引用本文： 張磊, 左玉明, 王月光, 周宏艷, 王國強, 于鐵強, 易凡, 李亮. 兒童及青少年西摩骨折的治療. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(5): 529-531. doi: 10.7507/1002-1892.20160106 復制
西摩骨折是由Seymour[1]首次報道的一類兒童末節指骨基底特殊類型開放骨折，骨折不累及關節面，呈橫形骨折，可累及干骺端或骺板，常見于學步期兒童及青少年。西摩骨折外觀類似錘狀指畸形，但二者有明顯區別，西摩骨折為開放骨折，常伴甲根翹起及甲床或甲基質損傷[2-5]。因此，對于西摩骨折如處理不當，可能出現感染、骨骺早閉、發育障礙及甲板生長障礙等問題[6-9]。2013年1月－2015年11月，我院收治26例西摩骨折兒童及青少年患者，行清創、拔甲、甲基質修補、閉合復位克氏針固定、石膏外固定治療，獲滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女8例；年齡1歲1個月～17歲，中位年齡8.2歲。左手14例，右手12例。致傷原因：擠壓傷14例，重物砸傷10例，戳傷2例。損傷指別：拇指2例，示指1例，中指12例，環指6例，小指5 例。受傷至手術時間1～15 h，平均3.2 h。入院檢查：傷指末節呈屈曲畸形，甲根翹起，指骨外露，22例伴出血，遠指間關節不能主、被動活動。X線片檢查示傷指末節指骨累及干骺端或骨骺的橫形骨折線，斷端損傷向背側成角。
1.2 手術方法
患者于指根神經阻滯麻醉（16例）或指根神經阻滯麻醉聯合全麻（10例）下，指根橡皮條止血后手術。首先，行拔甲處理，徹底灌洗及清創。7例患者骨折斷端有甲基質嵌頓，造成復位困難，將嵌頓組織分離至背側。然后，閉合復位骨折端，用1枚直徑1.0?mm（年齡>5歲）或0.8?mm（年齡<5歲）克氏針貫穿固定骨折端及遠指間關節。向甲上皮兩側近端擴創，仔細尋找甲基質斷裂的近端，5-0可吸收線仔細修補甲基質。甲板無需重置。
1.3 術后處理
術后前臂石膏托固定患指于伸直位、腕關節中立位。常規抗感染治療3～5 d，12 d拆線。術后4 周去除克氏針及石膏托，開始手指功能鍛煉。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等早期并發癥發生。26例均獲隨訪，隨訪時間2～24個月，平均12.3個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間1～2 個月，平均1.4個月；無骨折畸形愈合、骨折再移位、骨骺早閉及甲板不能生長等并發癥發生。1例術后出現甲板畸形，無需手術處理。末次隨訪時1例患者傷指遠指間關節伸直受限約10°，屈曲正常；其余患者傷指遠指間關節屈伸活動范圍為0～75°，與健側的0～78°相比無顯著差異。見圖 1。
圖1
患者，男，16歲，戳傷致左手中指西摩骨折 ?術前傷指外觀 ?術前傷指正側位X線片 ?術后4周傷指正側位X線片 ?術后18個月傷指正位X線片 ?術后18個月傷指遠指間關節屈伸功能
Figure1.
A 16-year-old male patient with Seymour fracture at middle finger of left hand caused by puncture ?Appearance of injured finger before surgery ?Anteroposterior and lateral X-ray films of injured finger before surgery ?Anteroposterior and lateral X-ray films of injured finger at 4 weeks after surgery ?Anteroposterior X-ray film of injured finger at 18 months after surgery ?Motion range of distal interphalangeal joint of injured finger at 18 months after surgery
3 討論
3.1 西摩骨折的特點
西摩骨折手指外觀與錘狀指畸形類似，但損傷機制不同。錘狀指畸形是Ⅰ區伸肌腱損傷或伸肌腱止點的撕脫骨折[10-11]；兒童骨骺及骺板強度弱于肌腱，因此撕脫骨折少見。西摩骨折為兒童末節指骨基底橫形開放骨折，為Salter-HarrisⅠ、Ⅱ型骨折或骺板以遠1～2 mm的骨折，通常伴有甲基質橫形撕裂，甲板自甲根處翹起，末節指骨基底外露。這種損傷機制與指深屈肌腱及指伸肌腱止點在末節指骨掌側及背側的差異有關，指深屈肌腱止點位于末節指骨的干骺端，而指伸肌腱止點位于末節指骨的骨骺，西摩骨折的骨折線位于屈伸肌腱止點的掌背側差異處，因此屈伸肌腱止點位置的不同導致了這種特殊損傷，而骨折后指深屈肌腱在背側失去拮抗導致骨折端向背側成角[2, 12]。Al-Qattan[13]將西摩骨折范疇擴展至成人，首次報道了成人末節指骨基底開放骨折，類似西摩骨折；隨后有學者建議將西摩骨折范疇擴展至所有年齡患者[14]。
3.2 西摩骨折的治療
西摩骨折由于無嚴重出血、部分骨折端易手法復位，在基層醫院容易被忽視，對于手指無出血的患者常以閉合損傷收治或僅給予簡單手法整復，未作徹底清創及預防感染處理，易出現感染及骨髓炎，導致骺板早閉等風險，因此必須增強對西摩骨折的認識，急診作為開放骨折對待。
西摩骨折手術中常存在甲床撕裂后卡壓至骨折斷端，造成復位困難，需要仔細分離卡壓的甲床組織[15]。骨折端是否行克氏針固定存在爭議，有學者建議穩定骨折可單純行石膏或支具固定[16]，但考慮到穩定固定有利于骨折愈合，且兒童依從性差，建議克氏針固定至遠指間關節以增加固定的穩定性，尤其是幼兒[5]。大部分學者建議行甲板重置，因為重置甲板后骨折端的固定更穩定[16]。但手術是否需要重置甲板目前尚無定論，重置甲板后可能存在傷口引流不暢，增加感染幾率。本組患者均未行甲板重置，未見骨折不穩定及骨折再移位。
3.3 并發癥
早期由于對西摩骨折理解不深，通常僅給予保守治療，未作為開放骨折處理，導致傷口感染及骨髓炎發生率高。Seymour[1]首次報道時，骨折均未行徹底清創及預防感染治療，感染率高，并且有1例行截指處理。近來越來越多學者認識到西摩骨折感染的風險[5, 12, 17-18]。本組均行徹底灌洗、清創及預防感染治療，術后均未發現感染。
本組術后1例出現甲板畸形，可能與傷后甲基質損傷有關，未見甲板不能生長患者。術后無骨折不愈合、畸形愈合并發癥；術中年齡<5歲者骨折固定采用直徑0.8?mm克氏針，>5歲者采用直徑1.0?mm克氏針，未見骨骺早閉及發育異常并發癥發生。術后1例患者遠指間關節伸直受限約10°，屈曲正常，可能與瘢痕粘連及術后功能鍛煉效果不佳有關，但不影響日常生活及學習，未作進一步治療。本研究隨訪時間尚短，患者發育異常風險不能完全顯現，有待進一步隨訪觀察。
西摩骨折是由Seymour[1]首次報道的一類兒童末節指骨基底特殊類型開放骨折，骨折不累及關節面，呈橫形骨折，可累及干骺端或骺板，常見于學步期兒童及青少年。西摩骨折外觀類似錘狀指畸形，但二者有明顯區別，西摩骨折為開放骨折，常伴甲根翹起及甲床或甲基質損傷[2-5]。因此，對于西摩骨折如處理不當，可能出現感染、骨骺早閉、發育障礙及甲板生長障礙等問題[6-9]。2013年1月－2015年11月，我院收治26例西摩骨折兒童及青少年患者，行清創、拔甲、甲基質修補、閉合復位克氏針固定、石膏外固定治療，獲滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女8例；年齡1歲1個月～17歲，中位年齡8.2歲。左手14例，右手12例。致傷原因：擠壓傷14例，重物砸傷10例，戳傷2例。損傷指別：拇指2例，示指1例，中指12例，環指6例，小指5 例。受傷至手術時間1～15 h，平均3.2 h。入院檢查：傷指末節呈屈曲畸形，甲根翹起，指骨外露，22例伴出血，遠指間關節不能主、被動活動。X線片檢查示傷指末節指骨累及干骺端或骨骺的橫形骨折線，斷端損傷向背側成角。
1.2 手術方法
患者于指根神經阻滯麻醉（16例）或指根神經阻滯麻醉聯合全麻（10例）下，指根橡皮條止血后手術。首先，行拔甲處理，徹底灌洗及清創。7例患者骨折斷端有甲基質嵌頓，造成復位困難，將嵌頓組織分離至背側。然后，閉合復位骨折端，用1枚直徑1.0?mm（年齡>5歲）或0.8?mm（年齡<5歲）克氏針貫穿固定骨折端及遠指間關節。向甲上皮兩側近端擴創，仔細尋找甲基質斷裂的近端，5-0可吸收線仔細修補甲基質。甲板無需重置。
1.3 術后處理
術后前臂石膏托固定患指于伸直位、腕關節中立位。常規抗感染治療3～5 d，12 d拆線。術后4 周去除克氏針及石膏托，開始手指功能鍛煉。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等早期并發癥發生。26例均獲隨訪，隨訪時間2～24個月，平均12.3個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間1～2 個月，平均1.4個月；無骨折畸形愈合、骨折再移位、骨骺早閉及甲板不能生長等并發癥發生。1例術后出現甲板畸形，無需手術處理。末次隨訪時1例患者傷指遠指間關節伸直受限約10°，屈曲正常；其余患者傷指遠指間關節屈伸活動范圍為0～75°，與健側的0～78°相比無顯著差異。見圖 1。
圖1
患者，男，16歲，戳傷致左手中指西摩骨折 ?術前傷指外觀 ?術前傷指正側位X線片 ?術后4周傷指正側位X線片 ?術后18個月傷指正位X線片 ?術后18個月傷指遠指間關節屈伸功能
Figure1.
A 16-year-old male patient with Seymour fracture at middle finger of left hand caused by puncture ?Appearance of injured finger before surgery ?Anteroposterior and lateral X-ray films of injured finger before surgery ?Anteroposterior and lateral X-ray films of injured finger at 4 weeks after surgery ?Anteroposterior X-ray film of injured finger at 18 months after surgery ?Motion range of distal interphalangeal joint of injured finger at 18 months after surgery
3 討論
3.1 西摩骨折的特點
西摩骨折手指外觀與錘狀指畸形類似，但損傷機制不同。錘狀指畸形是Ⅰ區伸肌腱損傷或伸肌腱止點的撕脫骨折[10-11]；兒童骨骺及骺板強度弱于肌腱，因此撕脫骨折少見。西摩骨折為兒童末節指骨基底橫形開放骨折，為Salter-HarrisⅠ、Ⅱ型骨折或骺板以遠1～2 mm的骨折，通常伴有甲基質橫形撕裂，甲板自甲根處翹起，末節指骨基底外露。這種損傷機制與指深屈肌腱及指伸肌腱止點在末節指骨掌側及背側的差異有關，指深屈肌腱止點位于末節指骨的干骺端，而指伸肌腱止點位于末節指骨的骨骺，西摩骨折的骨折線位于屈伸肌腱止點的掌背側差異處，因此屈伸肌腱止點位置的不同導致了這種特殊損傷，而骨折后指深屈肌腱在背側失去拮抗導致骨折端向背側成角[2, 12]。Al-Qattan[13]將西摩骨折范疇擴展至成人，首次報道了成人末節指骨基底開放骨折，類似西摩骨折；隨后有學者建議將西摩骨折范疇擴展至所有年齡患者[14]。
3.2 西摩骨折的治療
西摩骨折由于無嚴重出血、部分骨折端易手法復位，在基層醫院容易被忽視，對于手指無出血的患者常以閉合損傷收治或僅給予簡單手法整復，未作徹底清創及預防感染處理，易出現感染及骨髓炎，導致骺板早閉等風險，因此必須增強對西摩骨折的認識，急診作為開放骨折對待。
西摩骨折手術中常存在甲床撕裂后卡壓至骨折斷端，造成復位困難，需要仔細分離卡壓的甲床組織[15]。骨折端是否行克氏針固定存在爭議，有學者建議穩定骨折可單純行石膏或支具固定[16]，但考慮到穩定固定有利于骨折愈合，且兒童依從性差，建議克氏針固定至遠指間關節以增加固定的穩定性，尤其是幼兒[5]。大部分學者建議行甲板重置，因為重置甲板后骨折端的固定更穩定[16]。但手術是否需要重置甲板目前尚無定論，重置甲板后可能存在傷口引流不暢，增加感染幾率。本組患者均未行甲板重置，未見骨折不穩定及骨折再移位。
3.3 并發癥
早期由于對西摩骨折理解不深，通常僅給予保守治療，未作為開放骨折處理，導致傷口感染及骨髓炎發生率高。Seymour[1]首次報道時，骨折均未行徹底清創及預防感染治療，感染率高，并且有1例行截指處理。近來越來越多學者認識到西摩骨折感染的風險[5, 12, 17-18]。本組均行徹底灌洗、清創及預防感染治療，術后均未發現感染。
本組術后1例出現甲板畸形，可能與傷后甲基質損傷有關，未見甲板不能生長患者。術后無骨折不愈合、畸形愈合并發癥；術中年齡<5歲者骨折固定采用直徑0.8?mm克氏針，>5歲者采用直徑1.0?mm克氏針，未見骨骺早閉及發育異常并發癥發生。術后1例患者遠指間關節伸直受限約10°，屈曲正常，可能與瘢痕粘連及術后功能鍛煉效果不佳有關，但不影響日常生活及學習，未作進一步治療。本研究隨訪時間尚短，患者發育異常風險不能完全顯現，有待進一步隨訪觀察。
