引用本文： 印飛, 孫振中, 宋升, 韋旭明, 劉學光, 殷渠東, 顧三軍. 單雙側經皮椎體后凸成形術治療中位胸椎骨質疏松性壓縮骨折對比研究. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(1): 77-81. doi: 10.7507/1002-1892.20160016 復制
經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療骨質疏松性壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）具有創傷小、并發癥少、療效確切等優點，被廣泛應用于臨床[1-2]。但中位胸椎（T5～8）OVCF臨床報道較少，行PKP時選擇單側穿刺還是雙側穿刺仍存在爭議。因此，我們采用前瞻性隨機對照研究比較單、雙側PKP治療中位胸椎OVCF的臨床療效，以期為臨床選擇穿刺方式提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①患者年齡>60歲；②傷椎節段為T5～8；③術前骨密度T值均低于—2.5；④MRI/核素掃描提示新鮮壓縮骨折。排除標準：①腫瘤及結核等引起的椎體骨折；②合并脊髓損傷、神經癥狀；③合并嚴重精神類疾病、心肺疾病等手術禁忌證。2012年9月－2014年6月，共有180例OVCF患者于我院行PKP治療，22例符合選擇標準納入研究。其中男5例，女17例；年齡73～89歲，平均82.0歲。入院時按隨機數字表法將患者分為兩組，分別采用單側PKP （A組，11例）和雙側PKP（B組，11例）。本研究經蘇州大學附屬無錫市第九人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
A組：男2例，女9例；年齡73～89歲，平均81.3歲。致傷原因：摔傷6例，無明顯誘因5例。病程1～18 d，平均5.6 d。損傷節段：T6 3例，T7 4例，T8 4例。術前骨密度T值為—3.2±0.4。合并糖尿病6例，高血壓8例，心功能不全5例。9例既往有T9～L5節段OVCF病史，4例同時合并其他胸椎及腰椎新鮮骨折。
B組：男3例，女8例；年齡78～88歲，平均82.5歲。致傷原因：摔傷4例，無明顯誘因7例。病程1～15 d，平均4.8 d。損傷節段：T6 3例，T7 3例，T8 5例。術前骨密度T值為—3.3±0.3。合并糖尿病4例，高血壓9例，心功能不全6例，腎功能不全1例。10例既往有T9～L5節段OVCF病史，3例同時合并其他胸椎及腰椎新鮮骨折。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、病程、損傷節段及術前骨密度T值、Cobb角、椎體前緣高度壓縮率[3]、疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后Cobb角、椎體前緣高度壓縮率及VAS評分比較（n=11，1.3 手術方法
所有患者入院后即行口服骨化三醇0.5 μg（每天1次）、鈣爾奇D 600 mg（每天1次），皮下注射密鈣息50 U（每天1次）抗骨質疏松治療；術前常規行MRI、CT掃描，評價傷椎壓縮情況及測量各組穿刺進針角度，穿刺器械由美國美敦力公司提供。所有手術均由同一組醫師完成。
患者均于局麻下取俯臥位手術。C臂X線機透視下定位病變椎體，消除雙邊影后，A組于棘突中線旁開3～4 cm切開皮膚，骨性進針點位于椎弓根投影外側，穿刺角度根據術前CT測量值，一般為20～40°；側位透視針尖到達椎體后緣時，正位透視針尖位于椎弓根投影內緣以外。取出針芯，導針在透視下插入椎體前1/3，正位透視針尖達椎體中線附近。鉆頭擴腔后，用球囊擴張復位，注入拔絲狀態下的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（凱利泰公司，意大利）4～6 mL，每注入0.5 mL透視1次，側位以不超過椎體后緣為界，正位以骨水泥自椎體中心向兩側擴散各超過1/2為宜。B組于棘突中線旁開2 cm切開皮膚，骨性進針點在椎弓根投影3點和9點方向，球囊擴張后，兩側共注射4～6 mL骨水泥。其余步驟同A組。骨水泥注射完成后，局部壓迫3 min，無菌敷貼覆蓋。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后24 h預防性使用抗生素。兩組患者術后均常規抗骨質疏松治療[4-5]，口服骨化三醇0.25μg（每天1次）、鈣爾奇D 600 mg（每天1次），皮下注射密鈣息50U （每天1次）。術后第1天戴腰圍坐位，第2天可適當下地活動。
記錄兩組患者手術時間、術中透視次數、住院費用；采用VAS評分評價患者疼痛緩解情況。攝胸椎正側位X線片，采用NEUSOFT PACS/RIS軟件（沈陽東軟醫療系統有限公司）測量傷椎Cobb角及椎體前緣高度壓縮率[3]，并統計骨水泥滲漏情況；為保證數據準確，由3名研究者獨立測量，取均值。
1.5 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內手術前后比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組手術時間、術中透視次數及住院費用均顯著少于B組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。患者均獲隨訪，隨訪時間13～34個月，平均15.3個月。患者切口均Ⅰ期愈合，無墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發癥發生。兩組患者均無骨水泥椎管滲漏導致神經癥狀發生；A組3例、B組2 例骨水泥滲入椎間盤，末次隨訪時無疼痛加重、鄰近椎體再骨折。兩組患者術后1周及末次隨訪時Cobb角、椎體前緣高度壓縮率及VAS評分均顯著高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1 周及末次隨訪時比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間各時間點各指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1及圖 1。
表2
兩組患者手術時間、術中透視次數及住院費用比較（n=11，
圖1
A組患者，女，70歲，于外院行L3、T12 PKP術后半年，T8、T11新鮮壓縮骨折 ? 術前正位X線片 ? 術前MRI ? 術后1周側位X線片 ? 術后1年側位X線片 圖 2 B組患者，女，88歲，L3陳舊壓縮骨折、T8新鮮壓縮骨折 ? 術前側位X線片 ? 術前MRI ? 術后1周側位X線片 ? 術后1年側位X線片
Figure1.
A 70-year-old female patient who underwent L3 and T12 PKP 6 months ago,and had T8 and T11 new OVCF in group A ? Preoperative anteroposterior X-ray film ? Preoperative MRI ? Lateral X-ray film at 1 week after operation ? Lateral X-ray film at 1 year after operation Fig. 2 An 88-year-old female patient with L3 old OVCF and T8 fresh OVCF in group B ? Preoperative lateral X-ray film ? Preoperative MRI ? Lateral X-ray film at 1week after operation ? Lateral X-ray film at 1 year after operation
3 討論
3.1 中位胸椎OVCF的特點
胸椎OVCF往往發生在下段，上中段發生率相對較低。我們對本研究納入的22例患者發病特點分析后認為，中位胸椎OVCF具有以下特點：①椎弓根相對狹小、穿刺相對困難、手術風險高；②患者未常規抗骨質疏松治療，合并嚴重骨質疏松癥；③存在或合并T9～L5骨折病史；④患者多為高齡、健康狀況低下，無法長時間耐受手術。本研究中22例患者平均骨密度T值為—3.2，且未常規行抗骨質疏松治療。其中19例既往有T9～L5節段 OVCF病史，7例同時合并其他胸椎及腰椎新鮮骨折。結合文獻，我們認為中位胸椎OVCF的發病機制是在患者存在嚴重骨質疏松及T9以下椎體骨折時，椎體的載荷能力降低及載荷傳導力臂力矩增加，當椎體受力大于最大載荷時發生骨折[6]。
3.2 單側椎弓根穿刺行PKP的理論基礎
PKP的治療原理主要是通過向傷椎內注入足量的骨水泥，通過恢復傷椎剛度及強度來消除疼痛[7-8]。俆耀寧等[9]認為骨水泥進入椎體后通過聚合散熱也能破壞傷椎的痛覺末梢，起到緩解疼痛的作用。賀寶榮等[10]認為灌注2 mL骨水泥即可恢復傷椎強度，雖然傷椎PKP術后椎體剛度無法恢復至骨折前，但是不影響術后臨床療效。生物力學分析認為當骨水泥均勻分布至椎體中線兩側時，單、雙側PKP均可有效恢復椎體兩側剛度及脊柱穩定性[7]。Song等[11]認為無論單側穿刺還是雙側穿刺治療OVCF，均能獲得較好的臨床療效且無明顯差異。本研究11例單側穿刺患者均是將穿刺針自疼痛嚴重側穿入椎體中心[12]，再行球囊擴張，骨水泥拔絲期注入后自椎體中心向兩側擴散分布，術中無椎管滲漏導致神經癥狀發生，術后疼痛緩解效果顯著，未發生鄰近椎體再骨折，表明單側穿刺行PKP可有效恢復傷椎強度及一定剛度，符合生物力學要求。
3.3 單側椎弓根穿刺行PKP的優點
單側椎弓根穿刺行PKP治療OVCF，理論上與雙側穿刺相比可減少對皮膚軟組織的損傷、降低皮下血腫的發生率[13]以及椎弓根穿刺風險[14]。陳書連等[15]認為單側穿刺能簡化手術操作、降低手術費用，減輕因穿刺引起的術后疼痛等不適。金志輝等[16]通過對451例OVCF患者進行單、雙側穿刺PKP治療，分析認為單側入路行PKP治療比雙側入路手術時間更短、術中X線透視次數更少[17]，且能獲得與雙側穿刺相似的療效。Polikeit等[18]通過有限元分析認為，單側穿刺治療OVCF較雙側穿刺對椎體整體應力分布影響更小。我們通過前瞻性隨機對照研究，對22例中位胸椎OVCF進行單、雙側穿刺PKP治療比較，結果顯示兩組患者在術后早期及維持改善Cobb角、椎體前緣高度壓縮率、疼痛方面差異無統計學意義，表明單側穿刺行PKP治療中位胸椎OVCF具有與雙側穿刺相似的臨床療效，且單側穿刺能明顯降低手術時間、術中透視次數及住院費用。
本研究盡管存在樣本量相對較少及患者選擇性偏倚等不足，但我們采用前瞻性隨機對照研究，樣本有一定代表性，且結果顯示單側穿刺在保證臨床療效的同時，能降低手術時間、術中透視次數及住院費用，對指導臨床合理選擇穿刺方法具有一定參考作用。
經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療骨質疏松性壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）具有創傷小、并發癥少、療效確切等優點，被廣泛應用于臨床[1-2]。但中位胸椎（T5～8）OVCF臨床報道較少，行PKP時選擇單側穿刺還是雙側穿刺仍存在爭議。因此，我們采用前瞻性隨機對照研究比較單、雙側PKP治療中位胸椎OVCF的臨床療效，以期為臨床選擇穿刺方式提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①患者年齡>60歲；②傷椎節段為T5～8；③術前骨密度T值均低于—2.5；④MRI/核素掃描提示新鮮壓縮骨折。排除標準：①腫瘤及結核等引起的椎體骨折；②合并脊髓損傷、神經癥狀；③合并嚴重精神類疾病、心肺疾病等手術禁忌證。2012年9月－2014年6月，共有180例OVCF患者于我院行PKP治療，22例符合選擇標準納入研究。其中男5例，女17例；年齡73～89歲，平均82.0歲。入院時按隨機數字表法將患者分為兩組，分別采用單側PKP （A組，11例）和雙側PKP（B組，11例）。本研究經蘇州大學附屬無錫市第九人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
A組：男2例，女9例；年齡73～89歲，平均81.3歲。致傷原因：摔傷6例，無明顯誘因5例。病程1～18 d，平均5.6 d。損傷節段：T6 3例，T7 4例，T8 4例。術前骨密度T值為—3.2±0.4。合并糖尿病6例，高血壓8例，心功能不全5例。9例既往有T9～L5節段OVCF病史，4例同時合并其他胸椎及腰椎新鮮骨折。
B組：男3例，女8例；年齡78～88歲，平均82.5歲。致傷原因：摔傷4例，無明顯誘因7例。病程1～15 d，平均4.8 d。損傷節段：T6 3例，T7 3例，T8 5例。術前骨密度T值為—3.3±0.3。合并糖尿病4例，高血壓9例，心功能不全6例，腎功能不全1例。10例既往有T9～L5節段OVCF病史，3例同時合并其他胸椎及腰椎新鮮骨折。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、病程、損傷節段及術前骨密度T值、Cobb角、椎體前緣高度壓縮率[3]、疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者手術前后Cobb角、椎體前緣高度壓縮率及VAS評分比較（n=11，1.3 手術方法
所有患者入院后即行口服骨化三醇0.5 μg（每天1次）、鈣爾奇D 600 mg（每天1次），皮下注射密鈣息50 U（每天1次）抗骨質疏松治療；術前常規行MRI、CT掃描，評價傷椎壓縮情況及測量各組穿刺進針角度，穿刺器械由美國美敦力公司提供。所有手術均由同一組醫師完成。
患者均于局麻下取俯臥位手術。C臂X線機透視下定位病變椎體，消除雙邊影后，A組于棘突中線旁開3～4 cm切開皮膚，骨性進針點位于椎弓根投影外側，穿刺角度根據術前CT測量值，一般為20～40°；側位透視針尖到達椎體后緣時，正位透視針尖位于椎弓根投影內緣以外。取出針芯，導針在透視下插入椎體前1/3，正位透視針尖達椎體中線附近。鉆頭擴腔后，用球囊擴張復位，注入拔絲狀態下的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（凱利泰公司，意大利）4～6 mL，每注入0.5 mL透視1次，側位以不超過椎體后緣為界，正位以骨水泥自椎體中心向兩側擴散各超過1/2為宜。B組于棘突中線旁開2 cm切開皮膚，骨性進針點在椎弓根投影3點和9點方向，球囊擴張后，兩側共注射4～6 mL骨水泥。其余步驟同A組。骨水泥注射完成后，局部壓迫3 min，無菌敷貼覆蓋。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后24 h預防性使用抗生素。兩組患者術后均常規抗骨質疏松治療[4-5]，口服骨化三醇0.25μg（每天1次）、鈣爾奇D 600 mg（每天1次），皮下注射密鈣息50U （每天1次）。術后第1天戴腰圍坐位，第2天可適當下地活動。
記錄兩組患者手術時間、術中透視次數、住院費用；采用VAS評分評價患者疼痛緩解情況。攝胸椎正側位X線片，采用NEUSOFT PACS/RIS軟件（沈陽東軟醫療系統有限公司）測量傷椎Cobb角及椎體前緣高度壓縮率[3]，并統計骨水泥滲漏情況；為保證數據準確，由3名研究者獨立測量，取均值。
1.5 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內手術前后比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組手術時間、術中透視次數及住院費用均顯著少于B組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。患者均獲隨訪，隨訪時間13～34個月，平均15.3個月。患者切口均Ⅰ期愈合，無墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發癥發生。兩組患者均無骨水泥椎管滲漏導致神經癥狀發生；A組3例、B組2 例骨水泥滲入椎間盤，末次隨訪時無疼痛加重、鄰近椎體再骨折。兩組患者術后1周及末次隨訪時Cobb角、椎體前緣高度壓縮率及VAS評分均顯著高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1 周及末次隨訪時比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間各時間點各指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1及圖 1。
表2
兩組患者手術時間、術中透視次數及住院費用比較（n=11，
圖1
A組患者，女，70歲，于外院行L3、T12 PKP術后半年，T8、T11新鮮壓縮骨折 ? 術前正位X線片 ? 術前MRI ? 術后1周側位X線片 ? 術后1年側位X線片 圖 2 B組患者，女，88歲，L3陳舊壓縮骨折、T8新鮮壓縮骨折 ? 術前側位X線片 ? 術前MRI ? 術后1周側位X線片 ? 術后1年側位X線片
Figure1.
A 70-year-old female patient who underwent L3 and T12 PKP 6 months ago,and had T8 and T11 new OVCF in group A ? Preoperative anteroposterior X-ray film ? Preoperative MRI ? Lateral X-ray film at 1 week after operation ? Lateral X-ray film at 1 year after operation Fig. 2 An 88-year-old female patient with L3 old OVCF and T8 fresh OVCF in group B ? Preoperative lateral X-ray film ? Preoperative MRI ? Lateral X-ray film at 1week after operation ? Lateral X-ray film at 1 year after operation
3 討論
3.1 中位胸椎OVCF的特點
胸椎OVCF往往發生在下段，上中段發生率相對較低。我們對本研究納入的22例患者發病特點分析后認為，中位胸椎OVCF具有以下特點：①椎弓根相對狹小、穿刺相對困難、手術風險高；②患者未常規抗骨質疏松治療，合并嚴重骨質疏松癥；③存在或合并T9～L5骨折病史；④患者多為高齡、健康狀況低下，無法長時間耐受手術。本研究中22例患者平均骨密度T值為—3.2，且未常規行抗骨質疏松治療。其中19例既往有T9～L5節段 OVCF病史，7例同時合并其他胸椎及腰椎新鮮骨折。結合文獻，我們認為中位胸椎OVCF的發病機制是在患者存在嚴重骨質疏松及T9以下椎體骨折時，椎體的載荷能力降低及載荷傳導力臂力矩增加，當椎體受力大于最大載荷時發生骨折[6]。
3.2 單側椎弓根穿刺行PKP的理論基礎
PKP的治療原理主要是通過向傷椎內注入足量的骨水泥，通過恢復傷椎剛度及強度來消除疼痛[7-8]。俆耀寧等[9]認為骨水泥進入椎體后通過聚合散熱也能破壞傷椎的痛覺末梢，起到緩解疼痛的作用。賀寶榮等[10]認為灌注2 mL骨水泥即可恢復傷椎強度，雖然傷椎PKP術后椎體剛度無法恢復至骨折前，但是不影響術后臨床療效。生物力學分析認為當骨水泥均勻分布至椎體中線兩側時，單、雙側PKP均可有效恢復椎體兩側剛度及脊柱穩定性[7]。Song等[11]認為無論單側穿刺還是雙側穿刺治療OVCF，均能獲得較好的臨床療效且無明顯差異。本研究11例單側穿刺患者均是將穿刺針自疼痛嚴重側穿入椎體中心[12]，再行球囊擴張，骨水泥拔絲期注入后自椎體中心向兩側擴散分布，術中無椎管滲漏導致神經癥狀發生，術后疼痛緩解效果顯著，未發生鄰近椎體再骨折，表明單側穿刺行PKP可有效恢復傷椎強度及一定剛度，符合生物力學要求。
3.3 單側椎弓根穿刺行PKP的優點
單側椎弓根穿刺行PKP治療OVCF，理論上與雙側穿刺相比可減少對皮膚軟組織的損傷、降低皮下血腫的發生率[13]以及椎弓根穿刺風險[14]。陳書連等[15]認為單側穿刺能簡化手術操作、降低手術費用，減輕因穿刺引起的術后疼痛等不適。金志輝等[16]通過對451例OVCF患者進行單、雙側穿刺PKP治療，分析認為單側入路行PKP治療比雙側入路手術時間更短、術中X線透視次數更少[17]，且能獲得與雙側穿刺相似的療效。Polikeit等[18]通過有限元分析認為，單側穿刺治療OVCF較雙側穿刺對椎體整體應力分布影響更小。我們通過前瞻性隨機對照研究，對22例中位胸椎OVCF進行單、雙側穿刺PKP治療比較，結果顯示兩組患者在術后早期及維持改善Cobb角、椎體前緣高度壓縮率、疼痛方面差異無統計學意義，表明單側穿刺行PKP治療中位胸椎OVCF具有與雙側穿刺相似的臨床療效，且單側穿刺能明顯降低手術時間、術中透視次數及住院費用。
本研究盡管存在樣本量相對較少及患者選擇性偏倚等不足，但我們采用前瞻性隨機對照研究，樣本有一定代表性，且結果顯示單側穿刺在保證臨床療效的同時，能降低手術時間、術中透視次數及住院費用，對指導臨床合理選擇穿刺方法具有一定參考作用。
