引用本文： 譚美云, 吳天昊, 郭江, 張才東, 范忠偉, 郭杏. 人工全髖關節置換術后加壓包扎止血效果探討. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(4): 416-420. doi: 10.7507/1002-1892.20160084 復制
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是目前治療嚴重髖關節疾患的有效方法之一，可顯著改善患者的生活質量及自理能力[1]。如何通過一些簡單、有效的治療手段減少術后切口出血及局部積血，降低THA圍手術期并發癥，促進疾病早日康復，是醫生不懈的追求。加壓包扎法是臨床的常規止血方法，我們通過臨床隨機對比研究，比較了THA患者術后切口采用加壓包扎與非加壓包扎的止血效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①因股骨頭缺血性壞死及髖關節骨關節炎行初次THA；②無嚴重內科疾病，能耐受手術；③行單側生物型THA；④由同一組醫生完成手術；⑤24 h補液總量<2 000 mL即可維持正常血壓者（補液總量超過該值時，因血液稀釋作用會影響失血量的計算結果[2]）；⑥未行自體血回輸者。排除標準：①髖關節翻修、感染者；②年齡>80歲。
2014年12月－2015年3月共34例患者符合選擇標準納入研究，將患者隨機分為觀察組（術后切口采用加壓包扎止血）與對照組（術后切口未采用加壓包扎止血），每組17例。本研究獲西南醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
觀察組：男13例，女4例；年齡43～73歲，平均59.47歲。身高1.52～1.71 m，平均1.64 m；體質量55～77 kg，平均63.47 kg。左側7例，右側10例。病因：股骨頭缺血性壞死16例，髖關節骨關節炎1 例。病程2～11年，平均5.06年。術前血紅蛋白（132.94±12.45）g/L。
對照組：男13例，女4例；年齡43～75歲，平均56.29歲。身高1.50～1.72 m，平均1.64 m；體質量45～71 kg，平均60.76 kg。左側5例，右側12例。病因：股骨頭缺血性壞死15例，髖關節骨關節炎2 例。病程2～13年，平均5.35年。術前血紅蛋白（136.76±11.71）g/L。
術前常規攝X線片、雙下肢動靜脈B超等影像學檢查。兩組患者性別、年齡、身高、體質量、側別、病因、病程及術前血紅蛋白等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉（31例）或全麻（3 例）下取健側臥位。采用髖關節后外側入路，逐層切開。自股骨粗隆止點處切斷短外旋肌群，顯露并U形切開關節囊。明確股骨頸上緣與粗隆交界至股骨頸下緣中點，于該點距小粗隆上方約1.5 cm處截斷股骨頸，取出股骨頭。清理髖臼盂唇、圓韌帶及增生組織等。從小到大用髖臼銼按前傾15°、外展45°打磨髖臼，試模檢測穩定后安裝髖臼假體；保持15°前傾角用髓腔銼由小到大擴大髓腔，安放試模。在試行復位過程中，檢查坐骨神經、血管張力后，安裝股骨假體并復位髖關節；復位后檢查關節穩定性、活動度等。檢查無誤后，嚴格止血，于外旋肌肌腱下方置血漿引流管1條，引流管內口置于髖臼及股骨頸假體的內側夾角處，假體的支撐及阻擋作用可有效避免血漿引流管與軟組織接觸而造成引流管口堵塞及引流不暢。逐層縫合切口，觀察組無菌敷貼包扎后放置棉墊即開始彈力繃帶加壓包扎，包扎從肢體遠端開始，逐漸向近心端纏繞，彈力繃帶每圈重疊1/2左右，患側髂嵴部位亦用棉墊覆蓋以防止將骨突部位皮膚壓傷，松緊度以能將1個手指伸入纏繞的圈內為宜，患者若感不適可相應調整；對照組僅外敷無菌敷貼。
1.4 圍手術期處理
兩組術前30 min靜脈滴注頭孢類抗生素預防感染，若手術時間超過3 h，術中加用抗生素1次。兩組術后患肢外展30°中立位，采用靜脈鎮痛泵或口服止痛藥鎮痛，術后6 h開始服用利伐沙班抗凝治療，使用頭孢類抗生素預防感染48 h，術后48 h拔除血漿引流管，觀察組72 h松開彈力繃帶。術后監測血紅蛋白，以血紅蛋白<80 g/L為術后輸血標準，輸注懸浮紅細胞。患者麻醉恢復后即可于床上行肌肉收縮功能鍛煉，7 d后扶雙拐下地行走，2周拆線。
1.5 觀測指標
記錄兩組患者手術時間、住院時間、輸血總量、輸血人數、術后早期并發癥[皮下血腫（術后5 d采用超聲檢查評估[3]）、淺表感染、下肢深靜脈血栓形成（術后7 d行雙下肢靜脈彩色超聲多普勒血流探測儀檢查[4-5]）]情況。
觀察以下指標：①術前血容量：通過Nadler等[6]方程計算，公式為：K1×身高（m）3+K2×體質量（kg） +K3。其中男性K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性K1=0.3561，K2=0.033 08，K3=0.183 3。②術中失血量：包括吸引器內液體體積減去術中使用的沖洗液體積，加上以稱重法[7]測出的術中血紗布所包含血量。③術后引流量：術后48 h血漿引流管引流量。④總失血量理論值：根據Gross[8]提出的線性方程計算，公式為：術前血容量×（術前紅細胞壓積－術后最低紅細胞壓積）/（術前紅細胞壓積+術后最低紅細胞壓積）/2；檢測術后1、3、5、7 d紅細胞壓積，取最小值作為術后最低紅細胞壓積。⑤顯性失血量： 術中失血量+術后引流量。⑥隱性失血量：采用Sehat等[2]方法，總失血量理論值=隱性失血量+顯性失血量，即隱性失血量=總失血量理論值－顯性失血量。需注意的是，若患者術后發生貧血而接受輸血，即有新的紅細胞進入了患者血循環，紅細胞壓積會隨之升高，此時通過上述方法計算得出的總失血量理論值將低于實際情況；因此，在計算接受輸血患者術后總失血量理論值時，應包括輸血后的紅細胞壓積，此時實際隱性失血量應再加上額外的輸血量，即隱性失血量=總失血量理論值+輸血量－顯性失血量，1 U的濃縮紅細胞輸血量按200mL計算[2, 9-11]。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
觀察組和對照組手術時間分別為（115.24± 11.34）、（116.71±13.96）min，住院時間分別為（15.82± 2.53）、（15.94±2.36）d，比較差異均無統計學意義（t=0.337，P=0.738；t=0.140，P=0.889）。兩組患者手術切口均Ⅰ期愈合。對照組術后發生切口皮下血腫6例（血腫大小1.1 cm×0.3 cm～3.6 cm×0.7 cm，平均2.4cm×0.3 cm），加壓包扎72 h，出院時復查B超均自行吸收；觀察組無切口皮下血腫發生，兩組比較差異有統計學意義（χ2=7.286，P=0.018）。兩組術后均無淺表感染及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。
術后觀察組和對照組輸血人數分別為1例和7 例，比較差異有統計學意義（χ2=5.885，P=0.039）；輸血總量分別為600 mL和3 200 mL。兩組患者術前血容量及術中失血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但觀察組總失血量理論值、術后引流量、顯性失血量及隱性失血量均顯著少于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者失血情況比較（n=17，mL，3 討論
THA常需切斷部分肌肉、截骨、磨挫髖臼及股骨髓腔，手術創面較大，且截骨面、髓腔等出血不易止血，即便術中進行了電凝止血，術后仍會出現較多出血。目前該手術對象多為老年人，由于身體機能老化，對失血的糾正能力較差，術后患者常出現貧血。因此，應正確評估術后失血量并采取簡單有效的治療手段減少術后切口出血及局部積血，降低圍手術期并發癥發生率。
目前評價出血量不僅僅根據顯性失血量，還需要關注術后的隱性失血量[9, 12]。Sehat等[13]于2000年提出“隱性失血”的概念，對于其產生機制，Erskine等[14]及McManus等[15]認為是部分血液殘留在髖關節腔以及進入周圍組織間隙中未參與體循環而引起了隱性失血，可能與毛細血管床異常開放有關，但目前尚無充分證據支持該觀點[10, 16]。此外，溶血[17]、截骨面的活動性滲血[18]、年齡也可能是引起隱性失血相關因素，覃健等[16]及陳良龍等[19]提出中老年人由于自身心血管系統代償能力較差、肌肉萎縮、軟組織松弛等，大量失血時機體不能有效調節毛細血管床張力，使組織間隙的體液不能及時有效地進入血管補充循環血量，可引起術后明顯隱性失血。還有學者認為，抗凝藥物如利伐沙班、肝素等雖不一定增加隱性失血量，但可能增加術后出血風險[20-21]。但目前隱性失血的機制仍不明確。
Gross于1983年改進了THA圍手術期總失血量的計算公式，應用該公式計算的總失血量比較接近實際，因此目前不少文獻采用此法[2, 8, 22]。2004年Sehat等[2]提出隱性失血量的計算方法，認為計算中應選用術后2～3 d的紅細胞壓積，但在臨床工作中我們觀察到，術后1周內部分患者仍有貧血征象且復查血常規發現紅細胞壓積仍有下降。Prasad等[23]發現人工全膝關節置換術后大部分患者血紅蛋白呈下降趨勢，直至術后第7天才開始上升。說明若計算圍手術期失血量時取術后2～3d的紅細胞壓積值，會使得部分患者的總失血量理論值低于實際值，從而低估了隱性失血量[20, 22]。因此本研究取術后1、3、5、7 d紅細胞壓積值中的最低值，如有異體輸血的患者應取輸血后的最低值。Sehat等[2]計算出總失血量約1510mL，隱性失血量約471 mL，隱性失血量占總失血量約26%。近幾年部分學者的統計數據顯示，隱性失血量占總失血量的32%～37%[12, 16, 18, 20, 24]，也有學者認為可達60%[9, 25]。本研究中觀察組總失血量理論值為（1510.76±225.04） mL，隱性失血量為（680.06±188.51） mL，隱性失血量約占總失血量理論值的45%；對照組總失血量理論值為（1 796.65±322.05） mL，隱性失血量為（854.24± 289.78） mL，隱性失血量約占總失血量理論值的48%。THA術后明顯失血可導致貧血，從而延遲機體康復。有文獻報道THA術后多達50%的患者接受平均2 U的輸血治療[26]。但眾所周知，輸血治療仍存在副作用，患者可能會有輸血反應、溶血等，并存在感染血液傳播疾病的風險及其他并發癥，甚至死亡，同時異體輸血也會帶來相應的經濟負擔[26-28]。而本研究中觀察組輸血總量、輸血人數均明顯少于對照組，說明THA術后切口加壓包扎可有效降低患 者術后輸血事件，從而降低輸血并發癥的發生風險。
術后失血量增多還可能造成早期并發癥，如皮下血腫、淺表感染、下肢深靜脈血栓形成等。切口內出血量增多聚集于皮下形成血腫，導致切口張力增加、組織灌注減少影響切口愈合，而切口腫脹疼痛迫使患者疏于肢體康復鍛煉，從而延長病程，增加治療費用。此外，局部血腫形成后易成為細菌培養基，使切口細菌感染風險增加[4, 29]。下肢深靜脈血栓形成常見于骨科大手術后，任何引起血液高凝狀態、靜脈損傷及血流停滯的原因都是血栓形成的危險因素，THA失血量較大時，血容量下降，可導致血液黏稠誘發深靜脈血栓形成[30-31]。本研究中，觀察組切口皮下血腫患者數明顯少于對照組（P<0.05），但兩組術后均無淺表感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。一些研究表明，未采取預防血栓形成措施的患者THA術后7～14 d下肢深靜脈血栓形成發生率為40%～60%[32]；但相關下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞形成預防指南建議，抗凝藥物的使用可有效降低下肢深靜脈血栓形成的發生率，包括無癥狀下肢深靜脈血栓形成[5]。而陳建常等[18]認為圍手術期預防性使用抗生素，引流管控制在48 h內拔除，不會增加切口感染率。在正規抗血栓及預防感染治療下，本研究結果提示THA術后切口加壓包扎與否，術后淺表感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生率差異均無統計學意義。
THA術后患者臥位時，肌肉組織會因體位及麻醉變得松弛，加重出血。普通包扎不能使切口組織形成張力，易在切口內部產生潛在腔隙，形成局部血腫。加壓包扎是外科止血的常規方法之一，其在骨科手術中應用廣泛。加壓包扎主要通過外部壓迫出血的血管來達到止血目的[33]。本研究中兩組術中失血量無差異，但對照組的總失血量理論值、術后引流量、顯性失血量、隱性失血量均明顯多于觀察組，我們認為這種差異主要是由于術后包扎方式不同造成的。有研究表明[34-35]，切口加壓包扎能夠控制關節內出血，經過加壓包扎處理的患者無肢體腫脹，很少受到緊張關節的限制，可使患者術后恢復更迅速，縮短住院時間及出院時患肢達到更大的屈曲活動度，同時也能在一定程度上降低總失血量和需要輸血的量。此外，有研究[34, 36-37]觀察到，彈性繃帶保持加壓包扎至少48 h，可有效控制術后關節內出血，加壓包扎引起的剪切血管內皮細胞的應力可使血管擴張，降低外周血液和水腫液滲漏，有利于減輕水腫，減少術后出血。患者腿部腫脹減少以及剪切應力誘導的血管舒張功能，還可有效防止血腫形成和血液停滯，這兩者都是切口感染的危險因素。切口加壓包扎不僅可減少術后出血、血腫形成、切口分泌物，還可改善局部血液循環，從而減少血栓形成風險[37-38]。本研究中觀察組術后無菌敷貼包扎后使用彈力繃帶加壓包扎，患側髂嵴部位亦放置棉墊以防止將骨突部位皮膚壓傷。有文獻報道[39]，連續加壓包扎5 d后可能出現肌肉功能喪失、皮膚感覺消失；故我們采取48 h拔除引流管后，為促進死腔閉合，再次加壓包扎24 h。由于彈力繃帶為軟布材料，其可塑性強，包扎面積較寬，切口周圍均勻壓，不會產生壓瘡；此外，彈力繃帶加壓包扎能夠使切口周圍組織按解剖結構很好地貼合，從而起到良好的止血效果；同時彈力繃帶產生的壓力能使切口周圍組織很好地充填，形成組織外固定作用，消除切口內潛在腔隙，有效避免了積血積液，可有效降低出血、血腫發生風險。
綜上述，本研究采用的加壓包扎止血法簡便易行，所用材料費用低廉，在減少THA術后失血中有一定價值，因此我們建議在THA術后可常規使用彈力繃帶行切口加壓包扎。但本研究樣本量較少，僅為初步結果，兩組患者的功能恢復和長期預后差異仍需長期隨訪觀察。
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是目前治療嚴重髖關節疾患的有效方法之一，可顯著改善患者的生活質量及自理能力[1]。如何通過一些簡單、有效的治療手段減少術后切口出血及局部積血，降低THA圍手術期并發癥，促進疾病早日康復，是醫生不懈的追求。加壓包扎法是臨床的常規止血方法，我們通過臨床隨機對比研究，比較了THA患者術后切口采用加壓包扎與非加壓包扎的止血效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①因股骨頭缺血性壞死及髖關節骨關節炎行初次THA；②無嚴重內科疾病，能耐受手術；③行單側生物型THA；④由同一組醫生完成手術；⑤24 h補液總量<2 000 mL即可維持正常血壓者（補液總量超過該值時，因血液稀釋作用會影響失血量的計算結果[2]）；⑥未行自體血回輸者。排除標準：①髖關節翻修、感染者；②年齡>80歲。
2014年12月－2015年3月共34例患者符合選擇標準納入研究，將患者隨機分為觀察組（術后切口采用加壓包扎止血）與對照組（術后切口未采用加壓包扎止血），每組17例。本研究獲西南醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
觀察組：男13例，女4例；年齡43～73歲，平均59.47歲。身高1.52～1.71 m，平均1.64 m；體質量55～77 kg，平均63.47 kg。左側7例，右側10例。病因：股骨頭缺血性壞死16例，髖關節骨關節炎1 例。病程2～11年，平均5.06年。術前血紅蛋白（132.94±12.45）g/L。
對照組：男13例，女4例；年齡43～75歲，平均56.29歲。身高1.50～1.72 m，平均1.64 m；體質量45～71 kg，平均60.76 kg。左側5例，右側12例。病因：股骨頭缺血性壞死15例，髖關節骨關節炎2 例。病程2～13年，平均5.35年。術前血紅蛋白（136.76±11.71）g/L。
術前常規攝X線片、雙下肢動靜脈B超等影像學檢查。兩組患者性別、年齡、身高、體質量、側別、病因、病程及術前血紅蛋白等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉（31例）或全麻（3 例）下取健側臥位。采用髖關節后外側入路，逐層切開。自股骨粗隆止點處切斷短外旋肌群，顯露并U形切開關節囊。明確股骨頸上緣與粗隆交界至股骨頸下緣中點，于該點距小粗隆上方約1.5 cm處截斷股骨頸，取出股骨頭。清理髖臼盂唇、圓韌帶及增生組織等。從小到大用髖臼銼按前傾15°、外展45°打磨髖臼，試模檢測穩定后安裝髖臼假體；保持15°前傾角用髓腔銼由小到大擴大髓腔，安放試模。在試行復位過程中，檢查坐骨神經、血管張力后，安裝股骨假體并復位髖關節；復位后檢查關節穩定性、活動度等。檢查無誤后，嚴格止血，于外旋肌肌腱下方置血漿引流管1條，引流管內口置于髖臼及股骨頸假體的內側夾角處，假體的支撐及阻擋作用可有效避免血漿引流管與軟組織接觸而造成引流管口堵塞及引流不暢。逐層縫合切口，觀察組無菌敷貼包扎后放置棉墊即開始彈力繃帶加壓包扎，包扎從肢體遠端開始，逐漸向近心端纏繞，彈力繃帶每圈重疊1/2左右，患側髂嵴部位亦用棉墊覆蓋以防止將骨突部位皮膚壓傷，松緊度以能將1個手指伸入纏繞的圈內為宜，患者若感不適可相應調整；對照組僅外敷無菌敷貼。
1.4 圍手術期處理
兩組術前30 min靜脈滴注頭孢類抗生素預防感染，若手術時間超過3 h，術中加用抗生素1次。兩組術后患肢外展30°中立位，采用靜脈鎮痛泵或口服止痛藥鎮痛，術后6 h開始服用利伐沙班抗凝治療，使用頭孢類抗生素預防感染48 h，術后48 h拔除血漿引流管，觀察組72 h松開彈力繃帶。術后監測血紅蛋白，以血紅蛋白<80 g/L為術后輸血標準，輸注懸浮紅細胞。患者麻醉恢復后即可于床上行肌肉收縮功能鍛煉，7 d后扶雙拐下地行走，2周拆線。
1.5 觀測指標
記錄兩組患者手術時間、住院時間、輸血總量、輸血人數、術后早期并發癥[皮下血腫（術后5 d采用超聲檢查評估[3]）、淺表感染、下肢深靜脈血栓形成（術后7 d行雙下肢靜脈彩色超聲多普勒血流探測儀檢查[4-5]）]情況。
觀察以下指標：①術前血容量：通過Nadler等[6]方程計算，公式為：K1×身高（m）3+K2×體質量（kg） +K3。其中男性K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性K1=0.3561，K2=0.033 08，K3=0.183 3。②術中失血量：包括吸引器內液體體積減去術中使用的沖洗液體積，加上以稱重法[7]測出的術中血紗布所包含血量。③術后引流量：術后48 h血漿引流管引流量。④總失血量理論值：根據Gross[8]提出的線性方程計算，公式為：術前血容量×（術前紅細胞壓積－術后最低紅細胞壓積）/（術前紅細胞壓積+術后最低紅細胞壓積）/2；檢測術后1、3、5、7 d紅細胞壓積，取最小值作為術后最低紅細胞壓積。⑤顯性失血量： 術中失血量+術后引流量。⑥隱性失血量：采用Sehat等[2]方法，總失血量理論值=隱性失血量+顯性失血量，即隱性失血量=總失血量理論值－顯性失血量。需注意的是，若患者術后發生貧血而接受輸血，即有新的紅細胞進入了患者血循環，紅細胞壓積會隨之升高，此時通過上述方法計算得出的總失血量理論值將低于實際情況；因此，在計算接受輸血患者術后總失血量理論值時，應包括輸血后的紅細胞壓積，此時實際隱性失血量應再加上額外的輸血量，即隱性失血量=總失血量理論值+輸血量－顯性失血量，1 U的濃縮紅細胞輸血量按200mL計算[2, 9-11]。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
觀察組和對照組手術時間分別為（115.24± 11.34）、（116.71±13.96）min，住院時間分別為（15.82± 2.53）、（15.94±2.36）d，比較差異均無統計學意義（t=0.337，P=0.738；t=0.140，P=0.889）。兩組患者手術切口均Ⅰ期愈合。對照組術后發生切口皮下血腫6例（血腫大小1.1 cm×0.3 cm～3.6 cm×0.7 cm，平均2.4cm×0.3 cm），加壓包扎72 h，出院時復查B超均自行吸收；觀察組無切口皮下血腫發生，兩組比較差異有統計學意義（χ2=7.286，P=0.018）。兩組術后均無淺表感染及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。
術后觀察組和對照組輸血人數分別為1例和7 例，比較差異有統計學意義（χ2=5.885，P=0.039）；輸血總量分別為600 mL和3 200 mL。兩組患者術前血容量及術中失血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但觀察組總失血量理論值、術后引流量、顯性失血量及隱性失血量均顯著少于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者失血情況比較（n=17，mL，3 討論
THA常需切斷部分肌肉、截骨、磨挫髖臼及股骨髓腔，手術創面較大，且截骨面、髓腔等出血不易止血，即便術中進行了電凝止血，術后仍會出現較多出血。目前該手術對象多為老年人，由于身體機能老化，對失血的糾正能力較差，術后患者常出現貧血。因此，應正確評估術后失血量并采取簡單有效的治療手段減少術后切口出血及局部積血，降低圍手術期并發癥發生率。
目前評價出血量不僅僅根據顯性失血量，還需要關注術后的隱性失血量[9, 12]。Sehat等[13]于2000年提出“隱性失血”的概念，對于其產生機制，Erskine等[14]及McManus等[15]認為是部分血液殘留在髖關節腔以及進入周圍組織間隙中未參與體循環而引起了隱性失血，可能與毛細血管床異常開放有關，但目前尚無充分證據支持該觀點[10, 16]。此外，溶血[17]、截骨面的活動性滲血[18]、年齡也可能是引起隱性失血相關因素，覃健等[16]及陳良龍等[19]提出中老年人由于自身心血管系統代償能力較差、肌肉萎縮、軟組織松弛等，大量失血時機體不能有效調節毛細血管床張力，使組織間隙的體液不能及時有效地進入血管補充循環血量，可引起術后明顯隱性失血。還有學者認為，抗凝藥物如利伐沙班、肝素等雖不一定增加隱性失血量，但可能增加術后出血風險[20-21]。但目前隱性失血的機制仍不明確。
Gross于1983年改進了THA圍手術期總失血量的計算公式，應用該公式計算的總失血量比較接近實際，因此目前不少文獻采用此法[2, 8, 22]。2004年Sehat等[2]提出隱性失血量的計算方法，認為計算中應選用術后2～3 d的紅細胞壓積，但在臨床工作中我們觀察到，術后1周內部分患者仍有貧血征象且復查血常規發現紅細胞壓積仍有下降。Prasad等[23]發現人工全膝關節置換術后大部分患者血紅蛋白呈下降趨勢，直至術后第7天才開始上升。說明若計算圍手術期失血量時取術后2～3d的紅細胞壓積值，會使得部分患者的總失血量理論值低于實際值，從而低估了隱性失血量[20, 22]。因此本研究取術后1、3、5、7 d紅細胞壓積值中的最低值，如有異體輸血的患者應取輸血后的最低值。Sehat等[2]計算出總失血量約1510mL，隱性失血量約471 mL，隱性失血量占總失血量約26%。近幾年部分學者的統計數據顯示，隱性失血量占總失血量的32%～37%[12, 16, 18, 20, 24]，也有學者認為可達60%[9, 25]。本研究中觀察組總失血量理論值為（1510.76±225.04） mL，隱性失血量為（680.06±188.51） mL，隱性失血量約占總失血量理論值的45%；對照組總失血量理論值為（1 796.65±322.05） mL，隱性失血量為（854.24± 289.78） mL，隱性失血量約占總失血量理論值的48%。THA術后明顯失血可導致貧血，從而延遲機體康復。有文獻報道THA術后多達50%的患者接受平均2 U的輸血治療[26]。但眾所周知，輸血治療仍存在副作用，患者可能會有輸血反應、溶血等，并存在感染血液傳播疾病的風險及其他并發癥，甚至死亡，同時異體輸血也會帶來相應的經濟負擔[26-28]。而本研究中觀察組輸血總量、輸血人數均明顯少于對照組，說明THA術后切口加壓包扎可有效降低患 者術后輸血事件，從而降低輸血并發癥的發生風險。
術后失血量增多還可能造成早期并發癥，如皮下血腫、淺表感染、下肢深靜脈血栓形成等。切口內出血量增多聚集于皮下形成血腫，導致切口張力增加、組織灌注減少影響切口愈合，而切口腫脹疼痛迫使患者疏于肢體康復鍛煉，從而延長病程，增加治療費用。此外，局部血腫形成后易成為細菌培養基，使切口細菌感染風險增加[4, 29]。下肢深靜脈血栓形成常見于骨科大手術后，任何引起血液高凝狀態、靜脈損傷及血流停滯的原因都是血栓形成的危險因素，THA失血量較大時，血容量下降，可導致血液黏稠誘發深靜脈血栓形成[30-31]。本研究中，觀察組切口皮下血腫患者數明顯少于對照組（P<0.05），但兩組術后均無淺表感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。一些研究表明，未采取預防血栓形成措施的患者THA術后7～14 d下肢深靜脈血栓形成發生率為40%～60%[32]；但相關下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞形成預防指南建議，抗凝藥物的使用可有效降低下肢深靜脈血栓形成的發生率，包括無癥狀下肢深靜脈血栓形成[5]。而陳建常等[18]認為圍手術期預防性使用抗生素，引流管控制在48 h內拔除，不會增加切口感染率。在正規抗血栓及預防感染治療下，本研究結果提示THA術后切口加壓包扎與否，術后淺表感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生率差異均無統計學意義。
THA術后患者臥位時，肌肉組織會因體位及麻醉變得松弛，加重出血。普通包扎不能使切口組織形成張力，易在切口內部產生潛在腔隙，形成局部血腫。加壓包扎是外科止血的常規方法之一，其在骨科手術中應用廣泛。加壓包扎主要通過外部壓迫出血的血管來達到止血目的[33]。本研究中兩組術中失血量無差異，但對照組的總失血量理論值、術后引流量、顯性失血量、隱性失血量均明顯多于觀察組，我們認為這種差異主要是由于術后包扎方式不同造成的。有研究表明[34-35]，切口加壓包扎能夠控制關節內出血，經過加壓包扎處理的患者無肢體腫脹，很少受到緊張關節的限制，可使患者術后恢復更迅速，縮短住院時間及出院時患肢達到更大的屈曲活動度，同時也能在一定程度上降低總失血量和需要輸血的量。此外，有研究[34, 36-37]觀察到，彈性繃帶保持加壓包扎至少48 h，可有效控制術后關節內出血，加壓包扎引起的剪切血管內皮細胞的應力可使血管擴張，降低外周血液和水腫液滲漏，有利于減輕水腫，減少術后出血。患者腿部腫脹減少以及剪切應力誘導的血管舒張功能，還可有效防止血腫形成和血液停滯，這兩者都是切口感染的危險因素。切口加壓包扎不僅可減少術后出血、血腫形成、切口分泌物，還可改善局部血液循環，從而減少血栓形成風險[37-38]。本研究中觀察組術后無菌敷貼包扎后使用彈力繃帶加壓包扎，患側髂嵴部位亦放置棉墊以防止將骨突部位皮膚壓傷。有文獻報道[39]，連續加壓包扎5 d后可能出現肌肉功能喪失、皮膚感覺消失；故我們采取48 h拔除引流管后，為促進死腔閉合，再次加壓包扎24 h。由于彈力繃帶為軟布材料，其可塑性強，包扎面積較寬，切口周圍均勻壓，不會產生壓瘡；此外，彈力繃帶加壓包扎能夠使切口周圍組織按解剖結構很好地貼合，從而起到良好的止血效果；同時彈力繃帶產生的壓力能使切口周圍組織很好地充填，形成組織外固定作用，消除切口內潛在腔隙，有效避免了積血積液，可有效降低出血、血腫發生風險。
綜上述，本研究采用的加壓包扎止血法簡便易行，所用材料費用低廉，在減少THA術后失血中有一定價值，因此我們建議在THA術后可常規使用彈力繃帶行切口加壓包扎。但本研究樣本量較少，僅為初步結果，兩組患者的功能恢復和長期預后差異仍需長期隨訪觀察。
