引用本文： 李玉偉, 王海蛟, 崔巍, 張永輝, 石建偉, 周鵬, 溫艷. 硬脊膜松解對椎管擴大成形術治療伴后縱韌帶骨化的多節段脊髓型頸椎病療效的影響. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(2): 178-182. doi: 10.7507/1002-1892.20160037 復制
頸后路椎管擴大成形術是公認的治療多節段脊髓型頸椎病有效方法之一[1-3]。但對于部分伴后縱韌帶骨化的多節段脊髓型頸椎病患者，該術式脊髓后移有限、療效欠佳。為探討硬脊膜松解對頸后路椎管擴大成形術治療伴后縱韌帶骨化的多節段脊髓型頸椎病療效的影響，我們回顧分析了2011年2 月－2013年10月32例行椎管擴大成形術，同時行充分硬脊膜松解的伴后縱韌帶骨化的多節段脊髓型頸椎病患者臨床資料，并與2010年1月－2011年1月36例單純行椎管擴大成形術的患者進行比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①符合第2屆全國頸椎病專題座談會紀要中脊髓型頸椎病診斷標準[4]，患者存在漸進性四肢感覺、運動或括約肌功能障礙；②MRI及CT顯示C3～7椎管狹窄、脊髓呈多節段受壓，并且存在后縱韌帶骨化。排除標準：①后縱韌帶骨化呈局限型；②頸椎前凸消失或后凸畸形者；③存在頸椎不穩者。
共68例患者符合選擇標準納入研究，其中32例采用椎管擴大成形術聯合硬脊膜松解（A組），36例采用單純椎管擴大成形術（B組）。
1.2 一般資料
A組：男18例，女14例；年齡27～76歲，平均58.1歲。病程5～38個月，平均13.3個月。病變累及2個節段4例，3個節段23例，4個節段5例；其中，C3、4 19例，C4、5 31例，C5、6 32例，C6、7 15例。合并高血壓病5例（15.6%），糖尿病6例（18.6%）。
B組：男19例，女17例；年齡23～79歲，平均59.6歲。病程6～37個月，平均12.9個月。病變累及2個節段3例，3個節段27例，4個節段6例；其中，C3、4 24例，C4、5 35例，C5、6 36例，C6、7 16例。合并高血壓病6例（16.7%），糖尿病7例（19.4%）。
兩組患者性別、年齡、病程、累及節段、合并內科疾病以及術前頸椎曲度、日本骨科協會（JOA）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
兩組手術前后臨床療效評價指標比較（
表2
兩組手術前后影像學評價指標比較（1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。全麻下，兩組患者取俯臥位，屈頸使頸后部皮膚無皺褶，以減少椎板間重疊、加大椎板間隙。B組：縮短棘突，棘突基底部打孔，以癥狀較重側作為開門側；在椎板外緣、椎板溝處咬除椎板外層皮質骨作為門軸；在開門側椎板溝處咬斷椎板并掀開，通過棘突打孔處引線，將引線縫合至關節突后外側關節囊和肌腱附著點上，掀起椎板達60°后將縫線打結固定椎板于關節突軟組織上。擴大開門節段的神經根管2～5 mm，使神經根有一定伸縮性[5-7] （即用神經剝離子撥動神經根，并使其有輕度移動為標準）。
A組：在單開門基礎上，應用鉤狀神經剝離子緊貼減壓節段硬脊膜挑斷并松解索條；索條較緊時，鉤起索條應用腦膜剪將其剪斷。擴大開門側C4～6神經根管，然后將神經剝離子的L形鉤緊貼硬脊膜腹側、神經根出囊交界處放入，探查硬脊膜前方粘連程度，并進行分離松解，注意勿過度挑起硬脊膜。12例術中見硬脊膜鈣化并骨性粘連，切斷粘連索條、松解以徹底減壓，減壓范圍超過鈣化區；腹側鈣化不予處理，以免損傷撕裂硬脊膜。
1.4 術后處理
兩組術后均佩戴頸圍領固定8周，第2天開始雙上肢主、被動握拳、伸掌訓練和雙下肢屈髖、屈膝、踝關節功能訓練，以促進恢復負重與行走功能；1周后可坐起或下地活動。
1.5 療效評價指標
1.5.1 臨床評價
采用JOA評分標準評價患者神經功能，并按以下公式計算改善率。改善率=（隨訪時評分－術前評分）/（17－術前評分）×100%。根據頸肩部疼痛VAS評分評價手術前后頸肩部疼痛改善情況。
1.5.2 影像學評價
①脊髓后移距離測量：術后12個月攝MRI，將圖像導入計算機，選取正中矢狀位T2加權像，采用Zoomagic軟件（Apps Rocket公司，英國）測量減壓節段內每個節段椎體后緣中點至脊髓后緣距離，計算手術前后差值即為每個節段脊髓后移距離，取全部節段均值即為減壓節段整體脊髓后移距離。②頸椎曲度測量：手術前后攝頸椎側位X線片，采用Zoomagic軟件測量C2與C7椎體后壁切線的夾角，即為頸椎曲度[8]。③手術前后攝頸椎橫斷位CT，判斷術前是否存在后縱韌帶骨化以及術后椎板開門程度、有無再關門。
1.6 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組均順利完成手術，術中3例出現硬脊膜撕裂，其中A組2例，裂口位于硬脊膜側前方，未縫合硬脊膜，關閉切口時嚴密縫合各層組織；B組1例，裂口位于硬脊膜背側，應用5-0無創縫線縫合硬脊膜。術后3例發生腦脊液漏，其中A組2例、B組1 例，經局部沙袋壓迫、采用頭高腳低俯臥位及補充電解質等處理后均治愈。術后兩組患者均未發生切口感染及C5神經根麻痹等并發癥。
患者均獲隨訪，隨訪時間12～46個月，平均18.7個月。末次隨訪時，兩組JOA評分及VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；A組JOA評分及改善率顯著高于B組，VAS評分顯著低于B組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
影像學觀測示，兩組手術前后頸椎曲度比較以及組間比較，差異均無統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時，A組脊髓后移距離大于B組，比較差異有統計學意義（t=7.232，P=0.000）。見表 2。隨訪期間兩組均未出現椎板再關門。見圖 1、2。
圖1
A組患者，男，53歲，C3～7脊髓型頸椎病伴后縱韌帶骨化 ?術前MRI ?術前CT ?術前側位X線片 ?術后1年MRI ?術后1年CT ?術后1年側位X線片 ? ?圖 2 B組患者，男，41歲，C3～7脊髓型頸椎病伴后縱韌帶骨化 ?術前MRI ?術前CT ?術前側位X線片 ?術后1年MRI ?術后1年CT ?術后1年側位X線片
Figure1.
A 53-year-old male patient with multi-segmental cervical myelopathy (C3-7) and ossification of posterior longitudinal ligament in group A ?Preoperative MRI ?Preoperative CT ?Preoperative lateral X-ray film ?Postoperative MRI at 1 year ?Postoperative CT at 1 year ?Postoperative lateral X-ray film at 1 year ? ?Fig. 2 A 41-year-old male patient with multi-segmental cervical myelopathy (C3-7) and ossification of posterior longitudinal ligament in group B ?Preoperative MRI ?Preoperative CT ?Preoperative lateral X-ray film ?Postoperative MRI at 1 year ?Postoperative CT at 1 year ?Postoperative lateral X-ray film at 1 year
3 討論
頸后路椎管擴大成形術的減壓原理為[8-12]：①直接去除脊髓后方壓迫，包括增生、肥厚黃韌帶和骨性椎板。②利用“弓弦原理”，使脊髓后移，從而避開其前方壓迫，包括前方椎間盤、骨贅及肥厚、骨化的后縱韌帶等。但脊髓后移受多種因素限制，目前報道的影響因素包括頸椎曲度、神經根管擴大與否、椎板開門程度 [7, 13-15]，硬脊膜松解是否影響脊髓后移及頸后路椎管擴大成形術療效尚罕見報道。為此，我們進行了回顧比較研究。
MRI具有軟組織分辨率高、安全、無創及可重復性等特點，可直接觀察脊髓和脊柱骨性與非骨性結構，尤其是T2加權像，能夠清晰顯示脊髓、椎體的邊緣及形態，其矢狀位可清楚顯示頸椎曲度，是測量單開門頸椎管擴大成形術后脊髓后移距離的較好方法。本研究選擇于術后MRI正中矢狀位T2加權像測量脊髓后移距離。Radcliff等 [16]認為脊髓后移距離與神經恢復有關；但Tashjian等[17]研究發現，脊髓型頸椎病患者椎板切除術后神經功能改善率與脊髓后移程度無相關性，與患者個體因素（如年齡、頸椎病嚴重程度等）有關。導致相關研究結論不一致的原因，我們認為與影響療效的因素較多有關，包括患者年齡、病程、術前JOA評分、MRI信號改變、脊髓壓迫面積、手術方式及技巧等[18]，脊髓后移程度只是因素之一。本研究兩組患者均由同一組醫師完成手術，均采用單開門椎管擴大成形術，僅A組術中行硬脊膜松解。結果顯示，A組脊髓后移距離、JOA評分及改善率、VAS評分均顯著優于B組，表明硬脊膜松解可增加脊髓后移距離，改善脊髓功能，明顯提高療效。
結合研究結果，我們認為頸后路椎管擴大成形術中行硬脊膜松解具有以下優點：①在擴大頸椎管矢狀徑的同時，解除了硬脊膜后方索條等粘連組織對硬脊膜的束縛，利于硬脊膜和脊髓充分后移；②可對部分脊髓前方粘連進行松解，利于整體脊髓后移；③顯露開門側硬脊膜側前方時，擴大了C4～6神經根管，進一步利于脊髓的后移[19]。但該技術也存在一些不足：①只能對索條、瘢痕等軟組織粘連進行松解，對伴硬脊膜鈣化的骨性粘連，存在撕裂硬脊膜的風險，尤其是硬脊膜前方的骨性粘連，不能進行松解；②由于需要擴大C4～6神經根管，導致椎管內靜脈叢出血風險增加，同時延長了手術時間。此外，術中操作時需注意，如發現硬脊膜鈣化并骨性粘連，硬脊膜背側鈣化應徹底減壓，減壓范圍超過鈣化區；腹側鈣化不予以處理，以免損傷或撕裂硬脊膜。根據術后脊髓功能恢復情況決定是否行頸前路減壓、鈣化塊漂浮。
綜上述，對于伴后縱韌帶骨化的多節段脊髓型頸椎病，頸后路椎管擴大成形術中進行充分硬脊膜松解，有利于脊髓后移，從而提高療效。但本研究為回顧性研究，且樣本量小，其療效有待多中心、大樣本的長期隨訪觀察，以及進行多因素分析進一步明確硬脊膜松解對療效的影響。
頸后路椎管擴大成形術是公認的治療多節段脊髓型頸椎病有效方法之一[1-3]。但對于部分伴后縱韌帶骨化的多節段脊髓型頸椎病患者，該術式脊髓后移有限、療效欠佳。為探討硬脊膜松解對頸后路椎管擴大成形術治療伴后縱韌帶骨化的多節段脊髓型頸椎病療效的影響，我們回顧分析了2011年2 月－2013年10月32例行椎管擴大成形術，同時行充分硬脊膜松解的伴后縱韌帶骨化的多節段脊髓型頸椎病患者臨床資料，并與2010年1月－2011年1月36例單純行椎管擴大成形術的患者進行比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①符合第2屆全國頸椎病專題座談會紀要中脊髓型頸椎病診斷標準[4]，患者存在漸進性四肢感覺、運動或括約肌功能障礙；②MRI及CT顯示C3～7椎管狹窄、脊髓呈多節段受壓，并且存在后縱韌帶骨化。排除標準：①后縱韌帶骨化呈局限型；②頸椎前凸消失或后凸畸形者；③存在頸椎不穩者。
共68例患者符合選擇標準納入研究，其中32例采用椎管擴大成形術聯合硬脊膜松解（A組），36例采用單純椎管擴大成形術（B組）。
1.2 一般資料
A組：男18例，女14例；年齡27～76歲，平均58.1歲。病程5～38個月，平均13.3個月。病變累及2個節段4例，3個節段23例，4個節段5例；其中，C3、4 19例，C4、5 31例，C5、6 32例，C6、7 15例。合并高血壓病5例（15.6%），糖尿病6例（18.6%）。
B組：男19例，女17例；年齡23～79歲，平均59.6歲。病程6～37個月，平均12.9個月。病變累及2個節段3例，3個節段27例，4個節段6例；其中，C3、4 24例，C4、5 35例，C5、6 36例，C6、7 16例。合并高血壓病6例（16.7%），糖尿病7例（19.4%）。
兩組患者性別、年齡、病程、累及節段、合并內科疾病以及術前頸椎曲度、日本骨科協會（JOA）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1、2。
表1
兩組手術前后臨床療效評價指標比較（
表2
兩組手術前后影像學評價指標比較（1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。全麻下，兩組患者取俯臥位，屈頸使頸后部皮膚無皺褶，以減少椎板間重疊、加大椎板間隙。B組：縮短棘突，棘突基底部打孔，以癥狀較重側作為開門側；在椎板外緣、椎板溝處咬除椎板外層皮質骨作為門軸；在開門側椎板溝處咬斷椎板并掀開，通過棘突打孔處引線，將引線縫合至關節突后外側關節囊和肌腱附著點上，掀起椎板達60°后將縫線打結固定椎板于關節突軟組織上。擴大開門節段的神經根管2～5 mm，使神經根有一定伸縮性[5-7] （即用神經剝離子撥動神經根，并使其有輕度移動為標準）。
A組：在單開門基礎上，應用鉤狀神經剝離子緊貼減壓節段硬脊膜挑斷并松解索條；索條較緊時，鉤起索條應用腦膜剪將其剪斷。擴大開門側C4～6神經根管，然后將神經剝離子的L形鉤緊貼硬脊膜腹側、神經根出囊交界處放入，探查硬脊膜前方粘連程度，并進行分離松解，注意勿過度挑起硬脊膜。12例術中見硬脊膜鈣化并骨性粘連，切斷粘連索條、松解以徹底減壓，減壓范圍超過鈣化區；腹側鈣化不予處理，以免損傷撕裂硬脊膜。
1.4 術后處理
兩組術后均佩戴頸圍領固定8周，第2天開始雙上肢主、被動握拳、伸掌訓練和雙下肢屈髖、屈膝、踝關節功能訓練，以促進恢復負重與行走功能；1周后可坐起或下地活動。
1.5 療效評價指標
1.5.1 臨床評價
采用JOA評分標準評價患者神經功能，并按以下公式計算改善率。改善率=（隨訪時評分－術前評分）/（17－術前評分）×100%。根據頸肩部疼痛VAS評分評價手術前后頸肩部疼痛改善情況。
1.5.2 影像學評價
①脊髓后移距離測量：術后12個月攝MRI，將圖像導入計算機，選取正中矢狀位T2加權像，采用Zoomagic軟件（Apps Rocket公司，英國）測量減壓節段內每個節段椎體后緣中點至脊髓后緣距離，計算手術前后差值即為每個節段脊髓后移距離，取全部節段均值即為減壓節段整體脊髓后移距離。②頸椎曲度測量：手術前后攝頸椎側位X線片，采用Zoomagic軟件測量C2與C7椎體后壁切線的夾角，即為頸椎曲度[8]。③手術前后攝頸椎橫斷位CT，判斷術前是否存在后縱韌帶骨化以及術后椎板開門程度、有無再關門。
1.6 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組均順利完成手術，術中3例出現硬脊膜撕裂，其中A組2例，裂口位于硬脊膜側前方，未縫合硬脊膜，關閉切口時嚴密縫合各層組織；B組1例，裂口位于硬脊膜背側，應用5-0無創縫線縫合硬脊膜。術后3例發生腦脊液漏，其中A組2例、B組1 例，經局部沙袋壓迫、采用頭高腳低俯臥位及補充電解質等處理后均治愈。術后兩組患者均未發生切口感染及C5神經根麻痹等并發癥。
患者均獲隨訪，隨訪時間12～46個月，平均18.7個月。末次隨訪時，兩組JOA評分及VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；A組JOA評分及改善率顯著高于B組，VAS評分顯著低于B組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
影像學觀測示，兩組手術前后頸椎曲度比較以及組間比較，差異均無統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時，A組脊髓后移距離大于B組，比較差異有統計學意義（t=7.232，P=0.000）。見表 2。隨訪期間兩組均未出現椎板再關門。見圖 1、2。
圖1
A組患者，男，53歲，C3～7脊髓型頸椎病伴后縱韌帶骨化 ?術前MRI ?術前CT ?術前側位X線片 ?術后1年MRI ?術后1年CT ?術后1年側位X線片 ? ?圖 2 B組患者，男，41歲，C3～7脊髓型頸椎病伴后縱韌帶骨化 ?術前MRI ?術前CT ?術前側位X線片 ?術后1年MRI ?術后1年CT ?術后1年側位X線片
Figure1.
A 53-year-old male patient with multi-segmental cervical myelopathy (C3-7) and ossification of posterior longitudinal ligament in group A ?Preoperative MRI ?Preoperative CT ?Preoperative lateral X-ray film ?Postoperative MRI at 1 year ?Postoperative CT at 1 year ?Postoperative lateral X-ray film at 1 year ? ?Fig. 2 A 41-year-old male patient with multi-segmental cervical myelopathy (C3-7) and ossification of posterior longitudinal ligament in group B ?Preoperative MRI ?Preoperative CT ?Preoperative lateral X-ray film ?Postoperative MRI at 1 year ?Postoperative CT at 1 year ?Postoperative lateral X-ray film at 1 year
3 討論
頸后路椎管擴大成形術的減壓原理為[8-12]：①直接去除脊髓后方壓迫，包括增生、肥厚黃韌帶和骨性椎板。②利用“弓弦原理”，使脊髓后移，從而避開其前方壓迫，包括前方椎間盤、骨贅及肥厚、骨化的后縱韌帶等。但脊髓后移受多種因素限制，目前報道的影響因素包括頸椎曲度、神經根管擴大與否、椎板開門程度 [7, 13-15]，硬脊膜松解是否影響脊髓后移及頸后路椎管擴大成形術療效尚罕見報道。為此，我們進行了回顧比較研究。
MRI具有軟組織分辨率高、安全、無創及可重復性等特點，可直接觀察脊髓和脊柱骨性與非骨性結構，尤其是T2加權像，能夠清晰顯示脊髓、椎體的邊緣及形態，其矢狀位可清楚顯示頸椎曲度，是測量單開門頸椎管擴大成形術后脊髓后移距離的較好方法。本研究選擇于術后MRI正中矢狀位T2加權像測量脊髓后移距離。Radcliff等 [16]認為脊髓后移距離與神經恢復有關；但Tashjian等[17]研究發現，脊髓型頸椎病患者椎板切除術后神經功能改善率與脊髓后移程度無相關性，與患者個體因素（如年齡、頸椎病嚴重程度等）有關。導致相關研究結論不一致的原因，我們認為與影響療效的因素較多有關，包括患者年齡、病程、術前JOA評分、MRI信號改變、脊髓壓迫面積、手術方式及技巧等[18]，脊髓后移程度只是因素之一。本研究兩組患者均由同一組醫師完成手術，均采用單開門椎管擴大成形術，僅A組術中行硬脊膜松解。結果顯示，A組脊髓后移距離、JOA評分及改善率、VAS評分均顯著優于B組，表明硬脊膜松解可增加脊髓后移距離，改善脊髓功能，明顯提高療效。
結合研究結果，我們認為頸后路椎管擴大成形術中行硬脊膜松解具有以下優點：①在擴大頸椎管矢狀徑的同時，解除了硬脊膜后方索條等粘連組織對硬脊膜的束縛，利于硬脊膜和脊髓充分后移；②可對部分脊髓前方粘連進行松解，利于整體脊髓后移；③顯露開門側硬脊膜側前方時，擴大了C4～6神經根管，進一步利于脊髓的后移[19]。但該技術也存在一些不足：①只能對索條、瘢痕等軟組織粘連進行松解，對伴硬脊膜鈣化的骨性粘連，存在撕裂硬脊膜的風險，尤其是硬脊膜前方的骨性粘連，不能進行松解；②由于需要擴大C4～6神經根管，導致椎管內靜脈叢出血風險增加，同時延長了手術時間。此外，術中操作時需注意，如發現硬脊膜鈣化并骨性粘連，硬脊膜背側鈣化應徹底減壓，減壓范圍超過鈣化區；腹側鈣化不予以處理，以免損傷或撕裂硬脊膜。根據術后脊髓功能恢復情況決定是否行頸前路減壓、鈣化塊漂浮。
綜上述，對于伴后縱韌帶骨化的多節段脊髓型頸椎病，頸后路椎管擴大成形術中進行充分硬脊膜松解，有利于脊髓后移，從而提高療效。但本研究為回顧性研究，且樣本量小，其療效有待多中心、大樣本的長期隨訪觀察，以及進行多因素分析進一步明確硬脊膜松解對療效的影響。
