引用本文： 買買提克里木·吐松江, 許剛, 王鑫, 張洋, 賈勇, 黃濤, 邢淑星. 關節鏡下一期重建并術后嚴格制動治療膝關節脫位的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(4): 412-415. doi: 10.7507/1002-1892.20160083 復制
高能量損傷造成多發韌帶（至少1條側副韌帶及前、后交叉韌帶）損傷后，可導致膝關節極度不穩，引發關節脫位，發病率為0.001%～0.003%[1-2]。因合并多條韌帶復合傷，該類型膝關節脫位成為運動醫學難題之一，保守治療或手術治療后關節功能均難以恢復至傷前水平[3-4]。隨著外科技術的發展，韌帶重建術已成為治療多發韌帶損傷膝關節脫位的金標準，可選擇一期或分期治療，但療效不一[5-6]。傳統觀點認為重建術后應早期功能鍛煉，以避免關節僵硬等并發癥的發生。但臨床工作中我們發現，早期功能鍛煉會影響側副韌帶愈合，導致膝關節側方穩定性差，進而造成前、后交叉韌帶重建失敗。2010年8月－2013年5月，我們采用關節鏡下一期重建并嚴格制動6周治療22例（22膝）多發韌帶損傷致膝關節脫位患者，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女7例；年齡21～54歲，平均31.5歲。左膝8例，右膝14例。致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷6例，運動損傷4例。受傷至手術時間7～50 d，平均19.7 d；傷后3周內手術16例（其中2周內手術6例、2～3周10例），3周后手術6例。入院時膝關節脫位2例，給予手法復位并石膏托功能位臨時固定；其余患者均已自行或于外院復位，入院后支具臨時固定。患者主要臨床癥狀均為膝關節腫脹、疼痛、不穩，功能受限。入院檢查：前、后抽屜試驗及Lachman試驗、反Lachman試驗均為陽性，脛骨后移>10 mm，外翻應力試驗陽性13例，內翻應力試驗陽性11例。術前膝關節活動度為（58.2±28.4）°，Lysholm評分為（39.7±4.6）分。患者均行X線片及MRI檢查，提示前、后交叉韌帶均斷裂，合并內側副韌帶斷裂11例，外側副韌帶斷裂9例，內、外側副韌帶均斷裂2例，其中8例側副韌帶體部損傷，14例止點處撕裂；合并股骨髁撕脫骨折2 例，半月板損傷7例。均未合并神經及血管損傷。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，雙下肢預置止血帶。于止血帶充氣狀態下切取健側自體半腱肌及股薄肌，長約19 cm，編織并對折成4股，用于重建前交叉韌帶；另取同種異體肌腱（山西奧瑞生物材料有限公司），長約24 cm，編織并對折成2股，用于重建后交叉韌帶。患側于止血帶未充氣狀態下，在髕骨下及內、外側膝眼建立關節鏡通道，常規鏡下檢查，明確診斷。然后于止血帶充氣狀態下，清理術野。合并半月板損傷者行縫合（2例）或修復（5 例）處理；再按照先后交叉韌帶、后前交叉韌帶的順序，分別定位并建立股骨及脛骨隧道，將移植物分別經骨隧道引入關節內。重建韌帶股骨側均采用Endobutton（施樂輝公司，美國）固定，脛骨側采用可吸收界面擠壓螺釘（施樂輝公司，美國）固定；于脛骨側隧道外口下方2 cm處擰入1枚普通皮質骨螺釘，將肌腱兩端牽引線拉緊后打結于釘尾，加強固定。Lachman試驗及反Lachman試驗檢查韌帶松緊度，觀察膝關節屈伸活動是否受限。再行外側副韌帶或內側副韌帶修復，8例側副韌帶體部損傷行縫合修復；14例止點處撕裂者打入帶線錨釘修復，撕脫骨塊根據骨塊大小用錨釘或空心螺釘固定。最后行內、外翻應力試驗均呈陰性。術后8例側副韌帶體部撕裂者采用支具固定膝關節于屈曲30°位，14例止點處撕裂者采用石膏托并斯氏針（9例）或外固定架（5例）固定膝關節于屈曲30°位，膝關節制動6周。
1.3 術后處理
術后麻醉消退后即開始踝關節背伸活動，預防血栓形成，同時給予活血藥物。術后6周拆除膝關節外固定物后均改為支具保護，并開始膝關節屈伸功能鍛煉，4～5d后如未達膝關節屈曲90°、伸直0°，于麻醉狀態下行手法松解；6周～3個月支具保護下下地行走，加強股四頭肌功能鍛煉及膝關節屈伸功能鍛煉；3個月后恢復日常活動，2年內避免劇烈活動。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術相關并發癥發生。患者均于術后6周開始膝關節功能鍛煉，其中7例行麻醉下手法松解（其中傷后2周內手術者4例，2～3周內手術者2例，3周后手術者1 例）。22例均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均27.8個月。術后12個月，前、后抽屜試驗，Lachman試驗、反Lachman試驗，內、外翻應力試驗均呈陰性。膝關節活動度提高至（121.3±7.9）°，Lysholm評分達（87.2±6.1）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=30.061，P=0.000；t=24.642，P=0.000）。其中，傷后3周內手術者膝關節活動度及Lysholm評分分別達（119.0±16.3）°及（89.2±1.6）分，3周后手術者分別為（126.3±7.5）°及（83.5±2.1）分。見圖 1。
圖1
患者，男，21歲，右膝前、后交叉韌帶及內側副韌帶斷裂 ? 術前MRI ? 術后2 d正側位X線片 ? 術后6周去除斯氏針及石膏后正側位X線片 ? 術后3個月膝關節功能
Figure1.
A 21-year-old male patient with anterior cruciate ligament,posterior cruciate ligament,and medial collateral ligament ruptures of the right knee ? MRI before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 6weeks after operation (removing the external fixator) ? Knee function at 3 months after operation
3 討論
3.1 移植物的選擇
研究表明，雙束雙隧道重建臨床療效與單束重建相似[7]，因此本組選擇單束重建。考慮多發韌帶斷裂時，在患肢取肌腱會增加創傷，同時部分患者肌腱質量欠佳，達不到重建移植物的要求，且后交叉韌帶重建時要求切取的移植物有效長度較前交叉韌帶長（對折前根據身高計算前交叉韌帶約19 cm、后交叉韌帶達24 cm），同時張義龍等[8]研究也表明自體肌腱與同種異體肌腱重建交叉韌帶后關節功能無明顯差異。因此，本組采用健側半腱肌及股薄肌重建前交叉韌帶，同種異體肌腱重建后交叉韌帶。
3.2 手術時機選擇
膝關節脫位手術時機的選擇是討論熱點。傳統觀點認為，對于多發韌帶斷裂應分期修復。同期重建多條韌帶手術時間長、并發癥較多，加之患者本身創傷及手術創傷等因素，難以達到較好的功能鍛煉效果，關節僵硬發生率增加。Bin等[9]認為分期手術可取得良好關節穩定性及活動度。但也有學者主張一期手術，認為與分期手術相比，一期手術具有治療費用低、允許早期功能鍛煉等優勢[11]。我們認為對于膝關節多發韌帶損傷，應盡量一期恢復關節韌帶完整性，以達到各韌帶協同作用，避免部分韌帶負荷過大或受力不均導致手術失敗。本組均一期行韌帶修復重建。
Shelbourne等 [12-13]報道，多發韌帶損傷患者若在關節腫脹、炎性反應期行重建手術，會增加關節僵硬風險，建議手術應避開該時期。Subbiah等[10]認為，為減少或避免術后膝關節僵硬的發生，主張手術應選在患者膝關節伸直不受限、屈曲可達110°時進行。于海洋等[14]認為，2周內關節腫脹明顯，術后瘢痕形成較多，易導致術后關節功能欠佳，增加關節僵硬風險，故手術應在損傷2周后進行。本組6例傷后2 周內手術者，其中4例因術后膝關節功能恢復欠佳，術后6周于麻醉下行手法松解，提示損傷后2 周內手術會增加膝關節僵硬風險。但超過3周手術，側方結構瘢痕形成，存在術中解剖關系辨別不清導致側方結構修復重建難度增加，甚至手術失敗風險。因此，我們認為手術宜選擇在傷后2～3周進行。
3.3 術后制動
恢復關節穩定性是手術治療多發韌帶斷裂的目的之一。有文獻報道，當膝關節多發韌帶斷裂，部分韌帶愈合欠佳時，會造成其余韌帶逐步松弛，導致關節不穩[15]。在多發韌帶重建術后早期（6～8周內），重建韌帶會經歷生物力學性能下降和原始生物強度快速降低的過程[16]。因此我們選擇在早期進行外固定，以安全渡過重建韌帶生物力學功能降低期，同時達到較好的初步愈合。本組術后均給予膝關節30°屈曲位固定，根據術中側副韌帶損傷情況和患者經濟情況選擇支具、石膏托+斯氏針或外固定架；術后6周去除外固定，開始正規康復鍛煉，有效避免了關節不穩的發生。雖然7例膝關節屈伸活動度欠佳，但經麻醉下手法松解后活動度基本恢復滿意。我們認為在保持關節穩定性，恢復生活質量及減少或避免遠期創傷性關節炎發生方面，術后有效固定具有重要意義。
綜上述，關節鏡下一期重建并術后6周嚴格制動治療多發韌帶斷裂導致的膝關節脫位安全、有效，可獲得良好關節功能及穩定性。但本組病例較少，隨訪時間短，且未與術后未行制動患者進行對比研究，因此相關結論有待進一步研究明確。
高能量損傷造成多發韌帶（至少1條側副韌帶及前、后交叉韌帶）損傷后，可導致膝關節極度不穩，引發關節脫位，發病率為0.001%～0.003%[1-2]。因合并多條韌帶復合傷，該類型膝關節脫位成為運動醫學難題之一，保守治療或手術治療后關節功能均難以恢復至傷前水平[3-4]。隨著外科技術的發展，韌帶重建術已成為治療多發韌帶損傷膝關節脫位的金標準，可選擇一期或分期治療，但療效不一[5-6]。傳統觀點認為重建術后應早期功能鍛煉，以避免關節僵硬等并發癥的發生。但臨床工作中我們發現，早期功能鍛煉會影響側副韌帶愈合，導致膝關節側方穩定性差，進而造成前、后交叉韌帶重建失敗。2010年8月－2013年5月，我們采用關節鏡下一期重建并嚴格制動6周治療22例（22膝）多發韌帶損傷致膝關節脫位患者，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女7例；年齡21～54歲，平均31.5歲。左膝8例，右膝14例。致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷6例，運動損傷4例。受傷至手術時間7～50 d，平均19.7 d；傷后3周內手術16例（其中2周內手術6例、2～3周10例），3周后手術6例。入院時膝關節脫位2例，給予手法復位并石膏托功能位臨時固定；其余患者均已自行或于外院復位，入院后支具臨時固定。患者主要臨床癥狀均為膝關節腫脹、疼痛、不穩，功能受限。入院檢查：前、后抽屜試驗及Lachman試驗、反Lachman試驗均為陽性，脛骨后移>10 mm，外翻應力試驗陽性13例，內翻應力試驗陽性11例。術前膝關節活動度為（58.2±28.4）°，Lysholm評分為（39.7±4.6）分。患者均行X線片及MRI檢查，提示前、后交叉韌帶均斷裂，合并內側副韌帶斷裂11例，外側副韌帶斷裂9例，內、外側副韌帶均斷裂2例，其中8例側副韌帶體部損傷，14例止點處撕裂；合并股骨髁撕脫骨折2 例，半月板損傷7例。均未合并神經及血管損傷。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，雙下肢預置止血帶。于止血帶充氣狀態下切取健側自體半腱肌及股薄肌，長約19 cm，編織并對折成4股，用于重建前交叉韌帶；另取同種異體肌腱（山西奧瑞生物材料有限公司），長約24 cm，編織并對折成2股，用于重建后交叉韌帶。患側于止血帶未充氣狀態下，在髕骨下及內、外側膝眼建立關節鏡通道，常規鏡下檢查，明確診斷。然后于止血帶充氣狀態下，清理術野。合并半月板損傷者行縫合（2例）或修復（5 例）處理；再按照先后交叉韌帶、后前交叉韌帶的順序，分別定位并建立股骨及脛骨隧道，將移植物分別經骨隧道引入關節內。重建韌帶股骨側均采用Endobutton（施樂輝公司，美國）固定，脛骨側采用可吸收界面擠壓螺釘（施樂輝公司，美國）固定；于脛骨側隧道外口下方2 cm處擰入1枚普通皮質骨螺釘，將肌腱兩端牽引線拉緊后打結于釘尾，加強固定。Lachman試驗及反Lachman試驗檢查韌帶松緊度，觀察膝關節屈伸活動是否受限。再行外側副韌帶或內側副韌帶修復，8例側副韌帶體部損傷行縫合修復；14例止點處撕裂者打入帶線錨釘修復，撕脫骨塊根據骨塊大小用錨釘或空心螺釘固定。最后行內、外翻應力試驗均呈陰性。術后8例側副韌帶體部撕裂者采用支具固定膝關節于屈曲30°位，14例止點處撕裂者采用石膏托并斯氏針（9例）或外固定架（5例）固定膝關節于屈曲30°位，膝關節制動6周。
1.3 術后處理
術后麻醉消退后即開始踝關節背伸活動，預防血栓形成，同時給予活血藥物。術后6周拆除膝關節外固定物后均改為支具保護，并開始膝關節屈伸功能鍛煉，4～5d后如未達膝關節屈曲90°、伸直0°，于麻醉狀態下行手法松解；6周～3個月支具保護下下地行走，加強股四頭肌功能鍛煉及膝關節屈伸功能鍛煉；3個月后恢復日常活動，2年內避免劇烈活動。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術相關并發癥發生。患者均于術后6周開始膝關節功能鍛煉，其中7例行麻醉下手法松解（其中傷后2周內手術者4例，2～3周內手術者2例，3周后手術者1 例）。22例均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均27.8個月。術后12個月，前、后抽屜試驗，Lachman試驗、反Lachman試驗，內、外翻應力試驗均呈陰性。膝關節活動度提高至（121.3±7.9）°，Lysholm評分達（87.2±6.1）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=30.061，P=0.000；t=24.642，P=0.000）。其中，傷后3周內手術者膝關節活動度及Lysholm評分分別達（119.0±16.3）°及（89.2±1.6）分，3周后手術者分別為（126.3±7.5）°及（83.5±2.1）分。見圖 1。
圖1
患者，男，21歲，右膝前、后交叉韌帶及內側副韌帶斷裂 ? 術前MRI ? 術后2 d正側位X線片 ? 術后6周去除斯氏針及石膏后正側位X線片 ? 術后3個月膝關節功能
Figure1.
A 21-year-old male patient with anterior cruciate ligament,posterior cruciate ligament,and medial collateral ligament ruptures of the right knee ? MRI before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 6weeks after operation (removing the external fixator) ? Knee function at 3 months after operation
3 討論
3.1 移植物的選擇
研究表明，雙束雙隧道重建臨床療效與單束重建相似[7]，因此本組選擇單束重建。考慮多發韌帶斷裂時，在患肢取肌腱會增加創傷，同時部分患者肌腱質量欠佳，達不到重建移植物的要求，且后交叉韌帶重建時要求切取的移植物有效長度較前交叉韌帶長（對折前根據身高計算前交叉韌帶約19 cm、后交叉韌帶達24 cm），同時張義龍等[8]研究也表明自體肌腱與同種異體肌腱重建交叉韌帶后關節功能無明顯差異。因此，本組采用健側半腱肌及股薄肌重建前交叉韌帶，同種異體肌腱重建后交叉韌帶。
3.2 手術時機選擇
膝關節脫位手術時機的選擇是討論熱點。傳統觀點認為，對于多發韌帶斷裂應分期修復。同期重建多條韌帶手術時間長、并發癥較多，加之患者本身創傷及手術創傷等因素，難以達到較好的功能鍛煉效果，關節僵硬發生率增加。Bin等[9]認為分期手術可取得良好關節穩定性及活動度。但也有學者主張一期手術，認為與分期手術相比，一期手術具有治療費用低、允許早期功能鍛煉等優勢[11]。我們認為對于膝關節多發韌帶損傷，應盡量一期恢復關節韌帶完整性，以達到各韌帶協同作用，避免部分韌帶負荷過大或受力不均導致手術失敗。本組均一期行韌帶修復重建。
Shelbourne等 [12-13]報道，多發韌帶損傷患者若在關節腫脹、炎性反應期行重建手術，會增加關節僵硬風險，建議手術應避開該時期。Subbiah等[10]認為，為減少或避免術后膝關節僵硬的發生，主張手術應選在患者膝關節伸直不受限、屈曲可達110°時進行。于海洋等[14]認為，2周內關節腫脹明顯，術后瘢痕形成較多，易導致術后關節功能欠佳，增加關節僵硬風險，故手術應在損傷2周后進行。本組6例傷后2 周內手術者，其中4例因術后膝關節功能恢復欠佳，術后6周于麻醉下行手法松解，提示損傷后2 周內手術會增加膝關節僵硬風險。但超過3周手術，側方結構瘢痕形成，存在術中解剖關系辨別不清導致側方結構修復重建難度增加，甚至手術失敗風險。因此，我們認為手術宜選擇在傷后2～3周進行。
3.3 術后制動
恢復關節穩定性是手術治療多發韌帶斷裂的目的之一。有文獻報道，當膝關節多發韌帶斷裂，部分韌帶愈合欠佳時，會造成其余韌帶逐步松弛，導致關節不穩[15]。在多發韌帶重建術后早期（6～8周內），重建韌帶會經歷生物力學性能下降和原始生物強度快速降低的過程[16]。因此我們選擇在早期進行外固定，以安全渡過重建韌帶生物力學功能降低期，同時達到較好的初步愈合。本組術后均給予膝關節30°屈曲位固定，根據術中側副韌帶損傷情況和患者經濟情況選擇支具、石膏托+斯氏針或外固定架；術后6周去除外固定，開始正規康復鍛煉，有效避免了關節不穩的發生。雖然7例膝關節屈伸活動度欠佳，但經麻醉下手法松解后活動度基本恢復滿意。我們認為在保持關節穩定性，恢復生活質量及減少或避免遠期創傷性關節炎發生方面，術后有效固定具有重要意義。
綜上述，關節鏡下一期重建并術后6周嚴格制動治療多發韌帶斷裂導致的膝關節脫位安全、有效，可獲得良好關節功能及穩定性。但本組病例較少，隨訪時間短，且未與術后未行制動患者進行對比研究，因此相關結論有待進一步研究明確。
