引用本文： 施建黨, 趙晨, 丁惠強, 付斌, 牛寧奎, 岳學峰, 楊宗強, 何胤. 前后聯合入路切除胸腰段椎管巨大啞鈴形腫瘤的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(2): 183-188. doi: 10.7507/1002-1892.20160038 復制
脊柱啞鈴形腫瘤是指椎管內的腫瘤生長遇到椎間孔等解剖學結構的阻擋，瘤體繞過阻擋生長至椎管外而呈現啞鈴形或沙漏狀外觀[1]。胸腰段椎管啞鈴形腫瘤生長于椎管及椎間孔的部分，可壓迫脊髓和神經根，引起嚴重的神經癥狀；椎管外部分生長不受太多解剖結構限制，瘤體可長入胸膜外及腹膜后空間形成騎跨于椎管內外的巨大椎旁占位，并常與椎旁組織器官緊密相鄰，侵蝕椎體前后方的骨質結構，造成手術切除困難。后路一期切除胸腰椎椎管啞鈴形腫瘤已有較多報道[2-3]，然而巨大啞鈴形腫瘤由于相鄰的關節突關節、橫突及橫突間肌等重要結構的阻擋，通常切除困難，易導致腫瘤殘留復發、脊柱穩定性破壞及術后肌肉功能障礙；而且脊椎胸腰段解剖結構較特殊，前方與胸膜等組織接近，后方為胸椎至腰椎運動的過渡節段，手術具有特殊性。2009年1月－2015年3月，我們采用經后正中入路聯合側前方經膈肌腳、胸膜外腹膜后入路切除胸腰段椎管巨大啞鈴形腫瘤12例，手術效果良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女3例；年齡30～65歲，平均45歲。病程8～64周，平均12.7周。12例患者均訴有胸腰背部疼痛或壓迫感，4例以夜間痛和靜息痛為特征；9例表現為下肢不同程度的神經根分布區放射痛或麻木感，其中4例單側肌力減退；所有患者均無括約肌功能障礙。患者術前均行胸腰段脊柱X線片、CT及MRI檢查。X線片可見相應椎間孔增寬，椎弓根內側緣壓迫骨質吸收；CT及MRI示腫瘤壓迫硬膜囊，并經椎間孔騎跨于椎管內外，進入一側胸膜外的椎旁或腹膜后的腰大肌內。椎管外腫瘤部分位于T12、L1 6例，L1、2 5例，L2、3 1例；腫瘤大小范圍為4.3 cm×4.0 cm×3.5 cm～7.5 cm×6.3 cm×6.0 cm。我們根據椎管外腫瘤累及的范圍與部位，在Eden分型[4]基礎上對胸腰段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型腫瘤在縱向和橫向的侵犯范圍進行二次評估，橫向上分為6型（圖 1），本組b型5例，d型2例，e型4例，f型1例；縱向累及2個節段椎體8例，2個以上節段椎體4例。
圖1
胸腰段啞鈴形腫瘤橫向分型示意圖 ?a型 ?b型 ?c型 ?d型 ?e型 ?f型 ? ?圖 2 患者，男，61歲，T12、L1椎管內外巨大啞鈴形腫瘤（d型） ?術前胸腰段CT示T12、L1椎間孔增大，L1、2椎弓根及椎體后側骨質破壞 ?術前MRI示椎管內外巨大啞鈴形腫瘤，壓迫脊髓及椎旁組織并與腎臟包膜關系緊密，腫瘤累及椎體3個節段 ?術后1個月MRI示椎管啞鈴形腫瘤全切 ?術后3個月X線片示胸腰段穩定性良好，無后凸、側凸等畸形 ?術后6個月MRI未見病變復發 ?術后12個月MRI未見病變復發，椎管形態良好
Figure1.
Schematic?diagram of thoracolumbar spinal dumbbell-shaped tumor typing in the transverse direction ?Type a ?Type b ?Type c ?Type d ?Type e ?Type f ? ?Fig. 2 A 61-year-old male patient with huge dumbbell-shaped tumor at T12,L1 (type d) ?CT scan before operation,showing the intervertebral foramen was enlarged at T12,L1,vertebral posterior and pedicle were damaged ?MRI before operation,showing a huge dumbbell-shaped spinal tumor at T12,L1,squeezed spinal cord and paraspinal tissue and close relationship with the kidney capsule,and involved 3 segments ?MRI at 1 month after operation,showing tumor was removed completely ?X-ray film at 3 months after operation,showing good stability of the spine,no kyphosis or scoliosis ?MRI at 6 months after operation,showing no tumor recurrence ?MRI at 12 months after operation,showing no tumor recurrence and normal structure of spinal canal
1.2 手術方法
患者于氣管插管全麻下取俯臥位，C臂X線機正位投影下定位腫瘤所在椎間孔的上、下位椎體椎弓根部位，劃線定位。先經后正中入路游離切除椎管內及侵犯椎旁肌的腫瘤，再側臥位經膈肌腳、胸膜外腹膜后入路完整切除椎體前側方的腫瘤。
后正中入路：根據定位標志及腫瘤大小取合適長度的正中縱切口，依次切開皮膚、皮下及腰背筋膜，剝離并牽開椎旁肌肉，顯露出病變節段的棘突、椎板至關節突關節，以病變椎體為中心，近端及遠端各植入一組椎弓根螺釘，根據腫瘤所在節段咬除棘突、椎板、黃韌帶，必要時還需咬除病變一側部分關節突，充分暴露腫瘤所在區域。3例患者術中見腫瘤累及一側椎旁肌，且侵蝕上下節段的橫突及椎弓根，其中1例沿包膜可游離至椎間孔完整結扎切除；2 例與椎旁肌關系緊密，行瘤內分塊切除。8例椎管內腫瘤位于硬膜外，可自腫瘤包膜的邊緣仔細剝離至充分游離；4例椎管內腫瘤位于硬膜下，切開硬膜小心分離瘤體與神經纖維，確定腫瘤徹底清除后嚴密縫合硬脊膜。盡可能將椎管內的腫瘤部分自擴大的椎間孔游離切除。再將破壞的橫突、椎弓根及椎體后緣的骨質刮除。椎管內神經減壓后，植入固定棒，重建脊柱穩定性。將減壓碎骨塊修整后行對側后外側植骨，逐層嚴密縫合切口，留置引流。
側前方經膈肌腳、胸膜外腹膜后入路：更換體位為側臥位，患側在上，于腫瘤侵犯部位行斜切口，經腹膜后推開組織、器官，充分顯露腹膜后的腫瘤部分。對于椎管外腫瘤位于T12、L1或L1、2的患者，需視情況切除后方約6 cm肋骨，自膈肌腳處切開其附著，將膈肌連同胸膜返折上推，經胸膜外腹膜后顯露病變節段的椎體側方，注意保護神經根及椎旁血管，游離椎體旁與周圍組織關系緊密的腫瘤至基底部，探查椎間孔明確啞鈴形腫瘤的范圍并完整切除，刮除椎弓根及椎體側前方被侵蝕的骨質，術后縫合膈肌腳。仔細檢查腫瘤出椎間孔處，確認無活動性出血及腫瘤全部切除，放置引流管1根，逐層關閉切口。3例患者因腫瘤與椎間孔神經根纖維束粘連緊密、分離困難，為避免腫瘤殘留遂將腫物組織及神經根纖維束一并切除。術中切除的腫瘤組織行病理學檢查。
1.3 術后處理及觀測指標
術后常規使用抗生素1～2 d，24～48 h后拔除引流管。術后第2天開始行雙下肢直腿抬高及屈伸鍛煉，1～2周后佩戴腰部支具下地進行康復訓練，2～3個月后根據復查情況去除支具行腰背肌鍛煉。
記錄患者手術時間、術中失血量、術后切口愈合及并發癥發生情況。術后1、3、6、12個月及以后每年復查1次，影像學觀察腫瘤切除情況、是否復發及脊柱穩定性等。采用語言疼痛程度分級法（VRS）[5]評價術后疼痛改善情況，并觀察患者神經功能情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS11.5統計軟件進行分析。手術前后等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間150～230 min，平均170 min；術中失血量270～600 mL，平均350 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無切口及胸腔感染等并發癥發生。術后組織病理學確診為神經鞘瘤10例，神經纖維瘤2例。12例均獲隨訪，隨訪時間6個月～6年，平均31個月。所有患者均無術后神經功能惡化及新增腰背部疼痛與僵硬感，術前神經根性痛、下肢麻木、肌力減退癥狀均顯著改善；10例患者腰背部疼痛消失，2例疼痛明顯緩解；9例術前有脊髓壓迫癥狀者，其中5例完全恢復，3例神經支配區麻木，1例神經支配區疼痛，經藥物治療1～2個月后癥狀逐漸消失。所有患者復查胸腰段X線片、MRI未見腫瘤殘留，隨訪期間無病變復發及內固定物松動、斷裂，脊柱側彎等并發癥發生。見圖 2。患者術前VRS分級為Ⅰ級2例、Ⅱ級8例、Ⅲ級2例，末次隨訪時恢復至0級10例、Ⅰ級2例，與術前比較差異有統計學意義（Z=—3.21 7，P=0.001）。
3 討論
椎管啞鈴形腫瘤占脊柱腫瘤的5.1%～15%，多見于胸腰椎（48%），良性居多[1, 6]，沿椎間孔神經根鞘膜或神經根纖維生長[7]。隨著MRI的廣泛應用，此類腫瘤可早期診斷。椎管內外啞鈴形腫瘤的早期臨床癥狀通常不明顯，或僅表現為局部疼痛或不適；但隨著腫瘤生長容易壓迫脊髓及神經根，引起神經根痛和脊髓壓迫癥，導致截癱；同時，脊柱胸腰段為胸腰椎運動的過渡節段，應力較集中[8]。因此，對于胸腰段啞鈴形腫瘤，安全、完整切除及對脊柱穩定性的保護、重建十分重要。
3.1 胸腰椎椎管啞鈴形腫瘤的分型及手術方式
1941年Eden[4]根據X線片表現將啞鈴形腫瘤按侵及范圍分為4種類型：Ⅰ型腫瘤于硬膜內外；Ⅱ型腫瘤于硬膜內外和椎旁；Ⅲ型腫瘤于硬膜外和椎旁；Ⅳ型腫瘤于椎間孔及椎旁。Eden分類法長期作為脊柱啞鈴形腫瘤分類的金標準，對于脊柱啞鈴形腫瘤的手術入路和手術方式選擇具有一定的指導意義。但由于當時無CT和MRI等影像學技術，對腫瘤橫向、縱向侵襲范圍及與周圍重要神經、血管等組織結構的關系判別明顯不足。近年來，研究者們在頸椎及骶骨啞鈴形腫瘤上提出了諸多更為細致的分型方法。我們根據脊柱啞鈴形腫瘤的特點及治療經驗，在Eden分型基礎上對胸腰段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型腫瘤在縱向和橫向的侵犯范圍進行了二次評估，以助于手術入路和方式的選擇。具體分型：①在縱向分累及2個或2個以上節段椎體結構兩種類型。②在橫向分6型：a型，椎管外腫瘤橫向范圍未超過3 cm；b型，椎管外腫瘤橫向范圍超過3 cm或與組織器官關系緊密；c型，在a型基礎上腫瘤侵犯后方椎弓根及橫突骨質；d型，在b型基礎上腫瘤侵犯后方椎弓根及橫突骨質；e型，椎管外腫瘤侵蝕椎弓根及椎體前側方骨質；f型，椎管外腫瘤組織侵蝕椎體前側方、椎弓根及后方橫突等骨質。
胸腰椎椎管啞鈴形腫瘤尚無明確的手術指南，目前使用較多的手術入路方式為后正中入路將椎體前側方腫瘤通過掛線、提拉娩出或經瘤內分塊切除，同椎管內的腫瘤一期后方切除。此術式對于累及2 個節段的a型與c型啞鈴形腫瘤，可分別通過擴大的椎間孔及切除被腫瘤破壞的橫突后安全、完整地切除。但對于累及2個以上節段及b、d、e、f型的啞鈴形腫瘤患者，切除椎板后，如不切除小關節突、肋橫突關節、橫突及切斷較多的橫突間肌，常難以確保安全地將椎管外腫瘤組織徹底切除。McCormick[9]提出側后方胸膜腔外入路切除胸腰椎啞鈴形腫瘤，此術式從背部弧形切口切斷椎旁肌肉及切除與腫瘤相鄰的關節突關節、橫突、肋骨等脊柱結構，可顯露椎管內、椎管腹側、椎體前外側的腫瘤，缺點是創傷大；同時，非直視的單一后方入路對于胸腰段椎體前側方巨大瘤體存在一定盲區，易牽拉、壓迫脊髓及造成椎體前方的腫瘤殘留，有傷及與腫瘤關系緊密的組織結構如血管、胸膜、腎臟等風險，所以手術難度大。如果不能完整切除椎管外的腫瘤組織，術后往往會出現殘存瘤體出血或復發，可能壓迫神經造成相應并發癥，文獻中有報道胸椎啞鈴形神經鞘瘤殘留復發的病例[10]。另一方面，脊柱的后部結構、小關節突及肋橫突關節在保護胸腰椎穩定性中起著重要作用[11]。切除過多的脊柱結構及橫突間肌對脊柱穩定結構的破壞較大，失血較多，會造成術后椎旁肌萎縮去神經化和缺血，易致腰背部酸痛、僵硬及脊柱側彎畸形，影響術后早期康復鍛煉[12]。近年來隨著內窺鏡技術的進步，出現了后方入路和側方腔鏡技術聯合切除啞鈴形腫瘤[13]，先后路切除椎管內及椎間孔腫瘤，再側臥位于胸腔鏡下切除胸膜后的腫瘤。此類術式可減小手術創傷，適用于上胸段椎管內外啞鈴形腫瘤的切除，缺點是腔鏡操作技術要求較高，學習曲線長，有損傷大血管及肺不張等風險[14]，對于胸膜外直徑較大且與血管組織關系緊密的b、d型及侵蝕椎體側前方骨質的e、f型椎管外腫瘤組織徹底切除困難，易致腫瘤殘留。
3.2 脊柱胸腰段椎管啞鈴形腫瘤手術的特點
胸腰段為胸椎至腰椎運動的過渡節段，應力較集中，所以當啞鈴形腫瘤位于胸腰段椎管時，術中對脊柱穩定性的保護尤為重要。部分啞鈴形腫瘤會累及多節段的椎體結構，并且侵蝕破壞椎體后壁、椎弓根及椎間關節結構，清除破壞的骨質后，脊柱穩定性受到破壞，剩余骨性結構將出現應力負荷增加現象，必須通過內固定裝置維持脊柱穩定性并分擔應力[15]。術中為避免由于椎管內腫瘤組織不能完整暴露而對脊髓或神經根造成牽拉損傷，常需全椎板切除充分暴露椎管內的腫瘤，McGirt等[16]報道180例采用全椎板切除術治療頸髓和胸腰段脊髓腫瘤患者的手術療效，術后隨訪2年，脊柱失穩發生率約為39%。所以胸腰段椎管內外啞鈴形腫瘤全切后，確切的內固定和植骨融合對于預防術后脊柱結構不穩及畸形十分重要。另外，胸腰段椎體前方與胸膜毗鄰，解剖結構較特殊，對于椎體前側方的瘤體，確保徹底切除的同時，還要避免損傷與腫瘤關系緊密的器官組織、保護胸腹膜的完整性及減少術中出血及血氣胸的發生。
3.3 前后路聯合入路切除胸腰段椎管巨大啞鈴形腫瘤
本組患者為在Eden分型基礎上再評估后的b、d、e、f型或侵蝕2個以上節段的胸腰段椎管啞鈴形腫瘤。基于胸腰段的特殊解剖結構，膈肌腳和弓狀韌帶附著于T12、L1椎間盤下部，自膈肌腳處切開其附著，將膈肌連同胸膜返折上推，整個胸腰段即可得到很好地顯露[17-18]。所以采用后正中入路聯合側前方經膈肌腳、胸膜外腹膜后入路，可充分暴露胸腰段椎管內外巨大啞鈴形腫瘤，避免過多切除未被腫瘤侵襲的小關節突、肋橫突關節及橫突，不破壞相應的橫突間肌，對脊柱的穩定性及肌肉結構影響較小，安全游離切除椎管內及椎間孔的瘤體后，行內固定完成脊柱穩定性的重建，患者可早期下床活動。同時，此入路避免切開胸膜，可在直視下充分暴露胸腰段T12、L1椎管外的腫瘤，降低因瘤體顯露不全而對脊髓過多的牽拉及對椎旁大血管、胸膜、臟器的損傷，從而安全完整地切除腫瘤組織，最大程度地減少術中殘留。
綜上述，胸腰段椎管啞鈴形腫瘤的切除應根據腫瘤的生長部位、大小、方向、范圍及其與椎管內外周圍組織結構的病理解剖關系，選擇個體化手術方式，不應為追求單一入路而忽略脊柱骨質與肌肉結構的破壞及腫瘤切除的安全性與徹底性，否則可能帶來嚴重并發癥。經后正中入路聯合側前方經膈肌腳、胸膜外腹膜后入路與其他術式比較能更好地顯露病灶，最大限度地避免對胸膜的損傷、神經的牽拉及關節突、橫突、橫突間肌等穩定結構的破壞，降低腫瘤殘留、肌肉功能障礙、脊柱畸形不穩等并發癥發生，并具有臥床時間短的優點。此術式適用于復雜分型的胸腰段椎管啞鈴形腫瘤，可作為此類腫瘤良好的治療方式選擇。
脊柱啞鈴形腫瘤是指椎管內的腫瘤生長遇到椎間孔等解剖學結構的阻擋，瘤體繞過阻擋生長至椎管外而呈現啞鈴形或沙漏狀外觀[1]。胸腰段椎管啞鈴形腫瘤生長于椎管及椎間孔的部分，可壓迫脊髓和神經根，引起嚴重的神經癥狀；椎管外部分生長不受太多解剖結構限制，瘤體可長入胸膜外及腹膜后空間形成騎跨于椎管內外的巨大椎旁占位，并常與椎旁組織器官緊密相鄰，侵蝕椎體前后方的骨質結構，造成手術切除困難。后路一期切除胸腰椎椎管啞鈴形腫瘤已有較多報道[2-3]，然而巨大啞鈴形腫瘤由于相鄰的關節突關節、橫突及橫突間肌等重要結構的阻擋，通常切除困難，易導致腫瘤殘留復發、脊柱穩定性破壞及術后肌肉功能障礙；而且脊椎胸腰段解剖結構較特殊，前方與胸膜等組織接近，后方為胸椎至腰椎運動的過渡節段，手術具有特殊性。2009年1月－2015年3月，我們采用經后正中入路聯合側前方經膈肌腳、胸膜外腹膜后入路切除胸腰段椎管巨大啞鈴形腫瘤12例，手術效果良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女3例；年齡30～65歲，平均45歲。病程8～64周，平均12.7周。12例患者均訴有胸腰背部疼痛或壓迫感，4例以夜間痛和靜息痛為特征；9例表現為下肢不同程度的神經根分布區放射痛或麻木感，其中4例單側肌力減退；所有患者均無括約肌功能障礙。患者術前均行胸腰段脊柱X線片、CT及MRI檢查。X線片可見相應椎間孔增寬，椎弓根內側緣壓迫骨質吸收；CT及MRI示腫瘤壓迫硬膜囊，并經椎間孔騎跨于椎管內外，進入一側胸膜外的椎旁或腹膜后的腰大肌內。椎管外腫瘤部分位于T12、L1 6例，L1、2 5例，L2、3 1例；腫瘤大小范圍為4.3 cm×4.0 cm×3.5 cm～7.5 cm×6.3 cm×6.0 cm。我們根據椎管外腫瘤累及的范圍與部位，在Eden分型[4]基礎上對胸腰段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型腫瘤在縱向和橫向的侵犯范圍進行二次評估，橫向上分為6型（圖 1），本組b型5例，d型2例，e型4例，f型1例；縱向累及2個節段椎體8例，2個以上節段椎體4例。
圖1
胸腰段啞鈴形腫瘤橫向分型示意圖 ?a型 ?b型 ?c型 ?d型 ?e型 ?f型 ? ?圖 2 患者，男，61歲，T12、L1椎管內外巨大啞鈴形腫瘤（d型） ?術前胸腰段CT示T12、L1椎間孔增大，L1、2椎弓根及椎體后側骨質破壞 ?術前MRI示椎管內外巨大啞鈴形腫瘤，壓迫脊髓及椎旁組織并與腎臟包膜關系緊密，腫瘤累及椎體3個節段 ?術后1個月MRI示椎管啞鈴形腫瘤全切 ?術后3個月X線片示胸腰段穩定性良好，無后凸、側凸等畸形 ?術后6個月MRI未見病變復發 ?術后12個月MRI未見病變復發，椎管形態良好
Figure1.
Schematic?diagram of thoracolumbar spinal dumbbell-shaped tumor typing in the transverse direction ?Type a ?Type b ?Type c ?Type d ?Type e ?Type f ? ?Fig. 2 A 61-year-old male patient with huge dumbbell-shaped tumor at T12,L1 (type d) ?CT scan before operation,showing the intervertebral foramen was enlarged at T12,L1,vertebral posterior and pedicle were damaged ?MRI before operation,showing a huge dumbbell-shaped spinal tumor at T12,L1,squeezed spinal cord and paraspinal tissue and close relationship with the kidney capsule,and involved 3 segments ?MRI at 1 month after operation,showing tumor was removed completely ?X-ray film at 3 months after operation,showing good stability of the spine,no kyphosis or scoliosis ?MRI at 6 months after operation,showing no tumor recurrence ?MRI at 12 months after operation,showing no tumor recurrence and normal structure of spinal canal
1.2 手術方法
患者于氣管插管全麻下取俯臥位，C臂X線機正位投影下定位腫瘤所在椎間孔的上、下位椎體椎弓根部位，劃線定位。先經后正中入路游離切除椎管內及侵犯椎旁肌的腫瘤，再側臥位經膈肌腳、胸膜外腹膜后入路完整切除椎體前側方的腫瘤。
后正中入路：根據定位標志及腫瘤大小取合適長度的正中縱切口，依次切開皮膚、皮下及腰背筋膜，剝離并牽開椎旁肌肉，顯露出病變節段的棘突、椎板至關節突關節，以病變椎體為中心，近端及遠端各植入一組椎弓根螺釘，根據腫瘤所在節段咬除棘突、椎板、黃韌帶，必要時還需咬除病變一側部分關節突，充分暴露腫瘤所在區域。3例患者術中見腫瘤累及一側椎旁肌，且侵蝕上下節段的橫突及椎弓根，其中1例沿包膜可游離至椎間孔完整結扎切除；2 例與椎旁肌關系緊密，行瘤內分塊切除。8例椎管內腫瘤位于硬膜外，可自腫瘤包膜的邊緣仔細剝離至充分游離；4例椎管內腫瘤位于硬膜下，切開硬膜小心分離瘤體與神經纖維，確定腫瘤徹底清除后嚴密縫合硬脊膜。盡可能將椎管內的腫瘤部分自擴大的椎間孔游離切除。再將破壞的橫突、椎弓根及椎體后緣的骨質刮除。椎管內神經減壓后，植入固定棒，重建脊柱穩定性。將減壓碎骨塊修整后行對側后外側植骨，逐層嚴密縫合切口，留置引流。
側前方經膈肌腳、胸膜外腹膜后入路：更換體位為側臥位，患側在上，于腫瘤侵犯部位行斜切口，經腹膜后推開組織、器官，充分顯露腹膜后的腫瘤部分。對于椎管外腫瘤位于T12、L1或L1、2的患者，需視情況切除后方約6 cm肋骨，自膈肌腳處切開其附著，將膈肌連同胸膜返折上推，經胸膜外腹膜后顯露病變節段的椎體側方，注意保護神經根及椎旁血管，游離椎體旁與周圍組織關系緊密的腫瘤至基底部，探查椎間孔明確啞鈴形腫瘤的范圍并完整切除，刮除椎弓根及椎體側前方被侵蝕的骨質，術后縫合膈肌腳。仔細檢查腫瘤出椎間孔處，確認無活動性出血及腫瘤全部切除，放置引流管1根，逐層關閉切口。3例患者因腫瘤與椎間孔神經根纖維束粘連緊密、分離困難，為避免腫瘤殘留遂將腫物組織及神經根纖維束一并切除。術中切除的腫瘤組織行病理學檢查。
1.3 術后處理及觀測指標
術后常規使用抗生素1～2 d，24～48 h后拔除引流管。術后第2天開始行雙下肢直腿抬高及屈伸鍛煉，1～2周后佩戴腰部支具下地進行康復訓練，2～3個月后根據復查情況去除支具行腰背肌鍛煉。
記錄患者手術時間、術中失血量、術后切口愈合及并發癥發生情況。術后1、3、6、12個月及以后每年復查1次，影像學觀察腫瘤切除情況、是否復發及脊柱穩定性等。采用語言疼痛程度分級法（VRS）[5]評價術后疼痛改善情況，并觀察患者神經功能情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS11.5統計軟件進行分析。手術前后等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間150～230 min，平均170 min；術中失血量270～600 mL，平均350 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無切口及胸腔感染等并發癥發生。術后組織病理學確診為神經鞘瘤10例，神經纖維瘤2例。12例均獲隨訪，隨訪時間6個月～6年，平均31個月。所有患者均無術后神經功能惡化及新增腰背部疼痛與僵硬感，術前神經根性痛、下肢麻木、肌力減退癥狀均顯著改善；10例患者腰背部疼痛消失，2例疼痛明顯緩解；9例術前有脊髓壓迫癥狀者，其中5例完全恢復，3例神經支配區麻木，1例神經支配區疼痛，經藥物治療1～2個月后癥狀逐漸消失。所有患者復查胸腰段X線片、MRI未見腫瘤殘留，隨訪期間無病變復發及內固定物松動、斷裂，脊柱側彎等并發癥發生。見圖 2。患者術前VRS分級為Ⅰ級2例、Ⅱ級8例、Ⅲ級2例，末次隨訪時恢復至0級10例、Ⅰ級2例，與術前比較差異有統計學意義（Z=—3.21 7，P=0.001）。
3 討論
椎管啞鈴形腫瘤占脊柱腫瘤的5.1%～15%，多見于胸腰椎（48%），良性居多[1, 6]，沿椎間孔神經根鞘膜或神經根纖維生長[7]。隨著MRI的廣泛應用，此類腫瘤可早期診斷。椎管內外啞鈴形腫瘤的早期臨床癥狀通常不明顯，或僅表現為局部疼痛或不適；但隨著腫瘤生長容易壓迫脊髓及神經根，引起神經根痛和脊髓壓迫癥，導致截癱；同時，脊柱胸腰段為胸腰椎運動的過渡節段，應力較集中[8]。因此，對于胸腰段啞鈴形腫瘤，安全、完整切除及對脊柱穩定性的保護、重建十分重要。
3.1 胸腰椎椎管啞鈴形腫瘤的分型及手術方式
1941年Eden[4]根據X線片表現將啞鈴形腫瘤按侵及范圍分為4種類型：Ⅰ型腫瘤于硬膜內外；Ⅱ型腫瘤于硬膜內外和椎旁；Ⅲ型腫瘤于硬膜外和椎旁；Ⅳ型腫瘤于椎間孔及椎旁。Eden分類法長期作為脊柱啞鈴形腫瘤分類的金標準，對于脊柱啞鈴形腫瘤的手術入路和手術方式選擇具有一定的指導意義。但由于當時無CT和MRI等影像學技術，對腫瘤橫向、縱向侵襲范圍及與周圍重要神經、血管等組織結構的關系判別明顯不足。近年來，研究者們在頸椎及骶骨啞鈴形腫瘤上提出了諸多更為細致的分型方法。我們根據脊柱啞鈴形腫瘤的特點及治療經驗，在Eden分型基礎上對胸腰段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型腫瘤在縱向和橫向的侵犯范圍進行了二次評估，以助于手術入路和方式的選擇。具體分型：①在縱向分累及2個或2個以上節段椎體結構兩種類型。②在橫向分6型：a型，椎管外腫瘤橫向范圍未超過3 cm；b型，椎管外腫瘤橫向范圍超過3 cm或與組織器官關系緊密；c型，在a型基礎上腫瘤侵犯后方椎弓根及橫突骨質；d型，在b型基礎上腫瘤侵犯后方椎弓根及橫突骨質；e型，椎管外腫瘤侵蝕椎弓根及椎體前側方骨質；f型，椎管外腫瘤組織侵蝕椎體前側方、椎弓根及后方橫突等骨質。
胸腰椎椎管啞鈴形腫瘤尚無明確的手術指南，目前使用較多的手術入路方式為后正中入路將椎體前側方腫瘤通過掛線、提拉娩出或經瘤內分塊切除，同椎管內的腫瘤一期后方切除。此術式對于累及2 個節段的a型與c型啞鈴形腫瘤，可分別通過擴大的椎間孔及切除被腫瘤破壞的橫突后安全、完整地切除。但對于累及2個以上節段及b、d、e、f型的啞鈴形腫瘤患者，切除椎板后，如不切除小關節突、肋橫突關節、橫突及切斷較多的橫突間肌，常難以確保安全地將椎管外腫瘤組織徹底切除。McCormick[9]提出側后方胸膜腔外入路切除胸腰椎啞鈴形腫瘤，此術式從背部弧形切口切斷椎旁肌肉及切除與腫瘤相鄰的關節突關節、橫突、肋骨等脊柱結構，可顯露椎管內、椎管腹側、椎體前外側的腫瘤，缺點是創傷大；同時，非直視的單一后方入路對于胸腰段椎體前側方巨大瘤體存在一定盲區，易牽拉、壓迫脊髓及造成椎體前方的腫瘤殘留，有傷及與腫瘤關系緊密的組織結構如血管、胸膜、腎臟等風險，所以手術難度大。如果不能完整切除椎管外的腫瘤組織，術后往往會出現殘存瘤體出血或復發，可能壓迫神經造成相應并發癥，文獻中有報道胸椎啞鈴形神經鞘瘤殘留復發的病例[10]。另一方面，脊柱的后部結構、小關節突及肋橫突關節在保護胸腰椎穩定性中起著重要作用[11]。切除過多的脊柱結構及橫突間肌對脊柱穩定結構的破壞較大，失血較多，會造成術后椎旁肌萎縮去神經化和缺血，易致腰背部酸痛、僵硬及脊柱側彎畸形，影響術后早期康復鍛煉[12]。近年來隨著內窺鏡技術的進步，出現了后方入路和側方腔鏡技術聯合切除啞鈴形腫瘤[13]，先后路切除椎管內及椎間孔腫瘤，再側臥位于胸腔鏡下切除胸膜后的腫瘤。此類術式可減小手術創傷，適用于上胸段椎管內外啞鈴形腫瘤的切除，缺點是腔鏡操作技術要求較高，學習曲線長，有損傷大血管及肺不張等風險[14]，對于胸膜外直徑較大且與血管組織關系緊密的b、d型及侵蝕椎體側前方骨質的e、f型椎管外腫瘤組織徹底切除困難，易致腫瘤殘留。
3.2 脊柱胸腰段椎管啞鈴形腫瘤手術的特點
胸腰段為胸椎至腰椎運動的過渡節段，應力較集中，所以當啞鈴形腫瘤位于胸腰段椎管時，術中對脊柱穩定性的保護尤為重要。部分啞鈴形腫瘤會累及多節段的椎體結構，并且侵蝕破壞椎體后壁、椎弓根及椎間關節結構，清除破壞的骨質后，脊柱穩定性受到破壞，剩余骨性結構將出現應力負荷增加現象，必須通過內固定裝置維持脊柱穩定性并分擔應力[15]。術中為避免由于椎管內腫瘤組織不能完整暴露而對脊髓或神經根造成牽拉損傷，常需全椎板切除充分暴露椎管內的腫瘤，McGirt等[16]報道180例采用全椎板切除術治療頸髓和胸腰段脊髓腫瘤患者的手術療效，術后隨訪2年，脊柱失穩發生率約為39%。所以胸腰段椎管內外啞鈴形腫瘤全切后，確切的內固定和植骨融合對于預防術后脊柱結構不穩及畸形十分重要。另外，胸腰段椎體前方與胸膜毗鄰，解剖結構較特殊，對于椎體前側方的瘤體，確保徹底切除的同時，還要避免損傷與腫瘤關系緊密的器官組織、保護胸腹膜的完整性及減少術中出血及血氣胸的發生。
3.3 前后路聯合入路切除胸腰段椎管巨大啞鈴形腫瘤
本組患者為在Eden分型基礎上再評估后的b、d、e、f型或侵蝕2個以上節段的胸腰段椎管啞鈴形腫瘤。基于胸腰段的特殊解剖結構，膈肌腳和弓狀韌帶附著于T12、L1椎間盤下部，自膈肌腳處切開其附著，將膈肌連同胸膜返折上推，整個胸腰段即可得到很好地顯露[17-18]。所以采用后正中入路聯合側前方經膈肌腳、胸膜外腹膜后入路，可充分暴露胸腰段椎管內外巨大啞鈴形腫瘤，避免過多切除未被腫瘤侵襲的小關節突、肋橫突關節及橫突，不破壞相應的橫突間肌，對脊柱的穩定性及肌肉結構影響較小，安全游離切除椎管內及椎間孔的瘤體后，行內固定完成脊柱穩定性的重建，患者可早期下床活動。同時，此入路避免切開胸膜，可在直視下充分暴露胸腰段T12、L1椎管外的腫瘤，降低因瘤體顯露不全而對脊髓過多的牽拉及對椎旁大血管、胸膜、臟器的損傷，從而安全完整地切除腫瘤組織，最大程度地減少術中殘留。
綜上述，胸腰段椎管啞鈴形腫瘤的切除應根據腫瘤的生長部位、大小、方向、范圍及其與椎管內外周圍組織結構的病理解剖關系，選擇個體化手術方式，不應為追求單一入路而忽略脊柱骨質與肌肉結構的破壞及腫瘤切除的安全性與徹底性，否則可能帶來嚴重并發癥。經后正中入路聯合側前方經膈肌腳、胸膜外腹膜后入路與其他術式比較能更好地顯露病灶，最大限度地避免對胸膜的損傷、神經的牽拉及關節突、橫突、橫突間肌等穩定結構的破壞，降低腫瘤殘留、肌肉功能障礙、脊柱畸形不穩等并發癥發生，并具有臥床時間短的優點。此術式適用于復雜分型的胸腰段椎管啞鈴形腫瘤，可作為此類腫瘤良好的治療方式選擇。
