引用本文： 楊帥智, 陳祿, 鄭燦鑌, 楊俊貴, 黃昱, 崔建德. 分葉串聯游離靜脈皮瓣在雙手指近中節軟組織缺損修復中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(4): 440-443. doi: 10.7507/1002-1892.20160088 復制
隨著國內工業化進程的不斷發展，各種兩指外傷甚至多指外傷明顯增多。損傷后應爭取一期修復創面、早期功能鍛煉、避免二次整形，盡可能恢復手部的外形和運動、感覺功能，同時盡量減少供、受區損傷。但這種多指創面往往不規則，且常涉及骨、肌腱和神經外露或缺損，處理相當棘手[1-2]。2011年9 月－2014年12月，我們采用僅用一套供血系統的分葉串聯游離靜脈皮瓣修復2個手指近中節軟組織缺損創面6例，療效確切。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女1例；年齡19～52歲，平均33.8歲。左手2例，右手4例。致傷原因：絞割傷4 例，擠壓傷2例。患指位于示指5指、中指3指、環指2指、小指2指。所有患者均為手指近中節皮膚軟組織缺損，缺損平面不超過遠側指間關節，缺損范圍2.5 cm×2.5 cm～5.5 cm×4.0 cm；均有不同程度骨或肌腱外露，其中伴伸肌肌腱斷裂3例、屈肌肌腱斷裂1例，伴指骨骨折2例（其中1例伴指骨缺損），伴指固有神經損傷3例。傷后至手術時間為1.5～7 h，平均3.5 h。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下，剪除傷口創緣挫傷約2 mm皮膚，徹底清除挫傷、壞死、污染組織；骨折采用克氏針固定，骨質缺損取自體髂骨植骨，修復肌腱斷裂及指固有神經損傷；選取合適的供血動脈標記，徹底止血。皮瓣設計：以前臂掌側充盈的淺靜脈為縱軸，根據創面大小及形態設計皮瓣，皮瓣范圍稍大于缺損范圍0.5 cm，皮瓣內需包含2條大致平行且可供吻合的靜脈，亞甲藍標記。皮瓣切取與移植：在不驅血情況下切取皮瓣，在深筋膜淺層從兩側將皮瓣掀起，皮瓣內靜脈根據術中所需向兩端分離約2cm備用，靜脈斷端作好結扎標記；顯微鏡下對動脈化游離靜脈皮瓣進行改良“開溝”處理，結扎靜脈干之間的交通支與小靜脈，切除皮瓣內部分脂肪組織。根據靜脈回流方向將皮瓣置于兩患指創面，若兩患指創面為開放性相連通（本組3例）則無需進一步處理，直接將皮瓣覆蓋創面；若兩患指創面不連通（本組3例），可開通皮下隧道（2例）或切開皮膚形成開放性通道（1例）作為分葉串聯皮瓣的連接通道。然后利用其中一患指一側指固有動脈的遠斷端與皮瓣內1條靜脈斷端行端端吻合作為皮瓣供血入口，注意吻合后需保持血管直行，盡量不要彎曲甚至打折；剩余至少有3個靜脈斷端與創面近端的靜脈端端吻合，形成1∶3的動脈與靜脈血管通路，皮緣無張力間斷縫合。縫合完畢后，皮瓣下放置引流片。本組切取皮瓣范圍為8 cm×3 cm～14 cm×5 cm，供區寬度≤3.0 cm者（3例）可直接縫合，>3.0 cm者（3 例）取腹部全厚皮片植皮修復，打包加壓包扎。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后腕部及手指功能位石膏固定，并給予預防感染、擴血管、抗痙攣、止痛等對癥治療，烤燈照射保溫。觀察皮瓣顏色、皮溫、張力；皮瓣出現水皰、腫脹明顯時予以蒂部及局部張力較大處拆除縫線松解；術后14d拆除縫線。術后1周內指導患者行手指被動屈伸功能鍛煉，1周后開始指導患者逐漸行手指主動屈伸功能鍛煉，同時指導患者適當活動患肢腕關節、肘關節，1個月后由康復醫師指導康復鍛煉。若出現肌腱及骨質損傷粘連，經積極康復治療后無好轉，可行肌腱松解術。
術后定期隨訪，觀察皮瓣外觀、質地，并根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]評定手功能，通過兩點辨別覺測試皮瓣感覺。
2 結果
本組患者手術時間為2.5～5.0 h，平均4.0 h。術后皮瓣全部成活；4例出現張力性水皰，拆除蒂部及局部張力較大處2～3根縫線，1周左右逐漸好轉。5例患者皮瓣及供區創面均Ⅰ期愈合；1例其中1指皮瓣邊緣部分壞死，二期清創直接縫合后Ⅰ期愈合，另1指皮瓣愈合良好。2例患者出現肌腱粘連，于術后6 個月行肌腱松解術。6例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13個月。皮瓣質地、彈性良好，外觀飽滿。末次隨訪時手功能按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]評定，獲優3例、良2例、可1例；皮瓣兩點辨別覺為8～10 mm，平均9mm。
3 典型病例
患者 男，42歲。因絞割傷致左手示指中節毀損性離斷、環指近側指間關節以遠離斷傷及中指、小指部分指體缺損2 h入院，行急診手術。術中清創后，先行左環指移位再植示指、環指殘端修整術，再修復中指及小指骨質及肌腱；行創面清創修復后，僅剩下中指及小指存在皮膚缺損伴肌腱外露，缺損范圍均為5.5 cm×3.5 cm。遂于前臂掌側設計并切取串聯分葉游離靜脈皮瓣，大小13.5 cm×4.0 cm；將串聯分葉皮瓣置于中指及小指創面區，分葉的2個皮瓣之間連接處嵌在環指指根部，將小指的橈側指固有動脈遠斷端作為動脈吻合口與皮瓣內1條靜脈斷端順行吻合，剩余3個靜脈斷端與創面近端靜脈吻合。供區創面取腹部全厚皮片植皮修復。術后切口Ⅰ期愈合，皮瓣成活良好；因有肌腱粘連，術后6個月行肌腱松解術。術后13個月隨訪，皮瓣較飽滿、彈性好，質地與顏色接近正常手部皮膚；手功能按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]評定為良，皮瓣兩點辨別覺9 mm。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前 ? 再植與創面修復后 ? 術中串聯分葉游離靜脈皮瓣切取 ? 術后即刻 ? 術后2 d ? 術后13個月
Figure1.
A typical case ? Before operation ? After replantation and repair ? Harvesting flap ? Appearance at immediate after operation ? Appearance at 2 days after operation ? Appearance at 13 months after operation
4 討論
兩個手指近中節皮膚軟組織缺損修復存在一定難度，目前大多以并指方式合并成一個大創面后進行皮瓣修復，或切取2塊局部或游離皮瓣分別修復，但存在手術次數多、病程長、費用高和風險大等問題[4-8]。亦有學者嘗試使用生理性的游離分葉穿支皮瓣進行修復，取得了很好效果，但這種皮瓣存在手術技巧要求較高、手術難度大、皮瓣設計受限于穿支的走行等問題[9-10]。因此，對于2個手指近中節皮膚軟組織缺損患者，我們采用了只利用一套供血系統的分葉串聯游離靜脈皮瓣進行修復。自1981年Nakayama等[11]首次建立動脈化靜脈皮瓣模型獲得成功以來，不少學者相繼進行了實驗研究，并為提高其成活率進行有益嘗試，對手術方法也進行了改良[12]，證實應用前臂掌側游離動脈化靜脈皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損具有皮瓣供區廣泛、不損傷主要血管、手術操作簡便、術后外觀滿意等優點[13]。Hyza等[14]報道了1例左手多指損傷，其中中指掌背側皮膚缺損采用雙葉靜脈動脈化皮瓣進行修復取得成功。Kayalar等[15]也報道了使用靜脈皮瓣修復多個手指軟組織缺損，但其并未對皮瓣進行分葉處理，而是采用并指多創面形成一個大創面后進行修復，故3 周后需再次手術對皮瓣進行分離，病程長、手術次數多。受此啟發，我們也在游離靜脈皮瓣基礎上，采用將皮瓣串聯的方法，將皮瓣置于兩患指創面，若兩患指缺損面不連通，可通過開放皮下通道或切開皮膚作為開放性通道將其連通，以方便串聯皮瓣的放置，最終只需吻合一套供血系統，即可一期修復2 個患指近中節缺損創面，縮短了手術時間并減少手術次數，有利于手功能早期康復鍛煉。
這種分葉串聯游離靜脈皮瓣相對于動脈皮瓣，少犧牲或不犧牲供、受區動脈，不影響肢體血循環，擴大了游離皮瓣移植在臨床的應用。與動脈皮瓣、穿支皮瓣相比，該皮瓣無需超聲多普勒定位，不受供、受區血管解剖特點的限制，因其靜脈數目多、管徑大，皮瓣切取較易進行，手術操作簡便；管徑較粗大的淺靜脈旁一般都有皮神經伴行，可作為皮瓣的感覺神經。但本手術方法需注意的是，與其他靜脈皮瓣移植相似，建立適當的供血與回流比例是提高動脈化靜脈皮瓣成活率的關鍵[16]。為此，我們在手術過程中均采用皮瓣“開溝”處理，即兩靜脈干之間切開脂肪組織，切斷結扎靜脈干之間的交通支，切至真皮下血管網，不可破壞血管網，保護好靜脈干旁軟組織[17]。此方法避免了由于動靜脈短路導致動脈血供血不足，保證了動脈血有足夠高的灌注壓力，從而保證了皮瓣血供，提高了皮瓣成活率。但術后皮瓣腫脹仍偶有發生，可能是因供血行程較長，術后皮瓣遠端易出現淤血，需及時拆除局部縫線減輕張力，局部或全身應用肝素鈉、保暖等對癥處理緩解。
綜上述，采用一套供血系統的分葉串聯游離靜脈皮瓣修復手指缺損創面，是在傳統游離靜脈皮瓣基礎上，利用串聯方法對其進行改進，可同時修復2個手指的組織缺損創面，具有手術時間短、手術簡便、費用少、恢復快等優點，療效肯定。
隨著國內工業化進程的不斷發展，各種兩指外傷甚至多指外傷明顯增多。損傷后應爭取一期修復創面、早期功能鍛煉、避免二次整形，盡可能恢復手部的外形和運動、感覺功能，同時盡量減少供、受區損傷。但這種多指創面往往不規則，且常涉及骨、肌腱和神經外露或缺損，處理相當棘手[1-2]。2011年9 月－2014年12月，我們采用僅用一套供血系統的分葉串聯游離靜脈皮瓣修復2個手指近中節軟組織缺損創面6例，療效確切。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女1例；年齡19～52歲，平均33.8歲。左手2例，右手4例。致傷原因：絞割傷4 例，擠壓傷2例。患指位于示指5指、中指3指、環指2指、小指2指。所有患者均為手指近中節皮膚軟組織缺損，缺損平面不超過遠側指間關節，缺損范圍2.5 cm×2.5 cm～5.5 cm×4.0 cm；均有不同程度骨或肌腱外露，其中伴伸肌肌腱斷裂3例、屈肌肌腱斷裂1例，伴指骨骨折2例（其中1例伴指骨缺損），伴指固有神經損傷3例。傷后至手術時間為1.5～7 h，平均3.5 h。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下，剪除傷口創緣挫傷約2 mm皮膚，徹底清除挫傷、壞死、污染組織；骨折采用克氏針固定，骨質缺損取自體髂骨植骨，修復肌腱斷裂及指固有神經損傷；選取合適的供血動脈標記，徹底止血。皮瓣設計：以前臂掌側充盈的淺靜脈為縱軸，根據創面大小及形態設計皮瓣，皮瓣范圍稍大于缺損范圍0.5 cm，皮瓣內需包含2條大致平行且可供吻合的靜脈，亞甲藍標記。皮瓣切取與移植：在不驅血情況下切取皮瓣，在深筋膜淺層從兩側將皮瓣掀起，皮瓣內靜脈根據術中所需向兩端分離約2cm備用，靜脈斷端作好結扎標記；顯微鏡下對動脈化游離靜脈皮瓣進行改良“開溝”處理，結扎靜脈干之間的交通支與小靜脈，切除皮瓣內部分脂肪組織。根據靜脈回流方向將皮瓣置于兩患指創面，若兩患指創面為開放性相連通（本組3例）則無需進一步處理，直接將皮瓣覆蓋創面；若兩患指創面不連通（本組3例），可開通皮下隧道（2例）或切開皮膚形成開放性通道（1例）作為分葉串聯皮瓣的連接通道。然后利用其中一患指一側指固有動脈的遠斷端與皮瓣內1條靜脈斷端行端端吻合作為皮瓣供血入口，注意吻合后需保持血管直行，盡量不要彎曲甚至打折；剩余至少有3個靜脈斷端與創面近端的靜脈端端吻合，形成1∶3的動脈與靜脈血管通路，皮緣無張力間斷縫合。縫合完畢后，皮瓣下放置引流片。本組切取皮瓣范圍為8 cm×3 cm～14 cm×5 cm，供區寬度≤3.0 cm者（3例）可直接縫合，>3.0 cm者（3 例）取腹部全厚皮片植皮修復，打包加壓包扎。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后腕部及手指功能位石膏固定，并給予預防感染、擴血管、抗痙攣、止痛等對癥治療，烤燈照射保溫。觀察皮瓣顏色、皮溫、張力；皮瓣出現水皰、腫脹明顯時予以蒂部及局部張力較大處拆除縫線松解；術后14d拆除縫線。術后1周內指導患者行手指被動屈伸功能鍛煉，1周后開始指導患者逐漸行手指主動屈伸功能鍛煉，同時指導患者適當活動患肢腕關節、肘關節，1個月后由康復醫師指導康復鍛煉。若出現肌腱及骨質損傷粘連，經積極康復治療后無好轉，可行肌腱松解術。
術后定期隨訪，觀察皮瓣外觀、質地，并根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]評定手功能，通過兩點辨別覺測試皮瓣感覺。
2 結果
本組患者手術時間為2.5～5.0 h，平均4.0 h。術后皮瓣全部成活；4例出現張力性水皰，拆除蒂部及局部張力較大處2～3根縫線，1周左右逐漸好轉。5例患者皮瓣及供區創面均Ⅰ期愈合；1例其中1指皮瓣邊緣部分壞死，二期清創直接縫合后Ⅰ期愈合，另1指皮瓣愈合良好。2例患者出現肌腱粘連，于術后6 個月行肌腱松解術。6例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13個月。皮瓣質地、彈性良好，外觀飽滿。末次隨訪時手功能按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]評定，獲優3例、良2例、可1例；皮瓣兩點辨別覺為8～10 mm，平均9mm。
3 典型病例
患者 男，42歲。因絞割傷致左手示指中節毀損性離斷、環指近側指間關節以遠離斷傷及中指、小指部分指體缺損2 h入院，行急診手術。術中清創后，先行左環指移位再植示指、環指殘端修整術，再修復中指及小指骨質及肌腱；行創面清創修復后，僅剩下中指及小指存在皮膚缺損伴肌腱外露，缺損范圍均為5.5 cm×3.5 cm。遂于前臂掌側設計并切取串聯分葉游離靜脈皮瓣，大小13.5 cm×4.0 cm；將串聯分葉皮瓣置于中指及小指創面區，分葉的2個皮瓣之間連接處嵌在環指指根部，將小指的橈側指固有動脈遠斷端作為動脈吻合口與皮瓣內1條靜脈斷端順行吻合，剩余3個靜脈斷端與創面近端靜脈吻合。供區創面取腹部全厚皮片植皮修復。術后切口Ⅰ期愈合，皮瓣成活良好；因有肌腱粘連，術后6個月行肌腱松解術。術后13個月隨訪，皮瓣較飽滿、彈性好，質地與顏色接近正常手部皮膚；手功能按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]評定為良，皮瓣兩點辨別覺9 mm。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前 ? 再植與創面修復后 ? 術中串聯分葉游離靜脈皮瓣切取 ? 術后即刻 ? 術后2 d ? 術后13個月
Figure1.
A typical case ? Before operation ? After replantation and repair ? Harvesting flap ? Appearance at immediate after operation ? Appearance at 2 days after operation ? Appearance at 13 months after operation
4 討論
兩個手指近中節皮膚軟組織缺損修復存在一定難度，目前大多以并指方式合并成一個大創面后進行皮瓣修復，或切取2塊局部或游離皮瓣分別修復，但存在手術次數多、病程長、費用高和風險大等問題[4-8]。亦有學者嘗試使用生理性的游離分葉穿支皮瓣進行修復，取得了很好效果，但這種皮瓣存在手術技巧要求較高、手術難度大、皮瓣設計受限于穿支的走行等問題[9-10]。因此，對于2個手指近中節皮膚軟組織缺損患者，我們采用了只利用一套供血系統的分葉串聯游離靜脈皮瓣進行修復。自1981年Nakayama等[11]首次建立動脈化靜脈皮瓣模型獲得成功以來，不少學者相繼進行了實驗研究，并為提高其成活率進行有益嘗試，對手術方法也進行了改良[12]，證實應用前臂掌側游離動脈化靜脈皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損具有皮瓣供區廣泛、不損傷主要血管、手術操作簡便、術后外觀滿意等優點[13]。Hyza等[14]報道了1例左手多指損傷，其中中指掌背側皮膚缺損采用雙葉靜脈動脈化皮瓣進行修復取得成功。Kayalar等[15]也報道了使用靜脈皮瓣修復多個手指軟組織缺損，但其并未對皮瓣進行分葉處理，而是采用并指多創面形成一個大創面后進行修復，故3 周后需再次手術對皮瓣進行分離，病程長、手術次數多。受此啟發，我們也在游離靜脈皮瓣基礎上，采用將皮瓣串聯的方法，將皮瓣置于兩患指創面，若兩患指缺損面不連通，可通過開放皮下通道或切開皮膚作為開放性通道將其連通，以方便串聯皮瓣的放置，最終只需吻合一套供血系統，即可一期修復2 個患指近中節缺損創面，縮短了手術時間并減少手術次數，有利于手功能早期康復鍛煉。
這種分葉串聯游離靜脈皮瓣相對于動脈皮瓣，少犧牲或不犧牲供、受區動脈，不影響肢體血循環，擴大了游離皮瓣移植在臨床的應用。與動脈皮瓣、穿支皮瓣相比，該皮瓣無需超聲多普勒定位，不受供、受區血管解剖特點的限制，因其靜脈數目多、管徑大，皮瓣切取較易進行，手術操作簡便；管徑較粗大的淺靜脈旁一般都有皮神經伴行，可作為皮瓣的感覺神經。但本手術方法需注意的是，與其他靜脈皮瓣移植相似，建立適當的供血與回流比例是提高動脈化靜脈皮瓣成活率的關鍵[16]。為此，我們在手術過程中均采用皮瓣“開溝”處理，即兩靜脈干之間切開脂肪組織，切斷結扎靜脈干之間的交通支，切至真皮下血管網，不可破壞血管網，保護好靜脈干旁軟組織[17]。此方法避免了由于動靜脈短路導致動脈血供血不足，保證了動脈血有足夠高的灌注壓力，從而保證了皮瓣血供，提高了皮瓣成活率。但術后皮瓣腫脹仍偶有發生，可能是因供血行程較長，術后皮瓣遠端易出現淤血，需及時拆除局部縫線減輕張力，局部或全身應用肝素鈉、保暖等對癥處理緩解。
綜上述，采用一套供血系統的分葉串聯游離靜脈皮瓣修復手指缺損創面，是在傳統游離靜脈皮瓣基礎上，利用串聯方法對其進行改進，可同時修復2個手指的組織缺損創面，具有手術時間短、手術簡便、費用少、恢復快等優點，療效肯定。
