能 ? ?圖 2 B組患者，男，32歲，RockwoodⅣ型肩鎖關節脫位 ?術前X線片 ?術后1周X線片 ?術后3個月取鉤鋼板見同種異體肌腱韌帶化愈合 ?術后12個月X線片 ?術后27個月肩關節上舉功 能
Figure1.
A 51-year-old male patient with acromioclavicular joint dislocation (Rockwood type IV) ?Preoperative X-ray film ?X-ray film at 1 week after operation ?Plantaris tendon healing at 3 months after operation ?X-ray film at 12 months after operation ?The function of shoulder joint at 24 months after operation ? ?Fig. 2 A 32-year-old male patient with acromioclavicular joint dislocation (Rockwood type IV) ?Preoperative X-ray film ?X-ray film at 1 week after operation ?Allogeneic tendon healing at 3 months after operation ?X-ray film at 12 months after operation ?The function of shoulder joint at 27 months after operation
3 討論
手術治療急性肩鎖關節脫位的主要目的是恢復肩鎖關節周圍正常解剖結構，促進周圍韌帶組織在無張力條件下愈合[11-12]。喙鎖韌帶由斜方韌帶和錐狀韌帶構成，在維持肩鎖關節穩定方面具有重要作用[13]，但其長度為1.0～1.5 cm，術中直接修復較困難。目前韌帶修復多采用肌腱移植重建，通過后期血管化、膠原纖維重排列達到肌腱韌帶化。理想的肌腱移植材料需具備以下條件：①取材方便，有足夠的直徑和長度滿足重建要求；②取材后不影響供區的組織結構及功能[14]；③生物力學特性與替代的韌帶相似。
跖肌屬于已退化的肌肉，基本無功能，其淺段長度平均為14.27 cm，能滿足喙鎖韌帶修復要求[15]。人體跖肌腱的拉伸強度>60 MPa，而韌帶的拉伸強度一般<30 MPa，所以跖肌腱適用于韌帶損傷的修復[16]。應用自體肌腱的優點是肌腱與骨組織能更早愈合，同時避免發生排斥反應及血液傳播疾病。謝磊等[17]認為自體肌腱能較好地恢復關節本體感覺。跖肌位置相對表淺、取材方便，且本研究中兩組住院費用差異有統計學意義，提示采用自體肌腱修復價格低于同種異體肌腱。
同種異體肌腱通過特殊工藝滅活處理后基本無排斥反應，雖然價格較貴，但在保證修復效果的同時避免了取自體肌腱帶來的二次創傷。同種異體肌腱在移植早期膠原分解代謝強、力學強度低，但移植術后6周可完全再血管化，促進新生毛細血管及成纖維細胞增生[18]。因此，與自體肌腱移植組一樣，我們選擇術后3個月行內固定物取出術，以保證同種異體肌腱韌帶化。B組患者術后平均隨訪23.7個月，無1例出現免疫排斥反應及再脫位情況，肩關節Constant-Murley評分達（95.4±1.8）分，臨床療效滿 意。
綜上述，我們通過應用自體跖肌腱與同種異體肌腱重建喙鎖韌帶聯合鉤鋼板治療急性肩鎖關節脫位，并于術后3個月行內固定物取出術，在保證肌腱韌帶化的同時，避免了鋼板長期放置造成的肩峰下骨溶解及應力相關性并發癥，術后療效滿意。但采用自體跖肌腱重建手術費用低于同種異體肌腱，因此可根據患者經濟情況選擇合適治療方式。
據報道，急性肩鎖關節脫位約占肩部損傷的12%，臨床治療方式較多[1-2]。鉤鋼板自1983年開始應用于臨床，其通過彈性固定保留了肩鎖關節微動，相對于錨釘及空心釘固定更符合生物力學特點，療效確切；但也存在一些問題，如術后過早取出易導致關節再脫位[3-4]，長期放置易產生肩峰下骨溶解及應力相關性并發癥[5-6]。因此，對于肩鎖關節脫位，除內固定外，通過韌帶修復恢復肩關節穩定性具有重要意義。但術中喙鎖韌帶直接修復較困難，宜采用鄰近韌帶移位、自體/同種異體肌腱移植等方法重建。其中鄰近韌帶移位在一定程度上破壞了肩關節穩定性[7]，因此臨床多采用肌腱移植重建。目前關于選擇自體肌腱還是同種異體肌腱重建喙鎖韌帶的比較研究較少，為此我們進行了一項前瞻性隨機對照臨床研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①年齡>18歲；②對肩部功能要求較高的RockwoodⅢ、Ⅳ、Ⅴ型肩鎖關節脫位患者[8]；③術前肩關節MRI檢查提示喙鎖韌帶斷裂。排除標準：①術前MRI檢查提示跖肌腱缺如；②伴嚴重內科疾病及精神類疾病等手術禁忌證者。
2013年1月－2014年6月，我科共收治43例肩鎖關節脫位患者，其中33例符合選擇標準納入研究。采用隨機數字表法將患者分為兩組，分別為自體跖肌腱重建喙鎖韌帶結合鉤鋼板固定組（A組，17例）以及同種異體肌腱重建喙鎖韌帶結合鉤鋼板固定組（B組，16例）。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。術后31例患者隨訪達12個月，納入最終分析，其中A組15例、B組16例。
1.2 一般資料
A組：男9例，女6例；年齡24～53歲，平均41.8歲。左側7例，右側8例。致傷原因：摔傷3 例，交通事故傷8例，運動損傷4例。傷后至手術時間2～4 d，平均2.4?d。肩鎖關節脫位分型：RockwoodⅢ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。
B組：男11例，女5例；年齡26～51歲，平均44.3歲。左側6例，右側10例。致傷原因：摔傷5 例，交通事故傷6例，運動損傷5例。傷后至手術時間2～5 d，平均2.2 d。肩鎖關節脫位分型：RockwoodⅢ型6例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例。
兩組患者主要臨床癥狀均為局部疼痛以及肩關節上舉、外展受限。入院檢查：肩鎖關節處局部隆起，“琴鍵”征陽性。兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、傷后至手術時間以及肩鎖關節脫位分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成。全麻后，兩組患者取沙灘椅位。自喙突以近向肩鎖關節作8～10?cm長橫切口，逐層切開皮下，分離筋膜及肌肉，顯露鎖骨遠端及肩鎖關節。選擇合適規格的鉤鋼板復位肩鎖關節后，近段2～4枚螺釘固定。采用2.5 mm鉆頭在斜方韌帶和錐狀韌帶印跡處鉆孔，取1號線通過鋼絲鉤，向下穿過喙突體部，向上穿過韌帶孔處，于印跡孔穿出打結，測量所需肌腱長度。A組取同側小腿中下段跖肌腱，B組取同種異體肌腱（北京鑫康辰科技發展有限公司），室溫解凍后滅菌處理[9]。對肌腱施以60 N預牽張力15 min消除蠕變后[10]，將其自斜方韌帶印跡孔穿入，經喙突體后在錐狀韌帶印跡處穿出骨隧道，抽緊后在鎖骨上方行“8”字縫合；然后將肌腱與喙突兩側組織縫合加 固。
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。患肩以三角巾懸吊4 周，術區沙袋壓迫3 d，3 d后開始肩被動“鐘擺”樣前屈、外展鍛煉。3周后開始主動肩外展及“爬墻”上舉鍛煉；6～8周后患肢逐漸持重；3個月后二次手術去除鎖骨鉤鋼板。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、住院時間及住院費用。攝肩關節正位X線片，測量術前、術后1周及末次隨訪時患肩喙鎖間隙，由2名研究者獨立測量后取均值。末次隨訪時，測量患肩前屈上舉活動度；采用Constant-Murley評分評價肩關節功能，其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為一般，<70分為差；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患肩疼痛情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
與B組比較，A組手術時間明顯延長，住院費用明顯降低，比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組住院時間比較差異無統計學意義（t=1.046，P=0.316）。見表 1。兩組患者切口均Ⅰ期愈合，鉤鋼板均于術后3個月取出。兩組患者均獲隨訪，其中A組隨訪時間19～34個月，平均21.3個月；B組18～37個月，平均23.7個月。X線片復查示無肩峰下骨溶解等情況發生，兩組術前、術后1周及末次隨訪時的患肩喙鎖間隙比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間，無肩鎖關節再脫位、排斥反應發生。末次隨訪時，兩組Constant-Murley評分、肩關節活動度及VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。Constant-Murley評分評級：A組優11例，良2 例，一般2例；B組優13例，良2例，一般1例；兩組比較差異無統計學意義（Z=1.189，P=0.234）。見圖 1、2。
表1
兩組患者手術時間、住院時間及住院費用比較（
表2
兩組患者喙鎖間隙及末次隨訪時Constant-Murley評分、肩關節活動度、VAS評分比較（
圖1
A組患者，男，51歲，RockwoodⅣ型肩鎖關節脫位 ?術前X線片 ?術后1周X線片 ?術后3個月取鉤鋼板見自體肌腱韌帶化愈合 ?術后12個月X線片 ?術后24個月肩關節上舉功能 ? ?圖 2 B組患者，男，32歲，RockwoodⅣ型肩鎖關節脫位 ?術前X線片 ?術后1周X線片 ?術后3個月取鉤鋼板見同種異體肌腱韌帶化愈合 ?術后12個月X線片 ?術后27個月肩關節上舉功 能
Figure1.
A 51-year-old male patient with acromioclavicular joint dislocation (Rockwood type IV) ?Preoperative X-ray film ?X-ray film at 1 week after operation ?Plantaris tendon healing at 3 months after operation ?X-ray film at 12 months after operation ?The function of shoulder joint at 24 months after operation ? ?Fig. 2 A 32-year-old male patient with acromioclavicular joint dislocation (Rockwood type IV) ?Preoperative X-ray film ?X-ray film at 1 week after operation ?Allogeneic tendon healing at 3 months after operation ?X-ray film at 12 months after operation ?The function of shoulder joint at 27 months after operation
3 討論
手術治療急性肩鎖關節脫位的主要目的是恢復肩鎖關節周圍正常解剖結構，促進周圍韌帶組織在無張力條件下愈合[11-12]。喙鎖韌帶由斜方韌帶和錐狀韌帶構成，在維持肩鎖關節穩定方面具有重要作用[13]，但其長度為1.0～1.5 cm，術中直接修復較困難。目前韌帶修復多采用肌腱移植重建，通過后期血管化、膠原纖維重排列達到肌腱韌帶化。理想的肌腱移植材料需具備以下條件：①取材方便，有足夠的直徑和長度滿足重建要求；②取材后不影響供區的組織結構及功能[14]；③生物力學特性與替代的韌帶相似。
跖肌屬于已退化的肌肉，基本無功能，其淺段長度平均為14.27 cm，能滿足喙鎖韌帶修復要求[15]。人體跖肌腱的拉伸強度>60 MPa，而韌帶的拉伸強度一般<30 MPa，所以跖肌腱適用于韌帶損傷的修復[16]。應用自體肌腱的優點是肌腱與骨組織能更早愈合，同時避免發生排斥反應及血液傳播疾病。謝磊等[17]認為自體肌腱能較好地恢復關節本體感覺。跖肌位置相對表淺、取材方便，且本研究中兩組住院費用差異有統計學意義，提示采用自體肌腱修復價格低于同種異體肌腱。
同種異體肌腱通過特殊工藝滅活處理后基本無排斥反應，雖然價格較貴，但在保證修復效果的同時避免了取自體肌腱帶來的二次創傷。同種異體肌腱在移植早期膠原分解代謝強、力學強度低，但移植術后6周可完全再血管化，促進新生毛細血管及成纖維細胞增生[18]。因此，與自體肌腱移植組一樣，我們選擇術后3個月行內固定物取出術，以保證同種異體肌腱韌帶化。B組患者術后平均隨訪23.7個月，無1例出現免疫排斥反應及再脫位情況，肩關節Constant-Murley評分達（95.4±1.8）分，臨床療效滿 意。
綜上述，我們通過應用自體跖肌腱與同種異體肌腱重建喙鎖韌帶聯合鉤鋼板治療急性肩鎖關節脫位，并于術后3個月行內固定物取出術，在保證肌腱韌帶化的同時，避免了鋼板長期放置造成的肩峰下骨溶解及應力相關性并發癥，術后療效滿意。但采用自體跖肌腱重建手術費用低于同種異體肌腱，因此可根據患者經濟情況選擇合適治療方式。
